CMS-10275 Consent to Share Question #35 (Russian)

OMB #: 0938-1066
Срок истекает 31 января 2021 года

ОПРОС О ДОМАШНЕМ
МЕДИЦИНСКОМ УХОДЕ CAHPS®

2020

2.

ИНСТРУКЦИИ К ОПРОСУ
•

Ответьте на все вопросы, отметив
галочкой соответствующий квадратик
слева от ответа.

•

Иногда Вам необходимо будет
пропустить некоторые вопросы. В
этом случае Вы увидите стрелку с
указанием на следующий вопрос,
например:
3.

Если да, то перейдите к
В1 на странице 1.

Да
Нет

ВАШ ДОМАШНИЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УХОД
1.

Согласно нашим данным Вы
пользовались услугами домашнего
медицинского ухода агентства
[НАЗВАНИЕ АГЕНТСТВА]. Это
так?

4.

Когда Вы будете отвечать на
вопросы, всегда ссылайтесь только
на услуги этого агентства.
1

Да

2

Нет

Если это не так, не
отвечайте на
оставшиеся вопросы
и верните опрос в
предоставленном
конверте.

1

Когда Вы начали пользоваться
услугами домашнего медицинского
ухода этого агентства, рассказал ли
Вам кто-либо из агентства о
характере ухода и услугах, которые
будут Вам предоставляться?
1

Да

2

Нет

3

Не помню

Когда Вы начали пользоваться
услугами домашнего медицинского
ухода этого агентства, рассказал
ли Вам кто-либо из агентства о
том, как обустроить свой дом,
чтобы Вы могли безопасно в нем
передвигаться?
1

Да

2

Нет

3

Не помню

Когда Вы начали пользоваться
услугами домашнего медицинского
ухода этого агентства, спрашивал
ли Вас кто-либо из агентства о
рецептурных и нерецептурных
препаратах, которые Вы
принимали?
1

Да

2

Нет

3

Не помню

5.

8.

Когда Вы начали пользоваться
услугами домашнего медицинского
ухода этого агентства, просил ли
Вас кто-либо из агентства показать
им все рецептурные и
нерецептурные препараты, которые
Вы принимали?
1

Да

2

Нет

3

Не помню

9.

КАЧЕСТВО УХОДА,

ПРЕДОСТАВЛЯЕМОГО
СОТРУДНИКАМИ АГЕНТСТВА ЗА
ПОСЛЕДНИЕ 2 МЕСЯЦА
Следующие вопросы относятся к
различным сотрудникам [НАЗВАНИЕ
АГЕНТСТВА], предоставлявшим Вам
уход за последние 2 месяца. В своих
ответах не ссылайтесь на сотрудников
другого агентства. В своих ответах не
ссылайтесь на членов семьи или друзей.
6.

7.

10.

За последние 2 месяца ухода
являлся ли кто-либо из сотрудников
этого агентства, оказывающих уход,
медсестрой или медбратом?
1

Да

2

Нет

11.

За последние 2 месяца являлся ли
кто-либо из сотрудников этого
агентства, оказывающих уход,
физиотерапевтом, специалистом по
трудотерапии или логопедом?
1

Да

2

Нет

2

За последние 2 месяца являлся ли
кто-либо из сотрудников этого
агентства, оказывающих уход,
помощником по домашнему уходу
или личным помощником?
1

Да

2

Нет

Как часто за последние 2 месяца
сотрудники этого агентства,
оказывающие уход, были хорошо
проинформированы о необходимом
для Вас уходе и лечении?
1

Никогда

2

Иногда

3

Часто

4

Всегда

5

За мной ухаживал всего один
сотрудник за последние 2
месяца

За последние 2 месяца
разговаривали ли Вы с
ухаживающим за Вами
сотрудником из этого агентства о
боли?
1

Да

2

Нет

За последние 2 месяца начали ли
Вы принимать новые рецептурные
препараты или сменили препараты,
которые принимали?
1

Да

2

Нет

Если нет, то
перейдите к В15.

12.

13.

14.

15.

За последние 2 месяца объясняли ли
Вам сотрудники этого агентства
причину перехода на новые
препараты или смены рецептурных
препаратов?

Как часто за последние 2 месяца
сотрудники этого агентства,
осуществляющие за Вами уход,
информировали Вас о том, когда
они приедут к Вам домой?

1

Да

1

Никогда

2

Нет

2

Иногда

3

Я не принимал (-а) новые
рецептурные препараты и не
менял (-а) их.

3

Часто

4

Всегда

16.

За последние 2 месяца объяснили
ли Вам сотрудники этого агентства,
когда необходимо принимать эти
препараты?

Как часто за последние 2 месяца
сотрудники этого агентства,
осуществляющие за Вами уход,
обращались с Вами максимально
деликатно?

1

Да

1

2

Нет

Никогда

2

3

Я не принимал (-а) новые
рецептурные препараты и не
менял (-а) их.

Иногда

3

Часто

4

Всегда

За последние 2 месяца
рассказывали ли Вам сотрудники
этого агентства о побочных
эффектах этих препаратов?
1

Да

2

Нет

3

Я не принимал (-а) новые
рецептурные препараты и не
менял (-а) их.

17.

3

Как часто за последние 2 месяца
сотрудники этого агентства,
осуществляющие уход, объясняли
Вам все простым и понятным
языком?
1

Никогда

2

Иногда

3

Часто

4

Всегда

18.

19.

20.

Как часто за последние 2 месяца
сотрудники этого агентства,
осуществляющие за Вами уход,
внимательно Вас выслушивали?
1

Никогда

2

Иногда

3

Часто

4

Всегда

Мы бы хотели узнать, как Вы
оценили бы услуги по уходу,
предоставляемые сотрудниками
этого агентства.
По шкале от 0 до 10, где 0 означает
наихудшее качество услуг по
домашнему медицинскому уходу, а
10 — наилучшее качество услуг,
как бы Вы оценили качество услуг
по уходу, предоставляемых
сотрудниками этого агентства?

Как часто за последние 2 месяца
сотрудники этого агентства,
осуществляющие за Вами уход,
обращались с Вами вежливо и с
уважением?

0 Наихудшее качество услуг по
домашнему медицинскому
уходу
1

1

Никогда

2

2

Иногда

3

3

Часто

4

4

Всегда

5
6
7
8
9
10 Наилучшее качество услуг по
домашнему медицинскому
уходу

4

24.

ВАШЕ АГЕНТСТВО УСЛУГ ПО

ДОМАШНЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ
УХОДУ
Следующие вопросы относятся к офису
[НАЗВАНИЕ АГЕНТСТВА].
21.

22.

23.

За последние 2 месяца ухода
обращались ли Вы в офис этого
агентства за помощью или
консультацией?
1

Да

2

Нет

25.

Если нет, то
перейдите к В24.

За последние 2 месяца ухода когда
Вы обращались в офис агентства,
удалось ли Вам получить
необходимую помощь или
консультацию?
1

Да

2

Нет

3

Я не обращался (-лась) в это
агентство

26.

Когда Вы обратились в офис
агентства, как быстро Вам была
оказана необходимая помощь или
предоставлена консультация?
В тот же день

2

Через 1-5 дней

3

Через 6-14 дней

4

Более чем через 14 дней

5

Я не обращался (-лась) в это
агентство

1

Да

2

Нет

Вы бы порекомендовали это
агентство членам своей семьи или
друзьям, если бы они нуждались в
домашнем медицинском уходе?
1

Определенно нет

2

Скорее всего, нет

3

Возможно

4

Определенно да

ВАШИ ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ

Если нет, то
перейдите к В24.

1

За последние 2 месяца ухода
возникали ли у Вас проблемы с
услугами по уходу,
предоставляемыми этим
агентством?

5

В общих словах, как бы Вы
оценили свое состояние здоровья?
1

Отличное

2

Очень хорошее

3

Хорошее

4

Нормальное

5

Плохое

27.

28.

29.

К какой расе Вы принадлежите?
Выберите один или несколько
вариантов ответа.

1

Отличное

1

Белый (-ая)

2

Очень хорошее

2

3

Хорошее

Темнокожий (-ая) или
афроамериканец (-ка)

4

Нормальное

3

Азиатского происхождения

5

Плохое

4

Уроженец (-ка) Гавайских
островов или других
тихоокеанских островов

5

Коренной житель (-ница)
Америки или Аляски

Вы проживаете один (одна)?
1

Да

2

Нет

32.

Каков Ваш уровень образования?
1

8 классов или меньше

2

Среднее образование без
выпуска

3

Диплом об общем среднем
образовании

4

Несколько курсов ВУЗа или
диплом выпускника 2-летней
программы

5

6

30.

31.

В общих словах, как бы Вы
оценили свое умственное или
эмоциональное здоровье?

На каком языке Вы обычно
разговариваете дома?
1

На английском

2

На испанском

3

Другие языки:
__________________________
(Заполнять печатными
буквами.)

33.

Помогал ли Вам кто-нибудь
заполнить этот опросник?

Диплом о высшем
образовании

1

Да

Аспирантура и выше

2

Нет

Вы латиноамериканского
происхождения?
1

Да

2

Нет

6

Если нет, то
отправьте
заполненный
опросник в
предоплаченном
конверте.

34.

Каким образом этот человек Вам
помог? Отметьте все подходящие
варианты.
1

Прочитал (-а) мне вопросы

2

Записал (-а) мои ответы

3

Ответил (-а) на вопросы за
меня

4

Перевел (-а) вопросы на мой
родной язык

5

Помог (-ла) в другом:
__________________________
(Заполнять печатными
буквами.)

6

Мне никто не помогал
заполнять этот опросник

Спасибо!
Пожалуйста, отправьте
заполненный опросник
в конверте с предоплатой
почтовых услуг.

7