CMS-10275 Home Health Care CAHPS Survey (Vietnamese)

OMB #: 0938-1066
Hết hạn ngaøy 31/01/2021

KHAÛO SAÙT CAHPS VEÀ CHAÊM SOÙC
SÖÙC KHOÛE TAÏI GIA®

2020

2.

HÖÔÙNG DAÃN ÑIEÀN KHAÛO SAÙT
•

Haõy traû lôøi moïi caâu hoûi baèng caùch toâ
troøn ôû beân traùi caâu traû lôøi cuûa quyù vò.

•

Ñoâi khi quyù vò caàn phaûi boû qua moät vaøi
caâu hoûi trong baûn khaûo saùt naøy. Vaøo
luùc ñoù, quyù vò seõ thaáy daáu muõi teân
cuøng vôùi ghi chuù cho bieát keá tieáp caàn
traû lôøi caâu hoûi naøo, thí duï nhö:
3.

Neáu traû lôøi Coù thì chuyeån
sang Caâu 1 ôû Trang 1.

Coù
Khoâng

CHAÊM SOÙC SÖÙC KHOÛE TAÏI GIA CHO
QUYÙ VÒ
1.

Hoà sô cuûa chuùng toâi cho thaáy quyù vò
nhaän ñöôïc dòch vuï chaêm soùc töø cô
quan chaêm soùc söùc khoûe taïi gia
[TEÂN CÔ QUAN]. Coù ñuùng nhö vaäy
khoâng?

4.

Khi quyù vò traû lôøi caùc caâu hoûi trong
khaûo saùt naøy thì chæ neân nhôù veà
nhöõng ñieàu mình ñaõ traûi qua vôùi cô
quan naøy.
1

Coù

2

Khoâng

Neáu traû lôøi Khoâng
thì xin ngöøng vaø gôûi
laïi baûn khaûo saùt vaøo
bao thö ñeå saün.

1

Trong laàn ñaàu tieân quyù vò ñöôïc cô
quan naøy chaêm soùc söùc khoûe taïi gia,
coù ngöôøi naøo trong cô quan cho bieát
quyù vò seõ ñöôïc nhöõng loaïi chaêm soùc
vaø dòch vuï naøo khoâng?
1

Coù

2

Khoâng

3

Khoâng nhôù

Trong laàn ñaàu tieân quyù vò ñöôïc cô
quan naøy chaêm soùc söùc khoûe taïi gia,
coù ngöôøi naøo trong cô quan baøn vôùi
quyù vò veà caùch saép xeáp laïi nhaø cöûa
ñeå quyù vò coù theå ñi laïi an toaøn hay
khoâng?
1

Coù

2

Khoâng

3

Khoâng nhôù

Khi quyù vò baét ñaàu ñöôïc cô quan naøy
chaêm soùc söùc khoûe taïi gia, coù ngöôøi
naøo trong cô quan baøn vôùi quyù vò veà
moïi loaïi thuoác mua theo toa vaø
mua töï do maø quyù vò ñang duøng
khoâng?
1

Coù

2

Khoâng

3

Khoâng nhôù

5.

7.

Khi quyù vò baét ñaàu ñöôïc cô quan naøy
chaêm soùc söùc khoûe taïi gia, coù ngöôøi
naøo trong cô quan yeâu caàu cho xem
moïi loaïi thuoác theo toa vaø mua töï do
maø quyù vò ñang duøng khoâng?
1

Coù

2

Khoâng

1

Coù

3

Khoâng nhôù

2

Khoâng

DÒCH VUÏ CHAÊM SOÙC DO NHÖÕNG
NGÖÔØI CHAÊM SOÙC SÖÙC KHOÛE TAÏI
GIA THÖÏC HIEÄN TRONG 2 THAÙNG
VÖØA QUA

8.

Keá tieáp laø caùc caâu hoûi veà moïi nhaân vieân
cuûa [TEÂN CÔ QUAN] ñaõ töøng chaêm soùc
quyù vò trong 2 thaùng vöøa qua. Ñöøng goäp
chung phaàn chaêm soùc maø nhaân vieân cuûa cô
quan chaêm soùc söùc khoûe taïi gia khaùc thöïc
hieän cho quyù vò. Ñöøng goäp chung phaàn
chaêm soùc maø gia ñình hay baïn beø thöïc
hieän cho quyù vò.
6.

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua, coù
ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe taïi gia naøo
töø cô quan naøy laø chuyeân vieân trò lieäu
vaät lyù, trò lieäu phuïc hoài caùc kyõ naêng
thöôøng ngaøy, hoaëc trò lieäu aâm ngöõ
khoâng?

9.

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua, coù
ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe taïi gia naøo
töø cô quan naøy laø y taù khoâng?
1

Coù

2

Khoâng

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua, coù
ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe taïi gia naøo
töø cô quan naøy laø trôï taù chaêm soùc
rieâng hay chaêm soùc söùc khoûe taïi gia
khoâng?
1

Coù

2

Khoâng

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua,
nhöõng ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe taïi
gia töø cô quan naøy coù thöôøng xuyeân
toû ra hieåu bieát vaø caäp nhaät thoâng tin
veà moïi hoaït ñoäng chaêm soùc hay ñieàu
trò taïi nhaø cho quyù vò khoâng?
1

Chöa bao giôø

2

Thænh thoaûng

3

Thöôøng khi

4

Luoân luoân

5

2

Toâi chæ coù moät ngöôøi chaêm soùc
söùc khoûe trong 2 thaùng chaêm
soùc vöøa qua

10.

11.

12.

13.

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua,
quyù vò vaø ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe
taïi gia töø cô quan naøy coù baøn veà côn
ñau khoâng?
1

Coù

2

Khoâng

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua,
quyù vò coù duøng baát cöù loaïi thuoác môùi
naøo theo toa hoaëc thay ñoåi baát kyø
loaïi thuoác naøo ñang duøng khoâng?
1

Coù

2

Khoâng

Coù

2

Khoâng

3

1

Coù

2

Khoâng

3

14.

Neáu traû lôøi Khoâng
thì chuyeån sang Caâu
15.

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua,
ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe taïi gia töø
cô quan naøy coù baøn vôùi quyù vò veà
muïc ñích duøng thuoác môùi theo toa
hoaëc thay ñoåi thuoác theo toa khoâng?
1

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua,
ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe taïi gia töø
cô quan naøy coù baøn vôùi quyù vò veà luùc
naøo neân duøng caùc loaïi thuoác ñoù
khoâng?

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua,
ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe taïi gia töø
cô quan naøy coù baøn vôùi quyù vò veà
nhöõng phaûn öùng phuï cuûa caùc loaïi
thuoác ñoù khoâng?
1

Coù

2

Khoâng

3

Toâi khoâng duøng baát cöù thuoác
môùi naøo theo toa, vaø cuõng
khoâng thay ñoåi baát kyø loaïi
thuoác naøo

15.

3

Toâi khoâng duøng baát cöù thuoác
môùi naøo theo toa, vaø cuõng
khoâng thay ñoåi baát kyø loaïi
thuoác naøo

Toâi khoâng duøng baát cöù thuoác
môùi naøo theo toa, vaø cuõng
khoâng thay ñoåi baát kyø loaïi
thuoác naøo

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua,
ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe taïi gia töø
cô quan naøy coù thöôøng xuyeân baùo
cho quyù vò bieát luùc naøo hoï seõ ñeán
nhaø quyù khoâng?
1

Chöa bao giôø

2

Thænh thoaûng

3

Thöôøng khi

4

Luoân luoân

16.

17.

18.

19.

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua,
ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe taïi gia töø
cô quan naøy coù thöôøng xuyeân ñoái xöû
nheï nhaøng eâm dòu vôùi quyù vò khoâng?

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua,
ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe taïi gia töø
cô quan naøy coù thöôøng xuyeân ñoái xöû
nhaõ nhaën vaø toân troïng quyù vò khoâng?

1

Chöa bao giôø

1

Chöa bao giôø

2

Thænh thoaûng

2

Thænh thoaûng

3

Thöôøng khi

3

Thöôøng khi

4

Luoân luoân

4

Luoân luoân

20.

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua,
ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe taïi gia töø
cô quan naøy coù thöôøng xuyeân giaûi
thích moïi ñieàu theo caùch deã hieåu
khoâng?
1

Chöa bao giôø

2

Thænh thoaûng

3

Thöôøng khi

4

Luoân luoân

Chuùng toâi muoán bieát ñaùnh giaù cuûa
quyù vò veà coâng vieäc chaêm soùc cuûa
nhöõng ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe taïi
gia töø cô quan naøy.
Tính theo thang ñieåm töø 0 tôùi 10,
trong ñoù 0 laø chaêm soùc söùc khoûe taïi
gia teä nhaát vaø 10 laø chaêm soùc söùc
khoûe taïi gia toát nhaát, quyù vò seõ duøng
soá maáy ñeå ñaùnh giaù coâng vieäc chaêm
soùc cuûa ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe taïi
gia töø cô quan naøy?

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua,
ngöôøi chaêm soùc söùc khoûe taïi gia töø
cô quan naøy coù thöôøng xuyeân chaêm
chuù laéng nghe quyù vò khoâng?

0 Chaêm soùc söùc khoûe taïi gia teä
nhaát
1

1

Chöa bao giôø

2

2

Thænh thoaûng

3

3

Thöôøng khi

4

4

Luoân luoân

5
6
7
8
9
10 Chaêm soùc söùc khoûe taïi gia toát
nhaát

4

23.

CÔ QUAN CHAÊM SOÙC SÖÙC KHOÛE TAÏI
GIA CHO QUYÙ VÒ
Keá tieáp laø caùc caâu hoûi veà vaên phoøng cuûa
[TEÂN CÔ QUAN].

21.

22.

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua,
quyù vò coù lieân laïc vôùi vaên phoøng cuûa
cô quan naøy ñeå ñöôïc giuùp ñôõ hoaëc
khuyeân baûo khoâng?
1

Coù

2

Khoâng

Coù

2

Khoâng

3

1

Trong cuøng ngaøy

2

1 ñeán 5 ngaøy

3

6 ñeán 14 ngaøy

4

Nhieàu hôn 14 ngaøy

5

24.

Neáu traû lôøi Khoâng
thì chuyeån sang Caâu
24.

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua, khi
lieân laïc vôùi vaên phoøng cuûa cô quan
naøy, quyù vò coù ñöôïc giuùp ñôõ hoaëc
khuyeân baûo ñuùng nhö mình caàn
khoâng?
1

Khi lieân laïc vôùi vaên phoøng cuûa cô
quan naøy quyù vò phaûi chôø bao laâu
môùi coù ngöôøi giuùp ñôõ hoaëc khuyeân
baûo nhöõng ñieàu quyù vò caàn?

25.

Neáu traû lôøi Khoâng
thì chuyeån sang Caâu
24.

Toâi khoâng lieân laïc vôùi cô quan
naøy

5

Toâi khoâng lieân laïc vôùi cô quan
naøy

Trong 2 thaùng chaêm soùc vöøa qua,
quyù vò coù baát cöù vaán ñeà raéc roái naøo
vôùi söï chaêm soùc nhaän ñöôïc qua cô
quan naøy khoâng?
1

Coù

2

Khoâng

Neáu gia ñình hay baïn beø caàn chaêm
soùc söùc khoûe taïi gia thì quyù vò coù
khuyeân hoï söû duïng dòch vuï cuûa cô
quan naøy khoâng?
1

Chaéc chaén laø khoâng

2

Coù leõ laø khoâng

3

Coù leõ laø coù

4

Chaéc chaén laø coù

29.

NOÙI VEÀ QUYÙ VÒ
26.

27.

28.

Noùi chung quyù vò ñaùnh giaù tình hình
söùc khoûe toång quaùt cuûa mình ra sao?
1

Tuyeät vôøi

2

Raát toát

3

Toát

4

Taïm ñöôïc

5

Raát teä

1
2

3

4

Noùi chung quyù vò ñaùnh giaù tình hình
söùc khoûe tinh thaàn hoaëc taâm traïng
toång quaùt cuûa mình ra sao?
1

Tuyeät vôøi

2

Raát toát

3

Toát

4

Taïm ñöôïc

5

Raát teä

30.

31.

Coù phaûi quyù vò soáng rieâng moät mình
khoâng?
1

Coù

2

Khoâng

Quyù vò ñaõ hoïc heát caáp baäc hay naêm
hoïc cao nhaát naøo taïi tröôøng?
Hoïc vaøi naêm trung hoïc, nhöng
chöa toát nghieäp
Toát nghieäp trung hoïc hoaëc coù
GED (Chöùng Chæ Töông
Ñöông)
Hoïc vaøi naêm ñaïi hoïc hoaëc coù
baèng caáp 2 naêm

5

Toát nghieäp ñaïi hoïc 4 naêm

6

Cao hôn trình ñoä ñaïi hoïc 4 naêm

Coù phaûi quyù vò coù nguoàn goác Taây Boà
Nha hoaëc La Tinh?
1

Coù

2

Khoâng

Quyù vò thuoäc saéc toäc naøo? Neân choïn
moät hoaëc nhieàu caâu.
1

Da Traéng

2

Da Ñen hay Myõ goác Phi Chaâu

3

AÙ Chaâu

4

5

6

Lôùp 8 trôû xuoáng

Thoå Daân Haï Uy Di hay Haûi
Ñaûo Thaùi Bình Döông khaùc
Myõ Da Ñoû hay Daân Baûn Xöù
Alaska

32.

34.

Quyù vò thöôøng noùi thöù tieáng naøo khi
ôû nhaø?
1

Tieáng Anh

1

Ñoïc caâu hoûi cho toâi nghe

2

Tieáng Taây Ban Nha

2

Ghi laïi caâu traû lôøi cuûa toâi

3

Ngoân ngöõ khaùc:

3

Traû lôøi caâu hoûi duøm toâi

4

________________________
(Neân vieát baèng chöõ in.)
33.

Ngöôøi ñoù giuùp quyù vò nhö theá naøo?
Neân ñaùnh daáu moïi caâu thích hôïp.

5

Coù

2

Khoâng

Giuùp theo caùch khaùc:
________________________

Coù ngöôøi naøo giuùp quyù vò ñieàn baûn
khaûo saùt naøy khoâng?
1

Dòch caâu hoûi ra ngoân ngöõ cuûa
toâi

(Neân vieát baèng chöõ in.)
6

Neáu traû lôøi Khoâng
thì xin gôûi laïi baûn
khaûo saùt ñaõ ñieàn
vaøo bao thö ñaõ traû
böu phí.

Khoâng moät ngöôøi naøo giuùp toâi
ñieàn baûn khaûo saùt naøy

Xin caûm ôn quyù vò!
Xin gôûi laïi baûn khaûo saùt ñaõ ñieàn
vaøo bao thö ñaõ traû böu phí.

7