PTO/SB/02NL Declaration (Additional Inventors) and Supplemental Prio

PTO/SB/02A (07-07)
Goedgekeurd voor gebruik tot en met XX/XX/XXXX OMB 0651-0032
Approved for use through XX/XX/XXXX OMB 0651-0032
Amerikaans octrooibureau; Amerikaans Ministerie van Economische Zaken
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Krachtens de Paperwork Reduction Act van 1995 (wet op de vermindering van administratieve lasten) is niemand verplicht om op een informatieverzameling te reageren tenzij deze is
voorzien van een geldig OMB-controlenummer.
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

BIJKOMENDE UITVINDER(S)
ADDITIONAL INVENTOR(S)

VERKLARING
DECLARATION

Aanvullend formulier
Supplemental Sheet

Naam van eventuele bijkomende mede-uitvinder:
Name of Additional Joint Inventor, if any:
Volledige voornaam/voornamen
Given Name (first and middle (if any))

van
of

Er is een aanvraag ingediend voor deze niet tekenende uitvinder
A petition has been filed for this unsigned inventor

Achternaam
Family Name or Surname

Handtekening van de uitvinder
Inventor’s Signature
Woonplaats: Stad
Residence: City

Pagina
Page

Datum
Date
Staat
State

Land
Country

Staatsburgerschap
Citizenship

Postadres
Mailing Address
Stad
City

Staat
State

Postcode
Zip

Naam van eventuele bijkomende mede-uitvinder:
Name of Additional Joint Inventor, if any:
Volledige voornaam/voornamen
Given Name (first and middle (if any))

Land
Country
Er is een aanvraag ingediend voor deze niet tekenende uitvinder
A petition has been filed for this unsigned inventor

Achternaam
Family Name or Surname

Handtekening van de uitvinder
Inventor’s Signature
Woonplaats: Stad
Residence: City

Datum
Date
Staat
State

Land
Country

Staatsburgerschap
Citizenship

Postadres
Mailing Address
Stad
City

Staat
State

Postcode
Zip

Naam van eventuele bijkomende mede-uitvinder:
Name of Additional Joint Inventor, if any:
Volledige voornaam/voornamen
Given Name (first and middle (if any))

Land
Country
Er is een aanvraag ingediend voor deze niet tekenende uitvinder
A petition has been filed for this unsigned inventor

Achternaam
Family Name or Surname

Handtekening van de uitvinder
Inventor’s Signature
Woonplaats: Stad
Residence: City

Datum
Date
Staat
State

Land
Country

Staatsburgerschap
Citizenship

Postadres
Mailing Address
Stad
City

Staat
State

Postcode
Zip

Land
Country

Deze informatieverzameling is vereist krachtens 35 U.S.C. 115 en 37 CFR 1.63. De informatie is vereist om een privilege voor het publiek te verkrijgen of te behouden, namelijk het indienen
van een aanvraag (en de v erwerking ervan door het USPTO). De vertrouwelijkheid is onderhevig aan 35 U.S.C. 122 en 3 7 CFR 1.11 e n 1.14. Het invullen van deze informatieverzameling
neemt naar schatting 21 minuten in beslag, inclusief verzameling, voorbereiding en indiening van het ingevulde aanvraagformulier bij het USPTO. De tijd zal per geval variëren. Opmerkingen
over de hoeveelheid tijd die u nodig hebt voor het invullen van dit formulier, en/of andere suggesties voor vermindering van deze last, kunt u opsturen naar de Chief Information Officer, U.S.
Patent and Trademark Office, U.S. Department of Commerce, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450, VS. STUUR GEEN BETALINGEN OF INGEVULDE FORMULIEREN NAAR DIT
ADRES. VERZENDEN NAAR: Commissioner for Patents, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450, VS.
This collection of information is required by 35 U .S.C. 115 and 37 CFR 1 .63. The info rmation is re quired to obtain or retain a benefit b y the pu blic which is to file (an d b y th e US PTO to
process) an application. Confidentiality is governed by 35 U.S.C. 122 and 37 CFR 1.11 and 1.14. This collection is estimated to take 21 minutes to complete, including gathering, preparing,
and submitting the completed application form to the USPTO. Time will vary depending upon the individual case. Any comments on the amount of time you require to complete this form
and/or suggestions for reducing this burden, should be sent to the Chief Administrative Officer, U.S. Patent and Trademark Office, U.S. Department of Commerce, P.O. Box 1450,
Alexandria,
VA 22313-1450. DO NOT SEND FEES OR COMPLETED FORMS TO THIS ADDRESS. SEND TO: Commissioner for Patents, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450.

Als u hulp nodig hebt bij het invullen van het formulier, belt u 1-800-PTO-9199 (1-800-786-9199) en selecteert u optie 2.

If you need assistance in completing the form, call 1-800-PTO-9199 (1-800-786-9199) and select option 2.

PTO/SB/02B (07-07)
Goedgekeurd voor gebruik tot en met XX/XX/XXXX. OMB 0651-0032
Approved for use through XX/XX/XXXX. OMB 0651-0032
Amerikaans octrooibureau; Amerikaans Ministerie van Economische Zaken
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Krachtens de Paperwork Reduction Act van 1995 (wet op de vermindering van administratieve lasten) is niemand verplicht om op een informatieverzameling te reageren tenzij deze is
voorzien van een geldig OMB-controlenummer.
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

VERKLARING – Aanvullend prioriteitsformulier
DECLARATION – Supplemental Priority Data Sheet
Buitenlandse aanvragen:
Foreign applications:
Nummer(s) van eerdere buitenlandse
aanvragen
Prior Foreign Application Number(s)

Land
Country

Datum buitenlandse indiening
(MM/DD/JJJJ)
Foreign Filing Date
(MM/DD/YYYY)

Geen prioriteit opgeëist
Priority Not Claimed

Gewaarmerkt afschrift
bijgevoegd?
Certified Copy Attached?
JA NEE
YES NO

Deze informatieverzameling is vereist krachtens 35 U.S.C. 115 en 37 CFR 1.63. De informatie is vereist om een privilege voor het publiek te verkrijgen of te behouden, namelijk het indienen
van een aanvraag (en de v erwerking ervan door het USPTO). De vertrouwelijkheid is onderhevig aan 35 U.S.C. 122 en 3 7 CFR 1.11 e n 1.14. Het invullen van deze informatieverzameling
neemt naar schatting 21 minuten in beslag, inclusief verzameling, voorbereiding en indiening van het ingevulde aanvraagformulier bij het USPTO. De tijd zal per geval variëren. Opmerkingen
over de hoeveelheid tijd die u nodig hebt voor het invullen van dit formulier, en/of andere suggesties voor vermindering van deze last, kunt u opsturen naar de Chief Information Officer, U.S.
Patent and Trademark Office, U.S. Department of Commerce, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450, VS. STUUR GEEN BETALINGEN OF INGEVULDE FORMULIEREN NAAR DIT
ADRES. VERZENDEN NAAR: Commissioner for Patents, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450, VS.
This collection of information is required by 35 U .S.C. 115 and 37 CFR 1 .63. The info rmation is re quired to obtain o r reta in a benefit b y the pu blic which is to file (an d b y th e US PTO to
process) an application. Confidentiality is governed by 35 U.S.C. 122 and 37 CFR 1.11 and 1.14. This collection is estimated to take 21 minutes to complete, including gathering, preparing,
and submitting the completed application form to the USPTO. Time will vary depending upon the individual case. Any comments on the amount of time you require to complete this form
and/or suggestions for reducing this burden, should be sent to the Chief Administrative Officer, U.S. Patent and Trademark Office, U.S. Department of Commerce, P.O. Box 1450,
Alexandria,
VA 22313-1450. DO NOT SEND FEES OR COMPLETED FORMS TO THIS ADDRESS. SEND TO: Commissioner for Patents, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450.

Als u hulp nodig hebt bij het invullen van het formulier, belt u 1-800-PTO-9199 (1-800-786-9199) en selecteert u optie 2.

If you need assistance in completing the form, call 1-800-PTO-9199 (1-800-786-9199) and select option 2.

OMB Clearance and PRA Burden Statement for PTO/SB/02B
This collection of information is required by 37 CFR 1.137. The information is required to obtain or retain a benefit by the public which is to file
(and by the USPTO to process) an application. Confidentiality is governed by 35 U.S.C. 122 and 37 CFR 1.11, 1.14 and 41.6. This form is estimated to
take 21 minutes to complete, including gathering, preparing, and submitting the completed form to the USPTO. Time will vary depending upon the
individual case. Any comments on the amount of time you require to complete this form and/or suggestions for reducing this burden, should be sent
to the Chief Administration Officer, U.S. Patent and Trademark Office, U.S. Department of Commerce, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450. DO
NOT SEND FEES OR COMPLETED FORMS TO THIS ADDRESS. SEND TO: Mail Stop Petition, Commissioner for Patents, P.O. Box 1450, Alexandria, VA
22313-1450.

Privacy Act Statement
The Privacy Act of 1974 (P.L. 93-579) requires that you be given certain information in connection with your submission of the attached form related
to a patent application or patent. The United States Patent and Trademark Office (USPTO) collects this information under authority of 5 CFR 339.205.
The information in this system of records is used to manage all records of applicant including name, citizenship, residence, post office address and
other information pertaining to the applicant's activities in connection with the invention for which a patent is sought. Statements containing various
kinds of information with respect to inventors who are deceased or incapacitated, or who are unavailable or unwilling to make application for patent.
The information obtain is protected from disclosure to third parties in accordance with the Privacy Act.
However, routine uses of this information may include disclosure to the following: to law enforcement and investigation in the event that the system
of records indicates a violation or potential violation of law; to a Federal, state, local, or international agency, in response to its request; to an agency,
organization, or individual for the purpose of performing audit or oversight operations as authorized by law; to non-federal personnel under contract
to the agency; to a court for adjudication and litigation; to the Department of Justice for Freedom of Information Act (FOIA) assistance; to members of
congress working on behalf of an individual; to the Office of Personnel Management (OPM) for personnel research purposes; to National Archives and
Records Administration for inspection of records; and to the Office of Management and Budget (OMB)for legislative coordination and clearance.
Failure to provide any part of the requested information may result in an inability to process requests for access and information. The applicable
Privacy Act System of Records Notice for this information is COMMERCE/PAT-TM-7 Patent Application Files, available at Federal Register /Vol. 78, No.
61 / Friday, March 29, 2013 /Notices 19243. https://www.govinfo.gov/content/pkg/FR-2013-03-29/pdf/2013-07341.pdf