Form 4 Rural Communities Opioid Response Program – Behavioral H

OMB Number: 0906-0044
Expiration Date: XX/XX/202X.

RCORP‐Behavioral Health Care Support 
(Draft – Pending OMB Approval) 
SERVICE AREA AND CONSORTIUM 
# 
1 

Measure Instructions 
Identify the number and types of 
consortium members 
participating in the RCORP‐
Behavioral Health Care Support 
project 

Measure 
 Hospital ‐ Critical Access Hospital (CAH)

Hospital ‐ Small Rural (49 beds or
less, non‐CAH) or other (e.g., Sole
Community, Rural Referral Center,
etc.)

Emergency medical services entity

Federally Qualified Health Center (FQHC)

HIV and HCV prevention, testing, or
treatment organization
 First responder – Law enforcement/ EMT
 Criminal justice entity  (e.g., Court system,
Prison, Probation and parole)

Local or state health department

Mental and behavioral health
organization, practice, or
provider

Primary care practice or provider

Rural Health Clinic

Ryan White HIV/AIDS clinic

Substance abuse treatment provider
– Methadone clinic

Substance abuse treatment provider
– Opioid treatment program (OTP ‐
non‐methadone)

Substance abuse treatment provider
– Other
 Recovery Community Organization (RCO)
 Maternal, Infant, and Early  Childhood
organization

Pharmacy
 Faith‐based organization

Community Based Organization
 Single State Agency (SSA)
 State Office of Rural Health (SORH)
 Tribe/Tribal organization
 Maternal, Infant, and Early
Childhood Home Visiting Program
local implementation agency
 Research / Academic Organization
 School system

Other agency or organization, Type
1‐ Specify:

Other agency or organization, Type
2‐ Specify
 Other agency or organization, Type 3‐

OMB Number: 0906-0044
Expiration Date: XX/XX/202X.

RCORP‐Behavioral Health Care Support 
(Draft – Pending OMB Approval) 
Specify 

2 

Select the option that best 
describes your project’s service 
area 

3 

Please report the total number 
of people that live in the 
project’s rural service area. 

4 

Please report the total 
unduplicated number of service 
delivery sites within the 
consortium in the target rural 
service area offering at least one 
SUD and/or mental health 
prevention, treatment and/or 
recovery service within the 
current 
reporting period. 
Please report the total number 
of unduplicated service delivery 
sites within the consortium in 
the target rural service area that 
provide coordinated, co‐located, 
or integrated mental health and 
SUD health services 

5 

Link to definitions:  
https://www.thenationalcouncil.
org/wp‐
content/uploads/2020/01/CIHS_
Framework_Final_charts.pdf?daf
=375ateTbd56  
For each of the following 
services, please report the total 
number of service delivery sites 
within the consortium in the 
target rural service area that 
offered that service within the 
current reporting period.  If no 
service delivery sites offered the 
service, please input 0. 








Single County
Multiple Counties
State
Multiple States
National
Total population in the project’s rural
service area



Total number of unduplicated service
delivery sites offering at least one SUD
and/mental health prevention, treatment
and/or recovery service



Number of unduplicated service delivery
sites that provide coordinated mental
health and SUD health services (Levels 1‐2)
Number of unduplicated service delivery
sites that provide co‐located mental
health and SUD health services (Levels 3‐4)
Number of unduplicated service delivery
sites that provide integrated mental health
and SUD health services (Levels 5‐6)















Prevention services (not
including Naloxone)
Screening and/or assessment services
Medication‐Assisted Treatment (with
or without psychosocial)
SUD/OUD treatment other than MAT
Infectious disease  testing (i.e., HIV or HCV)
Recovery support services
Mental health treatment
Behavioral health crisis intervention
services
Suicide prevention services
Other ‐ specify

OMB Number: 0906-0044
Expiration Date: XX/XX/202X.

RCORP‐Behavioral Health Care Support 
(Draft – Pending OMB Approval) 
6 

7 

8 

Report the total unduplicated 
number of service delivery sites 
within the consortium in the 
target rural service area offering 
at least one harm reduction 
service within the current 
reporting period. 
For each of the following  harm 
reduction services, please report 
the total number of service 
delivery sites within the 
consortium in the target rural 
service area that offered that 
service within the current 
reporting period. If no service 
delivery sites offered the service, 
please input  0. 
For each service listed, select 
whether it was newly established 
with or without RCORP‐
Behavioral Health Care Support 
funds,  expanded with or without 
RCORP‐ Behavioral Health Care 
Support funds, remained the 
same, or did not exist in the 
current reporting period 
(dropdown). 



Total number of unduplicated
service delivery sites offering
at least one harm reduction
service








Naloxone access
Syringe services
Fentanyl test strips
Safe smoking kits
Sex worker services
Other ‐ specify











Prevention service (any except naloxone)
Naloxone access
Screening and/or assessment service
MAT (with or without psychosocial  therapy)
SUD/OUD treatment other than MAT
Mental health treatment
Infectious disease  testing (i.e., HIV or HCV)
Recovery support services (any)
Harm reduction services (any except
naloxone)
Behavioral health crisis intervention
services
Suicide prevention services
Other – please specify
Yes



10 

11 

12 

NOTE:  Sustainability measures 
only reported in final reporting 
period of the grant (Sept. 2026) 
Will the consortium as a unit 
and/or at least one key 
consortium activity be sustained 
after the RCORP grant ends? 
If you selected yes in previous 
sub‐section, what will sustain? 
(check all that apply) 
If you selected “At least one key 
consortium activity” in the 
previous sub‐section how will 
the activity or activities be 
sustained?  (check all that apply) 






No



Consortium as a unit



At least one key consortium activity



Absorption of services or other means of
in‐ kind support
Reimbursement by third party payers
RCORP grant funding
HRSA grant funding (not including
RCORP grants)
Other grant funding (not including
HRSA and RCORP grant funding)
Fees







OMB Number: 0906-0044
Expiration Date: XX/XX/202X.

RCORP‐Behavioral Health Care Support 
(Draft – Pending OMB Approval) 







Applying for an 11‐15 waiver
Changing Medicaid formularies
Increasing insurance reimbursement (both
costs covered and new insurance payers)
Becoming a line  item in a state or local
budget
Creating certification/licensing programs
to facilitate workforce payments (e.g.,
peer recovery specialists)
Other: please describe (text box)

DIRECT SERVICES 
# 
13 

14 

15 

16 

Measure Instructions 
Please report the total number of 
individuals 
who have been screened for 
substance use disorder  (SUD) in 
the current reporting 
period. 
Please report the total number of 
individuals who were screened 
for mental health disorders using 
an age‐appropriate standardized 
tool 

Measure 
Total number of individuals screened for SUD 

Total number of individuals who were 
screened for mental health disorder 

Please report the total number of  Total number of individuals diagnosed with a 
individuals diagnosed with a co‐ co‐occurring substance use AND a mental 
occurring substance use AND a  health disorder 
mental health disorder during the 
current reporting period. 
Please report the total number of  Total number of individuals who received 
individuals who received recovery  recovery support services 
support  services in the current 
reporting period. 

OMB Number: 0906-0044
Expiration Date: XX/XX/202X.

RCORP‐Behavioral Health Care Support 
(Draft – Pending OMB Approval) 
17 

18 

Please report the number  of 
Total number of individuals who were referred 
individuals who were referred to  to support services _____ 
clinical and support services. 
 Number of individuals referred to childcare
services
 Number of individuals referred to
employment services
 Number of individuals referred to recovery
housing services
 Number of individuals referred to
prenatal/postpartum care services
 Number of individuals referred to
transportation to treatment
 Number of individuals referred to trauma‐
informed services
 Number of individuals who were referred
to SUD treatment
 Number of individuals who were referred
to mental health treatment
 Other – specify
Please report the total number of   Number of patients who received MAT
patients who have received MAT 
AND psychosocial therapy
(including medication AND 
psychosocial therapy)  during the   Number of patients who received MAT
ONLY
current reporting period 

OMB Number: 0906-0044
Expiration Date: XX/XX/202X.

RCORP‐Behavioral Health Care Support Measures 
(Draft – Pending OMB Approval) 

DEMOGRAPHICS 
These tables collect demographic information for all individuals  who have received direct services for 
SUD/OUD use  disorder, within the current reporting period in the project’s rural service  area. The total 
number of each sub‐section  should  equal the total number of individuals  who have received direct 
services within the current reporting period.  Each sub‐section should total to the same amount. Please 
do not leave any sections blank or use  N/A (not applicable) since the measures are applicable to all 
RCORP grantees providing direct services. If the number  for a particular category is zero (0), please  put 
zero in the appropriate section (e.g., if the total number that is Hispanic or  Latino is  zero (0), enter zero 
in that  section).  If data are incomplete or have other limitations,  please enter the data you  have, 
indicate the data have limitations, and explain those limitations in the comments box  below. 

# 
19 

Measure Instructions 
Please report the number of 
individuals 
served, by ethnicity, during the 
current reporting period. 

20 

Please report the number of 
individuals served, by race, during 
the current reporting period. 

21 

Please report the number of 
individuals served, by age, during 
the current reporting period. 

22 

Please report the number of 
individuals served, by 
insurance status, during the 
current reporting period. 

Measure 
 Hispanic or Latino
 Not Hispanic or Latino
 Unknown
 Total
 American Indian or Alaska Native
 Asian
 Black or African American
 Native Hawaiian or Other Pacific
Islander
 White
 More than one race
 Unknown
 Total
 0‐12
 13‐17
 18‐24
 25‐34
 35‐44
 45‐54
 55‐64
 65 and over
 Total
 Self‐pay
 None/Uninsured
 Dual Eligible (covered by both
Medicaid and
Medicare)
 Medicaid/CHIP only
 Medicare only
 Medicare plus supplemental
 TriCARE
 Other third party (e.g., privately
insured)

OMB Number: 0906-0044
Expiration Date: XX/XX/202X.

RCORP‐Behavioral Health Care Support Measures 
(Draft – Pending OMB Approval) 


23 

24 

Unknown
Total

Please report the number of 
 Male
individuals served, by sex, during the   Female
 Unknown
current reporting period 
 Total
Please report the number of 
 LGBTQI+
individuals served, by LGBTQI+, 
• Non‐LGBTQI+
during the current reporting period  • Unknown
 • Total

WORKFORCE 

# 
25 

26 

27 

28 

Measure Instructions 
Measure 
Please report the total number of 
 Total number of unduplicated
providers (i.e., individuals) within
unduplicated providers within the 
the consortium who provided
consortium who provided 
SUD/OUD treatment services,
SUD/OUD treatment services, 
mental health services, and/or
mental health services, and/or 
recovery support services in the
recovery support services in the 
target rural service area in the
target rural service area in the 
current reporting period.
current reporting period.  Of the 
 Total number of providers newly
total number of providers, please 
hired with RCORP‐Behavioral
also report how many were newly 
Health Care Support grant funds
hired with grant funds (e.g., their 
salary was paid for in full or  in 
part with RCORP‐Behavioral Health 
Care Support grant funds) during the 
current reporting period. 
Total number of providers (i.e., 
Please report the total number  of 
individuals) who have a DATA waiver  
providers (i.e., individuals)  within 
the consortium who have a DATA 
waiver to prescribe buprenorphine‐
containing products for medication‐
assisted treatment (MAT) within the 
target rural service area 
Please report the total number of   Total number  of providers (i.e.,
providers (i.e. individuals) within the 
individuals) who have prescribed
consortium who have prescribed 
medications used to treat OUD
medications used to treat 
OUD and/or AUD during the current   Total number  of providers (i.e.,
individuals) who have prescribed
reporting period. 
medications used to treat AUD
Please report the total number of 
 Number of Medical Providers
providers (i.e., individuals)  within   Number of Non‐Medical Counseling
the consortium who have provided 
Staff
SUD/OUD treatment services, 
including  MAT, during the current   Number of Peer
Recovery Support
reporting period in the target rural 

OMB Number: 0906-0044
Expiration Date: XX/XX/202X.

RCORP‐Behavioral Health Care Support Measures 
(Draft – Pending OMB Approval) 

29 

30 

31 

service area.  Of those providers, 
Specialists 
please specify how many were 
 Other – specify
medical providers,  non‐medical 
 Total Number of Providers
counseling  staff, peer recovery 
support specialists, or other 
(specify). 
Please report the total number of 
 Number of Medical Providers
providers (i.e., individuals) within the   Number of Non‐Medical
consortium who have provided 
Counseling Staff
mental health treatment services 
 Number of Peer Recovery Support
during the current reporting period 
Specialists
in the target rural service area. Of 
those providers, please specify how   Other – specify
many were medical providers, non‐  Total Number of Providers
medical counseling staff, peer 
recovery support specialists, or other 
(specify). 
Please report the total number of 
 Total Number of Providers
providers (i.e., individuals) within the   Number of Medical Providers
consortium who have provided 
 Number of Non‐Medical
recovery support services during the 
Counseling Staff
current reporting period in the target 
 Number of Peer Recovery Support
rural service area 
Specialists
 Other – specify
 Total Number of Providers
Report the total number of SUD 
and/or mental health disorder 
trainings conducted in the current 
reporting period as a result of RCORP 
funding in the target rural service 
area. For each topic area, please 
provide the number of trainings in 
each category. 



•
•
•
•
•

•
•




Number of ACES trainings
Number of contingency
management trainings
Number of behavioral therapy
trainings
Number of mental health first aid
trainings
Number of Naloxone trainings
Number of Opioid prescribing
guidelines trainings
Number of school‐based
evidence‐based practices
trainings
Number of stigma reduction
trainings
Number of trauma‐informed
evidence‐based practices
trainings
Number of trainings on integrated
mental health and SUD care
Number of suicide prevention
trainings
Number of crisis intervention
trainings

 Other ‐ specify

OMB Number: 0906-0044
Expiration Date: XX/XX/202X.

Public Burden Statement: The purpose of this data collection is to provide data on each Rural Communities Opioid Response
Program initiative to enable HRSA to provide aggregate program data required by Congress under the Government
Performance and Results Act of 1993. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a
collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. The OMB control number for this project is
0906-0044 and it is valid until XX/XX/202X. Public reporting burden for this collection of information is estimated to average
1.63 hours per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, and completing and
reviewing the collection of information. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection
of information, including suggestions for reducing this burden, to HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room
14N136B, Rockville, Maryland, 20857 or [email protected].