Hypothesis Generating Questionnaire

HYPOTHESIS GENERATING QUESTIONNAIRE FOR [__________  __________] (ENTER PATHOGEN)
PULSENET CLUSTER CODE: [_____________] (ENTER CLUSTER CODE) 

Form Approved
OMB No: 0920-0997
Expires: xx/xx/xxxx

Section 1:  INTERVIEWER & PATIENT INFORMATION – Complete Section 1 prior to interview   
1.
2.

PulseNet ID #:  ______________________   and/or WGS ID: _______________ 
Date of Interview: __ __ / __ __ / __ __ __ __
    M M      D  D       Y  Y   Y  Y          

3.

Interviewer Information     Name:  ______________________________________ Agency or Organization:  _______________________________

4.

Respondent was:

5.

State and county of residence?      State _______     County ____________________

6.

Age at time of illness _______

  Self       

 Parent      

 Days  

 Spouse       

 Months  

 State/Local/Other ID #:  _______________________ 

 Other (specify):_______________ 

 Years  

 Unknown 

Section 2:  CLINICAL INFORMATION: Now I have a few questions about your (the patient’s) illness. 
1.

What date did you (the patient) first feel sick?    __ __ / __ __ / __ __ __ __  
   M     M        D      D  

a.

 Unknown  

    Y      Y      Y      Y

If Unknown, please enter specimen collection date: __ __ / __ __ / __ __ __ __
   M     M        D      D  

Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

 Unknown 

   Y      Y      Y      Y

Did you (the patient)
2.

Get admitted overnight to a hospital for this illness?

  Refused  

3.

Develop Hemolytic Uremic Syndrome, or HUS?

4.

Have any diarrhea (defined as at least 3 loose stools in 24 hours)

  Refused 
  Refused 

5. Have any close contact with anyone with diarrhea or vomiting in the week before illness?
 less than 24 hours before you       ≥ 24 hours before you  
a. When did this person first become ill
 After your (the patient’s) illness onset      Unknown 
For interviewer only: 
b. If this person is part of the outbreak, what is their PulseNet or WGS ID? ______________________________ 

Section 3:  TRAVEL: Next I have a couple of questions about any travel you (the patient) might have done, either for work or for pleasure. As 
I read each question, please answer as yes, no, maybe, or can't remember in the 7 days before you (the patient) got sick. 


If the case spent the entire 7 days before illness onset outside the US, please be sure countries, travel dates, and hotel/resort names are noted and skip to the end of the 
interview. 
If the case spent only part of the 7 days before illness onset outside the US, please complete the remainder of the interview collecting only foods purchased or eaten in 

the US.
Don’t 
Yes 
Maybe 
No 
Know 

1.

In the 7 days before illness, did you (the patient) travel to another country outside the U.S.?

List all states that you traveled to where you (the patient) might have purchased or eaten foods. This would include foods eaten 
at airports, bus, or train stations.  

City and Country 

2.

Date of Arrival 

Date of Departure 

Hotel/Resort Name 

In the 7 days before illness, did you (the patient) travel to another state in the U.S.?

List all countries outside the United States where you (the patient) might have purchased or eaten foods. This would include 
foods eaten at airports, bus, or train stations.  

State 

Date of Arrival 

Date of Departure 

Hotel/Resort Name 

Section 3: Travel Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 45 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and
maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of
information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for
reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS H21-8, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-0997

National Hypothesis Generating Questionnaire v2, OMB No. 0920‐0997, Page 1 of 14 

Section 4:  SOURCES OF FOOD PREPARED AT HOME: Now I have a few questions about where the sources of food you (the patient) prepared and 
ate at home in the 7 days before your illness began. First, I will ask you (the patient) about where any food prepared at home came from. 
This could include grocery stores, warehouse stores, farmers’ markets, home delivery, delis, swap meets, ethnic or specialty markets, 
butchers, live animal markets, food or meal subscription services, or groceries that were bought several weeks ago but consumed in the 7 
days before you (the patient) got sick.  I’m going to ask a few questions about stores you (the patient) may have shopped at, as well as any 
shopper card numbers or other store membership information you (the patient) may have. This could also include a shopper number from 
someone else in your household. Store shopper or membership information can help provide detailed information, such as brands, 
varieties, purchase date, that you may not know or remember. You (the patient) may also be able to access your own shopper history 
through an online account. Additionally, I’ll also ask a few questions about dietary practices and restrictions.  
Optional prompt to further explain shopper card/purchase records: when you share your purchase histories with us, we can compare other 
people’s purchase histories to see if the same food is reported or identified. Your (the patient’s) purchase history will only be shared on a 
need‐to‐know basis with local, state, or federal staff during the investigation. This information could help solve the outbreak and prevent 
additional illnesses. Remember to collect all store shopper or membership information used for the household. Store shopper or membership 
information can be a shopper card or loyalty program number, phone number, or other identifier that an individual may use when making 
purchases that would allow for a record of their purchases to be obtained.  
1.
2.
3.

Do you (the patient) keep Halal?      Yes    No    Unknown  
Do you (the patient) keep Kosher?   Yes    No    Unknown 
Do you (the patient) follow any other type of diet or have other dietary restrictions such as vegan, vegetarian, dairy or gluten free, etc.?  
 Yes    No (if yes, specify) ____________________________________________________________________________________________ 
4. Did you (the patient) consume groceries purchased online or through an app such as Instacart, Amazon, Whole Foods, etc.?   Yes    No (if yes, 
specify in the table below) 
5. Did you (the patient) consume food provided by online meal kit or meal delivery services such as Hello Fresh, Blue Apron, etc.?   Yes    No (if yes, 
specify in the table below) 
6. Please specify all other locations you (the patient) may have shopped or ate food from in the 7 days prior to illness (please list store names, 
address/location, and shopper card # (if applicable) mentioned by the interviewee below: Remember to collect all shopper cards, online records, or app 
orders used for the household. Sometimes shopper card numbers can be phone numbers.) 
Store/Supermarket/ 
Address/Location 
Purchase/Shopping Method 
Store Shopper or 
Records of 
Membership 
Online/App Orders 
Subscription Services 
Information 
(if applicable) 
 In‐Person 
 Yes    No 

 Online/App & Pick‐Up or delivery 

 In‐Person 
 Online/App & Pick‐Up or delivery 

 Yes  

 No 

 In‐Person 
 Online/App & Pick‐Up or delivery 

 Yes  

 No 

 In‐Person 
 Online/App & Pick‐Up or delivery 

 Yes  

 No 

 In‐Person 
 Online/App & Pick‐Up or delivery 

 Yes  

 No 

 In‐Person 
 Online/App & Pick‐Up or delivery 

 Yes  

 No 

7.

May we have permission to retrieve purchase history based on your (the patient’s) store shopper or membership information and share with other 
public health officials to help with this outbreak investigation? Although we will collect your purchase history, we will not release any further 
 Yes    No 
information about you (the patient) or your (the patient’s) illness. Please modify wording to fit your state’s needs

Section 4: Additional Store/Retail Names and Locations.  

National Hypothesis Generating Questionnaire v2, OMB No. 0920‐0997, Page 2 of 14 

Section 5: SOURCES OF FOOD PREPARED OUTSIDE THE HOME: Now I have a few questions about the food that you (the patient) ate outside your 
(the patient’s) home or that was prepared outside your home such as at restaurants, fast food chains, or take out.  It could be helpful to 
check calendars, credit card statements or receipts, or phone photos to refresh your memory. I’m going to ask some specific questions 
about where food you (the patient) may have eaten was prepared. Please tell me the names of each place you (the patient) would have 
eaten food during the 7 days before your (the patient’s) illness began.  
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Please specify all restaurants/stores you (the patient) may have eaten (sit down and take out) (please list names, address/location, meal dates, and 
food ordered/eaten by the interviewee below) 
Eat ready‐to‐eat foods from a grocery store salad bar, hot bar, or deli?   Yes      No (if yes, specify in table)
Eat foods from a food truck or food stand   Yes      No (if yes, specify in table) 
Eat any food from catered events or potlucks such as a parties, conferences, weddings, etc.?    Yes      No (if yes, specify in table) 
Eat any food items from a school, work, or hospital cafeteria?   Yes      No (if yes, specify in table) 
For the restaurant and fast food locations identified, did you order from delivery service such as Uber Eats, Grub Hub, or Door Dash?   Yes      No 
(if yes, specify in table) 

Location Name 

Address/Location 

Meal Date(s) 

Food Ordered/Eaten 

Section 5: List Additional Restaurant/Retail Names and Locations.  

Section 6: POULTRY, MEAT, AND MEAT ALTERNATIVES: Now I have a few questions about meat, poultry, and meat alternatives (like tofu) that you 
(the patient) might have eaten in the 7 days before your (the patient’s) illness began. This does not include canned items, but the meat and 
poultry could have been fresh, frozen, or could have been eaten as part of dish such as casseroles, soups, burgers, or sandwiches. You (the 
patient) may have eaten this at home or away from home, such as in a restaurant, takeout, or at a catered event. As I read each food, 
please answer as yes, no, may have eaten, or can't remember eating the food in the 7 days before you (the patient) got sick. 
First, I have questions about CHICKEN & OTHER POULTRY products. 
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 
1.

5.

6.

7.

8.

Chicken prepared at home? If no, skip to question 5
2. Whole chicken? 
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
3. Chicken cut into parts or pieces, like breasts, drumsticks, thighs, or wings?  
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
4. Ground chicken?  
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
Frozen, stuffed chicken products like breaded chicken cordon bleu, chicken kiev, chicken broccoli and cheese, 
or other similar stuffed chicken products?  
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
Frozen, breaded chicken products like chicken nuggets, strips, or tenders? 
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
Chicken prepared outside the home? 
a. List name(s) and location(s): ___________________________________________________   Unknown 
b. Dish eaten: ________________________________________________________________   Unknown 
Rotisserie chicken, roasted chicken, or any chicken purchased precooked at a grocery store or deli?  
a. List name(s) and location(s): ___________________________________________________   Unknown 
National Hypothesis Generating Questionnaire v2, OMB No. 0920‐0997, Page 3 of 14 

Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

Turkey prepared at home. If no, skip to question 14 
10. Whole turkey? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
11. Cut turkey pieces or parts like turkey legs or breasts? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 

12. Ground turkey?  

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
13. Other turkey?  

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
14. Turkey prepared outside the home?  

a. List name(s) and location(s): ___________________________________________________   Unknown 
b. Dish eaten: ________________________________________________________________    Unknown 
15. Other poultry, like duck, game hen, or squab? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
Section 6: Chicken/Poultry Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 
9.

Now I have questions about BEEF products. 
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 
16. Beef prepared at home? This could include foods like hamburger patties, steaks, casseroles, tacos, soups, or 
pasta sauces. If no, skip to question 19 
17. Ground beef? This could include foods like hamburger patties, casseroles, tacos, soups, or pasta sauces 
a. Was it purchased:   In a tray    As a chub    Pre‐formed patties    Other, specify ___________ 
b. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
c. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
d. How was it consumed?    Raw    Pink/red inside    Well‐done, no pink inside    Unknown 
18. Beef steak, roasts, carne asada, or other whole cuts of beef?  
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
c. How was it consumed?    Raw    Pink/red inside    Well‐done, no pink inside    Unknown 
19. Beef prepared outside the home? This could include foods like hamburger patties, steaks, casseroles, tacos, 
soups, or pasta sauces. 
a. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
b. Dish eaten: _________________________________________________________________   Unknown 
c. How was it consumed?    Raw    Pink/red inside    Well‐done, no pink inside    Unknown 

20. Veal?  
a. Type, variety, brand:  _________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________    Unknown 
c. How was it consumed?    Raw    Pink/red inside    Well‐done, no pink inside    Unknown 

21. Raw beef dishes such as kitfo or tartare? 
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________ 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________ 

Section 6: Beef Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

National Hypothesis Generating Questionnaire v2, OMB No. 0920‐0997, Page 4 of 14 

 Unknown 
 Unknown 

Now I have questions about PORK, LAMB, AND OTHER MEAT TYPES  
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 

22. Pork prepared at home (like whole pig, chops, tenderloin, roast, shoulder, ground, etc.)?  
a. Type/cut:    Ground    Whole pig    Pork chops   Pork ribs   

 Other, specify: ____________________________________   Unknown 
b. Brand(s): __________________________________________________________________   Unknown 
c. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
23. Pork prepared outside the home? This would include pig roasts, sit‐down restaurants, fast food restaurants, 
take‐out, food trucks, cafeterias, delivery from restaurants, etc. 

a. Place purchased from (names, locations): _______________________________________   Unknown 
b. Dish eaten: _________________________________________________________________   Unknown 
24. Other meat like lamb, goat, bison, or game meat?   

a. Type, variety, brand: _______________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ______________________________________   Unknown 
25. Other meat and/or poultry products, including organ meats (like liver, heart, giblets, tongue, intestines, 
blood), not mentioned already? 

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
Section 6 Pork, Lamb, and Other Meat Type Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

Now I have questions about PROCESSED MEAT and POULTRY products. 
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 

26. Bacon?  
a. Type (beef, pork, turkey, etc.), variety, brand: _____________________________________   Unknown 
27. Sausage, like Polish sausage, kielbasa, Bratwurst, breakfast sausage, or other similar product? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
28. Hot dogs or corn dogs?  

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 

29. Pepperoni? Including pepperoni on a sandwich or pizza 
30. Any Italian‐style meats, like salami, prosciutto, or capicola? 
a. Type:   Salami    Prosciutto    Capicola  Other, specify: _______________________   Unknown 

b. Variety, brand: ______________________________________________________________   Unknown 
c. How were these purchased?   Prepackaged   At the deli   In a snack plate/charcuterie board  
 Salami sticks   Other, specify: ____________________________________________   Unknown 
31. Store‐bought, dried meat strips or jerky such as turkey, chicken, pork, or beef?  

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
32. Any deli meat or cold cuts?  
a. Was this sliced at the deli?   Yes   No   Unknown 
b. Type:   Turkey    Ham    Beef (like pastrami, roast beef)   Italian meats (like salami, prosciutto)  

 Other, specify: _________________________________________________   Unknown 
c. Variety, brand: ______________________________________________________________   Unknown 
d. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
33. Any liver pâté or foie gras (specify type: chicken, beef, duck, pork, etc.)  

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
Section 6 Processed Meat and Poultry Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

Now I have a question about MEAT ALTERNATIVES. 
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 

34. Any plant‐based meat substitutes like Impossible Meat, Beyond Meat, or Morningstar?  
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________ 
35. Any tofu, tempeh, seitan, or other meat alternatives?  

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________ 
Section 6: Meat Alternatives Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

National Hypothesis Generating Questionnaire v2, OMB No. 0920‐0997, Page 5 of 14 

 Unknown 
 Unknown 

Section 7: FISH AND SEAFOOD: Now I have some questions about fish and seafood you (the patient) might have eaten in the 7 days before 
your (the patient’s) illness began. You (the patient) may have eaten this at home or away from home, such as in a restaurant, take‐out, or at 
a catered event. This does not include canned items. The fish and seafood could have been fresh, frozen, or could have been eaten alone or 
as part of a dish, sauce, or dip. As I read each food, please answer as yes, no, may have eaten, or can't remember eating the food in the 7 
days before you (the patient) got sick. 
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 
1.

Raw or undercooked fish or fish products, like sushi, sashimi, ceviche, or poke? 
a. Raw tuna?          Yes         No         Maybe         Don’t know    
b. Raw salmon?     Yes         No         Maybe         Don’t know    

c. Other raw fish, specify: _______________________________________________________ 
d. Describe the dish: ___________________________________________________________ 
e. Place purchased from (names, locations): ________________________________________ 
2. Store‐bought fish (not including shellfish) prepared at home? 
a. How was it purchased?   Frozen     Fresh     Unknown 

b. How was it prepared?   Raw    Undercooked   Fully cooked   Unknown 
c. Type of fish eaten: ___________________________________________________________ 
d. Place purchased from (names, locations): ________________________________________ 
3. Fish (not including shellfish) prepared outside the home? 
a. How was it prepared?   Raw    Undercooked   Fully cooked   Unknown 

b. Type of fish eaten: ___________________________________________________________ 
c. Place purchased from (names, locations): ________________________________________ 
d. Dish eaten: _________________________________________________________________ 
4. Smoked or dried fish, like smoked salmon, lox, bonito flakes, fish jerky? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________ 
5. Shrimp or prawns? 

 Frozen   Fresh    Unknown  
a.
b. Type, variety, brand: _________________________________________________________ 
6. Crab, lobster, or crayfish/crawfish? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________ 
7. Oysters? 

a. Were the oysters raw?   Yes     No     Unknown    
b. Type, variety, brand: _________________________________________________________ 
8. Clams, mussels, scallops, or other shellfish? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________ 
9. Any other fish or seafood? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________ 
Section 7: Fish and Seafood Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

 Unknown  
 Unknown 
 Unknown 

 Unknown 
 Unknown 

 Unknown 
 Unknown  
 Unknown 
 Unknown 

 Unknown 
 Unknown 

 Unknown 
 Unknown 
 Unknown 

Section 8: EGGS, DAIRY, AND CHEESE: Now I have a few questions about eggs, dairy, and cheese products you (the patient) might have eaten in 
the 7 days before your (the patient’s) illness began. You (the patient) could have eaten these either in your home or away from home, such 
as in a restaurant, take‐out, or at a catered event. As I read each food, please answer as yes, no, may have eaten, or can't remember eating 
the food in the 7 days before you (the patient) got sick. 
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 
1.

2.

3.

4.

Eggs or egg‐containing dishes prepared at home? 
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown  
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown  
Eggs or egg‐containing dishes prepared outside the home? 
a. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown  
b. Dish Eaten: _________________________________________________________________   Unknown 
Egg alternatives or vegan egg substitutions?  
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown  
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 

Anything made with raw eggs that was not fully cooked (cookie dough, cake batter, sauces, homemade ice 
cream, homemade mayo, homemade salad dressing etc.)? 
a. Please describe: _____________________________________________________________   Unknown 

National Hypothesis Generating Questionnaire v2, OMB No. 0920‐0997, Page 6 of 14 

Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

5.

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 

6.

Dairy milk from a cow or other animal source? 
a. Type (cow, goat, etc.), variety, brand: ___________________________________________ 
b. Raw or unpasteurized?       Yes     No      Unknown 
Dairy milk alternatives, like almond, oat, hemp, coconut, cashew, rice, or soy milk?  
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________ 

7.
8.

Any yogurt or yogurt product like kefir?  
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________ 

 Unknown   

 Unknown 

13. Other prepackaged, shredded, sliced, block, gourmet, or artisanal cheese?  
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________ 

 Unknown 

14. Dairy‐alternative cheese products, like cashew cheese, vegan cheese? 
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________ 

 Unknown 

 Unknown 

9.

Cheese made from unpasteurized or raw milk, including homemade, farm‐fresh, and door‐to‐door cheeses? 
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
10. Fresh, soft cheeses?  
a.
 Queso fresco    Cotija    Feta     Goat cheese    Fresh mozzarella   
 Other, specify: ___________________________________________________________   Unknown 
11. Blue‐veined cheese like bleu, stilton, or gorgonzola?  
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
12. Brie or camembert? 
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 

Section 8: Eggs, Dairy, and Cheese Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

Section 9:  VEGETABLES: Now I have some questions about vegetables you (the patient) might have eaten in the 7 days before your (the 
patient’s) illness began. You (the patient) could have eaten these either in your home or away from home, like in a restaurant, take‐out, or 
at a catered event. This does not include canned items, but these foods could have been eaten alone or as part of a dish. I am not interested 
in vegetables grown at home. As I read each food, please answer as yes, no, may have eaten, or can't remember eating the food in the 7 
days before you (the patient) got sick. 
First, I have questions about TOMATOES & LEAFY GREENS that are not homegrown. 
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 
1.

Tomatoes at home? 
a. Type:    Red Round    Roma (oval‐shaped)    Small, bite‐sized tomato, like grape or cherry  
                    Other, specify: ___________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
2. Tomatoes outside the home, sometimes served as part of a sandwich, burger, or salad?  
a. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
b. Dish eaten: _________________________________________________________________   Unknown 
3. Salsa or pico de gallo (not from a jar or can) prepared at home? 
a. List ingredients included: _____________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
4. Salsa or pico de gallo prepared outside the home?  
a. List ingredients included: _____________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
5. Avocado?  
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
6. Guacamole? 
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown  
7. Iceberg lettuce at home? 
a. Was it purchased    Prepackaged     Whole head/Loose     Unknown 
b. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
c. Place purchased from (names, locations) _________________________________________   Unknown 
8.

Iceberg lettuce prepared outside the home, sometimes served as part of a sandwich, burger, or salad?  
a. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
b. Dish eaten: _________________________________________________________________   Unknown  

National Hypothesis Generating Questionnaire v2, OMB No. 0920‐0997, Page 7 of 14 

Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 
9.

Romaine lettuce at home? 
a. Was it purchased:    Prepackaged hearts    Prepackaged chopped    Whole head/loose   

 Unknown  
b. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
c. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
10. Romaine lettuce prepared outside the home, sometimes served as part of a sandwich, burger, or salad? 

a. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
b. Dish eaten: _________________________________________________________________   Unknown 
11. Spinach at home? 
a. Was it purchased    Prepackaged     Bundled/Loose     Unknown 

b. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
c. Place purchased from (names, locations) _________________________________________   Unknown 
12. Spinach prepared outside the home, sometimes served as part of a sandwich, burger, or salad?  

a. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
b. Dish eaten: _________________________________________________________________   Unknown 
13. Cabbage? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
14. Kale? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
15. Arugula?  

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
16. Spring mix/mixed greens or other lettuce blend?  

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
17. Prepackaged salad kits often sold in a bag or clamshell?  

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
18. Other leafy greens, like Swiss chard, mustard greens, dandelion, watercress?  

a. Type, variety, brand: ___________________________________________________________   Unknown 
Section 9 – Tomatoes/Leafy Greens Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

Now I have questions about fresh herbs and sprouts you (the patient) might have eaten in the 7 days before your (the patient’s) illness 
began.  Remember, these could have been part of a dish, like pesto, salsa, sauces, etc. We are not interested in dried or bottled herbs or 
herbs grown at home. 
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 

19. Basil, sometimes in pesto or as a garnish? 
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
20. Cilantro, sometimes in salsa, Mexican food, Asian food, or as a garnish? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
21. Other fresh herbs (parsley, chives, dill, sage, thyme, mint, etc.)? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
22. Bean sprouts, like mung bean or soybean, usually served in stir fries, Asian salads, or soups prepared at 
home?  

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
23. Bean sprouts, like mung bean or soybean, usually served in stir fries, Asian salads, or soups prepared outside 
the home?  

a. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
b. Dish eaten: _________________________________________________________________   Unknown 
24. Other microgreens/sprouts (like alfalfa, clover, daikon radish, microgreens, etc.) prepared at home?   

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
25. Other microgreens/sprouts (like alfalfa, clover, daikon radish, microgreens, etc.) prepared outside the home?   

a. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
b. Dish eaten: _________________________________________________________________   Unknown 
Section 9– Herbs/Sprouts Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

National Hypothesis Generating Questionnaire v2, OMB No. 0920‐0997, Page 8 of 14 

Next, I have a few questions about other vegetables that you (the patient) may have eaten in the 7 days before your (the patient’s) 
illness. 
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 

26. Cucumbers prepared at home? 
a. Type, variety:    Mini (like Persian)    Large, wrapped in plastic (like English or European)  

 “Regular” sold loose, not wrapped in plastic    Other, specify: ___________________   Unknown 
b. Place purchased from (names, locations): _________________________________________   Unknown 
27. Cucumbers prepared outside the home?  
a. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 

b. Specify dish: ________________________________________________________________   Unknown 
28. Zucchini, summer squash, or other “soft” squash? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
29. Sweet or bell peppers (green, red, orange, or yellow)? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
30. Mini or snack‐sized sweet peppers, usually sold in a bag or clamshell?  

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
31. Hot, spicy peppers, like jalapenos or serranos? These could be an ingredient in salsa, pico de gallo, pho, salad, 

or as a garnish 
a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
32. Celery? 

a. Type, variety, brand: ___________________________________________________________   Unknown 
33. Carrots or mini carrots?  

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
34.  Pea pods, snap peas, or snow peas?  

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
35.  Broccoli? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
36. Cauliflower? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
37. Onions (white, yellow, or red/purple), including in salads, salsa, pico de gallo, sandwiches, burgers 

a. What color were the onions?      White    Red/Purple    Yellow  
   Other, specify: ________________________________________________________   Unknown 

38. Green onions/scallions? 
39. Mushrooms, including fresh or dried? 
a. Type:   Button   Portobellos     Shiitake    Enoki    Wood ear (kikurage)   

 Other, specify: ____________   Unknown 
b.
 Fresh    Dried  

40. Prepackaged, precut vegetable mix such as a stir fry or grill kit?  
41. Fermented vegetables (like kimchi, sauerkraut)?  

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
b. Was this homemade?   Yes       No       Don’t know 
42. Other vegetables (Brussels sprouts, radishes, beets, turnips, fennel, etc.)? 

a. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
Section 9: Other Vegetable Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

Section 10:  FRUITS & BERRIES: Now I have some questions about fruits, not canned, cooked, or frozen, that you (the patient) might have 
eaten in the 7 days before your (the patient’s) illness began. I will ask you about frozen fruits later. You (the patient) could have eaten these 
either in your home or away from home, like in a restaurant, take‐out, or at a catered event. I am not interested in fruits and berries grown 
at home. As I read each food item, please answer as yes, no, may have eaten, or can't remember eating the food in the 7 days before you 
(the patient) got sick. 
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 

3.

Apples? 
a. Type, variety, brand: _______________________________________________________ 
Grapes? 
a. Type, variety, brand: _______________________________________________________ 
Pears? 

4.

Peaches? 

1.
2.

National Hypothesis Generating Questionnaire v2, OMB No. 0920‐0997, Page 9 of 14 

 Unknown 
 Unknown 

Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 
5.
6.

8.

Nectarines? 
Other stone fruit, like apricots, plums, or cherries? 
a. Type, variety, brand: _______________________________________________________ 
Citrus fruits, like lemons, limes, oranges, tangerines, grapefruit, mandarins, or clementines? 
a. Type, variety, brand: _______________________________________________________ 
Strawberries? 

9.

Raspberries? 

10. Blueberries?   

11. Blackberries? 
12. Other berries? 
a. Type, variety, brand: _______________________________________________________   Unknown 
13. Cantaloupe, rock melon, or musk melon? 
a. Precut   Yes    No     Unknown  
b. Type, variety, brand: _______________________________________________________   Unknown 
c. Place purchased from (names, locations): ______________________________________   Unknown 
14. Watermelon? 
a. Precut   Yes    No     Unknown 
b. Type, variety, brand: _________________________________________________________   Unknown 
c. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
15. Other melon, such as honeydew or galia melon?   
a. Precut   Yes    No     Unknown 
b. Type, variety, brand: _______________________________________________________   Unknown 
c. Place purchased from (names, locations): ______________________________________   Unknown 
16. Pineapple? 

17. Mango? 

18. Papaya? 
19. Other fruit purchased sliced or pre‐cut?  
a. Type, variety, brand: _______________________________________________________   Unknown 
20. Other fruit (banana, kiwi, guava, pomegranate, coconut, dragon fruit, etc.)? 
a. Type, variety, brand: _______________________________________________________   Unknown 
21. Juices or ciders? 
a. Raw or unpasteurized?    Yes    No     Unknown 
b. Type, variety, brand: _______________________________________________________   Unknown 
22. Smoothies made with fresh or frozen fruit or produce, prepared at home or outside the home?  
a.
 Prepared at home    Prepared outside the home, specify place of purchase __________________ 
b. Ingredients in smoothie: ____________________________________________________   Unknown 

7.

 Unknown 
 Unknown 

Section 10: Fruits and Berries Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

Section 11: FROZEN FOODS: Now I have a few questions about frozen foods you (the patient) might have eaten in the 7 days before your 
(the patient’s) illness began. You (the patient) may have purchased the food frozen (from a grocery store, restaurant, or specialty market) 
and prepared it at home.  As I read each food, please answer as yes, no, may have eaten, or can't remember eating the food in the 7 days 
before you (the patient) got sick.  
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Frozen vegetables? 
a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
Frozen fruit or berries, including those used in a smoothie? 
a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
Frozen pot pies? 
a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
Frozen pizza? 
a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
Frozen fish product (fish sticks, nuggets, etc.)? 
a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
Frozen appetizers or snack foods like mozzarella sticks, jalapeno poppers, burritos, potato skins, or hot 
pockets? 
a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
National Hypothesis Generating Questionnaire v2, OMB No. 0920‐0997, Page 10 of 14 

Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 

Frozen breakfast items (waffles, breakfast sandwiches, etc.)? 
a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
8. Frozen vegetarian foods like a veggie burger? 

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
9. Frozen pre‐mixed meals in a bag or box (stir fry, pasta meals, etc.)? 

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
10. Frozen dinners or box entrees? 

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
11. Other frozen, prepackaged product not mentioned previously? 

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
12. Ice cream, ice cream products, frozen yogurt, or non‐dairy frozen desserts? 
a. Type or brand (bar, tub, carton, etc.): __________________________________________   Unknown 

b. Variety or flavor: __________________________________________________________   Unknown 
c. Place purchased from (names, locations): ______________________________________   Unknown 
Section 11: Frozen Foods Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

7.

Section 12: NUTS, CEREAL, PROCESSED, AND DRIED FOODS: Now I have some questions about nuts, cereals, and processed foods you (the 
patient) might have eaten in the 7 days before your (the patient’s) illness began. You (the patient) could have eaten these either in your 
home or away from home, like in a restaurant, take‐out, or at a catered event. As I read each food, please answer as yes, no, may have 
eaten, or can't remember eating the food in the 7 days before you (the patient) got sick. 
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 
1.
2.
3.
4.

Peanut butter eaten at home? 
a. What was the brand:   Jif      Skippy     Peter Pan    Other, specify: ______________   Unknown  
Peanut butter eaten outside the home?  
a. Place purchased from (names, locations): ________________________________________   Unknown 
Peanut butter containing foods (cookies, crackers, candies, ice cream, etc.)? 
a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
Ground nut/seed butter or other spreads (like Nutella, cookie butter, almond butter)? 
 Hazelnut     Sunflower     Cookie/Speculoos    Unknown  
a. Type(s):                Almond 

             Cashew 
 Nutella        Other, specify: __________________ 
b. Brand: ___________________________________________________________________   Unknown 

Next, I have questions about dried fruits, nuts, and seeds you (the patient) might have eaten. Remember that these may be used as 
toppings or mixed into many foods. If you (the patient) ate any of the nuts below as part of another food, please answer "yes".  
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 

5.

6.

Dried fruit, including dried whole fruit and fruit leathers? 
a. Type, variety, brand: ________________________________________________________ 
Peanuts? 

7.

Almonds (whole, sliced, chopped, etc.)? 

8.

Walnuts? 

9.

Cashews? 

10. Pistachios? 

11. Hazelnuts or filberts? 

12. Pecans? 

13. Pine nuts, including in pesto?  

14. Sunflower seeds? 
15. Chia, flaxseed, or hemp?   
a. Type, variety, brand: ________________________________________________________ 

16. Sesame seeds or other products made from sesame seeds, like tahini or halva? 
17. Other nuts, mixed nuts, or seeds?  

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________ 
18. Dips or spreads, like hummus, baba ghanoush, bean dips? 

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________ 
Section 12: Peanut Butter/Nuts/Seeds Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

 Unknown 

 Unknown 

National Hypothesis Generating Questionnaire v2, OMB No. 0920‐0997, Page 11 of 14 

 Unknown 
 Unknown 

Now I have questions about uncooked dough or batter, pre‐packaged snack foods and cereals you (the patient) might have had in the 7 
days before your (the patient’s) illness began. 
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 

19. Eat, taste, or lick any uncooked or unbaked dough or batter (such as cookie, cake, biscuit, muffin batter)? 
 From scratch: type, variety, brand of flour: ___________________________________   Unknown 
a.

 Premade dough: type, variety, brand: _______________________________________   Unknown 
b.
c.
 Prepackaged dry mix (such as cake): type, variety, brand: _______________________   Unknown 
20. Did anyone in your household do any baking with flour, premade dough, or prepackaged dry mix? 
 From scratch: type, variety, brand of flour: ___________________________________   Unknown 
a.

 Premade dough: type, variety, brand: _______________________________________   Unknown 
b.
c.
 Prepackaged dry mix (such as cake): type, variety, brand: _______________________   Unknown 
21. Granola, breakfast, power, or protein bars? 

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
22. Trail mix (or similar product)? 

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
23. Salty/savory snacks, like chips, corn puffs, seaweed snacks, or pretzels? 

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
24. Sweet snacks, like cookies or snack cakes? 

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
25. Chocolate or chocolate‐containing candy? 

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
26. Cold breakfast cereals? 

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
27. Breakfast cereals like oatmeal, cream of wheat, overnight oats, etc.? 

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
Section 12: Snack foods/Cereal Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

And finally, I have questions about a few other products you (the patient) might have had in the 7 days before your (the patient’s) illness 
began. 
Yes 

Maybe 

No 

Don’t 
Know 

In the 7 days before the illness began, did you (the patient) eat any: 
28. Bottled, pre‐made smoothies?  

29. Flavored milk powder (such as chocolate, vanilla, Carnation, or Ovaltine)? 
30. Recently purchased or newly opened spices, spice blends, or dried herbs?  

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
31. Nutritional products, such as whey, protein powders, meal replacement powders, probiotics, vitamin 

boosters, etc.?  
a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
32. Herbal products, such as powdered greens, kratom, herbal teas, or other natural remedies?  

a.  Type, variety, brand: _______________________________________________________   Unknown 
33. Bottled, pre‐made health drinks, like Kombucha or coconut water?  

a. Type, variety, brand: ________________________________________________________   Unknown 
Section 12: Other foods Comments. Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below: 

Section 13: We have covered a wide variety of foods, drinks, etc.  After answering all these questions are there any other things you (the 
patient) ate or drank in the 7 days before becoming ill that have not been mentioned? 
1.

Please describe any other foods, 
drinks, etc. including as much 
detail as possible regarding type, 
variety, or brand. 

National Hypothesis Generating Questionnaire v2, OMB No. 0920‐0997, Page 12 of 14 

Section 14: ANIMAL CONTACT AND PET FOOD: Now I have some questions about contact with pets or other animals in the 7 days before your 
(the patient’s) illness began. Contact is defined as: you (the patient) or someone in the household handling, touching, petting, or otherwise 
interacting with an animal or the areas where the animal lives/roams. This could have been at your home or another home, at a pet store, 
petting zoo, retail store, school, daycare, or other location. As I read each exposure, please answer as yes, no, may have had, or can't 
remember having contact in the 7 days before you (the patient) got sick. 
Did you (the patient) or anyone in the household have contact with any of the following types of 
Don’t 
Yes 
Maybe 
No 
Know  animals or the areas where the animal lives/roams? 
1.

Chickens/chicks, ducks/ducklings, turkeys, or other backyard poultry?  
a.
Chickens/Chicks    Ducks/Ducklings    Turkeys    Other, specify: ___________________   

 Unknown
b. If yes or maybe, where did contact occur (such as home or other residence, workplace, petting zoo, retail 
stores, etc.)? Specify: __________________________________________________   Unknown
2. Turtles or tortoises? 
a. If yes/maybe, was the shell <4 inches in diameter (smaller than the palm of an adult hand)? 

   Yes    No     Unknown 
b. If yes or maybe, where did contact occur (such as home or other residence, workplace, petting zoo, retail 
stores, etc.)? Specify: __________________________________________________   Unknown 
3. Other reptiles (such as snakes, lizards, geckos, bearded dragons), amphibians (frogs, toads, salamanders), fish 
or other aquatic animals? 
a. If yes or maybe, please specify the type: ________________________________________   Unknown 

b. If yes or maybe, where did contact occur (such as home or other residence, workplace, petting zoo, retail 
stores, etc.)? Specify: ___________________________________________________   Unknown 
c. Was it fed:    Live mice/rat    Frozen mice/rat      Live chick   Frozen chick  
   Other feeder animal, specify: ___________________   Not fed feeder animal    Unknown 
4. Small mammalian household pet, such as hamster, rat, mouse, guinea pig, gerbil, ferret, sugar glider, or 
hedgehog (excluding feeder rodents used as pet food for reptiles, see #3c)? 

a. If yes or maybe, please specify the type: ________________________________________   Unknown 
b. If yes or maybe, where did contact occur (such as home or other residence, workplace, petting zoo, retail 
stores, etc.)? Specify: __________________________________________________   Unknown 
5. Any other type of pets (dogs, cats, birds (not poultry) etc.) 
a. If yes or maybe, please specify the type: ________________________________________   Unknown 

b. If yes or maybe, where did contact occur (such as home or other residence, workplace, petting zoo, retail 
stores, etc.)? Specify: __________________________________________________   Unknown 
6. Any other animal (such as farm animals or wildlife)?  
a. If yes or maybe, please specify the type: ________________________________________   Unknown 

b. If yes or maybe, where did contact occur (such as home or other residence, workplace, petting zoo, retail 
stores, etc.)? Specify: __________________________________________________   Unknown 
7. Did you (the patient) or anyone in the household have contact with animal food, animal treats, animal feeding 
bowls or equipment, or the area where animal food/treats are stored or where animals are fed? 
a. What type of animal food:   Dry    Canned    Fresh    Raw    Other, specify: ________  
 Unknown 
b. Animal food brand: ___________________________________________________________   Unknown 

Purchase location: ___________________________________________________________   Unknown 
c. Animal treat type:   Pig ear   Pizzle/bully stick   Raw hide   Hooves   Jerky‐style treat  
 Biscuit‐style treats   Freeze‐dried treats    Other, specify: ___________________   Unknown 
d. Animal treat brand: ___________________________________________________________   Unknown 
Purchase location: ___________________________________________________________   Unknown 
Section 14: Animal Contact and Pet Food Comments.  Please fill in any comments/notes from this section in the space provided below:  

Section 15:  RACE, ETHNICITY, AND GENDER: In this section, we will ask questions about your (the patient’s) race, ethnicity, gender identity, and 
housing status. We are collecting this information from all ill people. By knowing more about your (the patient’s) race, ethnicity, and gender 
identity we can get a better idea of health risks you (the patient) may have and foods you might eat, that might help us identify what 
caused you to become sick. You (the patient) may belong to more than just one race or ethnicity; please check all that apply to you (the 
patient). These questions are optional, and you may choose not to answer them. 
1.

Are you (the patient) Hispanic/Latino/a?     Yes       No       Unknown    Declined to answer   
a. If yes, please specify:    Mexican, Mexican American, Chicano/a     Puerto Rican    Cuban   
 Another Hispanic, Latino/a or Spanish Origin (specify) __________________________________________ 

National Hypothesis Generating Questionnaire v2, OMB No. 0920‐0997, Page 13 of 14 

2.

How would you describe your 
race/ethnicity? (check all that apply) 

 African American or Black 

 American Indian/Alaska Native 

a. Specify Ethnicity or 
Nationality (optional): 
________________________ 

a. Tribal Affiliation: 
_______________________ 
b. Specify Ethnicity or 
Nationality (optional): 
_______________________ 

  Middle Eastern or North African      Native Hawaiian or Other 
       Pacific Islander      
a. Specify Ethnicity or 
        Native Hawaiian 
Nationality (optional): 
        Guamanian or Chamorro 
________________________          Samoan  

        Other Pacific Islander  

a. Specify Ethnicity or 
Nationality (optional): 
_______________________ 

 All other race/ethnicities 
 Declined to answer 
(specify) 

____________________________ 

 Asian 
 Chinese  
 Filipino  
 Japanese  
 Korean 
 Vietnamese  
 Other Asian  

a. Specify Ethnicity or 
Nationality (optional): 
_____________________ 

 White 

a. Specify Ethnicity or 
Nationality (optional): 
_____________________ 

 Unknown 

3.

What languages are spoken at home? ________________________________________________________________________ 

4.

Sex assigned at birth:    

5.

Gender Identity:    Male      Female    Transgender Female (Trans Woman)    Transgender Male (Trans Man)   
 Another gender identity (specify) ______________________________    Declined to answer    Unknown 

 Male     

  Female    

 Sex assigned at birth not otherwise specified    

 Declined to answer  

 Declined to answer 

 Unknown   

 Non‐binary   

That completes the interview. Thank you for taking the time to answer these questions. Your responses may be helpful in preventing others 
from becoming sick. 

National Hypothesis Generating Questionnaire v2, OMB No. 0920‐0997, Page 14 of 14