HUD 903.1 A Spanis Report Housing Discrimination

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Denuncie la discriminación por vivienda
Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estados Unidos
Oficina de Vivienda Justa e Igualdad de Oportunidades

PREGUNTA 1

¿Por qué cree que alguien lo discriminó a usted, a alguien con
quien vive o alguien con quien quiso vivir?
Elija al menos un motivo. Puede elegir más de uno.
Debido a la raza
Debido al color de piel
Debido a la religión
Debido al origen nacional (incluido el dominio limitado del inglés)
Debido a una discapacidad
Debido al sexo (incluye, pero sin limitarse a, discriminación por género, identidad de género real
o percibida u orientación sexual)
Debido al estado familiar (incluye tener hijos menores de 18 años, estar embarazada o buscando custodia
legal)
Por el motivo o resultado directo de que usted o alguien que vive con usted haya sobrevivido a la
violencia doméstica, violencia en la pareja, abuso sexual o acoso (por ejemplo, si tiene antecedentes
penales, de desalojo o historial crediticio negativo), o bien por el motivo de que usted considera que se
ha violado otro derecho de vivienda en virtud de la Ley de Violencia contra las Mujeres (Violence Against
Women Act, VAWA) (por ejemplo, si el propietario no ha provisto una transferencia de emergencia o si
usted ha recibido una sanción por llamar al 911 o buscar servicios de emergencia). La protección de la
VAWA aplica indistintamente del sexo, la orientación sexual o la identidad de género.
Por motivos de represalia, intimidación o interferencia relacionada con el ejercicio del derecho a la
equidad de la vivienda o de un derecho de la VAWA (como la presentación de un reclamo o la declaración
como testigo en un juicio) o por ayudar a otros a ejercer dichos derechos.
Otro motivo (explique a continuación)

Otros miembros de mi hogar u otras personas de la propiedad sufrieron discriminación.
Recopilaremos los nombres e información de contacto cuando hablemos con usted.
Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE. UU.
Oficina de Vivienda Justa e Igualdad de Oportunidades
(Office of Fair Housing and Equal Opportunity, FHEO)
HUD-903.1

Un formulario oficial del gobierno de los Estados Unidos
Número de control de la OMB: 2529-0011
Fecha de vencimiento: 30/09/25
Español

PREGUNTA 2

¿Quién lo discriminó?
Brinde toda la información que tenga disponible. No lo contactaremos antes de hablar con usted.
Nombre (o nombre comercial):
Apellido:
Relación con usted: (p. ej., arrendador, prestamista, agente de bienes raíces)
Dirección:
Nombre comercial o puesto de trabajo:
N.° de teléfono 1:

N.° de teléfono 2:

Dirección de correo electrónico:
Ubicación (p. ej., nombre de la propiedad de alquiler o venta, entidad pública, empresa o banco):

Dirección:
Ciudad:

Depto. o unidad:
Estado:

Cód. postal:

Más de una persona o empresa me discriminó. Recopilaremos los nombres e información de contacto
cuando hablemos con usted.

PREGUNTA 3

¿Dónde ocurrió la discriminación?
Brinde el nombre y la dirección del edificio, complejo de apartamentos u otro lugar donde ocurrió la
discriminación. Brinde toda la información que tenga disponible.
Ubicación (p. ej., nombre de la propiedad de alquiler o venta, entidad pública, empresa o banco):

Dirección :
Ciudad:
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Depto. o unidad:
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PREGUNTA 4

¿Cuándo ocurrió la discriminación?
Si sucedió varias veces o aún está sucediendo, indique la fecha más reciente en que
se sintió discriminado.

Fecha(s) de discriminación:

La presunta discriminación continúa o todavía está ocurriendo.

PREGUNTA 5

¿Qué ocurrió?
Resuma los eventos y por qué cree que fue discriminado en la vivienda por motivos de raza, color,
origen nacional, religión, sexo, discapacidad o estado familiar o sufrió una violación de sus derechos
de VAWA. Por ejemplo: ¿Se le negó la oportunidad de alquilar o comprar una vivienda? ¿Se le negó
un préstamo? ¿Le indicaron que no había viviendas disponibles cuando en realidad sí había? ¿Lo
trataron diferente por tener hijos menores de edad? ¿Se le negó un ajuste razonable relacionado con
una discapacidad? ¿Fue desalojado debido a su orientación sexual? ¿Se le canceló la participación en
un programa de asistencia para la vivienda? ¿Se le ha negado un derecho por ser sobreviviente de
violencia doméstica o abuso sexual? ¿Ha recibido una sanción por llamar al 911? ¿Recibió un trato
diferente o se le negaron los servicios por parte del gobierno estatal, local, una agencia de vivienda
pública u otra organización que pueda recibir dinero del HUD? Describa las razones por las que cree
que ocurrió la discriminación, cualquier evidencia que pueda tener y brinde los nombres de los
testigos (si los hay).

¿Qué ocurrió?:

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Oficina de Vivienda Justa e Igualdad de Oportunidades
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¿Qué ocurrió? (continuación):

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INFORMACIÓN DE CONTACTO

¿Como podemos contactarlo?
Tendremos que comunicarnos con usted después de revisar su información. No divulgaremos su información
personal a la persona que identificó como discriminante antes de notificarle de una queja formal.

Su nombre e información de contacto
Apellido:

Nombre:

¿Es celular?

N.° de teléfono:
Correo electrónico:
Contacto pref.:

Teléfono

Horario p. llamar:

Mañana

Otro

Correo electrónico
Tarde

Idioma(s) preferido(s):

Dirección:
Ciudad:

Depto. o unidad:
Estado:

Cód. postal:

Su dirección postal
Dirección:
Ciudad:

Depto. o unidad:
Estado:

Cód. postal:

Contacto alternativo
Nombre:

Apellido:

N.° de teléfono:

Dirección de correo
electrónico:

Relación con usted (opcional)
Familiar o amigo
Abogado
Defensor o representante de vivienda justa
Otro

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INSTRUCCIONES DEL FORMULARIO

Dónde enviar por correo, correo electrónico o fax su formulario de reclamo
Cargue el formulario de reclamo en línea en www.hud.gov/fairhousing/fileacomplaint o envíelo a la
oficina regional de la FHEO que presta servicio al estado o territorio donde ocurrió la discriminación.
Revisaremos su información y nos pondremos en contacto con usted lo antes posible.
FHEO Región 1 (Nueva Inglaterra)
CT, ME, MA, NH, RI, VT
Correo:
FHEO Region 1
Thomas P. O’Neill, Jr. Federal Building 10
Causeway St, Room 321
Boston, MA 02222
Correo electrónico: [email protected]
Fax: Llame al (617) 994-8300 para obtener ayuda
FHEO Región 2 (NJ, NY, Caribe)
NJ, NY, Puerto Rico, Islas Vírgenes
Correo:
FHEO Region 2
U.S. Department of Housing and Urban Development 26
Federal Plaza, Room 3532 New York, NY 10278
Correo electrónico: [email protected]
Fax: Llame al (212) 542-7519 para obtener ayuda

FHEO Región 6 (Sur/Suroeste)
AR, LA, NM, OK, TX
Correo:
FHEO Region 6
307 W. 7th Street Suite 1000 Fort
Worth, TX 76102
Correo electrónico: [email protected]
Fax: Llame al (817) 978-5900 para obtener ayuda
FHEO Región 7 (Medio oeste inferior)
IA, KS, MO, NE
Correo:
FHEO Region 7
Gateway Tower II 400 State Avenue,
Room 200 Kansas City, KS 66101
Correo electrónico: [email protected]
Fax: Llame al (913) 551-6958 para obtener ayuda

FHEO Región 3 (Atlántico Medio)
DE, DC, MD, PA, VA, WV
Correo:
FHEO Region 3 The Wanamaker Building
100 Penn Square East, 12th Floor Philadelphia, PA 19107
Correo electrónico: [email protected]
Fax: Llame al (215) 861-7646 para obtener ayuda

FHEO Región 8 (Oeste montañoso)
CO, MT, ND, SD, UT, WY
Correo:
FHEO Region 8
U.S. Department of Housing and Urban Development 1670
Broadway Denver, CO 80202
Correo electrónico: [email protected]
Fax: Llame al (303) 672-5437 para obtener ayuda

FHEO Región 4 (Sureste)
AL, FL, GA, KY, MS, NC, SC, TN
Correo:
FHEO Region 4 Five Points Plaza 40 Marietta NW St., 16th
Floor Atlanta, GA 30303
Correo electrónico: [email protected]
Fax: Llame al (404) 331-5140 para obtener ayuda

FHEO Región 9 (Oeste/Islas Territoriales)
AZ, Samoa Americana, CA, Guam, HI, NV
Correo:
FHEO Region 9 One Sansome St. Suite 1200
San Francisco, CA 94104
Correo electrónico: [email protected]
Fax: Llame al (415) 489-6524 para obtener ayuda

FHEO Región 5 (Medio oeste superior)
IL, IN, MI, MN, OH, WI
Correo:
FHEO Region 5 Ralph H. Metcalfe Federal Building
77 West Jackson Boulevard, Rm. 2202 Chicago, IL 60604
Correo electrónico: [email protected]
Fax: Llame al (312) 913-8453 para obtener ayuda

FHEO Región 10 (Noroeste)
AK, ID, OR, WA
Correo:
FHEO Region 10 Seattle Federal Office Building 900
First Avenue, Room 205 Seattle, WA 98104
Correo electrónico: [email protected]
Fax: Llame al (206) 220-5170 para obtener ayuda

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Declaración de carga horaria de la Ley de Reducción de Trámites
Se estima que la carga horaria promedio para la recopilación de esta información pública es de 45
minutos, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes,
recopilar y mantener los datos necesarios y completar y revisar la información recopilada.
Envíe sus comentarios acerca de la estimación de esta carga o sobre cualquier otro aspecto de
esta recolección de información, incluidas sus sugerencias para reducir esta carga, a Reports
Management Officer, Paperwork Reduction Project, the Office of Information Technology, US.
Department of Housing and Urban Development, Washington, DC 20410-3600. Cuando envíe sus
comentarios, refiera a la Aprobación de la OMB N.° 2529–0011. El HUD no puede realizar ni
patrocinar una recopilación de información, y no es obligatorio que una persona responda a ella,
a menos que la recopilación exhiba un número de control válido.
Este formulario es necesario para la recopilación de información pertinente de personas o
entidades que deseen presentar quejas por discriminación en la vivienda en virtud de la Ley de
Equidad de Vivienda de 1968 enmendada. 42 U.S.C. § 3601 et seq. La información se utilizará
para proporcionar al HUD los datos suficientes para contactar a las personas agraviadas y
notificar a los demandados; hacer evaluaciones iniciales con respecto a la autoridad del HUD
para investigar denuncias de discriminación ilegal en la vivienda; y realizar investigaciones
administrativas de quejas. No se garantiza la confidencialidad de esta
recopilación de información.

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