HUD 903.1B Chinese Report Housing Discrimination

举报住房歧视
美国住房和城市发展部
公平住房和平等机会

问题 1

您为何认为某人歧视您、与您同住的人或您想与其同住的人？
至少选择一个理由。您可以选择多项。
因为种族
因为肤色
因为宗教信仰
因为国籍（包括英语水平有限）
因为残障状况
因为性别（包括但不限于基于性别、实际或感知的性别认同或性取向的歧视）
因为家庭状况（包括未满 18 周岁的儿童、怀孕或寻求合法监护权的儿童）
由于或直接由于您或您家中的某人是家庭暴力、约会暴力、性侵犯或跟踪骚扰的幸存者（如有犯罪
记录、驱逐记录或不良信用记录），或由于您认为《防止对妇女暴力法》(VAWA) 规定的另一项住
房权利受到了侵犯（例如，您的房东没有提供紧急转移，您因拨打 9-1-1 或寻求紧急服务而受到
处罚）。VAWA 保护不受性别、性取向或性别认同的影响。
由于与行使公平住房权或 VAWA 权利（例如提出投诉；在诉讼中作证）或帮助他人这样做有关的
报复、恐吓或干涉。
其他原因（在下方说明）

我家庭的其他成员或住在此房子里的其他人遭受歧视。我们与您谈话时将收集他们的姓名和联系
信息。

美国住房和城市发展部公平住房和平等机会办公室
(FHEO) HUD-903.1

美国政府官方表单
OMB 控制编号：2529-0011
有效期至：2025 年 9 月 30
简体中文

问题 2

谁歧视了您？
提供尽可能多的信息。在与您谈话之前，我们不会与他们联系。
名（或企业名称）：
姓：
与您的关系：（如房东、贷方、房地产中介）
地址：
企业名称或职位：
手机号码 1：

手机号码 2：

电子邮箱：
地点（如住宅出租或出售物业、公共实体、企业或银行的名称）：

街道地址：
城市：

公寓或单元：
州：

邮编：

一个以上人员或企业歧视我。我们与您谈话时将收集他们的姓名和联系信息。

问题 3

歧视发生在何地？
提供建筑、公寓大楼的名称和地址或发生歧视的其他地点。提供尽可能多的信息。
地点（如住宅出租或出售物业、公共实体、企业或银行的名称）：

街道

地址：

城市：

美国住房和城市发展部公平住房和平等机会办公室
(FHEO) HUD-903.1

公寓 或 单元：
州：

邮编：

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问题 4

歧视发生在何时？
如果歧视发生多次或仍在发生，请提供您最近一次遭受歧视的日期。

歧视发生日期：

所指控的歧视仍在继续或正在进行，或所指控的歧视仍在发生。

问题 5

具体情况如何？
总结事件以及您为何认为您因为种族、肤色、国籍、宗教信仰、性别、残障状况或家庭状况和/
或您的VAWA 权利被侵犯而遭受住房歧视。例如：您是否遭受租房或购房被拒？是否遭受贷款
被拒？是否在实际住房可用时被告知住房不可用？是否因为有未成年儿童而被区别对待？是否
被拒绝提供残障相关的合理住宿？是否因为您的性取向而被驱逐？是否被终止参与住房援助计
划？由于或基于是家庭暴力或性侵犯的幸存者而被剥夺权利？因拨 打9-1-1 而被处罚？
是否被州、地方政府、公共住房机构或其他可能从 HUD 获得资金的组织区别对待或被拒绝提供
服务？描述您认为发生歧视的理由、任何您可能掌握的证据并提供证人姓名（如果有）。
具体情况如何？

注：接下一页

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具体情况如何？（续）：

注：如果您需要更多书写空间，请附加更多页面
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联系信息

我们如何与您联系？
我们需要在审查您的信息后联系您。在发出正式投诉通知之前，我们不会将您的任何个人信息透露给您认定
为歧视您的人。

您的姓名和联系信息
名：

姓：

手机号码：

是否为手机？

电子邮箱：
首选联系方式：
最佳呼叫时间：

电话
上午

电子
邮件
下午

其他
首选语言：

街道地址：
城市：

公寓或单元：
邮编：

州：

您的邮寄地址
街道地址：

公寓或单元：

城市：

州：

邮编：

第二联系人
名：

姓：

手机号码：

电子邮箱：

与您的关系（可选）
家庭成员或朋友
律师
公平住房倡导者或代表
其他

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表单指引

接受申请表单的邮寄地址、电子邮箱或传真
通过以下网址在线提交：www.hud.gov/fairhousing/fileacomplaint 或将您的申请表邮寄至为
发生歧视的州或地区提供服务的 FHEO 区域办公室。我们将审查您的信息并尽快与您联系。
FHEO 区域 1（新英格兰）
康涅狄格州、缅因州、马萨诸塞州、新罕布什尔州、罗得岛州、佛蒙特州
邮寄至：
FHEO Region 1
Thomas P. O’Neill, Jr. Federal Building
10 Causeway St, Room 321
Boston, MA 02222
电子邮件：[email protected]
传真：拨打 (617) 994-8300 寻求帮助

FHEO 区域 2（新泽西州、纽约州、加勒比地区）
新泽西州、纽约州、波多黎各、美属维尔京群岛
邮寄至：
FHEO Region 2
U.S. Department of Housing and Urban Development
26 Federal Plaza, Room 3532 New York, NY 10278
电子邮件：[email protected]
传真：拨打 (212) 542-7519 寻求帮助
FHEO 区域 3（中大西洋地区）
特拉华州、华盛顿哥伦比亚特区、马里兰州、宾夕法尼亚
州、弗吉尼亚州、西弗吉尼亚州
邮寄至：
FHEO Region 3 The Wanamaker Building
100 Penn Square East, 12th Floor Philadelphia, PA
19107
电子邮件：[email protected]
传真：拨打 (215) 861-7646 寻求帮助
FHEO 区域 4（东南部）
亚拉巴马州、佛罗里达州、佐治亚州、肯塔基州、密西西比
州、北卡罗来纳州、南卡罗来纳州、田纳西州
邮寄至：
FHEO Region 4 Five Points Plaza 40 Marietta NW St.,
16th Floor Atlanta, GA 30303
电子邮件：[email protected]
传真：拨打 (404) 331-5140 寻求帮助
FHEO 区域 5（中西部偏北）
伊利诺伊州、印第安纳州、密歇根州、明尼苏达州、俄亥俄
州、威斯康辛州
邮寄至：
FHEO Region 5 Ralph H. Metcalfe Federal Building 77
West Jackson Boulevard, Rm.2202 Chicago, IL 60604
电子邮件：[email protected]
传真：拨打 (312) 913-8453 寻求帮助

美国住房和城市发展部公平住房和平等机会办公室
(FHEO) HUD-903.1

FHEO 区域 6（南部/西南部）
阿肯色州、洛杉矶、新墨西哥州、俄克拉荷马州、德克萨斯州
邮寄至：
FHEO Region 6
307 W. 7th Street Suite 1000
Fort Worth, TX 76102
电子邮件：[email protected]
传真：拨打 (817) 978-5900 寻求帮助
FHEO 区域 7（中西部偏南）
爱荷华州、堪萨斯州、密苏里州、内布拉斯加州
邮寄至：
FHEO Region 7
Gateway Tower II 400 State Avenue,
Room 200 Kansas City, KS 66101
电子邮件：[email protected]
传真：拨打 (913) 551-6958 寻求帮助
FHEO 区域 8（西部山区）
科罗拉多州、蒙大拿州、北达科他州、南达科他州、犹他州、怀俄明州
邮寄至：
FHEO Region 8
U.S. Department of Housing and Urban Development
1670 Broadway Denver, CO 80202
电子邮件：[email protected]
传真：拨打 (303) 672-5437 寻求帮助
FHEO 区域 9（西部/领地群岛）
亚利桑那州、美属萨摩亚、加利福尼亚州、
关岛、夏威夷州、内华达州
邮寄至：
FHEO Region 9 One Sansome St. Suite
1200 San Francisco, CA 94104
电子邮件：[email protected]
传真：拨打 (415) 489-6524 寻求帮助
FHEO 区域 10（西北部）
阿拉斯加州、爱达荷州、俄勒冈州、华盛顿州
邮寄至：
FHEO Region 10 Seattle Federal Office Building
900 First Avenue, Room 205 Seattle, WA 98104
电子邮件：[email protected]
传真：拨打 (206) 220-5170 寻求帮助

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有效期至：2025 年 9 月 30
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文书缩减法案负担声明
此信息收集的公开报告负担估计为平均 0.75 小时，包括用于审查说明、搜索现有数据源、采集和维护
所需数据以及完成信息收集并审查的时间。
将有关此负担估计或此信息收集的任何其他方面的意见（包括减少此负担的建议）发送给美国住房
和城市发展部美国信息技术办公室 (Office of Information Technology) 文书工作缩减项目
(Paperwork Reduction Project) 的报告管理官 (Reports Management Officer)（华盛顿，DC
20410-3600）。提供意见时，请查阅 OMB 批准号 2529–0011。除非信息收集显示有效的控
制编号，否则 HUD 不得执行和促成信息收集且人员无需回应数据收集。
对于向希望根据经修订的《1968 年公平住房法》（42 U.S.C. § 3601 等）提出住房歧视投诉
的个人或实体进行的相关信息收集，此信息收集是必需的。这些信息将用于向 HUD 提供足够的
资料，以便联络受害人和通知调查对象；对 HUD 调查非法住房歧视指控的权限进行初步评估；
开展行政投诉调查。不为该信息收集 提供保密保证。

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