HUD 903.1 Report Housing Discrimination

Báo cáo Phân biệt đối xử về Nhà ở
Bộ Gia cư và Phát triển Đô thị Hoa Kỳ Văn phòng Nhà ở Công
bằng và Cơ hội Bình đẳng
CÂU HỎI SỐ 1

Tại sao quý vị tin rằng ai đó đã phân biệt đối xử với quý vị,
người mà quý vị sống cùng hoặc người mà quý vị muốn sống
cùng?
Chọn ít nhất một lý do. Quý vị có thể chọn nhiều hơn một lí do.
Vì chủng tộc
Vì màu da
Vì tôn giáo
Do nguồn gốc quốc gia (bao gồm trình độ tiếng Anh hạn chế)
Vì tình trạng khuyết tật
Vì giới tính (điều này bao gồm, nhưng không giới hạn ở, phân biệt đối xử vì giới tính, nhận dạng
giới tính hoặc khuynh hướng tình dục thực sự hoặc khuynh hướng tình dục được nhận thức)
Vì tình trạng gia đình (điều này bao gồm trẻ em dưới 18 tuổi, mang thai hoặc đang đấu tranh vì
quyền nuôi con hợp pháp)
Bởi vì, hoặc là kết quả trực tiếp của việc bạn hoặc ai đó trong gia đình bạn là nạn nhân của bạo
lực gia đình, bạo lực trong hẹn hò, tấn công tình dục hoặc đeo bám (chẳng hạn như có tiền án,
tiền sử trục xuất hoặc tiền sử tín dụng xấu), hoặc bởi vì bạn tin rằng một quyền nhà ở khác theo
Đạo luật Bạo hành Đối với Phụ nữ (VAWA) đã bị vi phạm (ví dụ: chủ nhà của bạn đã không
cung cấp dịch vụ chuyển nhà khẩn cấp, bạn bị phạt vì đã gọi 9-1-1 hoặc tìm kiếm các dịch vụ
khẩn cấp). Các biện pháp bảo vệ của VAWA được áp dụng bất kể giới tính, khuynh hướng tình
dục hoặc bản dạng giới.
Do bị trả thù, đe dọa hoặc can thiệp liên quan đến việc thực hiện quyền công bằng về nhà ở
hoặc quyền của VAWA (chẳng hạn như nộp đơn khiếu nại; làm chứng trong một vụ kiện) hoặc
giúp người khác làm vậy.
Lý do khác (giải thích bên dưới)

Các thành viên khác trong gia đình tôi hoặc những người khác tại cơ sở kinh thương bị
phân biệt đối xử. Chúng tôi sẽ thu thập (các) tên và thông tin liên hệ của họ khi chúng tôi
nói chuyện với quý vị.
Bộ Gia cư và Phát triển Đô thị Hoa Kỳ
Văn phòng Nhà ở Công bằng và Cơ hội Bình đẳng
(Office of Fair Housing and Equal Opportunity, FHEO)
HUD-903.1

Một biểu mẫu chính thức của Chính quyền Hoa Kỳ
Số Kiểm soát OMB: 2529-0011
Ngày Hết hạn: 30/9/25
Tiếng Việt

CÂU HỎI SỐ 2

Ai đã phân biệt đối xử với quý vị?
Cung cấp nhiều thông tin quý vị có nhất có thể. Chúng tôi sẽ không liên hệ với họ trước khi nói
chuyện với quý vị.
Tên (hoặc tên thương nghiệp):
Họ:
Quan hệ với quý vị: (ví dụ: chủ nhà, người cho vay, đại lý bất động sản)
Địa chỉ:
Tên thương nghiệp hoặc chức danh công việc:
Số điện thoại thứ 1:

Số điện thoại thứ 2:

Địa chỉ Gửi email về:
Địa điểm (ví dụ: tên của bất động sản cho thuê hoặc bán nhà ở, tổ chức công, thương nghiệp hoặc ngân hàng):

Địa chỉ đường phố:
Thành phố:

Căn hộ hoặc Đơn vị nhà số:
Tiểu bang:

Mã ZIP:

Nhiều người hoặc thương nghiệp đã phân biệt đối xử với tôi. Chúng tôi sẽ thu thập
(các) tên và thông tin liên hệ của họ khi chúng tôi nói chuyện với quý vị.
CÂU HỎI SỐ 3

Sự phân biệt đối xử xảy ra ở đâu?
Cung cấp tên và địa chỉ của tòa nhà, khu chung cư hoặc địa điểm khác nơi xảy ra sự phân biệt đối
xử. Cung cấp nhiều thông tin quý vị có nhất có thể.
Địa điểm (ví dụ: tên của bất động sản cho thuê hoặc bán nhà ở, tổ chức công, thương nghiệp hoặc ngân hàng):
Địa chỉ đường phố:
Thành phố:
Bộ Gia cư và Phát triển Đô thị Hoa Kỳ
Văn phòng Nhà ở Công bằng và Cơ hội Bình đẳng
(Office of Fair Housing and Equal Opportunity, FHEO)
HUD-903.1

Căn hộ hoặc Đơn vị nhà số:
Tiểu Bang:

Mã ZIP:
Một biểu mẫu chính thức của Chính quyền Hoa Kỳ
Số Kiểm soát OMB: 2529-0011
Ngày Hết hạn: 30/9/25
Tiếng Việt

CÂU HỎI SỐ 4

Sự phân biệt đối xử xảy ra khi nào?
Nếu nó đã xảy ra nhiều lần hoặc vẫn đang xảy ra, hãy cung cấp ngày gần đây nhất mà quý vị bị
phân biệt đối xử.
(Các) ngày bị phân biệt đối xử:

Hành vi phân biệt đối xử bị cáo buộc đang tiếp diễn hoặc đang diễn ra hoặc hành vi bị cáo buộc
là phân biệt đối xử vẫn đang diễn ra.

CÂU HỎI SỐ 5

Điều gì đã xảy ra?
Tóm tắt các sự kiện và lý do tại sao quý vị tin rằng quý vị bị phân biệt đối xử về nhà ở vì chủng
tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tôn giáo, giới tính, tình trạng khuyết tật hoặc tình trạng gia đình
và/hoặc vi phạm các quyền VAWA của quý vị. Ví dụ: Quý vị có bị từ chối cơ hội thuê
hoặc mua nhà không? Bị từ chối khoản vay? Đã nói rằng nhà ở không có sẵn trong khi thực tế là
như vậy? Bị đối xử khác biệt vì có trẻ vị thành niên? Bị từ chối chỗ ở hợp lý liên quan đến k tình
trạng huyết tật? Bị đuổi ra khỏi nhà vì khuynh hướng tình dục của quý vị? Bị chấm dứt tham gia
chương trình hỗ trợ nhà ở? Bị từ chối một quyền vì hoặc trên cơ sở là nạn nhân của bạo lực gia
đình hoặc tấn công tình dục? Bị phạt vì gọi 9-1-1? Bị tiểu bang, chính quyền địa phương, cơ
quan gia cư công cộng hoặc tổ chức khác có thể nhận. tiền từ HUD đối xử khác biệt hoặc từ chối
các dịch vụ? Mô tả lý do quý vị tin rằng có sự phân biệt đối xử, bất kỳ bằng chứng nào quý vị có
thể có và cung cấp tên của nhân chứng (nếu có).
Điều gì đã xảy ra?:

LƯU Ý: Tiếp tục ở trang tiếp theo
Bộ Gia cư và Phát triển Đô thị Hoa Kỳ
Văn phòng Nhà ở Công bằng và Cơ hội Bình đẳng
(Office of Fair Housing and Equal Opportunity, FHEO)
HUD-903.1

Một biểu mẫu chính thức của Chính quyền Hoa Kỳ
Số Kiểm soát OMB: 2529-0011
Ngày Hết hạn: 30/9/25
Tiếng Việt

Điều gì đã xảy ra? (tiếp theo):

LƯU Ý: Nếu quý vị vẫn cần viết thêm, hãy đính kèm các trang bổ sung
Bộ Gia cư và Phát triển Đô thị Hoa Kỳ
Văn phòng Nhà ở Công bằng và Cơ hội Bình đẳng
(Office of Fair Housing and Equal Opportunity, FHEO)
HUD-903.1

Một biểu mẫu chính thức của Chính quyền Hoa Kỳ
Số Kiểm soát OMB: 2529-0011
Ngày Hết hạn: 30/9/25
Tiếng Việt

THÔNG TIN LIÊN LẠC

Làm thế nào chúng tôi có thể liên lạc với quý vị?
Chúng tôi sẽ cần liên hệ với quý vị sau khi chúng tôi xem xét thông tin của quý vị. Chúng tôi sẽ không tiết lộ
bất kỳ thông tin cá nhân nào của quý vị cho người mà quý vị xác định là phân biệt đối xử với quý vị trước khi
thông báo cho họ về khiếu nại chính thức.

Tên và thông tin liên lạc của quý vị
Họ:

Tên:

Di động?

Số điện thoại:
(Các) địa chỉ email:
Cách liên lạc ưa thích:

Điện thoại

Nên gọi vào lúc: Địa

Buổi sáng

Email
Buổi chiều

Khác
(Các) ngôn ngữ ưa thích:

chỉ đường phố:
Thành phố:

Căn hộ hoặc Đơn vị nhà số:
Tiểu bang:

Mã ZIP:

Địa chỉ gửi thư của quý vị
Địa chỉ đường phố: Pусский:

Thành phố:

Căn hộ hoặc Đơn vị nhà số:

Tiểu bang:

Mã Zip:

Điểm Liên lạc Thứ hai
Tên:

Họ:

Số điện thoại:

Địa chỉ Gửi email về:

Mối quan hệ với quý vị (tùy chọn)
Thành viên gia đình hoặc quý vị bè
Luật sư
Người ủng hộ hoặc đại diện nhà ở công bằng
Khác
Bộ Gia cư và Phát triển Đô thị Hoa Kỳ
Văn phòng Nhà ở Công bằng và Cơ hội Bình đẳng
(Office of Fair Housing and Equal Opportunity, FHEO)
HUD-903.1

Một biểu mẫu chính thức của Chính quyền Hoa Kỳ
Số Kiểm soát OMB: 2529-0011
Ngày Hết hạn: 30/9/25
Tiếng Việt

HƯỚNG DẪN LIÊN QUAN ĐẾN MẪU ĐƠN

Nơi gửi thư, email hoặc fax biểu mẫu khiếu nại của quý vị
Nộp trực tuyến tại www.hud.gov/fairhousing/fileacomplaint hoặc gửi biểu mẫu khiếu nại của quý
vị tới văn phòng khu vực của FHEO phục vụ tiểu bang hoặc lãnh thổ nơi xảy ra hành vi phân biệt
đối xử. Chúng tôi sẽ xem xét thông tin của quý vị và liên hệ với quý vị trong thời gian sớm nhất.
FHEO Khu vực 1 (New England)
CT, ME, MA, NH, RI, VT
Gửi thư về:
FHEO Region 1
Thomas P. O’Neill, Jr. Federal Building
10 Causeway St, Room 321
Boston, MA 02222
Gửi email về: [email protected]
Fax: Gọi (617) 994-8300 để được trợ giúp
FHEO Khu vực 2 (NJ, NY, Caribbean)
NJ, NY, Puerto Rico, Virgin Islands
Gửi thư về:
FHEO Region 2
U.S. Department of Housing and Urban Development
26 Federal Plaza, Room 3532 New York, NY 10278
Gửi email về: [email protected]
Fax: Gọi (212) 542-7519 để được trợ giúp
FHEO Khu vực 3 (Mid-Atlantic)
DE, DC, MD, PA, VA, WV
Gửi thư về:
FHEO Region 3 The Wanamaker Building
100 Penn Square East, 12th Floor Philadelphia, PA
19107
Gửi email về: [email protected]
Fax: Gọi (215) 861-7646 để được trợ giúp
FHEO Khu vực 4 (Southeast)
AL, FL, GA, KY, MS, NC, SC, TN
Gửi thư về:
FHEO Region 4 Five Points Plaza 40 Marietta NW St.,
16th Floor Atlanta, GA 30303
Gửi email về: [email protected]
Fax: Gọi (404) 331-5140 để được trợ giúp
FHEO Khu vực 5 (Upper Midwest)
IL, IN, MI, MN, OH, WI
Gửi thư về:
FHEO Region 5 Ralph H. Metcalfe Federal Building
77 West Jackson Boulevard, Rm. 2202 Chicago, IL
60604
Gửi email về: [email protected]
Fax: Gọi (312) 913-8453 để được trợ giúp

Bộ Gia cư và Phát triển Đô thị Hoa Kỳ
Văn phòng Nhà ở Công bằng và Cơ hội Bình đẳng
(Office of Fair Housing and Equal Opportunity, FHEO)
HUD-903.1

FHEO Khu vực 6 (South/Southwest)
AR, LA, NM, OK, TX
Gửi thư về:
FHEO Region 6
307 W. 7th Street Suite 1000
Fort Worth, TX 76102
Gửi email về: [email protected]
Fax: Gọi (817) 978-5900 để được trợ giúp
FHEO Khu vực 7 (Lower Midwest)
IA, KS, MO, NE
Gửi thư về:
FHEO Region 7
Gateway Tower II 400 State Avenue,
Room 200 Kansas City, KS 66101
Gửi email về:
[email protected]
Fax: Gọi (913) 551-6958 để được trợ
giúp
FHEO Khu vực 8 (Mountain West)
CO, MT, ND, SD, UT, WY
Gửi thư về:
FHEO Region 8
U.S. Department of Housing and Urban Development
1670 Broadway Denver, CO 80202
Gửi email về: [email protected]
Fax: Gọi (303) 672-5437 để được trợ giúp
FHEO Khu vực 9 (West/Territory Islands)
AZ, American Samoa, CA, Guam, HI, NV
Gửi thư về:
FHEO Region 9 One Sansome St. Suite
1200 San Francisco, CA 94104
Gửi email về: [email protected]
Fax: Gọi (415) 489-6524 để được trợ giúp
FHEO Khu vực 10 (Northwest)
AK, ID, OR, WA
Gửi thư về:
FHEO Region 10 Seattle Federal Office Building
900 First Avenue, Room 205 Seattle, WA 98104
Gửi email về: [email protected]
Fax: Gọi (206) 220-5170 để được trợ giúp

Một biểu mẫu chính thức của Chính quyền Hoa Kỳ
Số Kiểm soát OMB: 2529-0011
Ngày Hết hạn: 30/9/25
Tiếng Việt

Tuyên bố về Gánh nặng theo Đạo luật Giảm thiểu Thủ tục
Giấy tờ
Gánh nặng báo cáo công khai cho việc thu thập thông tin này được ước tính trung bình là 0,75
giờ, bao gồm thời gian để xem xét các hướng dẫn, tìm kiếm các nguồn dữ liệu hiện có, thu thập
và duy trì dữ liệu cần thiết cũng như hoàn thành và xem xét việc thu thập thông tin.
Gửi nhận xét về ước tính gánh nặng này hoặc bất kỳ khía cạnh nào khác của việc thu thập thông
tin này, bao gồm các đề xuất để giảm bớt gánh nặng này, cho Nhân viên Quản lý Báo cáo, Dự án
Giảm thiểu Thủ tục Giấy tờ, Văn phòng Công nghệ Thông tin, Hoa Kỳ. Bộ Phát triển Nhà và Đô
thị, Washington, DC 20410-3600. Khi cung cấp nhận xét, vui lòng tham khảo Phê chuẩn OMB số
2529–0011. HUD không được tiến hành và tài trợ, và một người không bắt buộc phải trả lời, một
bộ sưu tập thông tin trừ khi việc thu thập thông tin cho thấy một số kiểm soát hợp lệ.
Việc thu thập thông tin này là cần thiết để thu thập thông tin thích hợp từ những người hoặc tổ
chức muốn nộp đơn khiếu nại phân biệt đối xử về nhà ở theo Đạo luật Nhà ở Công bằng năm
1968, như đã sửa đổi. 42 U.S.C. § 3601 và tiếp theo. Thông tin sẽ được sử dụng để cung cấp cho
HUD đầy đủ thông tin để liên hệ với những người bị hại và thông báo cho những người bị hại; đưa
ra những đánh giá ban đầu về thẩm quyền của HUD trong việc điều tra các cáo buộc phân biệt đối
xử bất hợp pháp về nhà ở; và tiến hành điều tra khiếu nại hành chính. Không đảm bảo tính bảo
mật được cung cấp cho việc thu thập thông tin này.

Bộ Gia cư và Phát triển Đô thị Hoa Kỳ
Văn phòng Nhà ở Công bằng và Cơ hội Bình đẳng
(Office of Fair Housing and Equal Opportunity, FHEO)
HUD-903.1

Một biểu mẫu chính thức của Chính quyền Hoa Kỳ
Số Kiểm soát OMB: 2529-0011
Ngày Hết hạn: 30/9/25
Tiếng Việt