HUD 903.1KOR Report Housing Discrimination

주택 차별 신고
미국 주택도시개발부
공정 주택 및 기회 균등 사무소
질문 1

누군가, 같이 사는 누군가, 또는 같이 살게 될 누군가가 귀하를
차별했다고 생각하시는 이유는 무엇입니까?
최소 한 가지 이유를 선택하십시오. 하나 이상을 선택하실 수 있습니다.
인종 때문에
피부색 때문에
종교 때문에
출신 국가 (영어 능력 부족 포함) 때문에
장애 때문에
성별 때문에 (젠더, 실제 또는 인지된 성 정체성, 또는 성적 지향을 포함하되
이에 국한되지 않음)
가정 상황 때문에 (임신했거나 법적 양육권이 필요한 18세 미만의 어린이 포함)
귀하 또는 귀하의 가구 구성원 중 어떤 분이 가정 폭력, 데이트 폭력, 성폭행이나 스토킹(범죄
기록, 퇴거 이력 또는 신용 불량 이력을 보유한 경우 등)의 생존자이기 때문에, 또는 그 직접적
인 결과로, 또는 여성폭력방지법(VAWA)에 따라 다른 주택 권리가 침해되었다고 생각하기 때
문에(예: 임대인이 긴급 이전을 제공하지 않았거나, 귀하가 9-1-1에 연락 또는 긴급 서비스를
요청한 것에 대해 불이익을 받은 경우). VAWA 보호는 성별, 성적 취향 또는 성 정체성에 상관
없이 적용됨
공정 주택 권리 또는 VAWA 권리 행사(불평사항 제기, 소송에서의 증언 등)와 관련된 보복, 협
박이나 참견 또는 타인을 그렇게 하라고 부추기기 때문에
기타 이유 (아래에 설명하십시오)

가족 중 다른 구성원이나 건물의 다른 사람들이 차별을 경험했습니다. 대화를 할 경우 그들의
이름과 연락처를 수집하겠습니다.
미국 주택도시개발부 공정 주택 및 기회 균등
사무소(FHEO)
HUD-903.1

미국 정부의 공식적인 양식
OMB 관리 #: 2529-0011
만료일: 2025년 09월 30일
한국어

질문 2

귀하를 차별한 사람은 누구입니까?
보유하신 최대한 많은 정보를 제공하십시오. 저희는 귀하와 말하기 전에는 그들에게 연락하지 않습니다.
이름 (또는 상호):
성:
본인과의 관계:

(예: 임대인, 대출업자, 부동산 중개인)

주소:
상호 또는 직명:
전화번호 1:

전화번호 2:

이메일 주소:
장소 (예: 주거용 임대처, 판매 재산, 공공단체, 기업, 또는 은행 이름):

주소:
시:

아파트 또는 유닛:
주:

우편번호:

본인을 차별한 사람 또는 기업이 하나 이상입니다. 대화를 할 경우 그들의 이름과 연락처를
수집하겠습니다.
질문 3

차별을 받은 장소는 어디입니까?
차별이 발생한 빌딩, 아파트 단지 또는 기타 장소의 이름 및 주소를 제공하십시오. 보유하신 최대한
많은 정보를 제공하십시오.
장소 (예: 주거용 임대처, 판매 재산, 공공단체, 기업, 또는 은행 이름):
아파트

주소:
시:
미국 주택도시개발부 공정 주택 및 기회 균등
사무소(FHEO)
HUD-903.1

주:

또는 유닛:

우편번호:

미국 정부의 공식적인 양식
OMB 관리 #: 2529-0011
만료일: 2025년 09월 30일
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질문 4

차별을 받은 적은 언제입니까?
여러 번 차별을 받았거나 현재도 차별을 받고 있다면 차별을 받은 가장 최근 날짜를 알려주십시오.
차별 받은 날짜:

차별 혐의가 연속적 또는 계속 진행 중이거나 차별 혐의가 여전히 발생하고 있습니다.

질문 5

발생했던 일은 무엇입니까?
사건을 요약하시고 인종, 피부색, 출신 국가, 종교, 성별, 장애 또는 가정 상황 및/또는 귀하의
VAWA 권리 위반 때문에 주택 차별을 경험했다고 생각하시는 이유를 요약하십시오.
예를 들어, 주택을 임대하거나 구매할 기회를 거절당하셨습니까? 대출을 거부당하셨습니까?
주택을 사용할 수 있으나 사용할 수 없다고 들으셨습니까? 미성년인 아이가 있기 때문에 다른
취급을 받으셨습니까? 장애 관련 합리적 조정을 거부당하셨습니까? 성적 지향 때문에 퇴거를
당하셨습니까? 주택 지원 프로그램 참가를 박탈당하셨습니까? 가정 폭력이나 성폭행의 생존자
라는 이유로, 또는 이에 근거하여 권리를 거부당하셨습니까? 9-1-1에 연락해서 불이익을 받으
셨습니까? HUD로부터 돈을 받았다고 추정되는 주, 지역 정부, 공공 주택 기관, 또는 기타 기관
으로부터 다른 취급을 받았거나 서비스를 거부당하셨습니까? 차별이 발생했다고 생각하시는 이
유와 소지하신 증거를 서술하시고 증인의 이름을 (있을 경우) 제공하십시오.
발생했던 일은 무엇입니까?:

참고사항: 다음 페이지에 계속

미국 주택도시개발부 공정 주택 및 기회 균등
사무소(FHEO)
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발생했던 일은 무엇입니까? (계속):

참고사항: 공간이 더 필요하신 경우, 추가 페이지를 첨부하십시오
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사무소(FHEO)
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연락처 정보

어떻게 귀하와 연락할 수 있습니까?
귀하의 정보를 검토한 후 귀하와 연락해야 합니다. 저희는 공식적인 불평사항을 통보하기 전에는 귀하가
본인을 차별했다고 확인한 사람들에게 귀하의 개인 정보를 공개하지 않습니다.

본인의 이름 및 연락처 정보
성:

이름:
전화번호:

휴대폰?

이메일 주소:
선호하는 연락방식:
연락하기 좋은 시간:

전화

이메일

아침

오후

기타

선호하는 언어(들):

주소:
시:

아파트 또는
번지:

주:

우편번호:

본인의 우편 주소
주소:

아파트 또는 번지:

시:

주:

우편번호:

2차 연락처
이름:

성:

전화번호:

이메일 주소:

본인과의 관계(선택사항)
가족 구성원 또는 친구
변호사
공정 주택 대변자 또는 대리인
기타

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양식 지침

귀하의 청구 양식을 우편, 이메일 또는 팩스로 보낼 곳
귀하의 청구 양식을 온라인 www.hud.gov/fairhousing/fileacomplaint로 제출하시거나 차별이
발생한 주 또는 준주 복무 FHEO 지역 사무소에 보내십시오. 귀하의 정보를 검토하고 최대한
빨리 연락을 드리겠습니다.
FHEO 지역 1 (New England)
CT, ME, MA, NH, RI, VT
우편:
FHEO Region 1
Thomas P. O’Neill, Jr. Federal Building
10 Causeway St, Room 321
Boston, MA 02222
이메일: [email protected]
팩스: (617) 994-8300으로 연락하여 도움을 받으십시오
FHEO 지역 2 (NJ, NY, Caribbean)
NJ, NY, Puerto Rico, Virgin Islands
우편:
FHEO Region 2
U.S. Department of Housing and Urban Development
26 Federal Plaza, Room 3532 New York, NY 10278
이메일: [email protected]
팩스: (212) 542-7519으로 연락하여 도움을 받으십시오

FHEO 지역 6 (South/Southwest)
AR, LA, NM, OK, TX
우편:
FHEO Region 6
307 W. 7th Street Suite 1000
Fort Worth, TX 76102
이메일: [email protected]
팩스: (817) 978-5900으로 연락하여 도움을 받으십시오
FHEO 지역 7 (Lower Midwest)
IA, KS, MO, NE
우편:
FHEO Region 7
Gateway Tower II 400 State Avenue,
Room 200 Kansas City, KS 66101
이메일: [email protected]
팩스: (913) 551-6958으로 연락하여 도움을 받으십시오

FHEO 지역 3 (Mid-Atlantic)
DE, DC, MD, PA, VA, WV
우편:
FHEO Region 3 The Wanamaker Building
100 Penn Square East, 12th Floor Philadelphia, PA 19107
이메일: [email protected]
팩스: (215) 861-7646으로 연락하여 도움을 받으십시오

FHEO 지역 8 (Mountain West)
CO, MT, ND, SD, UT, WY
우편:
FHEO Region 8
U.S. Department of Housing and Urban Development
1670 Broadway Denver, CO 80202
이메일: [email protected]
팩스: (303) 672-5437으로 연락하여 도움을 받으십시오

FHEO 지역 4 (Southeast)
AL, FL, GA, KY, MS, NC, SC, TN
우편:
FHEO Region 4 Five Points Plaza 40 Marietta NW St.,
16th Floor Atlanta, GA 30303
이메일: [email protected]
팩스: (404) 331-5140으로 연락하여 도움을 받으십시오

FHEO 지역 9 (West/Territory Islands)
AZ, American Samoa, CA, Guam, HI, NV
우편:
FHEO Region 9 One Sansome St. Suite
1200 San Francisco, CA 94104
이메일: [email protected]
팩스: (415) 489-6524으로 연락하여 도움을 받으십시오

FHEO 지역 5 (Upper Midwest)
IL, IN, MI, MN, OH, WI
우편:
FHEO Region 5 Ralph H. Metcalfe Federal Building
77 West Jackson Boulevard, Rm. 2202 Chicago, IL 60604
이메일: [email protected]
팩스: (312) 913-8453으로 연락하여 도움을 받으십시오

FHEO 지역 10 (Northwest)
AK, ID, OR, WA
우편:
FHEO Region 10 Seattle Federal Office Building
900 First Avenue, Room 205 Seattle, WA 98104
이메일: [email protected]
팩스: (206) 220-5170으로 연락하여 도움을 받으십시오

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문서감축법 부담문
일반적으로 보고된 본 정보 수집에 드는 시간은 평균 0.75시간으로 추정됩니다. 여기에는 지침 검토,
기존 데이터 소스 검색, 필요한 데이터 수집 및 유지, 정보 수집 완료 및 검토가 포함됩니다.
해당 추정 시간 또는 이 시간을 줄이기 위한 의견을 포함한 본 정보 수집의 기타 양상에 대한
의견을 신고 관리 담당관, 문서 감축 프로젝트, 정보기술국 및 워싱턴 DC 20410-3600 미국 주택
도시 개발부로 보내십시오. 의견을 보내실 경우 OMB 승인 No. 2529-0011을 참고하십시오.
수집에 유효한 관리 번호가 표시되지 않는 한, HUD는 정보 수집을 수행하거나 지원할 수 없으며,
개인은 응답할 필요가 없습니다.
본 정보 수집은 1968년 공정 주택법 개정안 42 U.S.C. §3601 이하에 따라 주택 차별 불평사항을
제기하려는 사람 또는 단체로부터의 관련 정보 수집을 위해 필요합니다. 해당 정보는 피해자와
연락하고 피고인에게 통보하며, 불법의 주택 차별 혐의를 조사하기 위한 HUD의 권한에 관한
초기 평가를 내리며, 행정 불평사항 조사를 수행하기에 충분한 정보를 HUD에 제공하는 데
사용됩니다. 본 정보 수집의 기밀유지는 보장되지 않습니다.

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