Household - 7 CFR 245

Attachment J2: Prototype Household Application for Free and
Reduced Price School Meals (Albanian)
This information is being collected from School food authorities and schools.
This is a revision of a currently approved information collection. The Richard
B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended,
authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is
required to administer and operate this program in accordance with the NSLA.
Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained
will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork
Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is
not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid
OMB control number. The valid OMB control number for this information
collection is 0584-0026. The time required to complete this information
collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden consists
of the time it takes for households to complete their application. Send
comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection
of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S.
Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy
Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA
(0584-0026). Do not return the completed form to this address.

OMB# 0584-0026
2016-2017 Aplikimi familjar prototip për vaktet e ushqimeve të shkollës verore falas apo me çmim të reduktuar Expiration Date: X/XX/20XX
Plotësoni një aplikim për familje. Ju lutem përdorni një stilolaps (jo laps).
HAPI 1

Lista e GJITHË anëtarëve të familjes të cilët janë foshnje, fëmijët dhe nxënësit deri në duke përfshirë edhe klasën e 12 (në qoftë se ju duhen më shumë hapësira për emrat shtesë, bashkëngjitni një fletë letre tjetër)

Përcaktimi i Anëtarit të
familjes: “Kushdo që jeton me
ju dhe ndan me ju të ardhurat
dhe shpenzimet, edhe në qoftë
se nuk ka lidhje gjaku me ju.”

MI

Mbiemri i fëmijës

Klasa

Fëmijët nën kujdestari dhe
fëmijët të cilët plotësojnë
përkufizimin të pastrehë,
emigrantë ose të larguar nga
shtëpia kanë të drejtë për
ushqim falas. Për më shumë
informacion lexoni Si të
aplikoni për vakte ushqimi
shkollor falas dhe me
çmim të reduktuar.

HAPI 2

I pastrehë,
emigrant,
Femijë nën i larguar
kujdestari nga shtëpia

Nxënës?
Po
Jo
Plotësoni gjithçka që përputhet

Emri i fëmijës

A ka ndonjë nga anëtarët e familjes (përfshirë edhe ju) që merr pjesë në një ose më shumë nga programet e ndihmës në vijim: SNAP, TANF ose FDPIR?
Nëse JO

> Shkoni te HAPI 3.

Nëse PO > Shkruani numrin e rastit këtu dhe më pas shkoni te HAPI 4 (Mos plotësoni HAPIN 3)

Numri i rastit:
Shkruani vetëm një numër rasti në këtë hapësirë.

HAPI 3

Raporti i të ardhurave për TË GJITHË anëtarët e familjes (Kapërceni këtë hap, nëse jeni përgjigjur ‘Po' te HAPI 2)
Sa shpesh?

A. Të ardhurat e fëmijëve

Të ardhurat e fëmijëve

Ndonjëherë fëmijët në familje fitojnë ose marrin të ardhura. Ju lutemi përfshini këtu të ardhurat TOTALE të marra nga të gjithë
anëtarët e familjes të renditur te HAPI 1.
Nuk jeni i sigurt se çfarë të
ardhurash të përfshini këtu?
Për më shumë informacion,
ktheni faqen dhe shqyrtoni
tabelat e titulluara "Burimet e të
ardhurave".

Dy javore

2 herë në muaj

Mujore

$

B. Të gjithë anëtarët e rritur të familjes (përfshi edhe veten tuaj)
Rendisni të gjithë anëtarët e familjes që nuk janë renditur te HAPI 1 (përfshi edhe veten tuaj), edhe në qoftë se ata nuk marrin të ardhura. Për secilin anëtar të familjes të renditur, në qoftë se ata nuk marrin të ardhura, raportoni të
ardhurat totale bruto (para taksave) për secilin burim vetëm në dollarë të plotë (jo cent). Nëse ata nuk marrin të ardhura nga asnjë burim, shkruani ‘0’. Nëse keni shkruar '0' ose keni lënë fushat bosh, ju po vërtetoni (premtoni) se nuk
keni të ardhura për të raportuar.
Sa shpesh?

Emri i anëtarëve të familjes në moshë të rritur
(Emri dhe mbiemri)

Tabela “Burimet e të ardhurave
për fëmijët” do ju ndihmojë
me seksionin mbi Të ardhurat
e fëmijëve.
Tabela “Burimet e të
ardhurave për të rritur”
do ju ndihmojë me seksionin
Të gjithë anëtarët e rritur
të familjes.

Numri total i anëtarëve të familjes
(Fëmijët dhe të rriturit)

HAPI 4

Javore

Fitimet nga puna

Javore

Dy javore

2 herë në muaj

Ndihma Publike / Mbështetje
për fëmijët / Ushqimet

Mujore

Sa shpesh?

Javore

Dy javore

2 herë në muaj

Pensionet / Dalja në pension /
Gjithë të ardhurat e tjera

Mujore

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Katër shifrat e fundit të Numrit të Sigurimit Social (SSN)
për personin kryesor që ka të ardhura apo persona
të tjerë të rritur pjestarë të familjes

X

X

X

X

Sa shpesh?

Javore

Dy javore

2 herë në muaj

Mujore

Shënoni nëse
nuk keni SSN

X

Informacioni i kontaktit dhe firma e të rriturve

“Unë vërtetoj (premtoj) që i gjithë informacioni në këtë aplikim është i vërtetë dhe të gjitha të ardhurat janë raportuar. Unë e kuptoj se ky informacion është dhënë në lidhje me marrjen e fondeve federale, dhe se zyrtarët e shkollës mund të verifikojnë (kontrollojnë) informacionin. Unë jam
i vetëdijshëm se në qoftë se unë me qëllim jap informacion të rremë, fëmijët e mi mund të humbasin përfitimet e vakteve ushqimore, dhe unë mund të ndiqem në bazë të ligjeve shtetërore dhe federale në fuqi.”

Adresa e rrugës (nëse ka)

Emri i personit të rritur që firmos formularin

Numri i apartamentit

Qyteti

Nënshkrimi i personit të rritur

Shteti

Kodi postal

Telefoni ditor dhe adresa Email (opcionale)

Data e sotme

UDHËZIME

Burimet e të ardhurave

Burimi i të ardhurave për të rriturit

Burimi i të ardhurave për fëmijët
Burimet e të ardhurave të fëmijëve
- Fitimet nga puna

- Një fëmijë ka një punë të rregullt me kohë të plotë
apo të pjesëshme ku ai merr një pagë ose rrogë

- Sigurimi Social
- Pagesat për aftësi të kufizuar
- Përfitimet për të mbijetuarit

- Një fëmijë është i verbër apo me aftësi
të kufizuara dhe merr përfitimet
e sigurimeve shoqërore
- Një prind është me aftësi të kufizuara, në
pension, ose i vdekur, dhe fëmija i tij merr
përfitimet e sigurimeve shoqërore

- Të ardhura nga personi jashtë familjes

- Një mik apo anëtar i largët i familjes i jep
rregullisht fëmijës para për shpenzimet

- Të ardhura nga çdo burim tjetër

- Një fëmijë merr rregullisht të ardhura nga
një fond pensioni privat, pension vjetor ose
trust

OPCIONALE

Fitimet nga puna

Ndihma Publike / Ushqimet /
Mbështetje për fëmijët

Pensionet / Dalja në pension /
Gjithë të ardhura e tjera

- Paga, rroga, shpërblime me
para në dorë
- Të ardhurat neto nga
vetëpunësimi (fermë apo biznes)

- Përfitimet e papunësisë
- Kompensimi i punëtorëve
- Të ardhurat Supplementare
të Sigurimit (SSI)
- Ndihma me para nga shteti ose
qeveria lokale
- Pagesat për ushqimin
- Pagesat për mbështetjen
e fëmijëve
- Përfitimet e veteranit
- Përfitimet nga grevat

- Sigurimi Social (përfshi
pensionin hekurudhor dhe
përfitimet për mushkëritë e zeza)
- Pensionet private apo përfitimet
për aftësitë e kufizuara
- Të ardhurat të rregullta nga
trustet apo pasuritë e
patundëshme
- Pensionet vjetore
- Të ardhurat nga investimet
- Interesi i fituar
- Të ardhurat nga qiraja
- Pagesat e rregullta me para nga
burime jashtë shtëpisë

Shembull(j)

Nëse ju jeni në Ushtrinë
Amerikane:
- Paga bazë dhe bonuset me
para në dorë (MOS përfshini
pagën
e luftës, FSSA ose kompensimin
për privatizimin e strehimit)
- Pagesat për strehim, ushqim
dhe veshje jashtë bazës

Identitetet racore dhe etnike të fëmijëve

Ne jemi të detyruar të kërkojmë informacion në lidhje me racën dhe etninë e fëmijëve tuaj. Ky informacion është i rëndësishëm dhe na ndihmon që të sigurohemi se po i shërbejmë
plotësisht komunitetin tonë. Përgjigja e këtij seksioni është opcionale dhe nuk ndikon në të drejtën e fëmijëve tuaj për ushqim falas ose me çmim të reduktuar.
Përkatësia etnike (shënoni një):

Hispanik ose latino

Raca (shënoni një ose më shumë):

Indian american ose Nativ i Alaskës

Jo-hispanik apo latino
Aziatik

I zi ose Afrikan-American

I bardhë

Personat me aftësi të kufizuara të cilët kanë nevojë për mjete alternative komunikimi për informacion mbi programet
(p.sh. Braille, shkronja të mëdha, kasetë audio, gjuhën Amerikane të Shenjave, etj.), duhet të kontaktojnë agjencinë
(shtetërore ose lokale), ku ata aplikuan për përfitimet. Individët të cilët janë të shurdhër, me vështirësi në dëgjim ose kanë
aftësi të kufizuara të të folurit mund të kontaktojnë USDA-në nëpërmjet Shërbimit Federal Relay në (800) 877-8339. Përveç
kësaj, informacioni i programit mund të vihet në dispozicion në gjuhë të tjera përveç anglishtes.

Akti Kombëtar Richard B. Russell mbi Drekën në Shkollë kërkon informacion mbi këtë aplikim. Ju nuk jeni i detyruar
të jepni këtë informacion, por në qoftë se ju nuk e bëni, ne nuk mund të miratojmë fëmijën tuaj për ushqim falas ose me
çmim të reduktuar. Ju duhet të përfshini katër shifrat e fundit të numrit të sigurimeve shoqërore të anëtarit të rritur të
familjes që nënshkruan aplikimin. Katër shifrat e numrit të sigurimeve shoqërore nuk janë të nevojshme kur ju aplikoni në
emër të një fëmije nën kujdestari ose kur ju rendisni numrin e rastit ose identifikues të tjerë FDPIR për fëmijën tuaj qpër
fëmijën tuaj lidhen me Programin e Mbështetjes me Ushqim Suplementar (SNAP), Programin Ndihma e Përkohshme për
Familjet në Nevojë (TANF) ose Programin e Shpërndarjes së Ushqimit në Rezervat Indiane, ose kur ju tregoni se anëtari
i rritur i familjes që nënshkruan aplikimin nuk ka një numër të sigurimeve shoqërore. Ne do të përdorim informacionin
tuaj për të përcaktuar nëse fëmija juaj ka të drejtë për ushqim falas ose me çmim të reduktuar, si dhe për administrimin
dhe zbatimin e programeve të drekës dhe mëngjesit. Ne MUND të ndajmë informacionin tuaj të përzgjedhshmërisë me
programet e arsimit, shëndetit dhe të ushqyerit që t’i ndihmojmë ata të vlerësojnë, financojnë ose përcaktojnë përfitimet
për programet e tyre, auditorët për inspektimet e programit dhe zyrtarët të zbatimit të ligjit për t’i ndihmuar ata që të
shohin shkeljen e rregullave të programit.
Në përputhje me ligjin federal të të drejtave civile dhe regullat e të drejtave civile dhe politikave të Departamentit Amerikan
të Bujqësisë (USDA), USDA-së, agjencive të saj, zyrave, nëpunësve dhe institucioneve që marrin pjesë ose administrojnë
programet e USDA-së iu ndalohet që të diskriminojnë në bazë të racës, ngjyrës, origjinës kombëtare, gjinisë, paaftësisë,
moshës, apo të hakmerren ose bëjnë presion për veprimtari paraprake të të drejtave civile në çdo program apo aktivitet
të kryer apo të financuar nga USDA-ja.

Mos e plotësoni

Nativ i Hawaiit ose ishuj të tjerë të Oqeanit Paqësor

Për të derguar një ankesë për diskriminim në program, plotësoni Formularin e Ankesës për Diskriminim në Program USDA
(AD-3027) që gjendet në internet në adresën: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, dhe në çdo zyrë USDA,
ose shkruani një letër drejtuar USDA ku do të shkruani të gjithë informacionin e kërkuar në formular. Për të kërkuar një
kopje të formularit të ankesës, telefononi (866) 632-9992. Dërgoni formularin e plotësuar ose letrën për USDA me:
postë:

U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410

fax:

(202) 690-7442; ose

email:

[email protected].

Ky institucion është një ofrues i mundësive të barabarta.

Vetëm për përdorim të shkollës

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date