Household - 7 CFR 245

Attachment J3: Prototype Household Application for Free and Reduced
Price School Meals (Amharic)
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently
approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758,
as amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer
and operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally
identifying information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork
Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a
collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for
this information collection is 0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated
to average 6 minutes per response. The burden consists of the time it takes for households to complete their
application. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and
Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA
(0584-0026). Do not return the completed form to this address.

OMB# 0584-0026
Expiration Date: X/XX/20XXX

2016-2017 ለአይነተኛ ቤተሰብየነፃ እና ቅናሽ ዋጋ የትምህርት ቤት ምግቦች ማመልከቻ
ለአንድ ቤተሰብ አንድ ማመልከቻ ያጠናቁ፡፡ እባክዎ እስኪቢርቶ ይጠቀሙ(እርሳስ አይጠቀሙ)፡፡

ደረጃ 1

በቀጥታ በ www.abcdefgh.edu ያመልክቱ

ህፃናት፤ ልጆች እና እስከ 12ኛ ክፍል ያሉ ተማሪዎች የሆኑ የቤተሰቡን አባላት በሙሉ ይዘርዝሩ (ለተጨማሪ ስሞች ተጨማሪ ቦታ ካስፈለገ፤ ተጨማሪ ወረቀት ያያይዙ)
የአባት
ስም የልጁ የአያት ስም

የልጁ የመጀመርያ ስም

አዎ

ተማሪ?
አይደለም

በማደጎ እንክብካቤ ያሉ ልጆች እና ቤት
የለሽ፣ ስደተኛ ወይም የጠፋ የሚለዉን
የሚያሟሉ ልጆች በነፃ ምግብ የማግኘት
መብት አላቸዉ፡፡ ለበለጠ መረጃ ለነፃ እና
ለዝቅተኛ ዋጋ የትምህርት ቤት ምግቦች
ማመልከት እንደሚቻል የሚለዉን
ያንብቡ፡፡

ደረጃ 2

የማደጎ
ልጅ

ቤት የለሽ,
ስደተኛ,
የጠፋ

የሚስማማዉን ሁሉ ይምረጡ

የቤተሰብ አባል ትርጉም: “ምንም
ባይዛመዱም እንኳ፤ ከእርስዎ ጋር
የሚኖርና ገቢዎንና ወጪዎን የሚጋራ
ማንኛውም ሰው፡፡”

ክፍል

የትኛዉም የቤተሰብ አባላት (እርስዎንም ጨምሮ) ከእነዚህ የእገዛ ፕሮግራሞች በአንዱ ወይም በሌሎች ይሳተፋሉ: SNAP, TANF, ወይም FDPIR?
የመዝገብ ቁጥር፡

አዎ ከሆነ > የመዝገብ ቁጥሩን እዚህ ይፃፉና ወደ ደረጃ 4 ይሂዱ (ደረጃ 3 ን አያጠናቁ)

አይደለም ከሆነ > ወደ ደረጃ 3 ይሂዱ፡፡

በዚህ ክፍት ቦታ አንድ የመዝገብ ቁጥር ብቻ ይፃፉ፡፡

ደረጃ 3

የቤተሰብ አባላቱን ገቢ ያሳውቁ (ለ ደረጃ 2 ‘አዎ’ ከመለሱ ይህንን ደረጃ ይዝለሉት)
በምን ያህል ጊዜ?

A. የልጅ ገቢ

የልጅ ገቢ

አንዳንድ ጊዜ በቤት ዉስጥ ያሉ ልጆች ገቢ ያገኛሉ፡፡ እባክዎ በደረጃ 1 ላይ በተጠቀሱ የጠቅላላ ቤተሰብ አባላት የተገኘዉን ገቢ እዚህ ያካትቱ፡፡

በየሳምንቱ

በየ ሁለት ሳምንት በወር ሁለቴ

በየወሩ

$

B. ሁሉም አዋቂ የቤተሰብ አባላት (እርስዎንም ጨምሮ)
ምን ገቢ እንደሚያጠቃልሉ እርግጠኛ
አይደሉም?
ለበለጠ መረጃ ገፁን ይገልብጡትና
“የገቢ ምንጮች” የሚል ርዕስ ያሉትን
ሰንጠረዦች ይመልከቱ:፡

ገቢ ባያገኙም እንኳ በደረጃ 1 ያልተዘረዘሩ የቤተሰብ አባላትን (እርስዎንም ጨምሮ) ይዘርዝሩ፡፡ የተዘረዘሩት እያንዳንዱ የቤተሰብ አባል፤ ገቢ ያላቸዉ ከሆነ፤ ለእያንዳንዱ ገቢ አጠቃላይ ገቢ (ከግብር በፊት) በድፍን ዶላር ብቻ(ሳንቲም የሌለዉ) ያሳዉቁ፡፡ ከምንም አይት ምንጭ ገቢ የማያገኙ ከሆነ፤
‘0’ ይፃፉ፡፡ ‘0’ ከፃፉ ወይም የትኛዉንም ቦታ ባዶ ከተዉ፤ ምንም ዓይት ገቢ እንደሌልዎት እያረጋገጡ (እየማሉ) ነዉ፡፡
በምን ያህል ጊዜ?
ከስራ የሚገኝ ገቢ

የአዋቂ የቤተሰብ አባላት ስም (የመጀመርያ እና የአያት)

በየሳምንቱ

በምን ያህል ጊዜ?

በየ ሁለት ሳምንት በወር ሁለቴ

የሕዝብ እርዳታ/ ለልጅ ድጋፍ/ አበል

በየወሩ

በየሳምንቱ

በየ ሁለት ሳምንት በወር ሁለቴ

የጡረታ አበል/ጡረታ/ ሌሎች
ሁሉም ገቢዎች

በየወሩ

$

$

$

“የልጆች የገቢ ምንጮች” ሠንጠረዥ
ለልጅ ገቢ ክፍል ይረዳዎል::

$

$

$

“የአዋቂዎች የገቢ ምንጮች” ሠንጠረዥ
ለሁሉም የአዋቂዎች የቤተሰብ አባላት
ክፍል ጋር ይረዳል::

$

$

$

$

$

$

$

$

$

የቤተሰቡ አባላት ድምር
(ልጆች እና አዋቂዎች)

ደረጃ 4

የመጀመሪያ ደሞዝ ተከፋይ ወይም ሌላ አዋቂ የቤተሰብ አባል
የመጨረሻዎቹ አራት የማሕበራዊ ዋስትና ቁጥር (SSN)

X

X

X

X

በምን ያህል ጊዜ?
በየሳምንቱ

በየ ሁለት ሳምንት በወር ሁለቴ

በየወሩ

የማሕበራዊ ዋስትና ቁጥር
አለመኖሩን ያረጋግጡ

X

የግንኙነት መረጃ እና የአዋቂ ፊርማ

“በዚህ ማመልከቻ ላይ ያለዉ መረጃ ሁሉ እዉነት እንደሆነ እና ሁሉም ገቢ የተዘገበ መሆኑን አረጋግጣለዉ(እምላለሁ) ፡፡ ይህ መረጃ የመንግስት የገንዘብ ድጎማ ደረሰኝ ጋር በተያያዘ መሰጠቱንና የትምህርት ቤት ባለስልጣናት መረጃዉን ማረጋገጥ(ማጣራት) እንደሚችሉ ተረድቻለዉ፡፡ ሆነ ብዬ የሀሰት መረጃ ከሰጠዉ፤ ልጆቼ የምግብ ጥቅማ ጥቅሞችን ሊያጡ እንደሚችሉና እኔም በክልሉ እና በፌደራል ሕግ
እንደምከሰስ አዉቃለዉ፡፡”

የመኖርያ አድራሻ (ካለ)

ይህንን ፎርም የፈረመዉን አዋቂ ሰዉ ስም ይፃፉ

አፓርትመንት

ከተማ

የአዋቂ ሰዉ ፊርማ

ክልል

ዚፕ

የቀን ስልክ እና ኢሜል (አማራጭ)

የዛሬ ቀን

መመሪያዎች

የገቢ ምንጮች

ለአዋቂዎች የገቢ ምንጮች

ለልጆች የገቢ ምንጮች
ከስራ የሚገኙ ገቢዎች

ምሳሌ(ዎች)

የልጅ ገቢ ምንጮች
- ከስራ የሚገኝ ገቢ

- አንድ ልጅ የወር ደሞዝ ወይም ክፍያ የሚያስገኝ ቋሚ የሙሉ
ወይም የከፊል ጊዜ ስራ አለዉ

- ማሕበራዊ ዋስትና
- የአካል ጉዳተኝነት ክፍያዎች
- የማገገሚያ ጥቅማ ጥቅሞች

- አንድ ልጅ ዓይነ ስዉር ወይም አካል ጉዳተኛ ነዉ እናም
የማሕራዊ ዋስትና ጥቅማ ጥቅሞች ይቀበላል
- አንድ ወላጅ አካል ጉዳተኛ፣ ጡረተኛ፣ ወይም ሞቷል እናም
ልጁ የማሕበራዊ ዋስትና ጥቅማ ጥቅሞች ይቀበላል

- ከቤተሰብ ዉጭ ከሆነ ሰዉ የሚገኝ ገቢ

- ጓደኛ ወይም የቅርብ ቤተሰብ አባል በቋሚነት ለልጅ የሻይ
ገንዘብ ይሰጣል

- ከሌላ ከየትኛዉም ምንጭ የሆነ ገቢ

- አንድ ልጅ ከግል የጡረታ መዋጮ፣ አበል ወይም ባለአደራ
ቋሚ ገቢ ይቀበላል

አማራጭ

የጡረታ አበል/ ጡረታ/ ሌሎች
ሁሉም ገቢዎች

የሕዝብ እርዳታ/ አበል/ የልጅ ዕገዛ

- የስራ አጥነት ጥቅማ ጥቅሞች
- የሰራተኞች ካሳ
- ተጨማሪ የዋስትና ገቢ (SSI)
- ከማዕከላዊ ወይም ከክልል መንግስት
የገንዘብ ዕርዳታ
በአሜሪካ ዉትድርና ዉስጥ ከሆኑ:
- የአበል ክፍያዎች
- መሰረታዊ ክፍያ እና የገንዘብ ጉርሻ (የጥል - የልጅ እገዛ ክፍያዎች
ክፍያ፤ FSSA ወይም የቤት ጭማሪ ክፍያ - ከዘመቻ ተመላሾች ጥቅማ ጥቅሞች
- ድንገተኛ ጥቅማ ጥቅሞች
አያጠቃልልም )
- ለቤት ዉስጥ፣ ምግብ እና አልባሳት
ጭማሪዎች
- ደሞዝ፣ ክፍያ፣ የገንዘብ ጉርሻዎች
- ከግል-ስራ የተጣራ ገቢ (እርሻ ወይም
ንግድ)

- ማሕበራዊ ዋስትና (የባሩር ሃዲድ
ዝርጋታ እና የጥቁር ሳምባ ጥቅማ
ጥቅሞች)
- የግል ጡረታ ክፍያ ወይም ጉዳተኝነት
- ከባለአደራዎች ወይም ትረስት ያለ ገቢ
- አበሎች
- ኢንቨስት የማድረጊያ ገቢ
- የተገኘ ጥቅም
- የኪራይ ገቢ
- ከቤተሰብ ዉጪ በሆኑ ሰዎች የሚደረጉ
ቋሚ የገንዘብ ክፍያዎች

የልጆች የዘርና የብሔር ማንነት

ስለ ልጆችዎ ዘር እና ብሔር ጠይቀን መረጃ እንድናገኝ ተጠይቀናል፡፡ ይህ መረጃ በጣም ጠቃሚ እና ማህበረሰቡን በተሟላ ሁኔታ እንድናገለግል ይረዳናል፡፡ ለዚህ ክፍል ምላሽ መስጠት ግዴታ አይደለም እንዲሁም የልጆችዎን ነፃ ምግብ የማግኘት ወይም
ቅናሽ ምግብ የማግኘት መብት የሚጎዳ አይደለም፡፡
ብሔር (አንድ ይምረጡ)
ሂስፓኒክ ወይም ላቲኖ
ሂስፓኒክ ወይም ላቲኖ ያልሆነ
አሜሪካ ሕንዳዊ ወይም የአላስካ ተወላጅ
እስያዊ
ዘር (አንድ ወይም ከዚያ በላይ ይምረጡ)

ጥቁር ወይም አፍሪካ አሜሪካዊ

የሐዋይ ተወላጅ ወይም የሌላ ፓስፊክ ደሴት ነዋሪ

ነጭ

የፕሮግራሙን መረጃ ለመረዳት አማራጭ የመገናኛ መንገድ የሚያስፈልጋቸዉ አካል ጉዳተኛ ሰዎች (ለምሳሌ፡ ብሬል፣ትልቅ ዕትም፣ የድምፅ ቅጂ፣ የአሜሪካ
የምልክት ቋንቋ፤ ወዘተ..) ለጥቅማ ጥቅም ያመለከቱበትን ወኪል (የከተማ ወይም የሀገር ዉስጥ) ማግኘት አለባቸዉ፡፡ መስማት የተሳናቸዉ፣ የሚቸግራቸዉ
ወይም መናገር የሚያቅታቸዉ ሰዎች በጠቅላይ የመልዕክት አገልግሎት ዩኤስዲኤ ን በ (800) 877-8339 ማግኘት ይችላሉ፡፡ በተጨማሪም የፕሮግራም
መረጃዎች ከእንግሊዝኛ ዉጭ በሌሎች ቋንቋዎች ሊያገኙ ይችላሉ፡፡

የ ሪቻርድ ቢ. ረስል ብሔራዊ የትምሕርት ቤት የምሳ ህግ የዚህን ማመልከቻ መረጃ ይፈልጋል፡፡ መረጃ መስጠት ግዴታ አይደለም፤ ካልሰጡ ግን ለልጅዎ ነፃ
ወይም የቅናሽ ምግብ ልናፀድቅልዎት አንችልም፡፡ ማመልከቻው ላይ የፈረመው የቤተሰቡ አባል ያለውን የማሕበራዊ ዋስትና የመጨረሸዎቹን አራት ቁጥሮች
ማካተት አለባችሁ፡፡ ማመልከቻው በማደጎ ልጅ ምትክ ሲሆን ወይም ለተጨማሪ የምግብ እርዳታ ፕሮግራም(SNAP)፤ ለተቸገሩ ቤተሰቦች የሚሰጥ ጊዜያዊ
እርዳታ ፕሮግራም(TANF) ወይም ለሕንዳዊያን የተያዘ የምግብ ክፍፍል ፕሮግራም(FDPIR) የመዝገብ ቁጥር ወይም ሌላ ለሕንዳዊያን የተያዘ የምግብ ክፍፍል
ፕሮግራም ለልጅዎ ወይም ማመልከቻውን የፈረመው አዋቂ የቤተሰብ አባል የማሕበራዊ ዋስትና ቁጥር እንደሌለው ካሳወቁ የማሕበራዊ ዋስትና የመጨረሸዎቹ
አራት ቁጥሮች አይጠየቁም፡፡ ልጅዎ ለነፃ ምግብ ወይም ለቅናሽ ምግብ ብቁ መሆኑን ለማወቅ እና ለምሳና ቁርስ አስተዳደርና አፈፃፀም ፕሮግራም ህጋዊ መረጃዎን
ለመመዘን ፤ ለፕሮግራሞቻቸው የገንዘብ ወይም ጥቅማጥቅሞችን ለማወቅ እንዲረዳቸው የእርስዎን መረጃ እንጠቀማለን፡፡ ከትምህርት፤ ጤና እና አመጋገብ
ፕሮግራሞች ፕሮግራሙን ለመከታተል ኦዲተሮች፤የፕሮግራሙ ህጎች መጣስ ለማየት እንዲረዳቸው የህግ አስፈፃሚ አካላት ጋር ልንጋራው እንችላለን፡፡
በፌደራል የዜጎች መብት እና ዩኤስ ዲፓርትመንት ኦፍ አግሪካልቸር የዜጎች መብት አዋጅና ፖሊሲዎች፤ የዩኤስዲኤ ተወካዮች፤ ቢሮዎች ሰራተኞችና በዩኤስዲኤ
ተሳታፊና አስተዳደር ማህበራት የዘር፤ የቀለም፤ ብሔር፤ ፆታ፤ የአካል ጉዳተኝነት፤ እድሜ፤ ወይም ከዜጎች መብት እንቅስቃሴ ፕሮግራም ወይም በዩኤስዲኤ
የተዘጋጀ ወይም የገንዘብ ድጋፍ የተደረገለት ማንኛውም እንቅስቃሴ መሠረት ያደረገ አድልዎ እንዳይደረግ ይከለክላል፡፡

የመገለል ክስ መክፈት ከፈለጉ፤ በድሕረ ገፅ ላይ የሚገኘዉን የ ዩኤስዲኤ የፕሮግራም መገለል ክስ ፎርም በ፡ http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html እና በየትኛዉም የ ዩኤስዲኤ ቢሮ በመሙላት ወይም ለ ዩኤስዲኤ ደብዳቤ በመፃፍ እናም በደብዳቤዉ ዉስጥ በፎርሙ ላይ
ያለዉን መረጃ በሙሉ ያቅርቡ፡፡ የክስ ፎርሙን ቅፅ ለመጠየቅ፤ በ (866) 632-9992 ይደዉሉ፡፡ የተሟላ ፎርም ወይም ለ ዩኤስዲኤ የሚላከዉን ደብዳቤ
በዚህ አድራሻ ይስጡ፡
ሜይል፡

ዩ.ኤስ ዲፓርትመንት ኦፍ አግሪካልቸር
የዜጎች መብት ረዳት ፀሐፊ ቢሮ
1400 የኢንዲፔንደንስ መንገድ, ኤስደብሊው

በፌደራል የዜጎች መብት እና ዩኤስ ዲፓርትመንት ኦፍ አግሪካልቸር የዜጎች መብት አዋጅና ፖሊሲዎች፤ የዩኤስዲኤ ተወካዮች፤ ቢሮዎች ሰራተኞችና በዩኤስዲኤ
ተሳታፊና አስተዳደር ማህበራት የዘር፤ የቀለም፤ ብሔር፤ ፆታ፤ የአካል ጉዳተኝነት፤ እድሜ፤ ወይም ከዜጎች መብት እንቅስቃሴ ፕሮግራም ወይም በዩኤስዲኤ
የተዘጋጀ ወይም የገንዘብ ድጋፍ የተደረገለት ማንኛውም እንቅስቃሴ መሠረት ያደረገ አድልዎ እንዳይደረግ ይከለክላል፡፡

ዋሽንግተን, ዲ.ሲ. 20250-9410
ፋክስ፡

(202) 690-7442; ወይም

ኢሜል፡

[email protected].

ይህ ተቋም እኩል ዕድል የሚያቀርብ ነዉ፡፡

እባክዎ አይምሉት

ለትምሕርት ቤት ጥቅም ብቻ

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Date

Date

Date