Household - 7 CFR 245

Attachment J4: Prototype Household Application for Free and Reduced Price School
Meals (Arabic)
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently
approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as
amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and
operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying
information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995,
an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless
it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-0026.
The time required to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden
consists of the time it takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S.
Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria,
VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this address.

‫‪OMB# 0584-0026‬‬
‫‪Expiration Date: X/XX/20XX‬‬

‫‪ ۲۰۱۷-۲۰۱٦‬ﻧﻣوذج طﻠب ﻋﺎﺋﻠﻲ ﻟﻠوﺟﺑﺎت اﻟﻣدرﺳﯾﺔ اﻟﻣﺟﺎﻧﯾﺔ واﻟﻣﺧﻔﺿﺔ اﻟﺳﻌر‪.‬‬
‫اﻣﻸ طﻠب واﺣد ﻟﻛل ﻋﺎﺋﻠﺔ‪ .‬ﯾرﺟﻰ اﺳﺗﺧدام ﻗﻠم اﻟﺣﺑر )وﻟﯾس ﻗﻠم رﺻﺎص(‪.‬‬

‫اﻟﺧطوة ‪۱‬‬

‫ﻗم ﺑﺎﻟﺗﻘدﯾم ﻋﻠﻰ ‪www.abcdefgh.edu‬‬

‫اذﻛر ﺟﻣﯾﻊ أﻓراد اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ ﻣن ھم رﺿﻊ وأطﻔﺎل وطﻼب ﺑﻣﺎ ﻓﯾﮭم ﻣن ﻓﻲ اﻟﺻف اﻟﺛﺎﻧﻲ ﻋﺷر )إذا ﺗطﻠب اﻷﻣر ﻣزﯾد ﻣن اﻟﻣﺳﺎﺣﺔ ﻷﺳﻣﺎء إﺿﺎﻓﯾﺔ‪ ،‬ﯾرﺟﻰ إرﻓﺎق ﺻﻔﺣﺔ أﺧرى(‬
‫اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت‬
‫اﻹدارﯾﺔ اﻻﺳم اﻷﺧﯾر ﻟﻠطﻔل‬

‫اﻻﺳم اﻷول ﻟﻠطﻔل‬

‫ﺗﻌرﯾف اﻟﻔرد اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‪" :‬ﻛل ﻣن ﯾﻌﯾش‬
‫ﻣﻌك وﯾﺷﺎرﻛك اﻟدﺧل واﻟﻧﻔﻘﺎت ﺣﺗﻰ‬
‫ﻟو ﻟم ﯾﻛن ذات ﺻﻠﺔ ﺑك"‪.‬‬

‫اﻟﺻف‬

‫ﻧﻌم‬

‫طﺎﻟب؟‬
‫ﻻ‬

‫ﺗﺣﻘﻖ ﻣن ان ﻛﻠﮭم ﺗﻧطﺑﻖ‬

‫اﻷطﻔﺎل ﻓﻲ اﻟﺣﺿﺎﻧﺔ و أﯾﺿﺎ ً اﻟذﯾن‬
‫ﯾﺳﺗوﻓون وﺻف ﻻ ﻣﺄوى ﻟﮭم‪،‬‬
‫ﻣﮭﺎﺟر أو ھﺎرب ھم ﻣؤھﻠون‬
‫ﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ وﺟﺑﺎت ﻣﺟﺎﻧﯾﺔ‪ .‬إﻗرأ‬
‫ﻟﺗﺗﻌﻠم ﻛﯾف ﺗﻘوم ﺑﺎﻟﺗﻘدﯾم ﻟﻠوﺟﺑﺎت‬
‫اﻟﻣدرﺳﯾﺔ اﻟﻣﺟﺎﻧﯾﺔ واﻟﻣﺧﻔﺿﺔ اﻟﺳﻌر‬
‫ﻟﻣزﯾد ﻣن اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت‪.‬‬

‫اﻟﺧطوة ‪۲‬‬

‫طﻔل‬
‫ﻣﺗﺑﻧﻰ‬

‫ﺑﻼ ﻣﺄوى‪،‬‬
‫ﻣﮭﺎﺟر‪،‬‬
‫ھـــﺎرب‬

‫ً‬
‫أﯾﺿﺎ( ﯾﺷﺎرك ﺣﺎﻟﯾﺎ ً ﻓﻲ واﺣد أو أﻛﺛر ﻣن اﻟﺑراﻣﺞ اﻟﻣﺳﺎﻋدة اﻟﺗﺎﻟﯾﺔ‪ :‬ﺑرﻧﺎﻣﺞ اﻟﻣﺳﺎﻋدة ﻟﻠﺗﻐذﯾﺔ اﻟﺗﻛﻣﯾﻠﯾﺔ أو ﺑرﻧﺎﻣﺞ اﻟﻣﺳﺎﻋدة ﻟﻠﻣﻌوﻧﺎت اﻟﻣؤﻗﺗﺔ أو ﺑرﻧﺎﻣﺞ ﺗوزﯾﻊ اﻟﻐذاء ﻓﻲ اﻟﻣﺣﻣﯾﺎت اﻟﮭﻧدﯾﺔ؟‬
‫ھل أي ﻓرد ﻣن أﻓراد اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ )أﻧت‬
‫إذا ﻛﺎن اﻟﺟواب ﺑﻼ‬

‫< اﻧﺗﻘل إﻟﻰ اﻟﺧطوة ‪.۳‬‬

‫إذا ﻛﺎن اﻟﺟواب ﺑﻧﻌم <‬

‫رﻗم اﻟﻘﺿﯾﺔ‪:‬‬

‫أﻛﺗب رﻗم اﻟﻘﺿﯾﺔ ھﻧﺎ ﺛم اﻧﺗﻘل إﻟﻰ اﻟﺧطوة ‪) ٤‬ﻻ ﺗﻛﻣل اﻟﺧطوة ‪(۳‬‬

‫أﻛﺗب ﻓﻘط رﻗم ﻗﺿﯾﺔ واﺣد ﻓﻲ ھذا اﻟﻔراغ‪.‬‬

‫اﻟﺧطوة ‪۳‬‬

‫ﻗم ﺑﺗﻘرﯾر اﻟدﺧل ﻟﺟﻣﯾﻊ أﻓراد اﻷﺳرة )ﺗﺧطﻰ ھذ اﻟﺧطوة إذا أﺟﺑت "ﺑﻧﻌم "ﻟﻠﺧطوة ‪(۲‬‬
‫ﻛم ﻣرة؟‬

‫أ‪ .‬دﺧل اﻟطﻔل‬

‫دﺧل طﻔل‬

‫أﺣﯾﺎﻧﺎ اﻷطﻔﺎل ﻓﻲ اﻷﺳرة ﯾﻛﺳﺑون دﺧل‪ .‬ﯾرﺟﻰ ﺗﺿﻣﯾن إﺟﻣﺎﻟﻲ اﻟدﺧل اﻟذي ﯾﺗم ﻛﺳﺑﮫ ﻣن ﻗﺑل ﺟﻣﯾﻊ أﻓراد اﻷﺳرة اﻟﻣذﻛورﯾن ھﻧﺎ‬
‫ﻓﻲ اﻟﺧطوة ‪.۱‬‬
‫ھل أﻧت ﻏﯾر ﻣﺗﺄﻛد ﻣن اﻟدﺧل اﻟذي‬
‫ﺳﺗﻘم ﺑﺗﺿﻣﯾﻧﮫ ھﻧﺎ؟‬
‫اﻗﻠب اﻟﺻﻔﺣﺔ واﻧظر ﻓﻲ اﻟرﺳوم‬
‫اﻟﺑﯾﺎﻧﯾﺔ ﺗﺣت ﻋﻧوان "ﻣﺻﺎدر اﻟدﺧل"‬
‫ﻟﻣزﯾد ﻣن اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت‪.‬‬

‫
‪$‬‬

‫ب‪ .‬ﺟﻣﯾﻊ أﻓراد اﻷﺳرة اﻟﺑﺎﻟﻐﯾن )ﺑﻣﺎ ﻓﻲ ذﻟك أﻧت(‬
‫اذﻛر ﺟﻣﯾﻊ أﻓراد اﻷﺳرة ﻏﯾر اﻟﻣذﻛورﯾن ﻓﻲ اﻟﺧطوة ‪) ۱‬ﺑﻣﺎ ﻓﻲ ذﻟك أﻧت( ﺣﺗﻰ إذا ﻛﺎﻧوا ﻻ ﯾﺗﻠﻘون دﺧل‪ .‬ﻟﻛل ﻓرد ﻋﺎﺋﻠﻲ ﻣذﻛور‪ ،‬إذا ﻛﺎن ﻻ ﯾﺗﻠﻘﻰ دﺧل‪ ،‬ﻗم ﺑذﻛر إﺟﻣﺎﻟﻲ ﻣﺑﻠﻎ اﻟدﺧل )ﻗﺑل اﻟﺿراﺋب( ﻟﻛل ﻣﺻدر ﺑﺎﻟدوﻻر ﻓﻘط )وﻟﯾس اﻟﺳﻧﺗﺎت(‪ .‬إذا ﻛﺎﻧوا ﻻ ﯾﺗﻠﻘون دﺧل ﻣن أي ﻣﺻدر‪،‬‬
‫أﻛﺗب "‪ ."۰‬إذا ﻗﻣت ﺑﺈدﺧﺎل '‪ '۰‬أو ﺗرﻛت أي ﺣﻘول ﻓﺎرﻏﺔ‪ ،‬ﻓﺈﻧك ﺗﺗﻌﮭد ﺑﺄﻧﮫ ﻟﯾس ھﻧﺎك دﺧل ﻟﺗﻘرره‪.‬‬
‫أﺳﻣﺎء أﻓراد اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ اﻟﺑﺎﻟﻐﯾن )اﻻﺳم اﻷول واﻷﺧﯾر(‬

‫ﻣﺧطط "ﻣﺻﺎدر دﺧل اﻟطﻔل"‬
‫ﺳﯾﺳﺎﻋدك ﺑﻘﺳم دﺧل اﻟطﻔل‪.‬‬
‫ﻣﺧطط "ﻣﺻﺎدر دﺧل اﻟﺑﺎﻟﻐﯾن"‬
‫ﺳﯾﺳﺎﻋدك ﺑﻘﺳم ﺟﻣﯾﻊ أﻓراد اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
‫اﻟﺑﺎﻟﻐﯾن‪..‬‬

‫اﻷرﺑﺎح ﻣن اﻟﻌﻣل‬

‫ﻛم ﻣرة؟‬

‫أﺳﺑوﻋﻲ‬

‫ﻣرة ﻛل‬
‫أﺳﺑوﻋﯾن‬

‫ﻣرﺗﯾن ﻓﻲ‬
‫اﻟﺷﮭر‬

‫ﻛم ﻣرة؟‬

‫اﻟﻣﺳﺎﻋدة اﻟﻌﺎﻣﺔ ‪ /‬دﻋم‬
‫اﻟطﻔل ‪ /‬اﻟﻧﻔﻘﺔ‬

‫ﺷﮭرﯾﺎ‬

‫أﺳﺑوﻋﻲ‬

‫ﻣرة ﻛل‬
‫أﺳﺑوﻋﯾن‬

‫ﻣرﺗﯾن ﻓﻲ‬
‫اﻟﺷﮭر‬

‫اﻟﻣﻌﺎﺷﺎت ‪ /‬اﻟﺗﻘﺎﻋد ‪ /‬ﺟﻣﯾﻊ‬
‫ﻣﺻﺎدر اﻟدﺧل اﻷﺧرى‬

‫ﺷﮭرﯾﺎ‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫آﺧر أرﺑﻊ أرﻗﺎم ﻣن رﻗم اﻟﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ )‪ (SSN‬ﻟﻠﻌﺎﻣﻠﯾن ﺑﺄﺟر أﺳﺎﺳﻲ‬
‫أو ﻟﻔرد ﻋﺎﺋﻠﻲ ﺑﺎﻟﻎ آﺧر‬

‫ﻣﺟﻣوع أﻓراد اﻷﺳرة‬
‫)اﻷطﻔﺎل واﻟﻛﺑﺎر(‬

‫اﻟﺧطوة ‪٤‬‬

‫أﺳﺑوﻋﻲ‬

‫ﻣرة ﻛل‬
‫أﺳﺑوﻋﯾن‬

‫ﻣرﺗﯾن ﻓﻲ‬
‫اﻟﺷﮭر‬

‫ﺷﮭرﯾﺎ‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫اﻓﺣص إذا ﻛﺎن ﻻ ﯾوﺟد‬
‫رﻗم ﺿﻣﺎن اﺟﺗﻣﺎﻋﻲ‬

‫‪X‬‬

‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻻﺗﺻﺎل ﺗوﻗﯾﻊ اﻟﻛﺑﺎر‬

‫"أﺷﮭد )أﺗﻌﮭد( ﺑﺄن ﺟﻣﯾﻊ اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻓﻲ ھذا اﻟطﻠب واﻟﺗﻲ ذﻛرت ﻋن اﻟدﺧل ﺻﺣﯾﺣﺔ‪ .‬أﻧﺎ أﺗﻔﮭم أن ھذه اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت أ ُﻋطﯾت ﺑﺧﺻوص ﺗﻠﻘﻲ اﻟﺗﻣوﯾل اﻟﻔدراﻟﻲ وﻛذﻟك أن ﻣﺳؤوﻟﯾن اﻟﻣدرﺳﺔ ﻗد ﯾوﺛﻘوا )ﯾﻔﺣﺻوا( ھذ اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت‪ .‬وأﻧﺎ أدرك أﻧﻧﻲ إذا ﺗﻌﻣدت ﺗﻘدﯾم ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻛﺎذﺑﺔ‪ ،‬ﻓﺎن اطﻔﺎﻟﻲ رﺑﻣﺎ ﯾﻔﻘدوا ﻓواﺋد اﻟوﺟﺑﺎت وأﻧﻲ ﻗد أﻛون‬
‫ﻣﻼﺣﻖ ﺑﻣوﺟب اﻟﻘواﻧﯾن اﻟﻔدراﻟﯾﺔ واﻟدوﻟﯾﺔ‪".‬‬

‫ﻋﻧوان اﻟﺷﺎرع )إن وﺟد(‬

‫اﺳم اﻟﺑﺎﻟﻎ ﺑﺎﻟﺣروف اﻟﻣﻔردة اﻟﻣوﻗﻊ ﻋﻠﻰ اﻟﻧﻣوذج‬

‫ﺷﻘﺔ ‪#‬‬

‫ﻣدﯾﻧﺔ‬

‫ﺗوﻗﯾﻊ اﻟﺑﺎﻟﻎ‬

‫اﻟﺣﺎﻟﺔ‬

‫اﻟرﻣز اﻟﺑرﯾدي‬

‫اﻟﮭﺎﺗف ﻟﻠوﺻول اﻟﯾك واﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ)اﺧﺗﯾﺎري(‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﯾوم‬

‫ﻛم ﻣرة؟‬
‫أﺳﺑوﻋﻲ‬

‫ﻣرة ﻛل‬
‫أﺳﺑوﻋﯾن‬

‫ﻣرﺗﯾن ﻓﻲ‬
‫اﻟﺷﮭر‬

‫ﺷﮭرﯾﺎ‬

‫ﻣﺻﺎدر اﻟدﺧل‬

‫ﺗﻌﻠﯾﻣﺎت‬

‫ﻣﺻدر اﻟدﺧل ﻟﻠﺑﺎﻟﻐﯾن‬

‫ﻣﺻدر اﻟدﺧل ﻟﻸطﻔﺎل‬
‫اﻷرﺑﺎح ﻣن اﻟﻌﻣل‬

‫ﻣﺛﺎل )أﻣﺛﻠﺔ(‬

‫ﻣﺻﺎدر اﻟدﺧل اﻟطﻔل‬

‫ اﻟطﻔل اﻟذي ﻟدﯾﮫ وظﯾﻔﺔ ﻣﻧﺗظﻣﺔ ﺑدوام ﻛﺎﻣل او دوام ﺟزﺋﻲ‬‫ﺣﯾث ﯾﺟﻧﻲ راﺗب أو أﺟرة‬

‫ اﻷرﺑﺎح ﻣن اﻟﻌﻣل‬‫‪ -‬اﻟﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ‬

‫‪ -‬طﻔل ﻣﺻﺎب ﺑﺎﻟﻌﻣﻰ أو ﻣﻌﺎق وﯾﺗﻠﻘﻰ ﻓواﺋد ﺿﻣﺎن اﺟﺗﻣﺎﻋﻲ‬

‫ ﻣدﻓوﻋﺎت اﻹﻋﺎﻗﺔ‬‫‪ -‬ﻓواﺋد اﻟﺑﺎﻗﯾن ﻋﻠﻰ ﻗﯾد اﻟﺣﯾﺎة‬

‫ واﻟد‪/‬ة ﻣﻌﺎق أو ﻣﺗﻘﺎﻋد أو ﻣﺗوﻓﻰ وأطﻔﺎﻟﮭم ﯾﺗﻠﻘوا ﻓواﺋد اﻟﺿﻣﺎن‬‫اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ‪.‬‬

‫‪ -‬دﺧل ﻣن ﺷﺧص ﺧﺎرج اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬

‫‪ -‬ﺻدﯾﻖ أو ﻓرد ﻣﻘرب ﻣن اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ ﯾﻧﻔﻖ ﺑﺎﻧﺗظﺎم ﻋﻠﻰ اﻟطﻔل‬

‫‪ -‬دﺧل ﻣن أي ﻣﺻدر آﺧر‬

‫ اﻟطﻔل اﻟذي ﯾﺗﻠﻘﻰ دﺧل ﻣﻧﺗظم ﻣن ﺻﻧدوق اﻟﺗﻘﺎﻋد اﻟﺧﺎص أو‬‫اﻟﻣﻌﺎش اﻟﺳﻧوي أو اﻻﺋﺗﻣﺎن‬

‫اﺧﺗﯾﺎري‬

‫ اﻟراﺗب واﻷﺟور واﻟﻣﻛﺎﻓﺂت اﻟﻧﻘدﯾﺔ‬‫ ﺻﺎﻓﻲ اﻟدﺧل ﻣن اﻟﻌﻣل اﻟﺣر )ﻣزرﻋﺔ‬‫أو اﻷﻋﻣﺎل اﻟﺗﺟﺎرﯾﺔ(‬
‫إذا ﻛﻧت ﻓﻲ اﻟﺟﯾش اﻷﻣرﯾﻛﻲ‪:‬‬
‫ اﻟراﺗب اﻷﺳﺎﺳﻲ واﻟﻌﻼوات اﻟﻧﻘدﯾﺔ‬‫)ﻻ ﺗﺷﻣل أﺟور اﻟﻘﺗﺎل أو اﻟﺧدﻣﺎت‬
‫اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﯾﺔ واﻻﺳرﯾﺔ أو ﺑدل ﺳﻛن ﺗم‬
‫ﺧﺻﺧﺻﺗﮫ(‬
‫ ﺣﺻص ﺧﺎرج ﻗﺎﻋدة اﻹﺳﻛﺎن‬‫واﻟطﻌﺎم واﻟﻣﻼﺑس‬

‫اﻟﻣﺳﺎﻋدة اﻟﻌﺎﻣﺔ ‪ /‬اﻟﻧﻔﻘﺔ ‪ /‬دﻋم اﻟطﻔل‬
‫ إﻋﺎﻧﺎت اﻟﺑطﺎﻟﺔ‬‫ ﺗﻌوﯾﺿﺎت اﻟﻌﻣﺎل‬‫ دﺧل اﻟﺿﻣﺎن اﻟﺗﻛﻣﯾﻠﻲ )‪(SSI‬‬‫ اﻟﻣﺳﺎﻋدة اﻟﻧﻘدﯾﺔ ﻣن اﻟدوﻟﺔ أو اﻟﺣﻛوﻣﺔ‬‫اﻟﻣﺣﻠﯾﺔ‬
‫ ﻣدﻓوﻋﺎت اﻟﻧﻔﻘﺔ‬‫ ﻣدﻓوﻋﺎت دﻋم اﻟطﻔل‬‫ ﻓواﺋد اﻟﻣﺣﺎرﺑﯾن اﻟﻘداﻣﻰ‬‫‪ -‬ﺗﻌوﯾﺿﺎت اﻻﺿراب ﻋن اﻟﻌﻣل‬

‫اﻟﻣﻌﺎﺷﺎت ‪ /‬اﻟﺗﻘﺎﻋد ‪ /‬ﺟﻣﯾﻊ ﻣﺻﺎدر‬
‫اﻟدﺧل اﻷﺧرى‬
‫ اﻟﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ )ﺑﻣﺎ ﻓﻲ ذﻟك‬‫اﻟﻣﻌﺎش اﻟﺳﻧوي ﻟﻌﻣﺎل اﻟﺳﻛﺔ اﻟﺣدﯾدﯾﺔ‬
‫اﻟﻣﺗﻘﺎﻋدﯾن واﻟﻔواﺋد اﻟطﺑﯾﺔ واﻟﻣدﻓوﻋﺎت‬
‫اﻟﺷﮭرﯾﺔ ﻟﻠﻌﺎﻣﻠﯾن ﺑﻣﻧﺟم اﻟﻔﺣم(‬
‫ اﻟﻣﻌﺎﺷﺎت اﻟﺧﺎﺻﺔ أو ﺗﻌوﯾﺿﺎت اﻹﻋﺎﻗﺔ‬‫ دﺧل ﻣﻧﺗظم ﻣن اﻹﺋﺗﻣﺎﻧﺎت أو اﻟﻌﻘﺎرات‬‫ اﻟﻣﻌﺎﺷﺎت‬‫ دﺧل اﻻﺳﺗﺛﻣﺎر‬‫ اﻟﻔﺎﺋدة اﻟﻣﻛﺗﺳﺑﺔ‬‫ إﯾرادات اﻹﯾﺟﺎر‬‫ دﻓﻌﺎت ﻧﻘدﯾﺔ ﻣﻧﺗظﻣﺔ ﻣن اﻷﺳر‬‫اﻟﺧﺎرﺟﯾﺔ‬

‫ھوﯾﺎت اﻷطﻔﺎل اﻟﻌرﻗﯾﺔ واﻟﻌﻧﺻرﯾﺔ‬

‫ﻧﺣن ﻣطﺎﻟﺑون ﻟﺳؤاﻟك ﻋن ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﺑﺷﺄن اﻻﻧﺗﻣﺎء اﻟﻌرﻗﻲ ﻷطﻔﺎﻟك‪ .‬ھذه اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻣﮭﻣﺔ وﺗﺳﺎﻋد ﻋﻠﻰ اﻟﺗﺄﻛد ﻣن أﻧﻧﺎ ﻧﻘوم ﺑﺧدﻣﺔ ﻣﺟﺗﻣﻌﻧﺎ ﺑﺎﻟﻛﺎﻣل‪ .‬اﻟرد ﻋﻠﻰ ھذا اﻟﻘﺳم اﺧﺗﯾﺎري وﻻ ﯾؤﺛر أھﻠﯾﺔ أطﻔﺎﻟك ﻟﻠوﺟﺑﺎت اﻟﻣﺟﺎﻧﯾﺔ واﻟﻣﺧﻔﺿﺔ اﻟﺳﻌر‪.‬‬
‫اﻻﻧﺗﻣﺎء اﻟﻌرﻗﻲ )اﺧﺗر واﺣدة(‪:‬‬
‫اﻟﻌرق )اﺧﺗر واﺣدة أو أﻛﺛر(‪:‬‬

‫ﻟﯾس اﺳﺑﺎﻧﻲ أو ﻟﯾس ﻻﺗﯾﻧﻲ‬
‫اﺳﺑﺎﻧﻲ أو ﻻﺗﯾﻧﻲ‬
‫آﺳﯾﺎ‬
‫اﻟﮭﻧود اﻟﺣﻣر أو ﺳﻛﺎن أﻻﺳﻛﺎ اﻷﺻﻠﯾﯾن‬

‫ﺗﺗطﻠب اﻟﻣدرﺳﺔ اﻟوطﻧﯾﺔ ﻟﺑرﻧﺎﻣﺞ اﻟﻐذاء اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻓﻲ ھذا اﻟطﻠب‪ .‬ﻻ ﯾﺟب ﻋﻠﯾك إﻋطﺎء اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت وﻟﻛن إذا ﻟم ﺗﻌطﯾﮭﺎ‪ ،‬ﻻ‬
‫ﯾﻣﻛﻧﻧﺎ أن ﻧﺻﺎدق ﻋﻠﻰ ﺣﻖ طﻔﻠك ﻓﻲ اﻟوﺟﺑﺎت اﻟﻣﺟﺎﻧﯾﺔ أو اﻟﻣﺧﻔﺿﺔ اﻟﺳﻌر‪ .‬ﯾﺟب ﻋﻠﯾك ﺗﺿﻣﯾن اﻷرﻗﺎم اﻷرﺑﻌﺔ اﻷﺧﯾرة ﻣن رﻗم‬
‫اﻟﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ ﻟﻠﻔرد اﻟﺑﺎﻟﻎ اﻟذي وﻗﻊ اﻟطﻠب‪ .‬اﻷرﻗﺎم اﻷرﺑﻌﺔ اﻷﺧﯾرة ﻣن رﻗم اﻟﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ ﻏﯾر ﻣطﻠوﺑﺔ ﻋﻧدﻣﺎ ﺗﻘدم‬
‫ﺑﺎﻟﻧﯾﺎﺑﺔ ﻋن طﻔل ﻣﺗﺑﻧﻰ أو ﻋﻧدﻣﺎ ﺗذﻛر رﻗم اﻟﻘﺿﯾﺔ ﻟﺑرﻧﺎﻣﺞ اﻟﻣﺳﺎﻋدة ﻟﻠﺗﻐذﯾﺔ اﻟﺗﻛﻣﯾﻠﯾﺔ أو ﺑرﻧﺎﻣﺞ اﻟﻣﺳﺎﻋدة ﻟﻠﻣﻌوﻧﺎت اﻟﻣؤﻗﺗﺔ أو‬
‫ﺑرﻧﺎﻣﺞ ﺗوزﯾﻊ اﻟﻐذاء ﻓﻲ اﻟﻣﺣﻣﯾﺎت اﻟﮭﻧدﯾﺔ أو ﻣﻌرف آﺧر ﻟﺑرﻧﺎﻣﺞ ﺗوزﯾﻊ اﻟﻐذاء ﻓﻲ اﻟﻣﺣﻣﯾﺎت اﻟﮭﻧدﯾﺔ ﻟطﻔﻠك أو ﻋﻧدﻣﺎ ﺗﺷﯾر أن‬
‫اﻟﻔرد اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ اﻟﺑﺎﻟﻎ اﻟذي وﻗﻊ اﻟطﻠب ﻟﯾس ﻟﮫ رﻗم ﺿﻣﺎن اﺟﺗﻣﺎﻋﻲ‪ .‬ﺳوف ﻧﺳﺗﺧدم اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑك ﻟﺗﺣدﯾد ﻣﺎ إذا ﻛﺎن طﻔﻠك‬
‫ﯾﺳﺗﺣﻖ اﻟوﺟﺑﺎت اﻟﻣﺟﺎﻧﯾﺔ أو اﻟﻣﺧﻔﺿﺔ اﻟﺳﻌر وأﯾﺿﺎ ﺳﻧﺳﺗﺧدﻣﮭﺎ ﻹدارة وﺗﻧﻔﯾذ ﺑراﻣﺞ اﻟﻔطور واﻟﻐذاء‪ .‬ﻗد ﻧﺗﺷﺎرك ﻣﻌﻠوﻣﺎت‬
‫اﻻﺳﺗﺣﻘﺎق اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑك ﻣﻊ اﻟﺗﻌﻠﯾم‪ ،‬واﻟﺻﺣﺔ‪ ،‬وﺑراﻣﺞ اﻟﺗﻐذﯾﺔ ﻟﻣﺳﺎﻋدﺗﮭم ﻋﻠﻰ ﺗﻘﯾﯾم أو ﺗﻣوﯾل أو ﺗﺣدﯾد اﻟﻔواﺋد ﻟﺑراﻣﺟﮭم وﻣدﻗﻘﻲ‬
‫ﺣﺳﺎﺑﺎت ﻟﻣراﺟﻌﺔ اﻟﺑرﻧﺎﻣﺞ وﻣﺳؤوﻟﯾن ﻗﺎﻧوﻧﯾﯾن ﻟﻠﺗﻧﻔﯾذ وذﻟك ﻟﻣﺳﺎﻋدﺗﮭم ﻓﻲ اﻟﻧظر ﻓﻲ اﻧﺗﮭﺎﻛﺎت ﻗواﻧﯾن اﻟﺑرﻧﺎﻣﺞ‪.‬‬
‫ﺑﻣوﺟب ﻗﺎﻧون اﻟﺣﻘوق اﻟﻣدﻧﯾﺔ اﻟﻔدراﻟﯾﺔ و وﻟواﺋﺢ وﺳﯾﺎﺳﺎت اﻟﺣﻘوق اﻟﻣدﻧﯾﺔ ﻟوزارة اﻟزراﻋﺔ اﻷﻣرﯾﻛﯾﺔ‪ ،‬وزارة اﻟزراﻋﺔ‬
‫اﻻﻣرﯾﻛﯾﺔ ﺑوﻛﺎﻻﺗﮭﺎ وﻣﻛﺎﺗﺑﮭﺎ وﻣوظﻔﯾﮭﺎ وﻣؤﺳﺳﺎﺗﮭﺎ اﻟﻣﺷﺎرﻛﺔ ﻓﯾﮭﺎ واﻟﺗﻲ ﺗدﯾر ﺑراﻣﺟﮭﺎ ﻣﻣﻧوﻋﺔ ﻣن اﻟﺗﻣﯾﯾز ﻋﻠﻰ اﺳﺎس اﻟﻌرق‬
‫أو اﻟﻠون أو اﻟﺟﻧس أو اﻻﺻل اﻟﻘوﻣﻲ أو اﻟﻌﻘﯾدة اﻟدﯾﻧﯾﺔ أو اﻻﻋﺎﻗﺔ أو اﻟﻌﻣر أو اﻻﻋﺗﻘﺎدات اﻟﺳﯾﺎﺳﯾﺔ أو اﻻﻧﺗﻘﺎم ﻷﺟل ﻧﺷﺎط ﺣﻘوﻗﻲ‬
‫ﻣدﻧﻲ ﻣﺳﺑﻖ ﻓﻲ اي ﺑرﻧﺎﻣﺞ ﻣﻣول أو ﻣﺗوﻟﻰ ﻣن ﻗﺑل وزارة اﻟزراﻋﺔ اﻻﻣرﯾﻛﯾﺔ‪.‬‬

‫ﻻ ﺗﻣﻸ‬

‫أﻣرﯾﻛﻲ أﺳود أو إﻓرﯾﻘﻲ‬

‫ﺳﻛﺎن ھﺎواي اﻷﺻﻠﯾﯾن أو ﺟزر اﻟﻣﺣﯾط اﻟﮭﺎدي‬

‫أﺑﯾض‬

‫ذوو اﻻﺣﺗﯾﺎﺟﺎت اﻟﺧﺎﺻﺔ اﻟذﯾن ﯾﺗطﻠﺑون وﺳﺎﺋل اﺗﺻﺎل ﺑدﯾﻠﺔ ﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﺑرﻧﺎﻣﺞ )ﻋﻠﻰ ﺳﺑﯾل اﻟﻣﺛﺎل ﺑرﯾل‪ ،‬ﺣروف طﺑﺎﻋﺔ ﻛﺑﯾرة‪ ،‬ﺷرﯾط‬
‫ﺻوﺗﻲ‪ ،‬ﻟﻐﺔ اﻹﺷﺎرة اﻻﻣرﯾﻛﯾﺔ اﻟﺦ( ﯾﻧﺑﻐﻲ ﻋﻠﯾﮭم اﻻﺗﺻﺎل ﺑﺎﻟوﻛﺎﻟﺔ )دوﻟﯾﺔ أو ﻣﺣﻠﯾﺔ( ﺣﯾث ﻗﺎﻣوا ﺑﺎﻟﺗﻘدﯾم ﻟﻠﻣﻧﺎﻓﻊ‪ .‬ﯾﺳﺗطﯾﻊ اﻷﻓراد اﻟذﯾن‬
‫ﯾﻌﺎﻧون ﻣن اﻟﺻﻣم أو ﺿﻌﺎف اﻟﺳﻣﻊ أو ﯾﻌﺎﻧون ﻣن إﻋﺎﻗﺎت اﻟﻛﻼم اﻻﺗﺻﺎل ﺑوزارة اﻟزراﻋﺔ اﻻﻣرﯾﻛﯾﺔ ﻣن ﺧﻼل ﺧدﻣﺔ اﻟﺗرﺣﯾل اﻻﺗﺣﺎدﯾﺔ‬
‫ﻋﻠﻰ اﻟرﻗم‪ .(۸۰۰)-٦۳۲-۸۳۳۹‬ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ إﻟﻰ ذﻟك‪ ،‬ﯾﺟوز أن ﺗﻘدم ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﺑرﻧﺎﻣﺞ ﺑﻠﻐﺎت أﺧرى ﻏﯾر اﻹﻧﺟﻠﯾزﯾﺔ‪.‬‬
‫ﻟﺗﻘدم ﺷﻛوى ﻟﻠﺑرﻧﺎﻣﺞ ﻋن اﻟﺗﻣﯾﯾز‪ ،‬أﻣﻸ ﻧﻣوذج ﺷﻛوى ﻟﻠﺑرﻧﺎﻣﺞ ﻋن اﻟﺗﻣﯾﯾز ﺧﺎص ﺑوزارة اﻟزراﻋﺔ اﻻﻣرﯾﻛﯾﺔ )‪ (AD-3027‬ﺗﺟده‬
‫اوﻧﻼﯾن ﻋﻠﻰ ﻣوﻗﻊ ‪ http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html‬وﺑﺈﻣﻛﺎﻧك أﯾﺿﺎ ً اﻟﺗﻘدﯾم ﻷي ﻣﻛﺗب ﺗﺎﺑﻊ‬
‫ﻟوزارة اﻟزراﻋﺔ اﻻﻣرﯾﻛﯾﺔ أو اﻛﺗب رﺳﺎﻟﺔ ﻣﻌﻧوﻧﮫ ﻟﻠوزارة ﺷﺎﻣﻠﺔ ﻛل اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣطﻠوﺑﺔ ﻓﻲ اﻟﻧﻣوذج‪ .‬ﻟطﻠب ﻧﺳﺧﺔ ﻣن ﻧﻣوذج اﻟﺷﻛوى‪،‬‬
‫اﺗﺻل ﻋﻠﯩﺎﻟرﻗم‪ .(۸٦٦)-٦۳۲ -۹۹۹۲‬ﻗدم طﻠﺑك اﻟﻣﻛﺗﻣل او رﺳﺎﻟﺗك ﻟوزارة اﻟزراﻋﺔ اﻻﻣرﯾﻛﯾﺔ ﻣن ﺧﻼل‪:‬‬
‫وزارة اﻟزراﻋﺔ اﻷﻣرﯾﻛﯾﺔ‬
‫ﺑرﯾد‪:‬‬
‫ﻣﻛﺗب اﻷﻣﯾن اﻟﻌﺎم اﻟﻣﺳﺎﻋد ﻟﺷؤون ﺣﻘوق اﻟﻣدﻧﯾﺔ‬
‫‪ ۱٤۰۰‬ﺷﺎرع اﻻﺳﺗﻘﻼل‪SW ،‬‬
‫واﺷﻧطن‪DC ۲۰۲٥۰-۹٤۱۰ ،‬‬
‫‪ .(۲۰۲) ٦۹۰-۷٤٤۲‬أو‬
‫اﻟﻔﺎﻛس‪:‬‬
‫اﻟﺑرﯾداﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‪[email protected]:‬‬
‫ھذه اﻟﻣؤﺳﺳﺔ ھﻲ ﻣزود اﻟﻔرص اﻟﻣﺗﻛﺎﻓﺋﺔ‪.‬‬

‫ﻟﻼﺳﺗﺧدام اﻟﻣدرﺳﻲ ﻓﻘط‬
‫‪Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12‬‬

‫‪Eligibility:‬‬
‫‪Denied‬‬

‫‪Reduced‬‬

‫?‪How often‬‬

‫‪Household size‬‬

‫‪Free‬‬

‫‪Monthly‬‬

‫‪2x Month‬‬

‫‪Bi-Weekly‬‬

‫‪Weekly‬‬

‫‪Total Income‬‬

‫‪Categorical Eligibility‬‬
‫‪Date‬‬

‫‪Verifying Official’s Signature‬‬

‫‪Date‬‬

‫‪Confirming Official’s Signature‬‬

‫‪Date‬‬

‫‪Determining Official’s Signature‬‬