Household - 7 CFR 245

Attachment J7: Prototype Household Application for Free and Reduced
Price School Meals (Bosnian)
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a
currently approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act
(NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This
information is required to administer and operate this program in accordance with the NSLA.
Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained will be kept private
to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not
conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it
displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information
collection is 0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated to
average 6 minutes per response. The burden consists of the time it takes for households to complete
their application. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this
collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of
Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place,
Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this address.

OMB# 0584-0026
Expiration Date: X/XX/20XX

2016-2017 Prototip Prijave domaćinstva za besplatne školske obroke i školske obroke po sniženim cijenama
Popunite jednu prijavu po domaćinstvu. Molimo Vas da koristite kemijsku olovku (nemojte koristiti grafitnu olovku).

Navedite SVE članove domaćinstva koji su novorođenčad, deca predškolskog i školskog uzrasta do i uključujući 12. razred (ako Vam je potrebno više prostora za upisivanje imena, dodajte još jedan list papira)

Definicija člana domaćinstva:
„Svako ko živi sa Vama i dijeli
prihode i rashode, čak i ako
niste rodbinski povezani.”

Srednje
slovo

Ime djeteta

Razred

Prezime djeteta

Učenik?
Da
Ne

Djeca koja su na hraniteljs­
hraniteljskom smještaju i djeca koja se
mogu smatrati beskućnici­
beskućnicima, migrantima i djeca
odbjegla od kuće imaju pravo
na besplatne obroke. Za više
informacija pročitajte Kako
se prijaviti za besplatne
školske obroke i školske
obroke po sniženim
cijenama.

KORAK 2

Da li je neko od članova domaćinstva (uključujući i Vas) trenutno koristi jedan ili više programa pomoći navjedenih u daljem tekstu: SNAP, TANF ili FDPIR?
AKO JE ODGOVOR NE

KORAK 3

Dijete na
Beskućnik,
hraniteljskom migrant, dijete
smještaju odbjeglo od kuće

Označite sve što odgovara

KORAK 1

AKO JE ODGOVOR DA >

> Pređite na KORAK 3.

Broj predmeta:

Napišite broj slučaj onda idite na KORAK 4
(ne završe KORAK 3)

U ponuđeni prostor unesite samo jedan broj predmeta.

Prijavite prihode SVIH članova domaćinstva (Preskočite ovaj korak ako ste odgovorili sa „Da” na pitanje u KORAKU 2)
Prihodi koje
ostvaruje dijete

A. Prihodi koje ostvaruje dijete
Ponekad djeca u domaćinstvu zarađuju ili ostvaruju prihode na drugi način. Molimo Vas da ovdje navedete UKUPNI prihod

ostvaren od strane svih članova domaćinstva navedenih u KORAKU 1.

Koliko često?
Dvo
Sedmično sedmično

Dva puta
mjesečno Mjesečno

$

B. Svi odrasli članovi domaćinstva (uključujući i Vas)
Da li ste nesigurni po
pitanju toga koje prihode
treba ovdje navjesti?
Za više informacija okrenite
stranicu i pregledajte tabele
pod naslovom „Izvori
prihoda”.

Spisak svih članova domaćinstva koji nisu navedeni u KORAKU 1 (uključujući i Vas), čak i ako ne ostvaruju prihod. Za svakog navedenog člana domaćinstva, ukoliko ostvaruje prihode, prijavite za svaki od izvora prihoda
iznos ukupnog bruto prihoda (pre oporezivanja) u cijelim dolarima (nemojte unositi deo u centima. Ako ne ostvaruju prihod iz bilo kojeg izvora, unesite '0'. Ako unesete '0' ili ostavite polje prazno, Vi time potvrđuje
(garantujete) da nema prihoda za prijavljivanje.
Koliko često?

Imena odraslih članova domaćinstva
(Imena i prezimena)

Zarada ostvarena radom

Dvo
Sedmično sedmično

Penzije / Penziona
osiguranja / Svi ostali
prihodi

Koliko često?

Socijalna pomoć / Izdržavanje
djeteta / Alimentacija

Dva puta
mjesečno Mjesečno

Dvo
Sedmično sedmično

Dva puta
mjesečno Mjesečno

$

$

$

Grafikon „Izvori prihoda za
djecu” će Vam pomoći
prilikom popunjavanja
odijeljka Prihodi koje
ostvaruju djeca.

$

$

$

$

$

$

Grafikon „Izvori prihoda za
odrasle” će Vam pomoći
prilikom popunjavanja
odijeljka Informacije o svim
odraslim članovima
domaćinstva.

$

$

$

$

$

$

KORAK 4

Poslednje četiri cifre broja socijalnog osiguranja
(BSO) osobe čija zarada je glavni izvor prihoda ili
drugog odraslog člana domaćinstva

Svi članovi domaćinstva
(deca i odrasli)

X

X

X

X

Koliko često?
Dvo
Sedmično sedmično

Dva puta
mjesečno Mjesečno

Ako osoba nema BSO ovu
informaciju je potrebno
provjeriti

X

Podaci za kontakt i potpis odrasle osobe

"Potvrđujem (garantujem) da su sve informacije u ovoj prijavi istinite i da je prijavljen sav prihod. Razumeo/la sam da su ove informacije date u vezi sa primanjem sredstava iz Sveznih fondova, i da službenici škola mogu provjeriti (preispitati) ove informacije. Svestan/na sam da ako namjerno
dam neistinite informacije, moja djeca mogu izgubiti pravo na pomoć u vidu obroka, a ja mogu biti gonjen/a po važećim državnim i saveznim zakonima. "

Ulica i broj kuće (ako je dostupno)

Stan br.

Ime i prezime odrasle osobe koja potpisuje obrazac štampanim slovima

Grad

Potpis odrasle osobe

Država

Poštanski broj

Broj telefona i e-mail adresa za kontakt u toku dana (nije obavezno)

Današnji datum

UPUTSTVA

Izvori prihoda

Izvor prihoda za odrasle

Izvor prihoda za djecu
Zarada ostvarena radom

Primjer(i)

Izvori prihoda dijeteta

- Dijete ima redovan posao sa punim ili skraćenim
radnim vremenom, koji obavlja za platu ili dnevnicu

-Zarada ostvarena radom
- Socijalno osiguranje
- Nadoknade za tjelesno oštećenje
- Porodične penzije

- Dijete je slijepo ili ima drugo tjelesno
oštećenje i prima Socijalnu pomoć
-Roditelji imaju tjelesno oštećenje, penzioneri
su ili su preminuli, a njihovo dijete prima
Socijalnu pomoć

- Prihod od osobe izvan domaćinstva

- Prijatelj ili član šire porodice redovno djetetu
daje džeparac

- Prihod iz bilo kog drugog izvora

- Dijete ostvaruje redovan prihod od privatnog
penzionog fonda, anuiteta ili trusta

NIJE OBAVEZNO

- Plata, dnevnice, novčani bonusi
- Neto prihod od samostalne
delatnosti (farma ili preduzeće)
Ako ste u američkoj vojsci:
- Osnovna plata i novčani bonusi
(NISU obuhvaćene nadoknade za
vrijeme provedeno u borbi,
Dodatna nadoknada za
izdržavanje porodice (Family
Subsistence Supplemental
Allowance, FSSA) niti nadoknade
za troškove privatnog smještaja)
- Nadoknade za troškove
smještaja, ishrane i oblačenja
izvan vojne baze

Penzije / Penziona osiguranja /
Svi ostali prihodi

Socijalna pomoć / Alimentacija /
Izdržavanje dijeteta
- Nadoknade za nezaposlene

- Nadoknada po osnovu

osiguranja na radnom mjestu

- Dopunski prihod od službe

socijalne zaštite (Supplemental
Security Income, SSI)
- Novčana pomoć od države ili
lokalne samouprave
- Uplate alimentacije
- Uplate za izdržavanje djeteta
- Pomoć za ratne veterane
- Pomoć za vrijeme štrajka

- Socijalna pomoć (uključujući
železnička penziju i pomoć
rudarima oboljelim od
pneumokonioza)
- Privatne penzije ili
nadoknade za tjelesna
oštećenja
-Redovni prihodi od trustova ili
imanja
- Anuiteti
- Investicioni prihod
- Prihod ostvaren od kamate
- Prihod od zakupnine
- Redovne isplate u gotovini
koje dolaze izvan domaćinstva

Rasna i etnička pripadnost djece

U obavezi smo da zatražimo informacije o rasi i etničkoj pripadnosti Vaše djece. Ove informacije su važne i pomažu da budemo sigurni da pomažemo čitavoj našoj zajednici. Niste u
obavezi odgovarati na pitanja u ovom odijeljku i to neće utjecati na ostvarivanje prava Vaše djece na besplatne obroke ili na obroke po sniženim cijenama.
Etnička pripadnost (obilježite jedan od odgovora):

Hispano ili Latino

Nije hispanoameričkog niti latinoameričkog porekla

Rasna pripadnost (obilježite jedan ili više odgovora):
Američki Indijanac ili pripadnik domorodačkog stanovništva Aljaske
Pripadnik domorodačkog stanovništva Havaja ili nekog od drugih pacifičkih ostrva

Pripadnik bijele rase

Crnac ili Afroamerikanac

Osobe sa invaliditetom koje zahtjevaju alternativna sredstva komunikacije za prenošenje programskih informacija
(primjerice Brajevo pismo, krupna slova, audiozapise, američki znakovni jezik, itd.), treba da se obrate Agenciji (državnoj
ili lokalnoj) u kojoj su se prijavili za pomoć. Pojedinci koji su gluvi, nagluvi ili imaju smetnje u govoru se mogu obratiti
USDA preko Savezne službe za prijenos podataka na telefon (800) 877-8339. Osim toga, informacije o programu mogu
biti dostupne i na drugim jezicima pored engleskog jezika.

The Savezni zakon o školskom ručku predložen od strane Richard B. Russella nalaže bilježenje traženih informacija na
ovoj prijavi. Niste u obavezi pružiti tražene informacije, ali ako to ne učinite, nećemo moći da odobrimo da Vaše dijete
ostvari pravo na besplatne obroke ili obroke po sniženim cijenama. Morate navjesti poslednje četiri cifre broja socijalnog
osiguranja odraslog člana domaćinstva koji potpisuje prijavu. Poslednja četiri cifre broja socijalnog osiguranja nije
neophodno navoditi kada se prijavljujete u ime djeteta koje je na hraniteljskom smještaju ili ako navedete broj predmeta
u Programu pomoći u dopunskoj ishrani (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP), programu Privremene
pomoći socijalno ugroženim porodicama (Temporay Assistance for Needy Families, TANF), broj predmeta ili drugi podatak
koji omogućava identifikaciju Vašeg djeteta u Programu raspodjele hrane u indijanskim rezervatima (Food Distribution
Program on Indian Reservations, FDPIR) ili u slučaju kada navedete da odrasli član domaćinstva koji potpisuje prijavu
nema broj socijalnog osiguranja. Informacije koje ste naveli koristićemo da utvrdimo da li Vaše dijete ima pravo na
besplatne obroke ili obroke po sniženim cijenama, kao i za primjenu i sprovođenje programa koji se odnose na ručak i
doručak. MOŽEMO ustupiti Vaše informacije o podobnosti obrazovnim, zdravstvenim i programima ishrane kako bi im
pomogli da utvrde prava na pomoć iz njihovih programa, revizorima kako bi im pomogli prilikom analize programa, kao
i policijskim službenicima kako bi im se pomoglo prilikom analize kršenja pravila programa.

Da biste podnijeli žalbu na diskriminaciju u okviru programa, popunite USDA Obrazac žalbe na diskriminaciju u programu,
(AD-3027) koji možete naći na internet adresi: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, kao i u svakoj
kancelariji USDA, ili napišite pismo adresirano na USDA i u pismu navedite podatke tražene u obrascu. Primjerak obrasca
za žalbe možete zatražiti putem telefona (866) 632-9992. Popunjeni obrazac ili pismo USDA možete poslati

poštom na adresu:

U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410

U skladu sa Saveznim zakonom o građanskim pravima i pravilima i propisima Američkog ministarstva poljoprivrede (U.S.
Department of Agriculture, USDA), njenim agencijama, kancelarijama i službenicima, kao i ustanovama koje učestvuju u
USDA programima ili ih primjenjuju, zabranjeno je da sprovode diskriminaciju na osnovu rase, boje kože, nacionalnog
porijekla, pola, tjelesnog oštećenja, uzrasta, ili da sprovode represalije ili odmazdu zbog prethodnih aktivnosti na polju
borbe za ljudska prava, u okviru bilo kojeg programa ili aktivnosti koju sprovodi ili finansira USDA.

Ne popunjavati

Azijsko porijeklo

faksom na broj:

(202) 690-7442; ili

Elektronskom poštom na adresu:

[email protected].

Ova ustanova svima pruža jednaka prava.

Isključivo za potrebe škola

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date