Household - 7 CFR 245

Attachment J8: Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals (Burmese)
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved
information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended,
authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this
program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying information
obtained will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency
may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a
valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-0026. The time
required to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden consists of
the time it takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden estimate or any
other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of
Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314,
ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this address.

OMB# 0584-0026
Expiration Date: X/XX/20XX

Expiration
Date:
2016-2017 အခမဲ့ ႏွင့္ ေလွ်ာ့ေ
စ်း ေက်ာင္
းတြငX/XX/20XX
္း စားစရာမ်ားအတြက္ အိမ္ေထာင္စုနမူနာေလွ်ာက္လႊာ

အိမ္ေထာင္စုတစ္ခုအတြက္ ေလွ်ာက္လႊာတစ္ခုျဖည့္ပါ။ ေဘာပင္ကို အသံုးျပဳၿပီးျဖည့္ပါ။ (ခဲတံမသံုးပါႏွင့္။)
အဆင့္ ၁

အိမေ
္ ထာင္စအ
ု တြငး္ လသားအရြယက
္ ေလးငယ္မ်ား၊ ကေလးမ်ား ႏွင့္ (၁၂) တန္းအထိအက်ံဳးဝင္ေသာ ေက်ာင္းသားမ်ားကို စာရင္းျပဳစုပါ။ (အကယ္၍ အျခားနာမည္မ်ားအတြက္ ေနရာအလြတထ
္ ပ္မလ
ံ အ
ုိ ပ္လ်ွ င္ ေနာက္ထပ္စာရြကတ
္ စ္ခက
ု ုိ တြတ
ဲ င္ပါ။)

အိမ္ေထာင္
ထာင္စုစာရင္
ာရင္းဝင္
ဝင္သူ၏ အဓိ
အဓိပၸါယ္
ယ္မွာ
“ေဆြြမ်ိဳးမေတ
“ေဆ
းမေတာ္ာ္စပ္လွ်င္
င္ေသာ္
သာ္မွ

ကေလး၏ ေရွ ႔အမည္

အလယ္အမည္

ကေလး၏ ေနာက္အမည္

အတန္း

ေက်ာင္းသားျဖစ္သလား။
ျဖစ္သည္။

အိမ္ေျခမဲ့ ၊ ဒုကၡသည္ ၊
အိမ္မွထြက္ေျပးလာသူ

ေလွ်ာက္ထားသည့္အရာအားလံုးကို စစ္ေဆးပါ။

သင္ႏွင့္အတူ
တူေနထိ
နထိုင္၍ ဝင္
ဝင္ေငြႏွင့္သံုးေငြ
ေငြမ်ာ
းကိို မွ
းက
မွ်ေဝသ
ေဝသူူ မည္
မည္သူမဆိ
ဆို” ျဖစ္
ျဖစ္သည္။
ေမြးစားေ
စားေစာင
စာင့့္ေရွာက္
က္မႈေအာက္
အာက္မွ
ကေလ
ေလးင
းငယ
ယ္မ်ား ႏွင့္ အိမ္ေျခမဲ့၊ ဒုကၡသည
ည္္
သို႔မဟု
ဟတ
ု ္ အိမ္မွထြက္ေျပးလာသ
ျပးလာသူဟ
ူ ု
သတ္မွတ္ႏိုင္ေသာ
သာ ကေလ
ကေလးင
းငယ
ယ္မ်ားသည္
်ားသည္
အခမဲ
အခ
မဲ့အစားအစ
စားအစာအတ
ာအတြြက္
ေလွွ်ာက္
ေလ
ာကထ
္ ားႏ
ားႏိိုင္သည္။
အေသ
အေ
သးစ
းစိတ
ိ ္အခ်က
ခ်က္္အလက
လက္မ်ားအတြ
်ားအတြက္
ေက်ာင
ေက
်ာင္္းမွ
မွအစားအစ
စားအစာမ
ာမ်ားက
်ားကိို အခမဲ
အခမဲ့
သို႔မဟု
ဟတ
ု ္ ေလ
ေလွ်ာ့ေစ်းျဖ
စ်းျဖင့
င့္ ရရွ
ရရွိရန္
ဘယ္လိုေလွ
လွ်ာက္
ာက္မလဲ
လဲ ကိ
ကိုဖတ္
တ္ပါ။

အဆင့္ ၂

ေမြးစားကေလး

မျဖစ္ပါ။

(သင္အပါအဝင္) အိမေ
္ ထာင္စစ
ု ာရင္းထဲမွ တစ္ဦးတစ္ေယာက္သည္ SNAP, TANF, သိမ
႔ု ဟုတ္ FDPIR အစရွသ
ိ ည့က
္ ည
ူ မ
ီ အ
ႈ စီအစဥ္မ်ားတြင္ တစ္ခု သိမ
႔ု ဟုတ္ တစ္ခထ
ု က္ပၿုိ ပီး ပါဝင္ေဆာင္ရက
ြ ေ
္ နပါသလား။
ေက့စ္နံပါတ္

အကယ္၍ ပါဝင္ေဆာင္ရက
ြ ျ္ ခင္းရွလ
ိ ်ွ င္ > ဤေနရာတြင္ ေက့စန
္ ပ
ံ ါတ္ကုိ ေရး၍ အဆင့္ ၄ သိသ
႔ု ာြ းပါ။ (အဆင့္ ၃ ကို မျဖည့ပ
္ ါႏွင။့္ )

အကယ္၍ ပါဝင္ေဆာင္ရက
ြ ျ္ ခင္းမရွလ
ိ ်ွ င္ > အဆင့္ ၃ သိသ
႔ု ာြ းပါ။

ဤေနရာတြင္ ေက့စန
္ ပ
ံ ါတ္ကသ
ုိ ာ ေရးပါ။

အဆင့္ ၃

အိမေ
္ ထာင္စစ
ု ာရင္းဝင္သူ အားလံးု ၏ ဝင္ေငြကုိ တင္ျပပါ။ (အကယ္၍ သင္သည္ အဆင့္ ၂ တြင္ “ပါဝင္ေဆာင္ရက
ြ ျ္ ခင္းရွသ
ိ ည္။” ဟု ေျဖခဲလ
့ ်ွ င္ ဤအဆင့က
္ ုိ ေက်ာ္သာြ းပါ။)
အၾကိမ္ေရ မည္မွ်

A. ကေလး၏ ဝင္ေငြ

ကေလး၏ ဝင္ေငြ

တစ္ခါတစ္ရံတြင္ အိမ္ေထာင္စုအတြင္းရွိ ကေလးငယ္မ်ားသည္ ဝင္ေငြရွာႏိုင္ သို႔မဟုတ္ ရရွိႏိုင္ၾကသည္။ အဆင့္ ၁ တြင္ စာရင္းျပဳစုထားေသာ
အိမ္ေထာင္စုစာရင္းဝင္သူတိုင္းရရွိေသာ ဝင္ေငြစုစုေပါင္းကို ဤေနရာတြင္ ျဖည့္ပါ။
ဤေနရာတြင္ မည္သည့္ဝင္ေငြကို
ျဖည့္ရမလဲ မေသခ်ာျဖစ္ေနပါသလား။
ဤစာမ်က္ႏွာကို လွန္၍
အေသးစိတ္အခ်က္အလက္အတြက္
“ဝင္ေငြအရင္းအျမစ္မ်ား” ဟူေသာ
ဇယားကို ၾကည့္ရႈပါ။

အပတ္စဥ္ တစ္ပတ္ ႏွစၾ္ ကိမ္ တစ္လ ႏွစၾ္ ကိမ္

လစဥ္

$

B. (သင္အပါအဝင္) အိမ္ေထာင္စုစာရင္းဝင္ အရြယ္ေရာက္သူအားလံုး

(သင္အပါအဝင္) အဆင့္ ၁ စာရင္းတြင္မပါေသာ အိမ္ေထာင္စုစာရင္းဝင္သူအားလံုးကို ဝင္ေငြမရွိလွ်င္ေသာ္မွ စာရင္းျပဳစုပါ။ စာရင္းတြင္ပါေသာ အိမ္ေထာင္စုစာရင္းဝင္သူတစ္ေယာက္စီအတြက္ အခြန္မေဆာင္မီ စုစုေပါင္းဝင္ေငြကို ေဒၚလာျဖင့္ တင္ျပပါ။ (ျပားမထည့္ရ။) အကယ္၍
သူတို႔သည္ မည္သည့္လုပ္ငန္းကမွ် ဝင္ေငြမရလွွ်င္ ‘0’ ဟုေရးပါ။ အကယ္၍ သင္သည္ ‘0’ သို႔မဟုတ္ ဘာမွ်မေရးဘဲခ်န္ခဲ့လွ်င္ မည္သည့္ဝင္ေငြမွ် တင္ျပရန္မရွိဟု အဓိပၸါယ္သက္ေရာက္သည္။
အၾကိမ္ေရ မည္မွ်

အိမ္ေထာင္စုစာရင္းဝင္ အရြယ္ေရာက္ၿပီးသူမ်ား၏ အမည္

လုပင
္ န္းမွ ဝင္ေငြ

(ေရွ ႔နာမည္ ႏွင့္ ေနာက္နာမည္)

“ကေလးမ်ားအတြက္
ဝင္ေငြအရင္းအျမစ္” ဇယားသည္
သင့္ကေလး၏
ဝင္ေငြအပိုင္းႏွင့္ပတ္သက္၍

အပတ္စဥ္ တစ္ပတ္ ႏွစၾ္ ကိမ္ တစ္လ ႏွစၾ္ ကိမ္

အစိးု ရအကူအညီ ၊
ကေလးစားရိတ္ ၊ မယားစားရိတ္

လစဥ္

အၾကိမ္ေရ မည္မွ်
အပတ္စဥ္ တစ္ပတ္ ႏွစၾ္ ကိမ္ တစ္လ ႏွစၾ္ ကိမ္

ပင္စင္ ၊ အျငိမး္ စား ၊
အျခားဝင္ေငြအားလံးု

လစဥ္

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

အၾကိမ္ေရ မည္မွ်
အပတ္စဥ္ တစ္ပတ္ ႏွစၾ္ ကိမ္ တစ္လ ႏွစၾ္ ကိမ္

ကူညီပါလိမ့္မည္။
“အရြယ္ေရာက္ၿပီးသူမ်ားအတြက္
ဝင္ေငြအရင္းအျမစ္” ဇယားသည္
အိမ္ေထာင္စုစာရင္းဝင္သူ
အရြယ္ေရာက္ၿပီးသူတိုင္းအတြက္
ကူညီပါလိမ့္မည္။

အိမ္ေထာင္စုစာရင္းဝင္သူ အားလံုး
ကေလးမ်ားႏွင့္အရြယ္ေရာက္ၿပီးမ်ား

အဆင့္ ၄

ဝင္ေငြအဓိကရွာေဖြသူ သို႔မဟုတ္ အျခားအရြယ္ေရာက္ၿပီး အိမ္ေထာင္စုစာရင္းဝင္သူ၏
လူမႈလံုျခံဳေရးနံပါတ္ (SSN) ေနာက္ဆံုးဂဏန္းေလးလံုး

X

X

X

X

X

SSN မရွိလွ်င္ အမွန္ျခစ္ပါ။

ဆက္သယ
ြ ရ
္ န္အခ်က္အလက္ ႏွင့္ အရြယေ
္ ရာက္ၿပီးသူ၏ လက္မတ
ွ ္

ဤေလွ်ာက္လႊာတြင္ပါဝင္ေသာ အခ်က္အလက္မ်ားႏွင့္ ဝင္ေငြမ်ား အားလံုးမွန္ကန္ေၾကာင္း ကၽြႏု္ပ္သက္ေသခံ (ကတိျပဳ) ပါသည္။ ဤအခ်က္အလက္မ်ားသည္ ျပည္ေထာင္စုရန္ပံုေငြရရွိမႈႏွင့္ ဆက္စပ္မႈရွိၿပီး ေက်ာင္းအာဏာပိုင္မ်ားမွ အခ်က္အလက္မ်ားကို စစ္ေဆးအတည္ျပဳေကာင္းျပဳမည္ျဖစ္ေၾကာင္း နားလည္ပါသည္။ အကယ္၍
အခ်က္အလက္အမွားမ်ားကို ရည္ရြယ္ခ်က္ရွိရွိေပးခဲ့ေသာ္ ကၽြႏု္ပ္၏ကေလးမ်ားသည္ အစားအစာႏွင့္ပတ္သက္ေသာ အက်ိဳးခံစားခြင့္မ်ား ဆံုးရႈံးႏိုင္ေၾကာင္းနားလည္ပါသည္။ ထို႔အျပင္ ကၽြႏု္ပ္သည္လည္း ျပည္ေထာင္စုႏိုင္ငံေတာ္ဥပေဒအရ တရားစြဲဆိုခံရႏိုင္ေၾကာင္း နားလည္ပါသည္။

လမ္းလိပ္စာ (ရွိလွ်င္)

အိမ္

ဤေလွ်ာက္လႊာကို လက္မွတ္ထိုးသည့္ အရြယ္ေရာက္ၿပီးသူ၏နံပါတ္ ပံုႏွိပ္စာလံုး

ျမိဳ ႔

အရြယ္ေရာက္ၿပီးသူ၏ လက္မွတ္

ျပည္နယ

ဇစ္ကုတ္နံပါတ္

ေန႔အခ်ိန္ေခၚႏိုင္သည့္ဖုန္းႏွင့္အီးေမးလ္ (ျဖည့္လိုလွ်င္)

ယေန႔ ေန႔စြဲ

လစဥ္

လမ္းညႊန္ခ်က္

ဝင္ေငြ အရင္းအျမစ္မ်ား

အရြယ္ေရာက္ၿပီးသူမ်ား၏ ဝင္ေငြအရင္းအျမစ္

ကေလးမ်ား၏ ဝင္ေငြအရင္းအျမစ္
- ကေလးသည္ လစာ သို႔မဟုတ္ လုပ္အားခရွာႏိုင္ေသာ ပံုမွန္
အခ်ိန္ျပည့္ သို႔မဟုတ္ အခ်ိန္ပိုင္းအလုပ္အကိုင္ရွိသည္။

- အလုပ္မွ ရရွိေငြ
- လူမႈလံုျခံဳေရး
- မသန္စြမ္းေထာက္ပံ့ျခင္း
- က်န္ရစ္သူခံစားခြင့္

- လစာ ၊ လုပအ
္ ားခ ႏွင့္ အပိဆ
ု ေ
ု ၾကးေငြ
- ကိယ
ု ပ
္ င
ုိ အ
္ လုပမ
္ ွ အသားတင္ဝင္ေငြ
(အဖြအ
႔ဲ စည္းလုပင
္ န္း သိမ
႔ု ဟုတ္
စီးပြားေရးလုပင
္ န္း)

- ကေလးသည္ မ်က္စိမျမင္ သို႔မဟုတ္ မသန္စြမ္းျဖစ္ေနၿပီး
လူမႈလံုျခံဳေရးခံစားခြင့္မ်ားရသည္။
- မိဘက မသန္စြမ္း ၊ အျငိမ္းစား သို႔မဟုတ္
ေသဆံုးသြားသည့္အတြက္ ကေလးသည္
လူမႈလံုျခံဳေရးခံစားခြင့္မ်ားရသည္။

- အေျခခံလစာ ႏွင့္ အပိဆ
ု ေ
ု ၾကးေငြ
(တိက
ု ပ
္ တ
ဲြ င
ြ ရ
္ ရွေ
ိ သာလစာ ၊ FSSA
သိမ
႔ု ဟုတ္ သီးသန္ခ
႔ စ
ံ ားခြငေ
့္ ငြမ်ားကို
မထည့ပ
္ ါႏွင။့္ )
- အေျခစိက
ု စ
္ ခန္းေနစရာ ၊ စားေရး ႏွင့္
အဝတ္အထည္အတြက္ ခြငျ့္ ပဳေငြ

- အျခားအရင္းအျမစ္မ်ားမွ ဝင္ေငြ

- ကေလးသည္ သီးသန္႔ပင္စင္လစာေငြ ၊ ႏွစ္စဥ္ေၾကး
သို႔မဟုတ္ အပ္ႏွံေငြမွ ပံုမွန္ ေငြေၾကးရရွိသည္။

ပင္စင္မ်ား ၊ အျငိမး္ စားလစာ ၊
အျခားဝင္ေငြအားလံးု

အစိးု ရအေထာက္အပံ၊့ မယားစားရိတ္ ၊
ကေလးစားရိတ္
- အလုပလ
္ က္မျ့ဲ ဖစ္သည့အ
္ တြက္
အက်ိဳးခံစားခြငမ
့္ ်ား
- အလုပသ
္ မား စာနာေၾကး
- ျဖည့စ
္ က
ြ လ
္ ျုံ ခံဳေရးဝင္ေငြ (SSI)
- ႏိင
ု င
္ ေ
ံ တာ္ သိမ
႔ု ဟုတ္ နယ္အစုးိ ရအတြက္

အကယ္၍ သင္သည္ U.S စစ္တပ္မျွ ဖစ္လ်ွ င္

- မိတ္ေဆြ သို႔မဟုတ္ ေဆြမ်ိဳးမ်ားက ကေလးအတြက္
သံုးေငြေပးသည္။

- အိမ္ေထာင္စုျပင္ပမွ ပုဂၢိဳလ္ထံမွ ဝင္ေငြ

ျဖည့္လိုမွသာ ျဖည့္ပါ။

အလုပမ
္ ွ ရရွေ
ိ ငြမ်ား

ဥပမာ (မ်ား)

ကေလးမ်ား၏ ဝင္ေငြအရင္းအျမစ္မ်ား

ေငြေၾကးကူညမ
ီ ႈ
- မယားစားရိတေ
္ ပးေငြ

- လူမလ
ႈ ျုံ ခံဳေရး (railroad retirement ႏွင့္
black lung အက်ိဳးခံစားခြငမ
့္ ်ား)
- သီးသန္ပ
႔ င္စင္မ်ား ႏွင့္ မသန္စမ
ြ း္ ျခင္းမ်ား
အတြက္ အက်ိဳးခံစားခြငမ
့္ ်ား
- အပ္ႏထ
ံွ ားေသာေငြ သိမ
႔ု ဟုတ္
ပိင
ု ဆ
္ င
ုိ မ
္ မ
ႈ ွ ပံမ
ု န
ွ ္ ဝင္ေငြြ
- ႏွစစ
္ ဥ္ေၾကးမ်ား

- ကေလးစားရိတေ
္ ထာက္ပေ
့ံ ငြမ်ား

-ရင္းႏွးီ ျမွဳပ္ႏမ
ံွ ဝ
ႈ င္ေငြ

- စစ္မထ
ႈ မ္းေဟာင္းအက်ိဳးခံစားခြငမ
့္ ်ား
- ထိခက
ုိ မ
္ အ
ႈ တြက္ ရရွေ
ိ သာ
အက်ိဳးခံစားခြငမ
့္ ်ား

- ငွားရမ္းျခင္းမွ ဝင္ေငြ

- ရရွေ
ိ သာ အတိးု ေငြ
- ျပင္ပ အိမေ
္ ထာင္စမ
ု ွ ပံမ
ု န
ွ ္ လစာေငြ

သားသမီးမ်ား၏ လူမ်ိဳး ႏွင့္ မ်ိဳးႏြယ္

သင့္ကေလး၏ လူမ်ိဳး၊မ်ိဳးႏြယ္ႏွင့္ ပတ္သက္ေသာ အခ်က္အလက္မ်ားကို ေမးရန္လိုအပ္ပါသည္။ ဤအခ်က္အလက္မ်ားသည္ အေရးၾကီးၿပီး ကၽြႏ္ုပ္တို႔၏ လူမႈအသိုင္းအဝိုင္းကိုေကာင္းမြန္စြာေဆာင္ရြက္ေပးလ်က္ရွိေၾကာင္းေသခ်ာေစရန္
အေထာက္အကူျဖစ္ေစပါသည္။ ဤအပိုင္းကို တုန္႔ျပန္ျခင္းသည္ သင့္ကေလး၏ အစားအစာေစ်းမ်ား အခမဲ့ သို႔မဟုတ္ ေလွ်ာ့ေစ်းျဖင့္ရရွိႏိုင္မႈကို မည္သို႔မွ် မသက္ေရာက္ပါ။
မ်ိဳးႏြယ္ (တစ္ခုကို အမွန္ျခစ္ပါ။)

Hispanic သို႔မဟုတ္ Latino ျဖစ္သည္။

Hispanic သို႔မဟုတ္ Latino မဟုတ္ပါ။

အေမရိကန္အႏ
ိ ယ
ၵိ သိမ
႔ု ဟုတ္ အလက္စကားေဒသခ

ု က္ပ၍
ုိ အမွနျ္ ခစ္ပါ။)
လူမ်ိဳး (တစ္ခု သိမ
႔ု ဟုတ္ တစ္ခထ

အာရွတက
ုိ သ
္ ား

ဟာဝိင
ု အ
္ ေ
ီ ဒသခံ သိမ
႔ု ဟုတ္ အျခား ပစိဖတ
ိ က
္ ၽြနး္ သား

ခြဲျခားမႈအတြက္ တိုင္ၾကားစာတင္လိုလွ်င္ USDA ခြဲျခားမႈတိုင္ၾကားစာေလွ်ာက္လႊာ (AD-3027) ကို ျဖည့္ပါ။ http://www.ascr.usda.gov/com­
plaint_filing_cust.html တြင္ အင္တာနက္မွတဆင့္ ရွာေဖြၿပီး မည္သည့U
္ SDA ရံုးတြင္မဆို USDA ကို လိပ္မူၿပီး ေလွ်ာက္လႊာတြင္
ေတာင္းဆိုထားေသာအခ်က္အလက္မ်ားအားလံုးကို စာထဲတြင္ထည့္ေရးၿပီးပို႔ပါ။ တိုင္ၾကားစာမိတၱဴ အလိုရွိလွ်င္
(866) 632-9992 ကို ဖုန္းေခၚပါ။ ျဖည့္ထားေသာေလွ်ာက္လႊာကို USDA သို႔ ေအာက္ပါနည္းမ်ားအတိုင္း ပို႔ပါ။
စာျဖင့္

U.S. စိုက္ပ်ိဳးေရးဌာန
ႏိုင္ငံသားအခြင့္အေရးမ်ားအတြက္ လက္ေထာက္အတြင္းေရးမႈး၏ရံုး
1400 Independence Avenue, SW

ျပည္ေထာင္စုႏိုင္ငံသားဥပေဒႏွင့္ U.S စိုက္ပ်ဳးေရးဌာန
ိ
(USDA) ႏိုင္ငံသားအခြင့္အေရးစည္းမ်ဥးမ်ား
္
ႏွင့္ မူဝါဒမ်ားအရ (USDA) ႏွင့္
၄င္း၏ ေအဂ်င္စီမ်ား၊ ရံုးမ်ားႏွင့္ ဝန္ထမ္းမ်ား၊ (USDA) အစီအစဥ္မ်ားၾကီးၾကပ္ေရးတြင္ ပါဝင္ပတ္သက္ေနေသာ အဖြဲ႔အစညးမ
္ ်ားကို
လူမ်ိဳး၊အသားေရာင္၊ မူလႏုိင္ငံသားျဖစရာေဒသ၊
္
လိင္၊ မသန္စြမ္းမ၊ႈ အသက္အရြယ္ အေပၚမူတည္၍ ခြဲျခားဆက္ဆံျခင္း သို႔မဟုတ္
USDA မွ ၾကီးမႈးေသာ ရန္ပံုေငြထုတ္ေပးေသာ မည္သည့္အစီအစဥ္၊ေဆာငရ
္ ြက္မႈတြင္မဆို ႏိုင္ငံသားအခြင့္အေရးေဆာငရ
္ ြက္ခ်ကမ
္ ်ားကို
လက္တုံ႔ျပန္ျခင္း၊ျပစ္ဒဏ္ေပးျခင္းမ်ားမွ တားျမစ္ထားပါသည္။

Washington, D.C. 20250-9410
fax:

(202) 690-7442; သို႔မဟုတ္

အီးေမးလ္

[email protected].

ဤအဖြဲ႔အစည္းသည္ အခြင့္အေရး သာတူညီမွ်ေပးေသာ အဖြဲ႔အစည္းျဖစ္သည္။

ေက်ာင္းမွျဖည့ရ
္ န္အတြကသ
္ ာ

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

လူျဖဴ

အစီအစဥ္အခ်က္အလက္မ်ားကို အျခားဆက္သြယ္ေရးနည္းလမ္းမ်ားျဖင့္ လိုအပ္ေသာ မသန္စြမ္းသူမ်ား ( ဥပမာ - မ်က္မျမင္စာ၊
ပံုႏွိပ္စာလံုးၾကီးၾကီး၊ အသံသြင္းတိတ္ေခြ ၊ အေမရိကန္လက္ဟန္ျပဘာသာစကား စသျဖင့္) သည္ အက်ိဳးခံစားခြင့္မ်ားကို ေလွ်ာက္ထားႏိုင္ေသာ
(ျပည္နယ္ သို႔မဟုတ္ ေဒသခံ) ေအဂ်င္စီကို ဆက္သြယ္သင့္ပါသည္။ နားမၾကားသူ ၊ အၾကားအာရံုခၽြတ္ယြင္းသူ ႏွင့္
စကားေျပာရန္အခက္အခဲရွိသူ တစ္ဦးခ်င္းစီသည္ (800) 877-8339 ကို ေခၚဆို၍ ျပည္ေထာင္စုလက္ကမ္းဝန္ေဆာင္မႈမွတဆင့္ USDA ကို
ဆက္သြယ္ႏိုင္ပါသည္။ ထို႔အျပင္ အစီအစဥ္အခ်က္အလက္မ်ားကို အဂၤလိပ္ဘာသာ သာမက အျခားဘာသာမ်ားႏွင့္လည္း ရရွိႏိုင္ပါသည္။

Richard B. Russell National School Lunch Act သည္ ဤေလွ်ာက္လႊာမွအခ်က္အလက္မ်ားကို လိုအပ္ပါသည္။ အခ်က္အလက္မ်ားကို
ေပးကိုေပးရမည္မဟုတ္ပါ။ သို႔ေသာ္ သင္က ဤအခ်က္အလက္မ်ားကို မေပးလွ်င္ သင့္ကေလး၏အစားအစာေစ်းႏႈန္း အခမဲ့ သို႔မဟုတ္
ေလွ်ာ့ေစ်းကို ခြင့္မျပဳႏိုင္ပါ။ ဤေလွ်ာက္လႊာကို လက္မွတ္ထိုးေသာ အိမ္ေထာင္စုစာရင္းဝင္ အရြယ္ေရာက္သူ၏ လူမႈလံုျခံဳေရးနံပါတ္
ေနာက္ဆံုးဂဏန္းေလးလံုးျဖည့္ရမည္။ အကယ္၍ သင္က ေမြးစားကေလးအတြက္ ေလွ်ာက္ထားလွ်င္ သို႔မဟုတ္ ျဖည့္စြက္အာဟာရအစီအစဥ္
(SNAP)၊ ခ်ိဳ႔တဲ့ေသာ မိသားစုမ်ားအတြက္ ယာယီအကူအညီအစီအစဥ္ (TANF) သို႔မဟုတ္ အိႏၵိယမ်ားအတြက္သီးသန္႔
အစားအစာေဝမွ်ျခင္းအစီအစဥ္ (FDPIR) ေက့စ္နံပါတ္အတြက္ ေလွ်ာက္ထားလွ်င္ (သို႔မဟုတ္) ဤေလွ်ာက္လႊာကို လက္မွတ္ထိုးေသာ
အိမ္ေထာင္စုစာရင္းဝင္အရြယ္ေရာက္သူတြင္ လူမႈလံုျခံဳေရးနံပါတ္မရွိေၾကာင္း ေဖာ္ျပေသာအခါ ေနာက္ဆံုးနံပါတ္ေလးလံုးကို
ျဖည့္ရန္မလိုပါ။ သင့္ကေလးသည္ အစားအစာေစ်းႏႈန္း အခမဲ့ သို႔မဟုတ္ ေလွ်ာ့ေစ်းကို ရရွိႏိုင္ အရည္အခ်င္းျပည့္မီ မမီကိုဆံုးျဖတ္ရန္ ႏွင့္
ၾကီးၾကပ္ေရး၊ေန႔လယ္စာႏွင့္မနက္စာ အစီအစဥ္မ်ားအတြက္ ဆံုးျဖတ္ခြင့္မ်ားအတြက္ သင္၏အခ်က္အလက္မ်ားကို အသံုးျပဳပါမည္။ သင္၏
ပညာေရး၊ က်န္းမာေရး ႏွင့္ပတ္သက္ေသာ အခ်က္အလက္မ်ား၊အာဟာရအစီအစဥ္မ်ားကို၄င္းတို႔တြက္ခ်က္ရလြယ္ကူေစရန္၊ ရန္ပံုေငြ
သို႔မဟုတ္ ၄င္းတို႔အစီအစဥ္မ်ား၊ အစီအစဥ္သံုးသပ္မႈမ်ားအတြက္ ဆံုးျဖတ္မႈမ်ား၊ အက်ိဳးေက်းဇူးမ်ားကို ဆံုးျဖတ္ရန္ အစီအစဥ္စည္းမ်ဥ္းမ်ားကို
ခ်ိဳးေဖာက္ျခင္းမ်ားကို ဥပေဒအာဏာပိုင္မ်ားမွ ၾကည့္ရႈသံုးသပ္ရန္ အတြက္ ေဝမွ်ေကာင္းေဝမွ်ပါမည္။

မျဖည့္ပါႏွင့္

လူမည္း သိမ
႔ု ဟုတ္ အာဖရိကန္အေမရိကန

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date