Household - 7 CFR 245

Attachment J12: Prototype Household Application for Free and Reduced Price
School Meals (Farsi)
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a
currently approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42
U.S.C. § 1758, as amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is
required to administer and operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of
1974, any personally identifying information obtained will be kept private to the extent of the law.
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is
not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The
valid OMB control number for this information collection is 0584-0026. The time required to complete this
information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden consists of the time it
takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden estimate or any
other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S.
Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place,
Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this address.
Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this address.

‫‪OMB Control Number 0584-0026‬‬
‫‪Expiration Date: X/XX/20XX‬‬

‫ﻧﻣوﻧﮫ درﺧواﺳت ﺧﺎﻧواده ﺑرای درﯾﺎﻓت وﻋده ھﺎی ﻏذاﯾﯽ ﻣدرﺳﮫ راﯾﮕﺎن و ارزان ﻗﯾﻣت ﺳﺎل‬
‫ﺑرای ھر ﺧﺎﻧواده ﺗﻧﮭﺎ ﯾﮏ ﻓرم درﺧواﺳت ﺗﮑﻣﯾل ﮐﻧﯾد‪.‬ﻟطﻔﺎ از ﯾﮏ ﺧودﮐﺎر )ﻧﮫ ﯾﮏ ﻣداد( اﺳﺗﻔﺎده ﮐﻧﯾد‪.‬‬

‫ﻣرﺣﻠﮫ ‪۱‬‬

‫اﻧﺎم ﺗﻣﺎﻣﯽ اﻋﺿﺎء ﺧﺎﻧواده را ذﮐر ﮐﻧﯾد ﮐﮫ ﻧوزاد‪ ،‬ﮐودک و داﻧش اﻣوز ﺗﺎ ﮐﻼس ‪) ۱۲‬و ﻧﯾز ﻣﺣﺻل ﮐﻼس ‪ (۱۲‬ھﺳﺗﻧد‪) .‬ﭼﻧﺎﻧﭼﮫ ﺟﮭت اﺳﺎﻣﯽ دﯾﮕر ﺑﮫ ﻓﺿﺎی ﺑﯾﺷﺗری ﻧﯾﺎز دارﯾد‪ ،‬ﯾﮏ ﺑرگ ﮐﺎﻏذ ﺿﻣﯾﻣﮫ ﮐﻧﯾد(‬
‫ﻧﺎم ﮐودک‬

‫آﯾﺎ داﻧش اﻣوز اﺳت؟‬
‫ﺑﻠﯽ‬
‫ﺧﯾر‬

‫ﮐﻼس‬

‫ﺗﻣﺎم ﻣواردی را ﮐﮫ ﺻدق ﻣﯽ ﮐﻧد ﺗﯾﮏ ﮐﻧﯾد‬

‫ﺗﻌرﯾف ﻋﺿو ﺧﺎﻧواده‪:‬‬
‫»ھرﮐﺳﯽ ﮐﮫ ﺑﺎ ﺷﻣﺎ زﻧدﮔﯽ ﻣﯽ ﮐﻧد‬
‫و در درآﻣد و ھزﯾﻧﮫ ھﺎ ﺳﮭﯾم اﺳت‪،‬‬
‫ﺣﺗﯽ اﮔر ﺑﺎ ﺷﻣﺎ ﻧﺳﺑﺗﯽ ﻧدارد‪«.‬‬

‫ﻧﺎم ﻣﯾﺎﻧﯽ‬
‫ﮐودک اﻧﺎم ﺧﺎﻧوادﮔﯽ ﮐودک‬

‫ﮐودﮐﺎن ﺗﺣت ﺳرﭘرﺳﺗﯽ ﻣوﻗت و‬
‫ﮐودﮐﺎﻧﯽ ﮐﮫ ﺑﺎ ﺗﻌرﯾف ﺑﯽ ﺧﺎﻧﻣﺎن‪،‬‬
‫ﻣﮭﺎﺟر ﯾﺎ ﻓراری ﺗطﺎﺑﻖ دارﻧد ﺑرای‬
‫درﯾﺎﻓت وﻋده ھﺎی ﻏذاﯾﯽ راﯾﮕﺎن‬
‫واﺟد ﺷراﯾط ھﺳﺗﻧد‪ .‬ﺟﮭت ﮐﺳب‬
‫اطﻼﻋﺎت ﺑﯾﺷﺗر‪ ،‬ﺑﺧش ﻧﺣوه اراﺋﮫ‬
‫درﺧواﺳت ﺑرای درﯾﺎﻓت وﻋده ھﺎی‬
‫ﻏذاﯾﯽ راﯾﮕﺎن و ارزان ﻗﯾﻣت را‬
‫ﻣطﺎﻟﻌﮫ ﮐﻧﯾد‪.‬‬

‫ﻣرﺣﻠﮫ ‪۲‬‬

‫ﺑﺑﯽ ﺧﺎﻧﻣﺎن‬
‫ﮐودک ﺗﺣت ﺳر ‪ ،‬ﻣﮭﺎﺟر‬
‫ﭘرﺳﺗﯽ ﻣوﻗت و ﻓراری‬

‫آﯾﺎ در ﺣﺎل ﺣﺎﺿر ﮐﺳﯽ از اﻋﺿﺎء ﺧﺎﻧواده ﺗﺎن )ازﺟﻣﻠﮫ ﺧودﺗﺎن( در ﯾﮏ ﯾﺎ ﺑﯾش از ﯾﮏ ﺑرﻧﺎﻣﮫ ﮐﻣﮑﯽ ﻓﮭرﺳت ﺷده در ذﯾل ﺷرﮐت ﻣﯽ ﮐﻧد‪:‬‬
‫اﮔر ﭘﺎﺳﺦ ﺷﻣﺎ ﺧﯾر اﺳت‬

‫> ﺑﮫ ﻣرﺣﻠﮫ ‪ ۳‬رﺟوع ﮐﻧﯾد‬

‫اﮔر ﭘﺎﺳﺦ ﺷﻣﺎ ﺑﻠﯽ اﺳت<‬

‫در اﯾﻧﺟﺎ ﯾﮏ ﺷﻣﺎره ﭘروﻧده ﺑﻧوﯾﺳﯾد و ﺳﭘس ﺑﮫ ﻣرﺣﻠﮫ ﻣراﺟﻌﮫ ﮐﻧﯾد )ﻣرﺣﻠﮫ ‪ ۳‬را ﺗﮑﻣﯾل ﻧﮑﻧﯾد(‪۴‬‬

‫ﺷﻣﺎره ﭘروﻧده‪:‬‬
‫در اﯾن ﻓﺿﺎ‪ ،‬ﺗﻧﮭﺎ ﯾﮏ ﺷﻣﺎره ﭘروﻧده ﺑﻧوﯾﺳﯾد‪.‬‬

‫ﻣرﺣﻠﮫ ‪۳‬‬

‫دراﻣد ﺗﻣﺎم اﻋﺿﺎء ﺧﺎﻧواده را ﮔزارش دھﯾد )ﭼﻧﺎﻧﭼﮫ ﭘﺎﺳﺦ ﺷﻣﺎ در ﻣرﺣﻠﮫ ‪» ۲‬ﺑﻠﯽ« ﺑوده اﺳت اﯾن ﻣرﺣﻠﮫ را ﻧﺎدﯾده ﺑﮕﯾرﯾد(‬
‫ھرﭼﻧد وﻗت ﯾﮑﺑﺎر؟‬

‫اﻟف‪ .‬دراﻣد ﮐودک‬

‫دراﻣد ﮐودک‬

‫ﮔﺎھﯽ اوﻗﺎت ﮐودﮐﺎن ﻣوﺟود در ﺧﺎﻧواده درآﻣد ﮐﺳب ﻣﯽ ﮐﻧﻧد ﯾﺎ ﺑﮫ دﺳت ﻣﯽ آورﻧد‪ .‬ﻟطﻔﺎ ﮐل دراﻣد ﮐﺳب ﺷده ﺗوﺳط ﺗﻣﺎم اﻋﺿﺎء ﺧﺎﻧواده را ﮐﮫ ﻧﺎﻣﺷﺎن را در
‬
‫اﯾﻧﺟﺎ در ﻣرﺣﻠﮫ ‪ ۱‬ذﮐر ﮐردﯾد ﺑﻧوﯾﺳﯾد‬
‫آﯾﺎ درﻣورد ﻧوع دراﻣدی ﮐﮫ ﺑﺎﯾد در‬
‫اﯾﻧﺟﺎ ذﮐر ﮐﻧﯾد ﻣطﻣﺋن ﻧﯾﺳﺗﯾد؟‬
‫ﺟﮭت ﮐﺳب اطﻼﻋﺎت ﺑﯾﺷﺗر ﺻﻔﺣﮫ را‬
‫ورق ﺑزﻧﯾد و ﻧﻣودار »ﻣﻧﺎﺑﻊ دراﻣد«‬
‫را ﺑررﺳﯽ ﻧﻣﺎﯾﯾد‪.‬‬

‫
‪$‬‬

‫ب‪.‬ﺗﻣﺎم اﻋﺿﺎء ﺑزرﮔﺳﺎل ﺧﺎﻧواده )ازﺟﻣﻠﮫ ﺧودﺗﺎن(‬

‫ﻧﺎم ﺗﻣﺎم اﻋﺿﺎء ﺧﺎﻧواده را ﮐﮫ در ﻣرﺣﻠﮫ ‪ ۱‬ذﮐر ﻧﺷده )ازﺟﻣﻠﮫ ﺧودﺗﺎن( ﺑﻧوﯾﺳﯾد ﺣﺗﯽ اﮔر دراﻣدی درﯾﺎﻓت ﻧﻣﯽ ﮐﻧﻧد‪ .‬ﺑرای ھر ﻋﺿو ﺧﺎﻧواده ﮐﮫ ﻧﺎﻣش ذﮐر ﺷده اﺳت‪ ،‬اﮔر دراﻣدی درﯾﺎﻓت ﻣﯽ ﮐﻧﻧد‪ ،‬ﮐل دراﻣد ﻧﺎﺧﺎﻟص )ﻗﺑل از ﮐﺳر ﻣﺎﻟﯾﺎت( ﺑرای ھر ﻣﻧﺑﻊ را ﺗﻧﮭﺎ ﺑﮫ دﻻر )ﻧﮫ ﺳﻧت(‬
‫ﮔزارش دھﯾد‪ .‬اﮔر آن ھﺎ درآﻣدی از ھﯾﭻ ﻣﻧﺑﻌﯽ درﯾﺎﻓت ﻧﻣﯽ ﮐﻧﻧد‪ ،‬ﻋدد »‪ «۰‬را ﺑﻧوﯾﺳﯾد‪ .‬اﮔر »‪ «۰‬را وارد ﻧﻣﺎﯾﯾد ﯾﺎ ﻗﺳﻣﺗﯽ را ﺧﺎﻟﯽ ﺑﮕذارﯾد‪ ،‬ﺷﻣﺎ ﺗﺎﯾﯾد ﻣﯽ ﮐﻧﯾد )ﺗﺻدﯾﻖ ﻣﯽ ﮐﻧﯾد( ﮐﮫ دراﻣدی ﺑرای ﮔزارش دھﯽ وﺟود ﻧدارد‪.‬‬
‫ھر ﭼﻧد وﻗت ﯾﮑﺑﺎر؟‬
‫اﺳم اﻋﺿﺎء ﺑزرﮔﺳﺎل ﺧﺎﻧواده )ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧوادﮔﯽ(‬

‫ﻣﻧﻣودار »ﻣﻧﺎﺑﻊ درآﻣد ﺑرای ﮐودﮐﺎن«‬
‫ﺑﮫ ﺷﻣﺎ در ﺑﺧش دراﻣد ﮐودک ﮐﻣﮏ‬
‫ﺧواھد ﮐرد‪.‬‬
‫ﻧﻣودار »ﻣﻧﺎﺑﻊ دراﻣد ﺑرای‬
‫ﺑزرﮔﺳﺎﻻن« ﺑﮫ ﺷﻣﺎ در ﺑﺧش ﺗﻣﺎم‬
‫اﻋﺿﺎء ﺑزرﮔﺳﺎل ﺧﺎﻧواده ﮐﻣﮏ‬
‫ﺧواھد ﮐرد‪.‬‬

‫ادراﻣدھﺎی ﺣﺎﺻل از ﮐﺎر‬

‫ھﻔﺗﮕﯽ‬

‫دو ھﻔﺗﮫ‬
‫ﯾﮑﺑﺎر‬

‫‪ ۲‬ﺑﺎر‬
‫در ﻣﺎه‬

‫ھر ﭼﻧد وﻗت ﯾﮑﺑﺎر؟‬

‫ﮐﻣﮏ ھﺎی دوﻟﺗﯽ‪ /‬ﮐﻣﮏ ھﺎی‬
‫ﻣﺎﻟﯽ ﺻورت ﮔرﻓﺗﮫ ﺑﮫ‬
‫ﮐودﮐﺎن‪ /‬ﻧﻔﻘﮫ‬

‫ﻣﺎھﺎﻧﮫ‬

‫ھﻔﺗﮕﯽ‬

‫دو ھﻔﺗﮫ‬
‫ﯾﮑﺑﺎر‬

‫‪ ۲‬ﺑﺎر‬
‫در ﻣﺎه‬

‫ﻣﺳﺗﻣری‪ /‬ﺣﻘوق ﺑﺎزﻧﺷﺳﺗﮕﯽ‪/‬‬
‫ﺗﻣﺎم دراﻣدھﺎی دﯾﮕر‬

‫ﻣﺎھﺎﻧﮫ‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫ﭼﮭﺎر رﻗم آﺧر ﺷﻣﺎره ﺗﺎﻣﯾن اﺟﺗﻣﺎﻋﯽ )‪ (SSN‬ﻧﺎن‬
‫آور اﺻﻠﯽ ﯾﺎ ﺳﺎﯾر اﻋﺿﺎء ﺑزرﮔﺳﺎل ﺧﺎﻧواده‬

‫ﺗﻌداد ﮐل اﻋﺿﺎء ﺧﺎﻧواده‬
‫)ﮐودﮐﺎن و ﺑزرﮔﺳﺎﻻن(‬

‫ﻣرﺣﮫ ‪۴‬‬

‫ھﻔﺗﮕﯽ‬

‫دو ھﻔﺗﮫ‬
‫ﯾﮑﺑﺎر‬

‫‪ ۲‬ﺑﺎر‬
‫در ﻣﺎه‬

‫ﻣﺎھﺎﻧﮫ‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫ھر ﭼﻧد وﻗت ﯾﮑﺑﺎر؟‬
‫ھﻔﺗﮕﯽ‬

‫دو ھﻔﺗﮫ‬
‫ﯾﮑﺑﺎر‬

‫درﺻورت ﻧداﺷﺗن ﺷﻣﺎره‬
‫ﺗﺎﻣﯾن اﺟﺗﻣﺎﻋﯽ ﺗﯾﮏ ﺑزﻧﯾد‬

‫‪X‬‬

‫اطﻼﻋﺎت ﺗﻣﺎس و اﻣﺿﺎء ﻓرد ﺑزرﮔﺳﺎل‬

‫"»اﯾﻧﺟﺎﻧب ﺗﺎﯾﯾد ﻣﯽ ﻧﻣﺎﯾم )ﺗﺻدﯾﻖ ﻣﯽ ﮐﻧم( ﮐﮫ ﺗﻣﺎﻣﯽ اطﻼﻋﺎت اراﺋﮫ ﺷده در اﯾن درﺧواﺳت درﺳت و ﺗﻣﺎم دراﻣدھﺎ ﮔزارش ﺷده اﺳت‪ .‬آﮔﺎه ھﺳﺗم ﮐﮫ اﯾن اطﻼﻋﺎت در ارﺗﺑﺎط ﺑﺎ درﯾﺎﻓت وﺟوه ﻓدرال اراﺋﮫ ﺷده اﺳت‪ ،‬و ﻣﺳﺋوﻟﯾن ﻣدرﺳﮫ ﻣﻣﮑن اﺳت اﯾن اطﻼﻋﺎت را ﺗﺎﯾﯾد )ﺑررﺳﯽ( ﻧﻣﺎﯾﻧد‪ .‬آﮔﺎه ھﺳﺗم ﮐﮫ اﮔر ﺑﮫ ﻋﻣد اطﻼﻋﺎت ﻧﺎدرﺳت در اﺧﺗﯾﺎر ﻗرار دھم‪ ،‬اﯾن اﻣﮑﺎن وﺟود دارد ﮐﮫ‬
‫ﻓرزﻧداﻧم اﻣﺗﯾﺎز ﺑﮭره ﻣﻧدی از ﻣزاﯾﺎی وﻋده ﻏذاﯾﯽ را از دﺳت دھﻧد و ﻣﻣﮑن اﺳت ﺗﺣت ﻗواﻧﯾن ﻗﺎﺑل اﺟرای اﯾﺎﻟﺗﯽ و ﻓدراﻟﯽ ﺗﺣت ﭘﯾﮕرد ﻗﺎﻧوﻧﯽ ﻗرار ﮔﯾرم‪« .‬‬

‫ﻧﺷﺎﻧﯽ )درﺻورت وﺟود(‬

‫ﻧﺎم ﭼﺎﭘﯽ ﻓرد ﺑزرﮔﺳﺎﻟﯽ ﮐﮫ ﻓرم را اﻣﺿﺎ ﻣﯽ ﻧﻣﺎﯾد‬

‫ﺷﻣﺎره آﭘﺎرﺗﻣﺎن‬

‫ﺷﮭر‬

‫اﻣﺿﺎء ﻓرد ﺑزرﮔﺳﺎل‬

‫اﯾﺎﻟت‬

‫ﮐد ﭘﺳﺗﯽ‬

‫ﺗﻠﻔن ﺟﮭت ﺗﻣﺎس در روز و اﯾﻣﯾل )اﺧﺗﯾﺎری(‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻣروز‬

‫‪ ۲‬ﺑﺎر‬
‫در ﻣﺎه‬

‫ﻣﺎھﺎﻧﮫ‬

‫ﻣﻧﺎﺑﻊ درآﻣد‬

‫دﺳﺗوراﻟﻌﻣل ھﺎ‬

‫ﻣﻧﺑﻊ درآﻣد ﺑرای ﺑزرﮔﺳﺎﻻن‬

‫ﻣﻧﺑﻊ درآﻣد ﺑرای ﮐودﮐﺎن‬
‫ﻣﻧﺎﺑﻊ درآﻣد ﮐودک‬
‫‪ -‬درآﻣد ﺣﺎﺻل از ﮐﺎر‬

‫ ﮐودﮐﯽ ﮐﮫ ﺷﻐﻠﯽ ﻣﻌﻣوﻟﯽ ﺑﮫ ﺷﮑل ﺗﻣﺎم وﻗت ﯾﺎ ﻧﯾﻣﮫ وﻗت‬‫دارد ﮐﮫ از آن دﺳﺗﻣزد ﯾﺎ ﺣﻘوق ﮐﺳب ﻣﯽ ﮐﻧد‬

‫ ﺗﺎﻣﯾن اﺟﺗﻣﺎﻋﯽ‬‫ ﭘرداﺧت ھﺎی ﺻورت ﮔرﻓﺗﮫ ﺑﺎﺑت ﻧﺎﺗواﻧﯽ ﺟﺳﻣﯽ‬‫‪ -‬ﻣزاﯾﺎی ﻓرد ﺑﺎزﻣﺎﻧده‬

‫ ﺣﻘوق‪ ،‬دﺳﺗﻣزد‪ ،‬ﭘﺎداش ﻧﻘدی‬‫ دراﻣد ﺧﺎﻟص ﺣﺎﺻل از ﺧوداﺷﺗﻐﺎﻟﯽ‬‫)ﻣزرﻋﮫ ﯾﺎ ﮐﺳب و ﮐﺎر(‬

‫ ﮐودﮐﯽ ﮐﮫ ﻧﺎﺑﯾﻧﺎ ﯾﺎ ﻧﺎﺗوان ﺟﺳﻣﯽ اﺳت و ﻣزاﯾﺎی ﺗﺎﻣﯾن‬‫اﺟﺗﻣﺎﻋﯽ درﯾﺎﻓت ﻣﯽ ﮐﻧد‬
‫ ﭘدر ﯾﺎ ﻣﺎدری ﮐﮫ ﻧﺎﺗوان ﺟﺳﻣﯽ‪ ،‬ﺑﺎزﻧﺷﺳﺗﮫ اﺳت ﯾﺎ وﻓﺎت ﺷده‬‫اﺳت و ﻓرزﻧدﺷﺎن ﻣزاﯾﺎی ﺗﺎﻣﯾن اﺟﺗﻣﺎﻋﯽ درﯾﺎﻓت ﻣﯽ ﮐﻧد‬

‫‪ -‬دراﻣد از ﺳوی ﻓردی در ﺧﺎرج از ﺧﺎﻧواده‬

‫ ﯾﮏ دوﺳت ﯾﺎ ﻋﺿوی از ﺧﺎﻧواده ﮐﮫ ﺑﮫ طور ﻣﻧظم ﺑﮫ‬‫ﯾﮏ ﻓرزﻧد ﺟﮭت ﺧرج ﮐردن ﭘول ﻣﯽ دھد‬

‫‪ -‬دراﻣد از ھر ﻣﻧﺑﻊ دﯾﮕر‬

‫ ﮐودﮐﯽ ﮐﮫ از ﺻﻧدوق ﺑﺎزﻧﺷﺳﺗﮕﯽ ﺧﺻوﺻﯽ‪ ،‬ﻣﻘرری‪ ،‬ﯾﺎ‬‫ﺑﻧﯾﺎد دراﻣد درﯾﺎﻓت داﺋﻣﯽ ﻣﯽ ﮐﻧد‬

‫اﺧﺗﯾﺎری‬

‫ﮐﻣﮏ ھﺎی دوﻟﺗﯽ‪ /‬ﻧﻔﻘﮫ‪ /‬ﮐﻣﮏ‬
‫ھﺎی ﻣﺎﻟﯽ ﺻورت ﮔرﻓﺗﮫ ﺑﮫ ﮐودﮐﺎن‬

‫دراﻣدھﺎی ﺣﺎﺻل از ﮐﺎر‬

‫ﻧﻣوﻧﮫ)ھﺎ(‬

‫ﻣﺳﺗﻣری‪ /‬ﺣﻘوق ﺑﺎزﻧﺷﺳﺗﮕﯽ‪/‬‬
‫ﺗﻣﺎم دراﻣدھﺎی دﯾﮕر‬

‫اﮔر در ارﺗش اﯾﺎﻻت ﻣﺗﺣده ﺧدﻣت‬
‫ﻣﯽ ﮐﻧﯾد‪:‬‬

‫ ﻣزاﯾﺎی ﺑﯾﮑﺎری‬‫ ﻏراﻣت ﮐﺎرﮔران‬‫ دراﻣد ﺗﮑﻣﯾﻠﯽ ﺗﺎﻣﯾن اﺟﺗﻣﺎﻋﯽ )‪(SSI‬‬‫ ﮐﻣﮏ ھﺎی ﻧﻘدی از اﯾﺎﻟت ﯾﺎ دوﻟت ﻣﺣﻠﯽ‬‫‪ -‬ﭘرداﺧت ھﺎی ﺻورت ﮔرﻓﺗﮫ ﺑﺎﺑت ﻧﻔﻘﮫ‬

‫ ﭘرداﺧت ھﺎی ﻣﺎﻟﯽ ﺻورت ﮔرﻓﺗﮫ‬‫ ﺣﻘوق ﭘﺎﯾﮫ و ﭘﺎداش ﻧﻘدی )ﺣﻖ اﻟزﺣﻣﮫ‬‫ﻣﺎزاد ﭘرداﺧت ﺷده ﺑﺎﺑت اﻋزام ﺑﮫ ﺟﻧﮓ ‪ ،‬ﺑرای ﮐﻣﮏ ﺑﮫ ﮐودک‬
‫‪ FSSA‬ﯾﺎ ﮐﻣﮏ ھزﯾﻧﮫ ﻣﺳﮑن ﺧﺻوﺻﯽ ‪ -‬ﻣزاﯾﺎی ﮐﮭﻧﮫ ﺳرﺑﺎزان‬
‫را ﻟﺣﺎظ ﻧﮑﻧﯾد(‬
‫ ﻣزاﯾﺎی ﺷرﮐت در ﺟﻧﮓ‬‫‪ -‬ﮐﻣﮏ ھزﯾﻧﮫ ﺑﺎﺑت ﻣﺳﮑن‪ ،‬ﻏذا و ﻟﺑﺎس‬

‫ ﺗﺎﻣﯾن اﺟﺗﻣﺎﻋﯽ )ازﺟﻣﻠﮫ ﻣزاﯾﺎی ﺑﺎز‬‫ﻧﺷﺳﺗﮫ راه آھن و ﻣزاﯾﺎی درﯾﺎﻓﺗﯽ ﺑﺎﺑت‬
‫اﺑﺗﻼ ﺑﮫ رﯾﮫ ﺳﯾﺎه(‬
‫ ﻣزاﯾﺎی ﻣﺳﺗﻣری ھﺎی ﺧﺻوﺻﯽ‬‫ﯾﺎ ﭘرداﺧﺗﯽ ﺑﺎﺑت ﻧﺎﺗواﻧﯽ‬

‫‪ -‬دراﻣد ﺣﺎﺻل از ﺑﻧﯾﺎدھﺎ ﯾﺎ اﻣﻼک‬

‫ ﻣﻘرری‬‫ دراﻣد ﺳرﻣﺎﯾﮫ ﮔذاری‬‫ ﺳود ﮐﺳب ﺷده‬‫ دراﻣد اﺟﺎره‬‫ ﭘرداﺧت ھﺎی ﻧﻘدی ﻣﻧظم از ﺧﺎرج‬‫از ﺧﺎﻧواده‬

‫ھوﯾت ﻧژادی و ﻗوﻣﯽ ﮐودﮐﺎن‬

‫ﻣﺎ ﻣﻠزم ﺑﮫ درﺧواﺳت اطﻼﻋﺎت ﻣرﺑوط ﺑﮫ ﻧژاد و ﻗوﻣﯾت ﻓرزﻧداﻧﺗﺎن ھﺳﺗﯾم‪ .‬اﯾن اطﻼﻋﺎت ﻣﮭم ھﺳﺗﻧد و ﮐﻣﮏ ﻣﯽ ﮐﻧد ﺗﺎ اطﻣﯾﻧﺎن ﺣﺎﺻل ﺷود ﮐﮫ ﺑﮫ طور ﮐﺎﻣل ﺑﮫ ﺟﺎﻣﻌﮫ ﻣﺎن ﺧدﻣت ﻣﯽ ﮐﻧﯾم‪ .‬ﭘﺎﺳﺦ ﺑﮫ اﯾن ﺑﺧش اﺧﺗﯾﺎری اﺳت و ﺗﺎﺛﯾری ﺑر واﺟد‬
‫ﺷراﯾط ﺑودن ﻓرزﻧدان ﺑرای درﯾﺎﻓت وﻋده ھﺎی ﻏذاﯾﯽ راﯾﮕﺎن ﯾﺎ ارزان ﻗﯾﻣت ﻧﻣﯽ ﮔذارد‪.‬‬
‫ﻗوﻣﯾت )ﯾﮏ ﮔزﯾﻧﮫ را ﻋﻼﻣت ﺑزﻧﯾد(‪:‬‬
‫ﻏﯾر اﺳﭘﺎﻧﯾﺎﯾﯽ ﯾﺎ ﻏﯾر ﻻﺗﯾن‬
‫اﺳﭘﺎﻧﯾﺎﯾﯽ ﯾﺎ ﻻﺗﯾن‬
‫ﺳرﺧﭘوﺳت آﻣرﯾﮑﺎﯾﯽ و ﯾﺎ ﺑوﻣﯽ آﻻﺳﮑﺎ‬
‫ﻧژاد )ﯾﮏ ﯾﺎ ﭼﻧد ﮔزﯾﻧﮫ را ﻋﻼﻣت ﺑزﻧﯾد(‪:‬‬

‫آﺳﯾﺎﯾﯽ‬

‫اﻣرﯾﮑﺎﯾﯽ اﻓرﯾﻘﺎﯾﯽ ﯾﺎ ﺳﯾﺎه ﭘوﺳت‬

‫اﻓراد ﻧﺎﺗوان ﮐﮫ ﺑرای اطﻼﻋﺎت ﻣرﺑوط ﺑﮫ ﺑرﻧﺎﻣﮫ ﺑﮫ اﺑزار ارﺗﺑﺎطﯽ دﯾﮕری )ﺑﮫ ﻋﻧوان ﻣﺛﺎل‪ ،‬ﺧط ﺑرﯾل‪ ،‬ﭼﺎپ درﺷت‪ ،‬ﻧوار‬
‫ﺻوﺗﯽ‪ ،‬زﺑﺎن اﺷﺎره آﻣرﯾﮑﺎﯾﯽ‪ ،‬و ﻏﯾره( ﻧﯾﺎزﻣﻧدﻧد‪ ،‬ﺑﺎﯾد ﺑﺎ ﺳﺎزﻣﺎن )اﯾﺎﻟﺗﯽ ﯾﺎ ﻣﺣﻠﯽ( ﮐﮫ در اﻧﺟﺎ ﺟﮭت درﯾﺎﻓت ﻣزاﯾﺎ ﺗﻘﺎﺿﺎ‬
‫دادﻧد ﺗﻣﺎس ﺑرﻗرار ﻧﻣﺎﯾﻧد‪ .‬اﻓراد ﻧﺎﺷﻧوا‪ ،‬ﮐم ﺷﻧوا ﯾﺎ ﻧﺎﺗوان در ﺗﮑﻠم ﻣﯽ ﺗواﻧﻧد از طرﯾﻖ ﺧدﻣﺎت رﻟﮫ ﻓدرال ﺑﮫ ﺷﻣﺎره‬
‫‪ (800) 877-8339‬ﺑﺎ ‪ USDA‬ﺗﻣﺎس ﺣﺎﺻل ﻓرﻣﺎﯾﻧد‪ .‬ﻋﻼوه ﺑر اﯾن‪ ،‬اﻣﮑﺎن اراﺋﮫ اطﻼﻋﺎت ﻣرﺑوط ﺑﮫ ﺑرﻧﺎﻣﮫ در ﻗﺎﻟب‬
‫زﺑﺎن ھﺎی دﯾﮕر ﺑﮫ ﻏﯾر از زﺑﺎن اﻧﮕﻠﯾﺳﯽ ﻧﯾز وﺟود دارد‪.‬‬
‫اﮔر ﻣﺎﯾل ﺑﮫ طرح ﺷﮑﺎﯾت ﺑرﻧﺎﻣﮫ در ﺧﺻوص ﺗﺑﻌﯾض ھﺳﺗﯾد‪ ،‬ﻓرم ﺷﮑﺎﯾت ﺗﺑﻌﯾض ﺑرﻧﺎﻣﮫ )‪ USDA، (AD-3027‬را ﺗﮑﻣﯾل‬
‫ﻧﻣﺎﯾﯾد ﮐﮫ اﯾن ﻓرم ﺑﮫﺻورت آﻧﻼﯾن در وﺑﺳﺎﯾت ‪ http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html‬و ﯾﺎ‬
‫در ھر ﯾﮏ از دﻓﺎﺗر ‪ USDA‬در دﺳﺗرس ﻣﯽﺑﺎﺷد‪ ،‬ﯾﺎ ﻧﺎﻣﮫ ای ﺧطﺎب ﺑﮫ وزارت ﮐﺷﺎورزی ﺑﻧوﯾﺳﯾد و ﺗﻣﺎم اطﻼﻋﺎت‬
‫درﺧواﺳت ﺷده در ﻓرم را در ﻧﺎﻣﮫ اراﺋﮫ دھﯾد‪ .‬ﺟﮭت درﺧواﺳت ﺑرای درﯾﺎﻓت ﻧﺳﺧﮫ ای از ﻓرم ﺷﮑﺎﯾت‪ ،‬ﺑﺎ ﺷﻣﺎره‬
‫‪ (866) 632-9992‬ﺗﻣﺎس ﺣﺎﺻل ﻓرﻣﺎﯾﯾد‪ .‬ﻓرم ﺷﮑﺎﯾت ﺗﮑﻣﯾل ﺷده ﯾﺎ ﻧﺎﻣﮫ ﺧود را از طرق ذﯾل ﺑرای وزارت‬
‫ﮐﺷﺎورزی)‪ (USDA‬ارﺳﺎل ﻧﻣﺎﯾﯾد‪:‬‬
‫ﭘُﺳت ﺑﮫ ﻧﺷﺎﻧﯽ‪ :‬وزارت ﮐﺷﺎورزی اﯾﺎﻻت ﻣﺗﺣده‬
‫دﻓﺗر ﻣﻌﺎوﻧت ﺣﻘوق ﻣدﻧﯽ‬
‫‪ ۱٤۰۰‬ﺷﺎرع اﻻﺳﺗﻘﻼل‪SW ،‬‬
‫‪Washington, D.C. 20250-9410‬‬
‫‪(202) 690-7442‬؛ ﯾﺎ‬
‫ﻓﮑس‪:‬‬
‫ارﺳﺎل اﯾﻣﯾل ﺑﮫ ﻧﺷﺎﻧﯽ‪[email protected] :‬‬
‫اﯾن ﻧﮭﺎد اراﺋﮫ دھﻧده ﻓرﺻت ھﺎی ﺑراﺑر اﺳت‪.‬‬

‫‪) The Richard B. Russell National School Lunch Act‬ﻗﺎﻧون ﻣﻠﯽ ﻧﺎھﺎر در ﻣدرﺳﮫ رﯾﭼﺎرد ب‪ .‬راﺳل( ﺑﮫ‬
‫اطﻼﻋﺎت ﻣوﺟود در اﯾن درﺧواﺳت ﻧﯾﺎز دارد‪ .‬ﺷﻣﺎ ﻣﻠزم ﺑﮫ اراﺋﮫ اطﻼﻋﺎت ﻧﯾﺳﺗﯾد‪ ،‬اﻣﺎ درﺻورت ﻋدم اراﺋﮫ‪ ،‬ﻧﻣﯽ ﺗواﻧﯾم درﺧواﺳت‬
‫ﻓرزﻧدﺗﺎن را ﺑرای درﯾﺎﻓت وﻋده ھﺎی ﻏذاﯾﯽ راﯾﮕﺎن ﯾﺎ ارزان ﻗﯾﻣت ﺗﺎﯾﯾد ﮐﻧﯾم‪ .‬ﺷﻣﺎ ﺑﺎﯾد ﭼﮭﺎر رﻗم آﺧر ﺷﻣﺎره ﺗﺎﻣﯾن اﺟﺗﻣﺎﻋﯽ‬
‫ﻋﺿو ﺑزرﮔﺳﺎل ﺧﺎﻧواده را ﮐﮫ اﯾن ﻓرم درﺧواﺳت را اﻣﺿﺎء ﻣﯽ ﮐﻧد ﺑﻧوﯾﺳﯾد‪ .‬در ﻣوارد زﯾر ﻣﻠزم ﺑﮫ اراﺋﮫ ﭼﮭﺎر رﻗم آﺧر ﺷﻣﺎره‬
‫ﺗﺎﻣﯾن اﺟﺗﻣﺎﻋﯽ ﻧﯾﺳﺗﯾد‪ :‬ھﻧﮕﺎﻣﯽ ﮐﮫ از طرف ﯾﮏ ﮐودک ﺗﺣت ﺳرﭘرﺳﺗﯽ ﻣوﻗت درﺧواﺳت ﻣﯽ دھﯾد ﯾﺎ ﺷﻣﺎره ﭘروﻧده ﮐودک ﯾﺎ ﯾﮏ‬
‫ﺷﻧﺎﺳﮫ ‪ FDPIR‬ﻣرﺑوط ﺑﮫ ﯾﮏ ﺑرﻧﺎﻣﮫ ﮐﻣﮑﯽ ﺗﻐذﯾﮫ اﻟﺣﺎﻗﯽ )‪ ،(SNAP‬ﺑرﻧﺎﻣﮫ ﮐﻣﮏ ﻣوﻗت ﺑﮫ ﺧﺎﻧواده ھﺎی ﻧﯾﺎزﻣﻧد )‪(TANF‬‬
‫ﯾﺎ ﺑرﻧﺎﻣﮫ ﺗوزﯾﻊ ﻣواد ﻏذاﯾﯽ در ﻧواﺣﯽ ﻣﺗﻌﻠﻖ ﺑﮫ ﺑوﻣﯾﺎن آﻣرﯾﮑﺎ )‪ (FDPIR‬را ذﮐر ﻣﯽ ﮐﻧﯾد ﯾﺎ ھﻧﮕﺎﻣﯾﮑﮫ ﺧﺎطر ﻧﺷﺎن ﻣﯽ ﮐﻧﯾد ﮐﮫ‬
‫ﻋﺿو ﺑزرﮔﺳﺎل ﺧﺎﻧواده ﮐﮫ ﻓرم درﺧواﺳت را اﻣﺿﺎ ﻣﯽ ﻧﻣﺎﯾد ﻓﺎﻗد ﯾﮏ ﺷﻣﺎره ﺗﺎﻣﯾن اﺟﺗﻣﺎﻋﯽ اﺳت‪ .‬ﺟﮭت ﺗﻌﯾﯾن اﯾﻧﮑﮫ آﯾﺎ ﻓرزﻧد‬
‫ﺷﻣﺎ ﺑرای درﯾﺎﻓت وﻋده ھﺎی ﻏذاﯾﯽ راﯾﮕﺎن ﯾﺎ ارزان ﻗﯾﻣت واﺟد ﺷراﯾط اﺳت ﯾﺎ ﺧﯾر و ﻧﯾز ﺟﮭت ﻣدﯾرﯾت و اﺟرای ﺑرﻧﺎﻣﮫ ھﺎی‬
‫ﻧﺎھﺎر و ﺻﺑﺣﺎﻧﮫ‪ ،‬از اطﻼﻋﺎت ﺷﻣﺎ اﺳﺗﻔﺎده ﺧواھﯾم ﮐرد‪ .‬ﻣﻣﮑن اﺳت اطﻼﻋﺎت واﺟد ﺷراﯾط ﺑودن ﺷﻣﺎ را ﺑﺎ ﺑرﻧﺎﻣﮫ ھﺎی آﻣوزﺷﯽ‪،‬‬
‫ﺑﮭداﺷﺗﯽ و ﺑرﻧﺎﻣﮫ ھﺎی ﺗﻐذﯾﮫ ﺑرای ﮐﻣﮏ ﺑﮫ آن ھﺎ ﺟﮭت ارزﯾﺎﺑﯽ‪ ،‬ﺗﮭﯾﮫ وﺟﮫ ﯾﺎ ﺗﻌﯾﯾن ﻣزاﯾﺎ ﺑرای ﺑرﻧﺎﻣﮫ ھﺎﯾﺷﺎن‪ ،‬ﺑﺎ ﺣﺳﺎﺑرﺳﺎن‬
‫ﺟﮭت ﺑررﺳﯽ ﺑرﻧﺎﻣﮫ و ﺑﺎ ﻣﻘﺎﻣﺎت اﺟراﯾﯽ ﻗﺎﻧون ﺟﮭت ﮐﻣﮏ ﺑﮫ ان ھﺎ در زﻣﯾﻧﮫ ﺑررﺳﯽ ﺗﺧطﯽ از ﻗواﻧﯾن ﺑرﻧﺎﻣﮫ ﺑﮫ اشتراک‬
‫ﺑﮕذارﯾم‪.‬ﻣطﺎﺑﻖ ﺑﺎ ﻗﺎﻧون ﺣﻘوق ﻣدﻧﯽ ﻓدرال و ﻣﻘررات و ﺧط ﻣﺷﯽ ھﺎی ﺣﻘوق ﻣدﻧﯽ وزارت ﮐﺷﺎورزی اﯾﺎﻻت ﻣﺗﺣده )‪،(USDA‬‬
‫وزارت ﮐﺷﺎورزی اﯾﺎﻻت ﻣﺗﺣده‪ ،‬ﺳﺎزﻣﺎن ھﺎ‪ ،‬دﻓﺎﺗر‪ ،‬و ﮐﺎرﮐﻧﺎن و ﻣوﺳﺳﺎﺗﯽ را ﮐﮫ ﺑرﻧﺎﻣﮫ ھﺎی وزارت ﮐﺷﺎورزی را ﻣدﯾرﯾت ﻣﯽ‬
‫ﮐﻧﻧد ﯾﺎ در اﯾن ﺑرﻧﺎﻣﮫ ھﺎ ﺳﮭﯾم ھﺳﺗﻧد از اﻋﻣﺎل ﺗﺑﻌﯾض ﺑر اﺳﺎس ﻧژاد‪ ،‬رﻧﮓ ﭘوﺳت‪ ،‬ﻣﻠﯾت‪ ،‬ﺟﻧﺳﯾت‪ ،‬ﻣﻌﻠوﻟﯾت‪ ،‬ﺳن‪ ،‬ﯾﺎ اﻧﺗﻘﺎم ﯾﺎ اﻗدام‬
‫ﺗﻼﻓﯽ ﺟوﯾﺎﻧﮫ ﺑﺧﺎطر داﺷﺗن ﻓﻌﺎﻟﯾت ﺣﻘوق ﻣدﻧﯽ در ﮔذﺷﺗﮫ در ھرﮔوﻧﮫ ﺑرﻧﺎﻣﮫ ﯾﺎ ﻓﻌﺎﻟﯾﺗﯽ را ﻣﻧﻊ ﻣﯽ ﮐﻧد ﮐﮫ ﺗوﺳط وزارت ﮐﺷﺎورزی‬
‫ﺑﮫ اﻧﺟﺎم رﺳﯾده ﯾﺎ ﺑودﺟﮫ آن ﺗﺎﻣﯾن ﺷده اﺳت‪.‬‬

‫ﺗﮑﻣﯾل ﻧﮑﻧﯾد‬

‫ﺑوﻣﯽ ھﺎواﯾﯽ ﯾﺎ دﯾﮕر ﺟزاﯾر اﻗﯾﺎﻧوس آرام‬

‫ﺳﻔﯾد ﭘوﺳت‬

‫ﺗﻧﮭﺎ ﺟﮭت اﺳﺗﻔﺎده ﻣدرﺳﮫ‬
‫‪Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12‬‬

‫‪Eligibility:‬‬
‫‪Denied‬‬

‫‪Reduced‬‬

‫?‪How often‬‬

‫‪Household size‬‬

‫‪Free‬‬

‫‪Monthly‬‬

‫‪2x Month‬‬

‫‪Bi-Weekly‬‬

‫‪Weekly‬‬

‫‪Total Income‬‬

‫‪Categorical Eligibility‬‬
‫‪Date‬‬

‫‪Verifying Official’s Signature‬‬

‫‪Date‬‬

‫‪Confirming Official’s Signature‬‬

‫‪Date‬‬

‫‪Determining Official’s Signature‬‬