Attachment J13. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals French

Attachment J13: Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals (French)
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently
approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as
amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and
operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying
information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of
1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of
information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information
collection is 0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated to average 6
minutes per response. The burden consists of the time it takes for households to complete their application. Send
comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including
suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of
Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the
completed form to this address.

OMB# 0584-0026
Expiration Date: X/XX/20XX

Demande type de repas gratuits ou à prix réduit 2016-2017 à remplir par les foyers
Veuillez remplir une demande par foyer. Utilisez un stylo (et non un crayon).

Indiquez TOUS les nourrissons, enfants et élèves jusqu'en classe de terminale membres du foyer (si vous avez besoin de place pour ajouter des personnes supplémentaires, veuillez joindre une autre feuille)

Définition d'un membre du
foyer : « Toute personne qui vit
avec vous et partage les
revenus et les dépenses, même
si vous ne faites pas partie de la
même famille. »
Les enfants placés en foyer
d'accueil ainsi que les enfants
considérés comme sans-abri,
migrants ou fugueurs peuvent
bénéficier de repas gratuits.
Pour de plus amples
informations, consultez les
document Comment postuler
pour bénéficier de repas
scolaires gratuits ou à prix
réduit .

ÉTAPE 2

Prénom de l'enfant

Nom de l'enfant

Classe

Si OUI>

> Passez à l'ÉTAPE 3.

Numéro de dossier :

Indiquez le numéro de dossier puis passez à l'ÉTAPE 4
(ne complétez pas l'ÉTAPE 3)

N'indiquez qu'un seul numéro de dossier dans cette espace.

Déclarez les revenus de TOUS les membres du foyer (ne complétez pas cette étape si vous avez répondu « Oui » à l'ÉTAPE 2)
À quelle fréquence?

A. Revenu des enfants

Revenus des enfants

Certains enfants du foyer perçoivent parfois des revenus. Veuillez indiquer le TOTAL des revenus perçus par l'ensemble des
membres du foyer indiqués à l'ÉTAPE 1.

Que dois-je inclure ici ?
Pour de plus amples
informations, consultez les
tableaux « Sources de
revenus » au verso de cette
page.

Hebdomadaire

Bi
hebdomadaire Bimensuelle

Mensuelle

$

B. Tous les membres adultes du foyer (y compris vous-même)

Indiquez tous les membres du foyer ne figurant pas à l'ÉTAPE 1 (y compris vous-même), même s'ils ne perçoivent pas de revenus. Pour chaque membre du foyer percevant des revenus, déclarez uniquement les revenus
bruts totaux (avant impôts) de chaque source arrondis au dollar le plus proche (sans les centimes. Pour les membres du foyer ne possédant aucune source de revenus, indiquez « 0 ». Si vous indiquez « 0 » ou ne
renseignez pas certains champs, vous certifiez (promettez) qu'aucun revenu ne doit être déclaré.
Assistance publique/Pensions
alimentaires/Prestations
alimentaires

À quelle fréquence?
Revenus du travail

Nom (prénom et nom) des membres adultes du foyer

Bi
Hebdomadaire
hebdomadaire Bimensuelle

Mensuelle

À quelle fréquence?
Hebdomadaire

Bi
hebdomadaire Bimensuelle

Pensions/Retraites/
Autres revenus

Mensuelle

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$

Le Tableau « Sources de
revenus des enfants » vous
aidera à remplir la section
Revenus des enfants.

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Le Tableau « Sources de
revenus des adultes » vous
aidera à remplir la section
Revenus de tous les
membres adultes du foyer.

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Nombre total de membres du foyer
(enfants et adultes)

ÉTAPE 4

Sans-abri,
Enfant
placé en foyer migrant,
fugueur
d'accueil

Élève?
Oui
Non

Des membres de votre foyer (y compris vous-même) participent-ils actuellement à un ou plusieurs programmes d'aide ci-dessous ? SNAP, TANF ou FDPIR ?
Si NON

ÉTAPE 3

MI

Cochez toutes les cases applicables

ÉTAPE 1

Quatre derniers chiffres du numéro de sécurité sociale
(SSN) du principal soutien de famille ou d'un autre
membre adulte du foyer

X

X

X

X

X

À quelle fréquence?
Hebdomadaire

Bi
hebdomadaire Bimensuelle

Mensuelle

Vérifier si aucun SSN

Coordonnées et signature d'un adulte

« Je certifie (promets) que les informations de cette demande sont exactes et que tous mes revenus ont été déclarés. Je confirme avoir fourni ces informations afin de pouvoir bénéficier de fonds fédéraux et comprends que les responsables de l'école pourront procéder à des vérifications. Je
suis conscient que si je fournis intentionnellement de fausses informations, mes enfants risquent de ne plus bénéficier des repas gratuits et je m'expose à des poursuites au titre des lois fédérales et d'État en vigueur.»

Adresse (si disponible)

Numéro d'appartement

Nom en caractères d'imprimerie de l'adulte ayant rempli le formulaire

Ville

État

Signature de l'adulte ayant signé le formulaire

Code postal

Téléphone en journée et adresse électronique (facultatif)

Date du jour

INSTRUCTIONS

Sources de revenus

Source de revenus des adultes

Source de revenus des enfants
Revenus du travail

Exemple(s)

Sources de revenus des enfants
- Revenus du travail

- Un enfant possède un emploi régulier à temps
plein ou à temps partiel donnant lieu à un salaire ou
une rémunération

- Sécurité sociale
- Pension d'invalidité
- Prestations de survivant

- Un enfant est aveugle ou handicapé et perçoit des
prestations de sécurité sociale
-Un parent est handicapé, retraité ou décédé et ses
enfants perçoivent des prestations de sécurité
sociale

-Revenus issus d'une personne extérieure au foyer

- Un ami ou un membre de la famille au sens
large donne régulièrement de l'argent de poche à
un enfant

- Revenus issus d'une autre source

- Un enfant perçoit régulièrement des revenus
issus d'un fonds de pension privé, d'une rente ou
une fiducie

FACULTATIF

- Salaire, rémunérations et primes
en espèces
- Revenus nets d'un emploi
indépendant (entreprise ou
exploitation agricole)
Si vous faites partie de l'armée
américaine :
- Salaire de base et primes en
espèces (ne déclarez PAS les
indemnités de combat, le FSSA ou
les allocations de logement
privatisées)
- Allocations correspondant à un
logement hors de la base, de la
nourriture ou des vêtements

Assistance publique/Pensions
alimentaires/Prestations alimentaires
- Prestations chômage
- Indemnités d'accidents du travail
- Revenu supplémentaire de
sécurité (SSI)
- Assistance en espèces de l'État ou
du gouvernement local
- Paiements de prestations
alimentaires
- Paiements de pension alimentaire
- Prestations des anciens
combattants
- Indemnités de grève

Pensions/Retraites/Autres revenus
- Sécurité sociale (y compris les
retraites des cheminots et les
indemnités liées aux infections
pulmonaires)
- Revenus réguliers issus de
pensions privées ou d'invalidité
- Revenus issus de fiducies ou
successions
- Rentes
- Revenus d'investissement
- Intérêts gagnés
- Revenus locatifs
- Paiements réguliers en
espèces extérieurs au foyer

Identités raciales et ethniques des enfants

Nous sommes tenus de vous inviter à fournir les informations liées à la race et l'origine ethnique de vos enfants. Ces informations sont importantes et nous permettent d'assurer un meilleur
service auprès de notre communauté. La réponse à cette section est facultative et n'a aucune incidence sur la possibilité pour vos enfants de bénéficier de repas gratuits ou à prix réduit.

Origine ethnique (cochez une case) :
Race (cochez une ou plusieurs case) :
Blanc

Hispanique ou latino
Non Hispanique ou latino
Indien-américain ou alaskais
Asiatique

Les personnes handicapées nécessitant d'autres moyens de communication pour obtenir les informations sur le programme
(braille, gros caractères, cassette audio, American Sign Language, etc.) doivent s'adresser à l'agence (d'État ou locale)
chargée de gérer leurs prestations. Les personnes sourdes, malentendantes ou ont sujettes à des troubles de la parole
peuvent s'adresser à l'USDA via le Federal Relay Service au (800) 877-8339. En outre, les informations du programme
peuvent être mises à disposition dans des langues autres que l'anglais.

La Loi nationale sur les repas scolaires de Richard B. Russell exige de fournir les informations figurant sur cette demande.
Il n'est pas obligatoire de fournir ces informations, mais dans le cas contraire, nous ne pourrons pas faire bénéficier votre
enfant de repas gratuits ou à prix réduit. Veuillez indiquer les quatre derniers chiffres du numéro de sécurité sociale du
membre adulte du foyer ayant signé la demande. Il n'est pas nécessaire de fournir les quatre derniers chiffres du numéro
de sécurité sociale si cette demande concerne un enfant placé en foyer d'accueil ou que vous avez indiqué un numéro de
dossier SNAP (Supplemental Nutrition Assistance Program/Programme d'assistance nutritionnelle supplémentaire), TANF
(Temporary Assistance for Needy Families/Aide temporaire aux familles nécessiteuses) ou FDPRI (Food Distribution Program
on Indian Reservations/Programme de distribution alimentaire dans les réserves indiennes) ou un autre identifiant FDPIR
de votre enfant, ou si vous avez indiqué que le membre adulte du foyer ayant signé la demande ne possède pas de numéro
de sécurité sociale. Nous utiliserons ces informations pour déterminer si votre enfant peut bénéficier de repas gratuits ou
à prix réduit ainsi qu'à des fins d'administration et de contrôle des programmes de déjeuners et de petits-déjeuners. Nous
serons PARFOIS amenés à transmettre vos informations d'admissibilité à des programmes d'éducation, de santé et de
nutrition pour les aider à évaluer, financer ou déterminer les avantages pour leurs programmes, aux auditeurs des examens
du programme ainsi qu'aux représentants de la loi pour les aider à enquêter sur les infractions aux règles du programme.

Pour déposer une plainte pour discrimination concernant le programme, veuillez remplir le formulaire de plainte pour
discrimination du programme de l'USDA (AD-3027) disponible en ligne à l'adresse : http://www.ascr.usda.gov/complaint_­
filing_cust.html et dans tous les bureaux de l'USDA. Vous pouvez également adresser un courrier à l'USDA en fournissant
l'ensemble des informations demandées dans le formulaire. Pour obtenir une copie du formulaire de plainte, appelez le
(866) 632-9992. Adressez le formulaire ou le courrier dûment rempli à l'USDA par

Courrier :

U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410

Conformément à la loi fédérale sur les droits civiques ainsi qu'aux règlementations et aux politiques du département de
l'Agriculture (USDA), l'USDA, ses agences, ses bureaux, ses employés ainsi que les institutions participant ou administrant
les programmes de l'USDA ne sont pas autorisés à établir de discrimination fondée sur la race, la couleur de peau, l'origine
nationale, le sexe, le handicap, l'âge, ni à participer à des représailles contre les activités liées aux droits civils survenues
dans le cadre des activités ou des programmes menés ou financés par l'USDA.

Ne pas remplir

Originaire d'Hawaï ou d'autres îles du Pacifique

Noir ou afro-américain

Fax:

(202) 690-7442; ou

Courrier électronique: [email protected].

Cette institution souscrit au principe d'égalité des chances.

Réservé à l'école

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date