Attachment J15. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Greek

Attachment J15: Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals
(Greek)
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of
a currently approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act
(NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP).
This information is required to administer and operate this program in accordance with the
NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained will be
kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an
agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of
information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for
this information collection is 0584-0026. The time required to complete this information
collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden consists of the time it takes
for households to complete their application. Send comments regarding this burden estimate or
any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden,
to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320
Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed
form to this address.

OMB# 0584-0026 Expiration Date: X/XX/20XX

2016-2017 Αίτηση οικογενείας για δωρεάν ή μειωμένης τιμής Σχολικά γεύματα
Συμπληρώστε μία αίτηση ανά οικογένεια. Παρακαλούμε χρησιμοποιήστε ένα στυλό (όχι ένα μολύβι).
Καταγράψτε ΟΛΑ τα μέλη της οικογένειας που είναι βρέφη, παιδιά και μαθητές μέχρι και την τελευταία τάξη του σχολείου
(αν χρειάζεται περισσότερος χώρος για την καταγραφή πρόσθετων ονομάτων, επισυνάψτε και άλλη σελίδα)

Household

Ορισμός Μέλους Οικογενείας:
Member:
who
is
"Όποιος
ζει“Anyone
μαζί σας και
μοιράζεται
living
with
and ακόμη
shares
τα
έσοδα
και you
τα έξοδα,
και
income
and
expenses,
even
αν δεν υπάρχει συγγενική σχέση." if

Όνομα παιδιού

MI

Επώνυμο παιδιού

Μαθητής;
Ναι
Όχι

Τάξη

Θετό
παιδί

Άστεγος,
μετανάστης, άτομο
που έχει φύγει από
το σπίτι του

Επιλέξτε όλα όσα ισχύουν

ΒΗΜΑ 1

not related.”

Τα παιδιά σε ανάδοχες οικογένειες
και
τα παιδιά
ανταποκρίνονται
Children
in που
Foster
care and
στον
όρο του
άστεγου,
του
children
who
meet the
μετανάστη,
ή αυτού
που έχει φύγει
definition of
Homeless,
από το σπίτι του είναι επιλέξιμα για
Migrant or Runaway are
δωρεάν γεύματα. Διαβάστε Πώς να
eligible for free meals. Read
υποβάλετε αίτηση για δωρεάν και
How
to Apply
Freeγεύματα
and
σε
μειωμένη
τιμή for
σχολικά
Reduced
Priceπληροφορίες.
School Meals
για
περισσότερες

for more information.

ΒΗΜΑ 2

Υπάρχει κάποιο ή κάποια από τα μέλη της οικογένειάς σας (συμπεριλαμβανομένου του ενηλίκου που υπογράφει την αίτηση) που να συμμετέχει σήμερα σε ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα προγράμματα
βοήθειας: Πρόγραμμα Βοήθειας Συμπληρωματικής Διατροφής (SNAP), Προσωρινή αρωγή σε άπορες οικογένειες (TANF), ή Πρόγραμμα Διανομής Τροφίμων σε ινδιάνικους καταυλισμούς (FDPIR);
Αν ΟΧΙ

ΒΗΜΑ 3

Αριθμός υπόθεσης:

Αν ΝΑΙ > αριθμό υπόθεσης εδώ και στη συνέχεια, πηγαίνετε στο Βήμα 4
(Να μην ολοκληρώσετε το ΒΗΜΑ 3)

> Πηγαίνετε στο ΒΗΜΑ 3.

Γράψτε μόνο ένα αριθμό υπόθεσης σε αυτό το χώρο.

Αναφέρετε εισοδήματα για όλα τα μέλη της οικογένειας (Παραλείψτε αυτό το βήμα αν απαντήσατε «Ναι» στο ΒΗΜΑ 2)
Πόσο συχνά;

Α. Εισόδημα Παιδιού

Εισόδημα Παιδιού

Μερικές φορές τα παιδιά στην οικογένεια κερδίζουν ή λαμβάνουν εισόδημα. Συμπεριλάβετε το ΣΥΝΟΛΙΚΟ εισόδημα όλων των
μελών της οικογένειας που περιλαμβάνονται στο ΒΗΜΑ 1 εδώ.
Δεν είστε σίγουροι ποια
εισοδήματα πρέπει να
συμπεριλάβετε εδώ;
Γυρίστε τη σελίδα και
εξετάστε προσεκτικά τους
πίνακες με τίτλο «Πηγές
Εισοδήματος» για περισσότερες
πληροφορίες.

Ανά δύο
εβδομάδες

Δύο
φορές τον
μήνα

Σε μηνιαία
βάση

$

B. Όλα τα Ενήλικα Μέλη της Οικογένειας (συμπεριλαμβανομένου του ενηλίκου που υπογράφει την αίτηση)

Καταγράψτε όλα τα μέλη της οικογένειας που δεν περιλαμβάνονται στο ΒΗΜΑ 1 (συμπεριλαμβανομένου του ενηλίκου που υπογράφει την αίτηση), ακόμη και αν δεν έχουν εισόδημα. Για κάθε καταγεγραμμένο Μέλος Οικογένειας
που έχει εισόδημα, αναφέρετε το συνολικό ακαθάριστο εισόδημα (προ φόρων) για κάθε πηγή σε δολάρια (ακέραια ποσά) μόνο. Αν δεν έχετε εισόδημα από οποιαδήποτε πηγή, γράψτε «0». Αν εισάγετε '0' ή αφήσετε πεδία κενά,
βεβαιώνετε ότι δεν υπάρχει εισόδημα για να αναφέρετε.
Πόσο συχνά;

Εισοδήματα από εργασία

Όνομα Ενηλίκων Μελών Οικογένειας (Όνομα και Επώνυμο)

O πίνακας «Πηγές εισοδήματος
για Παιδιά» θα σας βοηθήσει με
την ενότητα Εισόδημα Παιδιού.
O πίνακας «Πηγές εισοδήματος
για ενήλικες» θα σας βοηθήσει
με την ενότητα Όλα τα Ενήλικα
Μέλη της Οικογένειας.

Συνολικός Αριθμός Μελών της
Οικογένειας (Παιδιά και ενήλικες)

ΒΗΜΑ 4

Σε
εβδομαδιαία
βάση

Σε

Ανά δύο

εβδομαδιαία

εβδομάδες

βάση

Δύο

φορές τον

μήνα

Πόσο συχνά;

Κοινωνικό Βοήθημα /
Διατροφή Παιδιού /
Διατροφή Συζύγου

Σε μηνιαία

βάση

Σε
εβδομαδιαία
βάση

Ανά δύο
εβδομάδες

Δύο
φορές τον
μήνα

Συντάξεις /
Συνταξιοδότηση /
Όλα τα άλλα έσοδα

Σε μηνιαία
βάση

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Τέσσερα τελευταία ψηφία του Αριθμού Κοινωνικής
Ασφάλισης (ΑΜΚΑ) του Βασικού Εργαζόμενου ή Άλλου
Ενήλικου Μέλους της Οικογένειας

X

X

X

X

Πόσο συχνά;

Σε
εβδομαδιαία
βάση

Ανά δύο
εβδομάδες

Δύο
φορές τον
μήνα

Σε μηνιαία
βάση

Ελέγξτε αν δεν
υπάρχει ΑΜΚΑ

X

Στοιχεία επικοινωνίας και υπογραφή ενηλίκου

“Βεβαιώνω (υπόσχομαι) ότι όλες οι πληροφορίες που αναγράφονται σε αυτήν την αίτηση είναι αληθείς και ότι αναφέρονται όλα τα εισοδήματα. Αντιλαμβάνομαι ότι αυτή η πληροφορία δίνεται σε σχέση με την λήψη χρημάτων από το δημόσιο, και ότι οι αρμόδιοι του σχολείου δύνανται να επαληθεύσουν
(ελέγξουν) τις πληροφορίες. Αντιλαμβάνομαι ότι σε περίπτωση που παρείχα εσκεμμένα ψευδείς πληροφορίες, τα παιδιά μου ενδέχεται να χάσουν τις παροχές σίτισης, και ενδέχεται να ασκηθεί εις βάρος μου ποινική δίωξη, σύμφωνα με τους ισχύοντες πολιτειακούς και ομοσπονδιακούς νόμους. “

Οδός (εάν είναι διαθέσιμη)

Τυπωμένο όνομα ενηλίκου που υπογράφειτην αίτηση

Διαμέρ #

Πόλη

Υπογραφή του ενηλίκου

Πολιτεία

Ταχυδρομικός Κώδικας

Αριθμός Τηλεφώνου και Διεύθυνση Ηλεκτρονικού Ταχυδρομείου (προαιρετικό)

Σημερινή ημερομηνία

ΟΔΗΓΙΕΣ

Πηγές Εισοδήµατος

Πηγή Εισοδήµατος για Ενήλικες

Πηγή Εισοδήµατος για Παιδιά
Πηγές Εισοδήµατος Παιδιού

- Παιδί που έχει δουλειά πλήρους ή μερικής
απασχόλησης όπου κερδίζει ένα μισθό ή
ημερομίσθιο
- Παιδί που είναι τυφλό ή ανάπηρο και λαμβάνει
παροχές Κοινωνικής Ασφάλισης
-Γονέας που είναι ανάπηρος, συνταξιούχος, ή έχει
αποβιώσει και το παιδί του λαμβάνει παροχές
κοινωνικής ασφάλισης

- Έσοδα από εργασία
- Κοινωνική ασφάλιση
- Επιδόματα Αναπηρίας
- Παροχές επιζώντων
-Εισόδημα από άτομο εκτός οικογενείας

- Φίλος ή μέλος διευρυμένης οικογένειας δίνει
τακτικά χρήματα για δαπάνες παιδιού

-Εισόδημα από οποιαδήποτε άλλη πηγή

- Παιδί που λαμβάνει τακτικό εισόδημααπό ένα
ιδιωτικό ταμείο προνοίας, πρόσοδο, ή
καταπίστευμα

ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΟ

Εισοδήµατα από εργασία

Παράδειγµα (Παραδείγµατα)

- Μισθός, αμοιβές, παροχές σε
χρήμα
- Καθαρά έσοδα από
αυτοαπασχόληση (αγροκτήματος
ή επιχείρησης)
Αν είστε Στρατιωτικός
- Basic pay and cash bonuses (do
NΒασικές αποδοχές και παροχές
σε χρήμα (ΔΕΝ περιλαμβάνεται η
αμοιβή υπηρεσίας σε εμπόλεμη
ζώνη, το Συμπληρωματικό
Οικογενειακό Επίδομα
Συντήρησης ή το επίδομα
στέγασης)
- Αποζημιώσεις για στέγαση εκτός
βάσης, τροφή και ρουχισμό

Κοινωνικό Βοήθηµα / ∆ιατροφή
Παιδιού / ∆ιατροφή Συζύγου
- Επιδόματα ανεργίας
- Αποζημίωση εργαζομένου
- Συμπληρωματικό Εισόδημα
Ασφάλισης (AMKA)
- Βοήθημα σε χρήμα από το
κράτος ή την τοπική αυτοδιοίκηση
- Πληρωμές Διατροφής
- Πληρωμές υποστήριξης παιδιών
- Επιδόματα βετεράνων
- Απεργιακά επιδόματα

Συντάξεις / Συνταξιοδότηση
/ Όλα τα άλλα έσοδα
- Κοινωνική Ασφάλιση
(συμπεριλαμβανομένων των
παροχών συνταξιοδότησης
υπαλλήλων σιδηροδρόμων και
των παροχών σε
ανθρακωρύχους πάσχοντες από
πνευμονοπάθεια)
- Ιδιωτικές συντάξεις ή
επιδόματα αναπηρίας
- Τακτικά έσοδααπό
καταπίστευμα ή ακίνητα
- Πρόσοδοι
- Εισόδημα από επενδύσεις
- Εισπραχθέντες τόκοι
- Έσοδα από ενοίκια
- Τακτικές πληρωμές σε μετρητά
προερχόμενες από έξω από την
οικογένεια

Φυλετικές και Εθνοτικές Ταυτότητες Παιδιών

Είµαστε υποχρεωµένοι να ζητήσουµε πληροφορίες σχετικά µε τη φυλή και την εθνικότητα των παιδιών σας. Αυτές οι πληροφορίες είναι σηµαντικές και µας βοηθά να είµαστε πλήρως
υπηρετούν την κοινότητά µας. Είναι προαιρετικό να απαντήσετε σε αυτή την ενότητα και δεν επηρεάζει την επιλεξιµότητα των παιδιών σας για δωρεάν ή σε µειωµένη τιµή γεύµατα.
Εθνότητα (σημειώστε ένα):

Ισπανική ή Λατινική

Φυλή (σημειώστε ένα ή περισσότερα):
Νησιού του Ειρηνικού
Λευκή

Μη Ισπανική ή Λατινική

Ιθαγενής Αμερικανικής Ινδιάνικης καταγωγής ή από την Αλάσκα

Μαύρη ή Αφροαμερικανική

Ιθαγενής της Χαβάης ή Άλλου

Τα άτομα με ειδικές ανάγκες που χρειάζονται εναλλακτικά μέσα επικοινωνίας για πληροφορίες του προγράμματος (π.χ.
σύστημα Braille, μεγάλα τυπογραφικά στοιχεία, κασέτες ήχου, αμερικανική νοηματική γλώσσα, κ.λπ.), πρέπει να
επικοινωνήσουν με την Υπηρεσία (σε επίπεδο πολιτείας ή σε τοπικό επίπεδο), όπου υπέβαλαν αίτηση για παροχές. Τα άτομα
που είναι κωφά, βαρήκοα ή έχουν προβλήματα λόγου μπορούν να επικοινωνήσουν με το Υπουργείο Γεωργίας των ΗΠΑ (USDA)
δια μέσου του Ομοσπονδιακού Συστήματος Αναμετάδοσης στο (800) 877 - 8.339. Επιπλέον, πληροφορίες για το πρόγραμμα
μπορούν να διατεθούν σε άλλες γλώσσες εκτός από τα αγγλικά.
Για να υποβάλετε μια καταγγελία για διακρίσεις, συμπληρώστε τη Φόρμα Παραπόνων για Διακρίσεις του Υπουργείου Γεωργίας
των ΗΠΑ (USDA), (AD-3027) που είναι διαθέσιμη στην ηλεκτρονική διεύθυνση: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, και σε οποιοδήποτε γραφείο του Υπουργείου Γεωργίας των ΗΠΑ (USDA), ή αποστείλετε ένα επιστολή προς το
Υπουργείο Γεωργίας των ΗΠΑ (USDA) με όλες τις πληροφορίες που ζητούνται στη φόρμα. Για να ζητήσετε ένα αντίγραφο του
εντύπου καταγγελίας, καλέστε (866) 632-9992. Υποβάλετε το συμπληρωμένο έντυπο ή την επιστολή σας στο Υπουργείο
Γεωργίας των ΗΠΑ (USDA):

Οι πληροφορίες που παρέχονται κατά την συµπλήρωση της αίτησης απαιτούνται βάσει του Richard B. Russell National
School Lunch Act Δεν είστε υποχρεωµένοι να παρέχετε τα στοιχεία, αλλά αν δεν το κάνετε, δεν µπορούµε να εγκρίνουµε
τη χορήγηση γευµάτων δωρεάν ή σε µειωµένη τιµή στο παιδί σας. Θα πρέπει να συµπεριλάβετε τα τέσσερα τελευταία ψηφία
του αριθµού µητρώου κοινωνικής ασφάλισης του ενήλικου µέλους της οικογένειας που υπογράφει την αίτηση. Τα τέσσερα
τελευταία ψηφία του αριθµού µητρώου κοινωνικής ασφάλισης δεν είναι απαραίτητα όταν η αίτηση υποβάλλεται για
λογαριασµό θετών παιδιών ή σε περίπτωση που αναγράφεται ο αριθµός µητρώου για το Πρόγραµµα Βοήθειας
Συµπληρωµατικής Διατροφής (SNAP), το Πρόγραµµα Προσωρινής Αρωγής σε άπορες οικογένειες (TANF), το Πρόγραµµα
Διανοµής Τροφίµων σε ινδιάνικους καταυλισµούς (FDPIR) ή άλλος αναγνωριστικός αριθµός FDPIR για το παιδί σας ή όταν
αναφέρεται ότι το ενήλικο µέλος της οικογένειας που υπογράφει την αίτηση δεν έχει αριθµό µητρώου κοινωνικής ασφάλισης.
Θα χρησιµοποιήσουµε τις πληροφορίες σας για να διαπιστώσουµε αν το παιδί σας δικαιούται γεύµατα δωρεάν ή σε µειωµένη
τιµή, καθώς και για τη διαχείριση και την εφαρµογή των προγραµµάτων παροχής µεσηµεριανού και πρωινού γεύµατος. Οι
πληροφορίες που παρέχετε ΕΝΔΕΧΕΤΑΙ να κοινοποιηθούν σε υπεύθυνους προγραµµάτων εκπαίδευσης, υγείας, και διατροφής
προκειµένου να αξιολογήσουν, να χρηµατοδοτήσουν, ή να προσδιορίσουν τα οφέλη των προγραµµάτων τους, ελεγκτές για
την αξιολόγηση και αναθεώρηση προγραµµάτων, και σε φορείς επιβολής του νόµου προκειµένου να διερευνήσουν
περιπτώσεις παραβίασης των κανονισµών των προγραµµάτων.
Σύµφωνα µε την οµοσπονδιακή νοµοθεσία περί ατοµικών δικαιωµάτων και την πολιτική του Υπουργείου Γεωργίας των ΗΠΑ
(USDA), το Υπουργείο Γεωργίας των ΗΠΑ (USDA), οι Υπηρεσίες του, τα γραφεία του και των εργαζόµενοί του, και οι φορείς
που συµµετέχουν σε προγράµµατα ή διαχειρίζονται προγράµµατα του Υπουργείου Γεωργίας των ΗΠΑ (USDA), απαγορεύεται
να κάνει διακρίσεις ως προς τη φυλή, το χρώµα, την εθνική καταγωγή, το φύλο, την αναπηρία, την ηλικία ή πράξεις εκδίκησης
ή αντίποινα για την προηγούµενη δραστηριότητα όσον αφορά τα πολιτικά δικαιώµατα σε κάθε πρόγραµµα ή δραστηριότητα
που διεξάγεται ή χρηµατοδοτείται από το Υπουργείο Γεωργίας των ΗΠΑ (USDA).

Μην συμπληρώσετε

Ασιατική

Ταχυδρομικά
στην διεύθυνση:

Υπουργείο Γεωργίας των ΗΠΑ (USDA)
Γραφείο του Αναπληρωτή Γραμματέα για τα Πολιτικά Δικαιώματα
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
μέσω φαξ:
στο (202) 690-7442 ή μέσω
email:
[email protected].
Το Υπουργείο Γεωργίας των ΗΠΑ (USDA) διασφαλίζει ως εργοδότης την παροχή ίσων ευκαιριών.

Για σχολική χρήση μόνο

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date