Attachment J16. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Gujarati

Attachment J16: Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals
(Gujarati)
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently
approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as
amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and
operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying
information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of
1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of
information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information
collection is 0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated to average 6
minutes per response. The burden consists of the time it takes for households to complete their application. Send
comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including
suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of
Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the
completed form to this address.

OMB# 0584-0026
Expiration Date: X/XX/20XX

ુ અને ઘટાડલા દર શાળા આહાર માટ પ્રોટોટાઈપ ઘર ુ અર
2016-2017 િનઃ લ્ક
ૂ કરો. ૃપા કર ને પેનનો ઉપયોગ કરો (પે ન્સલ નહ ).
ણર્

ઘર દ ઠ એક અર

ુ
ે તમામ ઘર ુ સભ્યો અને ધોરણ 12માં અને ત્યાં ધીના
ે કરો (વધારાના નામો માટ વ ુ જગ્યા જોઈતી હોય તો કાગળ ંુ વ ુ એક પા ંુ જોડો)
િશ ,ુ બાળક અને િવદ્યાથ હોય તવા
િવદ્યાથ ઓને યાદ માં સામલ

Definition
of Household
ુ સભ્યોની
ઘર
વ્યાખ્યાઃ “એવી
Member:
“Anyone
who isસાથે
કોઈ
પણ વ્ય
ક્ત તમાર
રહતી હોય અને આવક અને
ખચર્
માં ભાગ
income
and પડાવતી
expenses,હોય,
evenપછ
if
ભલે
ે તે તમારા સંબધી
ં ન હોય.”
notનrelated.”

બાળક ંુ પ્રથમ નામ

એમઆઈ બાળકની અટક

િવદ્યાથ ?
હા
ના

ધોરણ

ૃ in ંFoster
પાલક
રહતા બાળકો
અને
Childrenહમા
care and
ઘરિવહોણા,
હજરતી
children who
meetઅથવા
the
ઘર
થી ભાગલાની
ે of Homeless
વ્યાખ્યામા
definition
, ં
આવતા
િનઃ લ્ુ ક are
આહાર
Migrantબાળકો
or Runaway
ુ
માટ
લાયક
ઠર
છ
ે
.
વ
મા
હતી
eligible for free meals. Read
ુFree
ે
માટ
વીApply
ર તે િનઃ
અન
Howકto
for લ્ક
and
ઘટાડલા દર �લ
ૂ આહાર માટ
અર
કરવી
તે િવભાગ વાંચો.
for more
information.

પગ ં ુ 2

ે
ે ટ એએનએફ અથવા એફડ પીઆઈઆર?
ંુ હાલ ઘર ંુ કોઈ પણ સભ્ય (તમારા સ હત) નીચનામાથી
ં કોઈ એક અથવા વ ુ સહાય કાયક્રમમા
� ં સહભાગી થઈ ર ં ુ છઃે સ્નપ,
જો ના > પગલાં 3 પર

પગ ં ુ 3

વ..:

જો હા >

અહ કસ નંબર લખો અને પછ પગ ું 4 પર

વ (પગ ું 3

કસ નબરઃ
ં

ૂણર્ કરશો નહ )

આ જગ્યામાં ફક્ત એક કસ નંબર લખશો.

ઘરના તમામ સભ્યો માટ આવકનો રપોટ�
આપશો (જો તમારો જવાબ પગલાં 2માં ‘હા’ હોય તો આ પગ ંુ કૂ જજો)
કટલી વાર?

એ. બાળકની આવક

ારક ઘર ુ ં કોઈ બાળક આવક રળ ું હોય છે ક મેળવ ું હોય છે . ૃપા કર ને અહ પગલાં 1માં સામેલ તમામ ઘર ુ સભ્યોએ મેળવેલી ુ લ આવકને સામેલ કરશો.

બી. તમામ

અહ કઈ આવકને સામેલ કરવી
તે બાબતે અિનિ ત છો?
પા ુ ં પલટાવો અને વ ુ મા હતી
માટ “આવકના ોત” િશષર્ક
ધરાવતા ચાટર્ ને વાચી
ં
વ.

ુ
ખ્ત
ઘર ુ સભ્યો (તમારા સ હત)

બાળકની આવક

સાપ્તા હક

દ્વ-સાપ્તા હક

2x માિસક

માિસક

$

પગલાં 1માં યાદ માં સામેલ ન હોય તેવા તમામ ઘર ુ સભ્યોની (તમારા સ હત) યાદ બનાવો પછ ભલેને તેમની કોઈ આવક ન હોય. યાદ માં સામેલ તમામ ઘર ુ સભ્ય માટ, મની પણ કોઈ આવક હોય તેના દરક ોત માટ (કરવેરા
ૂ ડોલરમા ં જ (સેન્ટમાં નહ ) ન ધ કરાવવી. તેમની કોઈ પણ ોતમાંથી આવક ન હોય તો ‘0’ લખ .ું જો તમે ‘0’ લખશો અથવા કોઈ ખા ુ ં ખાલી છોડ દશો, તો તમે પ્રમા ણત કર રહ્યા છો ક ન ધવા લાયક કોઈ આવક જ નથી.
સં ણર્
કટલી વાર?

ુખ્ત ઘર ુ સભ્યોના નામ (પહ ં ુ અને અટક)

“બાળકો માટ આવકના ોતો”
ચાટર્ આપને બાળકની આવકના
િવભાગને સમજવામાં મદદ પ
થશે.
ુ
“ ખ્તો
માટ આવકના ોતો” ચાટર્
આપને ઘરના તમામ ખ્ુ તોના
િવભાગને સમજવામાં મદદ પ
થશ

કામમાંથી આક

સપક
ં �
મા હતી અને

સાપ્તા હક

દ્વ-સાપ્તા હક

2x માિસક

સાપ્તા હક

દ્વ-સાપ્તા હક

2x માિસક

કટલી વાર?
માિસક

પેન્શન/ િન િૃ / અન્ય તમામ આવક

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

ુ
પ્રાથિમક મહનતા ંુ રળનાર અથવા અન્ય ખ્ત
ઘર ુ સભ્યના
ે
સોશ્યલ િસ ુ રટ નબરના
ં
(એસએસએન) છલ્લા
ચાર કો

X

X

X

ુ લ આવકની
ૂ
વ)

કટલી વાર?

હર સહાય/ બાળ
સહાય/ભરણપોષણ

માિસક

$

ુ લ ઘર ુ સભ્યો
ુ
(બાળકો અને ખ્તો)

પગ ં ુ 4

X

સાપ્તા હક

ુ ં સરના ું (જો ઉપલબ્ધ હોય)

ફોમર્માં હસ્તાક્ષર કર રહલા

ુ
ુ ં પ્રકાિશત નામ
ખ્ત

દ્વ-સાપ્તા હક

2x માિસક

માિસક

કોઈ એસએસએન ન
હોય તો ખ ં ુ કરો

X

ુ
ખ્તના
હસ્તાક્ષર

ૂ અિધકાર ઓ આ મા હતીની ખરાઈ (ચકાસણી) કર શક છ.ે મને આ વાતની
ં
“ ુ ં પ્રમા ણત ક ંુ ં (વચન આ ું )ં ક આ અર માં આપેલી સઘળ મા હતી સાચી છે અને તમામ આવકની ન ધ કરાઈ છ.ે ુ ં સમ ુ ં ં ક આ મા હતી ફડરલ ફડની
પ્રા પ્તના સબધમાં
ં ં
અપાયેલી છે , અને સ્ લ
ુ
મા હતીઆપી હશે, તો મારા બાળકો આહારને લગતા લાભો માવી
શક છે , અને માર સામે લા ુ પડતા રા ય તથા ફડરલ કાયદાઓ હઠળ અદાલતી કાયર્વાહ થઈ શક છ.”
ે

શેર

પાલક િશ ુ ઘરિવહો ,ુ ં હજરતી,
ઘરથી ભાગે ું

પણ લા ુ પડ તે બધે ખ ંુ કર ું

પગ ં ુ 1

એપાટર્ મેન્ટ #

શહર

ુ
ખ્તના
હસ્તાક્ષર

રા ય

ઝીપ

દવસના સમયે ફોન તથા ઈમેઈલ (વૈક લ્પક)

આજની તાર ખ

ણ છે ક જો મ

ણી જોઈને ખોટ

ૂ
ચનાઓ

આવકના

ોતો
ુ તો માટ આવકનો
ખ્

બાળકો માટ આવકનો
બાળકની આવકના

ૃ ષ્ટાંત(તો)

ોતો

કામથી આવક

- બાળકની પાસે કોઈ લટાઈમ ક પાટર્ ટાઈમ કામ છે
તેને વેતન ક મહનતા ું મળે છે

- કામથી આવક

યાં

- સોશ્યલ િસ ુ રટ
- િવકલાંગતા સહાય
- સવાર્ઈવર લાભો

- બાળક પ્રજ્ઞાચ ુ ક િવકલાંગ છે અને તેને સોશ્યલ િસ ુ રટ
લાભો મળે છે
-વાલીઓ િવકલાંગ, િન ૃ અથવા રોગગ્રસ્ત છે અને તેમના
બાળકને સોશ્યલ િસ ુ રટ લાભો મળ રહ્યા છે

- ઘર બહારની વ્ય ક્તની આવક

- એક િમત્ર અથવા પ રવારના કોઈ ૂ રના સગા
ર તે બાળકના ખચર્ના નાણાં આપે છે

- અન્ય કોઈ

ોતની આવક

ૈ લ્પક
વક

- વેતન, મહનતાણાં, રોકડ બોનસ
- સ્વ-રોજગારમાંથી ચોખ્ખી આવક
(ખેતી અથવા વેપાર)
જો તમે

- ઓફ-બેઝ આવાસ, આહાર અને
વ ો માટનાં ભથ્થાં

ુ ટ , ક ટ્રસ્ટમાંથી
- બાળકને કોઈ ખાનગી પેન્શન ફંડ, એન્ ઈ
િનયિમત આવક પ્રાપ્ત થાય છે

બાળકની વશીય
ં
અને

ુ સ િમ લટ્ર માં હોવઃ
એ

- બે ઝક વેતન અને રોકડ બોનસ
ુ વેતન, એફએસએસએ અથવા
( દ્ધ
ખાનગી ૃત આવાસ ભથ્થાંને સામેલ
ન કરશો)

િનયિમત

- સોશ્યલ િસ

ુ રટ (રલરોડ િન ૃિ
અને બ્લેક લંગ લાભો સ હત)

- કામદાર ુ ં વળતર
-

ૂરક

રુ ક્ષા આવક (એસએસઆઈ)

- રા ય અથવા સ્થાિનક સરકાર તરફથી
રોકડ સહાય
ૂકવણી

- ભરણપોષણની
- બાળ સહાય

ૂકવણી

- વ રષ્ઠ નાગ રક લાભો
- લાભો જણાવો

- ટ્રસ્ટ અથવા એસ્ટટમાંથી િનયિમત
આવક
ુ ટ
- એન્ ઈ
- રોકાણની આવક
- રળે ું વ્યાજ
- ભાડાંની આવક

- ઘરબહારના સભ્ય તરફથી િનયિમત
ૂકવાતી રોકડ રકમ

ૂ સેવા કર રહ્યા છ એ ક કમ. આ િવભાગમા ં
ણર્

બન હસ્પાિનક અથવા લે ટન

અમે રકન ઈ ન્ડયન અથવા અલાસ્કન

ૂળના

એિશયન

ુ
ૂ હવાઈના અથવા અન્ય પેિસ ફક ટા ના
ળ

અ ત
ે અથવા આ ફ્રકન અમે રકન

ૂ લચ
રચાડર્ બી રસેલ નેશનલ સ્ લ
ં ધારા હાઠળ આ અર માં મા હતીની જ ર છે. તમાર મા હતી આપવાની નથી,
ુ અથવા ઘટાડલા દર તમારા બાળકને અ મિત
ુ
આપી શક એ નહ .
પરં ુ જો તમે નહ આપો, તો અમે િનઃ લ્ક
ુ
તમાર આ અર પર હસ્તાક્ષર કરનારા દરક ખ્ત
ઘર ુ સભ્યના સોશ્યલ િસ ુ રટ નબરના
ં
છલ્લા
ે
ચાર કને
સામેલ કરવા પડશે. જો તમે કોઈ પાલક િશ ુ વતી અર કર રહ્યા હોવ, અથવા તમે સ પ્લમેન્ટલ ન્ ૂ ટ્રશન
ૂ
આિસસ્ટન્સ પ્રોગ્રામ (સ્નેપ), ટમ્પરર આિસસ્ટન્સ ફોર નીડ ફિમલીઝ (ટ એએનએફ) અથવા ડ ડસ્ટ્ર બ્ શન
પ્રોગ્રામ ઓન ઈ ન્ડયન રઝવશન્સ (એફડ પીઆઈઆર) કસ નબરનો
ં
યાદ મા ં સમાવશ
ે કરશો અથવા તમારા
બાળક માટ અન્ય એફડ પીઆઈઆર ઓળખ આપશો અથવા તમે એવો સકંત આપશો ક આ અર પર હસ્તાક્ષર
ુ
કરનાર ખ્ત
ં
ં
વ્ય ક્ત પાસે સોશ્યલ િસ ુ રટ નબર
નથી તો તમાર સોશ્યલ િસ ુ રટ નબરનો
ઉલ્લેખ કરવાની
જ ર નથી. તમા ંુ બાળક મફત અથવા ઘટાડલા દર આહાર મેળવવા અને વહ વટ તંત્ર માટ અને લંચ તથા
બ્રેકફાસ્ટ અમલીકરણ માટ લાયક ઠર છે ક કમ તે િનધાર્ રત કરવા અમે આ મા હતીનો ઉપયોગ કર .ુ ં અમે તમાર
લાયકાતની મા હતીની િશક્ષણ, આરોગ્ય અને પોષણ કાયર્ક્રમ િવભાગો સાથે વહચણી કર શક એ છ એ થી તેમને
તેમના કાયર્ક્રમોના લાભોને િનધાર્ રત કરવા, ભડોળ
ં
અથવા આકલન કરવા, કાયર્ક્રમ સમીક્ષાઓ માટ ઓ ડટસર્ને
અને કાયદાનો અમલ કરાવનારા અિધકાર ઓને કાયર્ક્રમના િનયમોના ભંગની ચકાસણી માટ મદદ મળ શક.
ુ
ુ
ફડરલ િસિવલ રાઈટ્સ લો અને એસ
ડપાટમે
ર્ ન્ટ ઓફ એગ્રીકલ્ચર ( એસડ
એ) િસિવલ રાઈટ્સ િનયમનો તેમજ
ુ
ુ
નીિતઓ, એસડ
એ, તેની એજન્સીઓ, કચેર ઓ, અને કમર્ચાર ઓ તેમજ એસડ
એ કાયર્ક્રમમા ં સહભાગી થતી
ૂ ગ્રહ ક પછ
અથવા વહ વટ સંભાળતી એજન્સીઓ પર વશ,
ં વણર્, રાષ્ટ્ર યતા, િત, િવકલાગતા,
ં
મર, અથવા વર્
ુ
ં
એસડ
એના ફડથી
ક આચરણ દ્વારા અગાઉના કોઈ કાયર્ક્રમ ક પ્ર િૃ મા ં નાગ રક અિધકારોની પ્ર િૃ ના
પ્રત્યાઘાત પે ભેદભાવ કરવા સંબધે
ં પ્રિતબધ
ં ફરમાવાયો છે .

અહ િવગતો ભરશો નહ

- ખાનગી પેન્શન અથવા િવકલાંગતા
લાભો

ૂ ઓળખો
ળ

હસ્પાિનક અથવા લે ટન

વંશ (એક અથવા વ ુ ખ ં ુ કરો):

પેન્શન/ િન ૃિ / અન્ય
તમામ આવકો

- બેરોજગાર ભથ્ ું

ુ
ૂ ું અમારા માટ જ ર છે . આ મા હતી મહત્ત્વની છે અને તેનાથી અમને એ િનિ ત કરવામાં મદદ મળે છે ક અમે અમારા સ દાયની
તમારા બાળકના ૂળ અને વંશ િવશે મા હતી માટ છ
જવાબ આપવો વૈક લ્પક છે અને તેનાથી મફત અથવા ઘટાડલા દર આહાર માટ તમારા બાળકની યોગ્યતાને કોઈ અસર નહ થાય.
વંશીયતા (એક ખ ં ુ કરો):

ોત

હર સહાય/ ભરણપોષણ
/ બાળ સહાય

ત
ે

િવકલાંગ વ્ય ક્તઓ ક મને કાયર્ક્રમની મા હતી માટ સંદશાવ્યવહારના વૈક લ્પક સાધનોની જ ર હોય
( મક બ્રેઈલ, મોટ િપ્રન્ટ, ઓ ડયોટપ, અમે રકન સકંત ભાષા, વગેર) તો તેમણે એજન્સીનો (સ્થાિનક
અથવા રા ય) સંપકર્ કરવો યાં તેમણે લાભો માટ અર કર હોય. બહરા, ગા
ં ૂ અથવા બોલવામાં
ુ
તકલીફ હોય તેવી વ્ય ક્તઓ એસડ
એનો ફડરલ રલે સિવસનો (800) 877-8339 પર સપક
ં ર્ કર શક
ં કાયર્ક્રમની મા હતી ગ્રે િસવાયની ભાષાઓમાં પણ ઉપલબ્ધ થઈ શક છે .
છે . ત ુ પરાત,
ુ
કાયર્ક્રમ હઠળ ભેદભાવની ફ રયાદ કરવા એસડ
એ પ્રોગ્રામ ડ સ્ક્રિમનેશન કમ્પ્લેઈન્ટ ફોમર્ રૂ ૂ ંુ ભર ું
ુ સડ એની કોઈ
ઓનલાઈન http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html પરથી અને એ
ુ
પણ કચેર એથી પ્રાપ્ત કર શકાશે અથવા એસડ
એને સબોિધત
ં
એક પત્ર લખવો અને આ પત્રમા ં ફોમર્માં
મંગાયેલી તમામ મા હતી ભર આપવી. ફ રયાદપત્રની નકલની િવનતી
ં માટ (866) 632-9992 પર કોલ
ુ
કરો. તમા ંુ રૂ ૂ ંુ ભરાયે ું ફોમર્ અથવા પત્ર એસડ
એને આના દ્વારા મોકલી આપોઃ
ુ

ટપાલઃ
એસ
ડપાટર્ મેન્ટ ઓફ એ ગ્રકલ્ચર
ઓ ફસ ઓફ ધ આિસસ્ટન્ટ સેક્રટર ફોર િસિવલ રાઈટ્સ
1400 ઈ ન્ડપેન્ડન્સ એવન્ ,ુ એસડબ્લ્ ુ
વોિશગ્ટન, ડ .સી. 20250-9410
ફક્સ:
(202) 690-7442; અથવા
ઈમેઈલ: [email protected].
આ સંસ્થા સમાન તકો

રૂ પાડ છ.ે

ફક્ત સ્ લના
ઉપયોગ હ. ુ
ૂ

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date