Household - 7 CFR 245

Attachment J17. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals
(Haitian Creole)
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently
approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as
amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and
operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying
information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of
1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of
information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information
collection is 0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated to average 6
minutes per response. The burden consists of the time it takes for households to complete their application. Send
comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including
suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of
Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the
completed form to this address.

OMB# 0584-0026
Expiration Date: X/XX/20XX

2016-2017 Pwototip Aplikasyon pa Kay pou Kantin Lekòl gratis ak orabè
Ranpli yon fòm aplikasyon pou chak kay. Tanpri itilize yon plim (pa yon kreyon).

Fè lis TOUT moun nan kay la ki tibebe, timoun, ak elèv jiska klas 12 (si gen nesesite plis espas pou non ki anplis, tache yon lòt fèy papye)

Definition Manm Kay:
"Nenpòt ki moun ki ap viv
avèk ou epi kolabore nan
revni ak depans, menm si se
pa fanmi."

Non Timoun nan

MI

Siyati Timoun nan

Klas

Wi

Timoun ki nan Swen adoptif
ak timoun ki reponn ak
definisyon yo bay pou
Sanzabri, Pèleren ki oswa
Wazif kalifye pou manje
gratis. Li fason pou aplike
pou Kantin Lekòl gratis ak
orabè pou plis enfòmasyon.

ETAP 2

Sanzabri,
Timoun Pèleren,
Adoptif
Wazif

Elèv?
Pa gen

Tcheke tout sa ki aplike

ETAP 1

Èske nenpòt Manm Kay (ki gen ladan ou) patisipe kounyeya nan youn oswa plis nan pwogram asistans yo: SNAP, TANF, oswa FDPIR?
Nimewo Dosye:

Si se WI > Ekri yon nimewo dosye la a, epi ale nan ETAP 4 (Pa fini ETAP 3)

Si se NON > Ale nan ETAP 3.

Ekri yon sèl nimewo dosye nan espas sa a.

ETAP 3

Rapò Revni pou TOUT Manm Kay (Sote etap sa a si ou reponn 'Wi' nan ETAP 2)
Chak kile?

A. Revni Timoun
Pafwa timoun nan kay la touche oswa resevwa revni. Tanpri mete revni TOTAL tout moun kay ki nan lis nan ETAP 1 isit la resevwa.

Èske ou pa fin sèten ki
revni pou mete la a?
Tcheke paj la epi revize
tablo yo ki gen tit "sous
Revni" pou plis
enfòmasyon.

Chak
Semèn

De fwa
pa Semèn

2 fwa
pa Mwa

Chak Mwa

$

B. Tout Granmoun Manm Kay (ou ladan tou)
Fè yon lis tout Manm fanmi an pa ki nan lis nan ETAP 1 (ou ladan tou) menm si yo pa resevwa revni. Pou chak Manm Kay ki nan lis la, si yo resevwa revni, rapòte revni total brit (anvan taks) pou chak sous an dola antye
(pa gen santim) sèlman. Si yo pa resevwa revni de okenn sous, ekri '0'. Si ou antre nan '0' oswa kite yon pati kèlkonk vid, se ou ki sètifye (pwomèt) ke pa gen okenn revni pou rapòte.
Chak kile?
Salè nan Travay

Non Granmoun Manm Kay (Non ak Siyati)

Tablo "Sous Revni pou
Timoun" pral ede w ak
seksyon Revni Timoun
nan.
Tablo "Sous Revni pou
Granmoun" pral ede w ak
seksyon Tout Granmoun
ki Manm Kay.

Chak
Semèn

De fwa
pa Semèn

2 fwa
pa Mwa

Chak kile?

Asistans Piblik / Sipò Timoun /
Pansyon alimantè

Chak Mwa

Chak
Semèn

De fwa
pa Semèn

2 fwa
pa Mwa

Pansyon / Retrèt / Tout
Lòt Revni

Chak Mwa

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Dènye Chif nan Nimewo Sekirite Sosyal (SSN)
nan Salè Prensipal Travayè oswa Lòt Granmoun
Manm Kay

Total Manm Kay
(Timoun ak Granmoun)

ETAP 4

Revni Timoun

X

X

X

X

X

Chak kile?
Chak
Semèn

De fwa
pa Semèn

2 fwa
pa Mwa

Chak Mwa

Tcheke si pa gen okenn SSN

Contact information and adult signature

"Mwen sètifye (pwomèt) tout enfòmasyon ki nan fòm aplikasyon sa a se verite e ke mwen rapòte tout revni. Mwen konprann ke yo bay enfòmasyon sa a nan tèt kole avèk resi lajan federal, e ke responsab lekòl yo dwe verifye (tcheke) enfòmasyon yo. Mwen konnen ke si mwen fè espre pou m
bay fo enfòmasyon, pitit mwen yo ka pèdi avantaj repa, epi kapab pouswiv mwen lajistis dapre lwa Eta a ak lwa Federal yo ki aplikab. "

Adrès Ri (si disponib)

Tape non granmoun nan k ap siyen fòm nan

Apt #

Vil

Siyati granmoun nan

Eta

kòd postal

Telefòn lajounen ak Imèl (si ou vle)

Dat jodi ax

MACHASUIV

Sous Revni

Sous Revni pou Granmoun

Sous Revni pou Timoun
Salè nan Travay

Egzanp (yo)

Sous revni Timoun
- Touche nan travay

- Yon timoun gen yon travay regilye tout jounen
oswa moso jounen kote yo touche yon salè oswa
peròl

- Sekirite Sosyal
- Peman Enfimite
- Avantaj Reskape

- Yon timoun se avèg oswa enfim epi ki ap
benefisye avantaj Sekirite Sosyal
-Yon Paran ki andikape, pran retrèt, oswa
mouri epi pitit yo benefisye avantaj sekirite
sosyal yo

- Revni moun ki deyò kay la

- Yon manm fanmi lwen oswa zanmi ki bay
yon timoun regilyèman lajan pòch

- Revni apatid nenpòt lòt sous

- Yon timoun resevwa revni regilye apatid
yon fon pansyon prive, sòl ane, oswa
konfyans

OCHWA

Asistans Piblik / Pansyon alimantè /
Sipò Timoun

- Dedomajman Chomaj
- Konpansasyon Travayè
- Revni Sekirite Siplemantè
(SSI)
- Asistans Lajan Kach ki soti
nan Eta a oswa gouvènman
Si ou nan Lame Meriken:
lokal
- Peman baz ak bonis lajan
- Peman Pansyon alimantè
kach (PA gen ladan peman pou - Peman Pansyon alimantè pou
konba, FSSA oswa alokasyon
timoun
pou lojman privatize)
- Avantaj Veteran
- Alokasyon pou lojman
- Dedomajman grèv
pwovizwa, manje ak rad
- Salè, lajan peròl, bonis lajan
kach
- Revni nèt pou travay
endepandan ou (fèm oswa
biznis)

Pansyon / Retrèt / Tout Lòt Revni
- Sekirite Sosyal (Dedoma­
jman retrèt ray tren ak
poumon nwa)
- Pansyon Prive oswa avantaj
andikape
- Revni regilye ki soti nan
ekonomi oswa bitasyon
- Sòl ane
- Revni Envestisman
- Enterè miltipliye
- Revni Pou Lwaye
- Peman regilye lajan kach ki
soti deyò kay

Idantite Rasyal ak Etnik Timoun yo

Nou gen obligasyon mande enfòmasyon konsènan ras ak gwoup etnik timoun ou yo. Enfòmasyon sa a enpòtan epi li ede nou asire ke nou ap sèvi konplètman kominote nou an.
Reponn seksyon sa a se si ou vle epi yo pa afekte kalifikasyon pitit ou yo pou repas gratis oswa orabè.
Gwoup Etnik (tcheke youn):
Ras (chwazi youn oswa plis):
Blan

Panyòl oswa Latino
Pa Panyòl oswa Latino
Endyen Ameriken oswa natif natal Alaska

Azyatik

Natifnatal Awayi oswa lòt moun zile pasifik

Moun ki gen andikap ki bezwen mwayen altènatif nan kominikasyon pou enfòmasyon pwogram (egzanp Bray,
gwo lèt, kasèt radyo, Lang Siy Ameriken, elatriye), ta dwe kontakte Ajans la (Eta a oswa lokalite a) kote yo
aplike pou benefis yo. Moun ki soud, mal pou tande oswa ki gen andikap pou pale ka kontakte USDA nan Sèvis
Relè Federal nan (800) 877-8339. Anplis de sa, enfòmasyon sou pwogram nan kapab vin disponib pa sèlman
nan angle men nan lòt lang ankò.
Pou pote yon plent diskriminasyon kont yon pwogram, ranpli Fòm Plent USDA Pwogram Diskriminasyon,
(AD-3027) yo te jwenn sou entènèt nan: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, ak nan nenpòt
biwo USDA, oswa ekri voye yon lèt k ap adrese USDA epi bay nan lèt la tout enfòmasyon yo mande nan fòm
nan. Pou mande yon kopi nan fòm plent lan, rele (866) 632-9992. Voye fòmilè w byen ranpli oswa lèt ou bay
USDA pa:
lapòs:
U.S. Department of Agriculture
Biwo pou Sekretè Adjwen pou Dwa Sivil
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
faks:
(202) 690-7442; oswa
Imèl:
[email protected].
Enstitisyon sa a se yon founisè opòtinite egal-ego.

Lwa sou Kantin Lekòl Nasyonal Richard B. Russell la mande enfòmasyon ki sou aplikasyon sa a. Ou pa oblije
bay enfòmasyon an, men si ou pa fè sa, nou pa kapab apwouve pitit ou pou manje gratis oswa orabè. Ou dwe
mete kat dènye chif ki nan nimewo sekirite sosyal granmoun ki manm kay la ki siyen aplikasyon an. Kat dènye
chif yo nan nimewo sekirite sosyal pa obligatwa lè w ap aplike sou non yon timoun adoptif oswa si w mete yon
Pwogram Asistans Nitrisyon Siplemantè (SNAP), Asistans Tanporè pou Fanmi ki nan Nesesite (TANF) Pwogram
oswa Distribisyon Manje Pwogram nan Rezèv Endyen yo ( FDPIR) nimewo dosye oswa lòt idantifyan FDPIR pou
pitit ou oswa lè ou endike ke granmoun kay la ki siyen aplikasyon an pa gen yon nimewo sekirite sosyal. Nou
pral sèvi ak enfòmasyon ou an pou nou detèmine si pitit ou a kalifye pou manje gratis ou a pri redui, epi pou
administrasyon ak egzekisyon pwogram dine ak dejene yo. Nou KA pataje enfòmasyon sou kalifikasyon ou a
ak pwogram nitrisyon, santé, edikasyon pou ede yo evalye, finanse, oubyen wè ki avantaj pwogram yo a, oditè
pou revizyon pwogram yo, ak otorite ki fè respekte lalwa yo ede yo mennen ankèt pou vyolasyon règleman
pwogram yo.
An akò ak Lwa federal sivil dwa ak US Department of Agriculture (USDA) règleman dwa sivil ak politik, USDA
a, Ajans li yo, biwo, ak anplwaye yo, ak enstitisyon k ap patisipe nan oswa administre pwogram USDA yo
entèdi nan diskriminasyon ki baze sou ras, koulè, orijin nasyonal, sèks, kwayans relijye, andikap, laj, kwayans
politik, oswa reprezay oswa vanjans pou anvan aktivite dwa sivil nan nenpòt pwogram oswa aktivite ki fèt
oswa ki te fonde pa USDA.

Pa ranpli

Nwa oswa Ameriken Nwa

Pou Lekòl Itilize Sèlman

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date