Household - 7 CFR 245

Attachment J18: Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals (Hindi)
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved
information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes the
National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this program in accordance with
the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained will be kept private to the extent of the
law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to
respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this
information collection is 0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated to average 6 minutes
per response. The burden consists of the time it takes for households to complete their application. Send comments regarding this
burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S.
Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314,
ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this address.

OMB# 0584-0026
Expiration Date: X/XX/20XX

वषर् 2016-2017 म, मफ्त
एवं कम क मत म स्कूल से भोजन प्राप्त करने हेतु घर-प रवार के लए आवेदन-पत्र क प्राथ मक रूपरेखा
ु
एक घर के लए सफर् एक आवेदन द। कलम (प सल नह ं) का इस्तेमाल कर।

ग्रडे 12 तक क,े घर के सभी सदस्य क सची
े
कर)
ू जो शश,ु बच्चे और छात्र ह (य द अ त रक्त नाम के लए अ धक स्थान चा हए, तो अलग पन्ने का इस्तमाल

Definition
घरे
लू सदस्य of
क Household
प रभाषा: "कोई
Member:
“Anyone
who
भी,
जो आपक
े साथ रहत
े ह is
और
आमदनी तथा खच म हस्सदार
े
income
and
expenses,
even
नभाते ह, भले ह वो आपके संबifध
ं ी
notं हrelated.”
नह
"।

MI

बच्चा का प्रथम नाम

ग्रेड

बच्चा का अं तम नाम

हाँ

छात्र?

पालक बच्चा=

नह ं

बेघर, प्रवासी,
भगोड़ा

जो लागू हो, उन सबक जांच कर

चरण 1

Children
in Foster
care(फॉस्टर
and
जो
बच्चे पालक
दे खभाल
children
क
े यर) म हwho
और meet
बेघर, the
प्रवासी या
definition
भगोड़ा
क श्रof
णी
े Homeless
म आते ह, , वे सब
Migrant
or क
Runaway
areपात्र ह।
मफ्त
भोजन
े लए योग्य
ु
eligible
for freeकेmeals.
Read
अ
धक जानकार
लए पढ़स्कल
ू
सेHow
मफ्त
कमfor
क Free
मत पर
Apply
and
ु to और
भोजन के लए आवदन
े
कै से कर।
for more information.

चरण 2

क्या वतमान
र्
म, आपके घर का कोई सदस्य (आप स हत) नीचे दये गये एक या उससे अ धक सहायता कायक्रम
र्
म भाग लता
े ह:ै SNAP, TANF, या FDPIR?
य द नह ं > चरण 3 पर जांय।

चरण 3

य द हाँ > यहां

इस स्थान म सफर् एक केस नंबर लख।

घर के सभी सदस्य क आय बताएं (य द आपने चरण 2 म 'हाँ' लखा है तो इस चरण को छोड़ द)
प्राय: कतनी बार?

क. बाल आय

कभी-कभी घर के बच्चे क भी आमदनी होती है
सदस्य क आय को शा मल कर।

क्या आपको पता नह ं क
यहाँ कौन सी आय को
शा मल करना है?
पष्ट
ृ को उल टये और अ धक
जानकार के लए "आय के
स्त्रोत" शीषक
र् को पढ़।

बाल आय

या उन्ह कसी अन्य स्त्रोत से पैसे मलते ह। कृपया, यहाँ चरण 1 म दये गये घर के सभी

साप्ता हक

सप्ताह म दो बार

मा सक

पा क

$

ख. घर के सभी वयस्क सदस्य (आप समत)
े

घर के सभी सदस्य क सूची द जो चरण 1 म सूचीबद्ध नह ं ह (आप समेत), भले ह सभी सदस्य क आमदनी नह ं हो। घर के उन सभी सदस्य िजनक सूची द गई है , के सभी स्त्रोत से प्राप्त कुल आय
(आयकर भरने से पहले) को डॉलर (सट म नह ं) बताएं। य द उनके आय का कोई स्त्रोत नह ं ह, तो '0' लख। य द आप ‘0’ लखते ह या कसी भी स्थान को खाल छोड़ दे ते ह, तो इसका मतलब है क
आप सत्या पत करते ह क उक्त स्थान के लए कोई आय प्राप्त नह ं है ।
प्राय: कतनी बार?
घर के वयस्क सदस्य क सूची (प्रथम एवं अं तम नाम)

"बालक क आय के स्त्रोत"
चाटर् से आपको बाल आय
अनभाग
म मदद मलेगी।
ु
"व्यस्क क आय के स्त्रोत"
चाटर् से आपको घर के सभी
वयस्क सदस्य अनभाग
म
ु
मदद मलेगी

काम से प्राप्त आय

साप्ता हक

सप्ताह म दो बार

पा क

प्राय: कतनी बार?

लोक सहायता/ बाल
सहयोग/ नवार्ह खचर्

मा सक

साप्ता हक

सप्ताह म दो बार

पा क

पशन / सवा
े नव ृ त / अन्य
सभी तरह क आय

मा सक

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

घर के प्रथम व्यिक्त का या अन्य सदस्य का सामािजक
सरु ा नंबर (SSN) के अं तम चार अंक

घर के कुल सदस्य
(बच्चे एवं वयस्क)

चरण 4

केस नंबर:

केस नंबर लख और चरण 4 पर जांय (चरण 3 को परा
ू नह ं भर)

X

X

X

X

प्राय: कतनी बार?
साप्ता हक

सप्ताह म दो बार

पा क

मा सक

य द SSN नह ं है
तो जांच कर

X

संपकर् क जानकार और वयस्क का हस्ता र

म सत्या पत करता हूँ क इस आवेदन पत्र म द गई सभी जानका रयाँ सत्य ह और आय संबंधी पण
े े
फड
ं को पाने के लए ह,ै और स्कूल के अ धकार इसक जांच कर सकते ह। मझ
ू र् जानकार द गई ह।ै म जानता हूँ क यह जानकार फडरल
ु े इस बात का
दे ता हूँ, तो मरे े बच्च को यह लाभ नह ं मलेगा और मुझ पर "राज्य और संघीय कानून" के तहत कारवाई
र्
हो सकती ह।ै

स्ट्र ट का पता (य द हो तो)
फॉमर् पर हस्ता र करने वाले वयस्क का नाम

अपाटर् मट#

शहर
वयस्क का हस्ता र

राज्य

िज़प

ान

है क य द म जानबझ
ू कर झूठ जानकार

दन के समय कायरत
र्
फोन एवं इमेल (वैकिल्पक)
आज क तार ख

�नद� श

आय के साधन
व्यस्क� के �लए आय के साधन

बच्च� के �लए आय के साधन
काम से �ा� आय

उदाहरण

बाल आय का साधन
- काम से �ा� आय

- एक बच्चा जो पूणर् या अंशकािलक काम करता हो
�जसके िलए उसे वेतन या मजदरू � िमलती हो

- सामा�जक सुरक्षा
- अपंगता के िलए भुगतान
- आि�त होने का लाभ

- एक अंधा या अपंग बच्चा �जसे सामा�जक सुरक्षा का
लाभ िमलता हो
- अपंग माता-�पता , सेवािनवृत, �दवंगत ह� और उनके
बच्च� को सामा�जक सुरक्षा का लाभ िमल रहा हो

- घर के अलावे बाहर� लोग� से अ�जर्त आय

- �स्वरोजगार से शु� आय
(फामर् या व्यापार)

य�द आप अमे�रक� सेना म� ह� :
- मूल वेतन और नकद बोनस (कॉम्बैट
भुगतान, ���� या �ाइवेट हाउिसंग भ�े
को शािमल नह�ं कर� )

- एक िम� या �वस्तृत प�रवार, �जनसे बच्चा को
िनयिमत खचर् िमल रहा हो

- �कसी अन्य �ोत से �ा� आय

वैिक्ल्पक

- वेतन, मजदरू �, नकद बोनस

- बाहर रहने के िलए आवास, भोजन
या कपड़� के िलए भ�े

- एक बच्चा �जसे �ाइवेट प�शन फंड, एन्युट�, या �स्ट
से िनयिमत आय �ा� होती हो

लोक सहायता / िनवार्ह खचर्
/ बाल सहायता
- बेरोजगार� के भ�े या लाभ
- कामगर� का मुआवजा

- स�प्लम�टल िसक्यु�रट� इनकम (���)
- स्थानीय या राज्य सरकार से नकद
सहायता
- �वकलांगता के िलए भुगतान
- बाल सहायता भुगतान
(चाइल्ड सपोटर् पेम�ट्स)
- दक्षता का लाभ
- हड़ताल से �ा� लाभ

प�शन / सेवािनवृित / अन्य सभी आय
- साम�जक सुरक्षा (रे लरोड �रटायरम�ट
एवं ब्लैक लंग बेनी�फट समेत)

- �ाइवेट प�शन या अपंगता
- �स्ट या इस्टे ट से आय
- वा�षर्�कयां (एन्युट�ज)
-

पूंजी िनवेश से आय

- अ�जर्त ब्याज

- �कराये से �ा� आय

- घर के बाहर से �ा� िनयिमत
कैश भुगतान

बच्च� का नस्ल�य एवं नज
ृ ातीय पहचान

हम� आपके बच्चे के नस्ल और जातीयता क� जानकार� चा�हए। यह जानकार� महत्वपूणर् है, जो यह सुिन��त करता है �क हम अपने समुदाय क� पूर� तरह से सेवा कर रहे ह�। यह वैक�ल्पक सवाल है और स्कूल
से िमलने वाले मुफ्त या कम क�मत म� भोजन को �ा� करने क� पा�ता म� बाधक नह�ं है।

जातीयता (जांच कर� ):

�हस्पैिनक या लै�टनो नह�ं

�हस्पैिनक या लै�टनो

वंश (एक या अ�धक को जांच�):

अमे�रक� इं �डयन या अलास्काई मूल िनवासी

एिशयन

ब्लैक या अ��क� अमे�रकन

��द �रचडर् बी. रस्सेल नैशनल स्कूल लंच एक्ट को इस आवेदन-पत्र के संबंध में जानकार� चा�हए। आप यह
जानकार� नह�ं भी दे सकते ह� , पर ऐसा नह�ंकरने पर हम आपके बच्चे को मुफ्त या कम क�मत पर भोजन
पाने के िलए अनुमो�दत नह�ं कर सकते ह� । इस आवेदन प� पर आपके घर के �जस वयस्क का हस्ताक्षर है ,
उनके सामा�जक सुरक्षा नंबर के अंितम के चार अंको को अवश्य िलख�। य�द आप पालक बच्चा के बदले म�
आवेदन कर रहे ह� या स�प्लम�टल न्यु��शन अिसस्ट� श �ो�ाम (SNAP), टे म्पोरै र� अिसस्ट� श फॉर नीड�
फैिमली (TANF) �ो�ाम या फूड �ड�स्�ब्युशन �ो�ाम ऑन इं �डयन �रजव�शन्स (FDPIR) केस नंबर या बच्चे
का अन्य FDPIR पहचान क� सूची दे ते ह� या आप यह िन�दर् � करते ह� �क आवेदन पर पर हस्ताक्षर करने
वाले को सामा�जक सुरक्षा नंबर �ा� नह�ं है तो सामा�जक सुरक्षा नंबर के अंितम के चार अंको को िलखना
जरूर� नह�ं है , आपके �ारा द� गई जानकार� का इस्तेमाल हम इस बात के िलए कर� गे �क आपका बच्चा
मुफ्त या कम क�मत म� भोजन �ा� करने के िलए योग्य पा� है , और इस कायर्�म शासक�य �बंधन तथा
ठ�क से लागू करने के िलए �कया जाएगा। हम आपक� योग्यता/पा�ता क� जानकार� िशक्षा, स्वास्थ्य और
पोषाहार कायर्�म से साझा कर सकते ह� , ता�क इसके फंड या उनके कायर्�म� के लाभ आंकने, कायर्�म का
मूल्यांकन हे तु ऑ�डटर, और कानून को लागू करने वाले अिधका�रय� को यह जानने म� मदद िमले �क यह
कायर्�म तय िनयम� से चल रहा है या नह�ं।
फेडे रल िस�वल राइट्स लॉ और यू.एस. �डपाटर् म�ट ऑफ ए�ीकल्चर (USDA) के िस�वल राइट्स रे ग्युलेशन एंड
पॉिलसीज के म�े नज़र, USDA, इनक� एज�िसयाँ, कायार्लय, और इनके कमर्चार�, और वे संस्थान जो USDA
के कायर्�म� म� �हस्सा ले रहे ह� , को इस बात क� सख्त मनाह� है वे नस्ल/वंश, रं ग, �कसी दे श का
मूलवासी, िलंग, अपंगता, आयु, या USDA �ारा संचािलत या �व� पो�षत �कसी कायर्�म का �ितकार या
पूव-र् नाग�रक अिधकार� क� गित�विध का �ितकार करते ह�, के आधार पर भेदभाव नह�ं कर सकते।

इसे भरे नह�ं

हवाईयन मूल या अन्य पैिस�फक आइल�डर

�ेत

�अपंग व्य�� �जन्ह� कायर्�म क� जानकार� के िलए �कसी वैक�ल्पक माध्यम क� जरूरत है (जैसे�ेल, बड़ा ��ंट, ऑ�डयो टे प, अमे�रक� संकेत भाषा (अमे�रकन साइन ल�गुएज) आ�द), वे स्थानीय या
राज्य क� एज�िसय� से संपकर् कर लाभ ले सकते ह� । �जस व्य�� को बिधर ह� , सुनने म� क�ठनाई है या
बोलने म� अक्षम है , वे (800) 877-8339 पर फेडरल �रले स�वर्स �ारा USDA से संपकर् कर सकते ह� ।
इसके अित�र�, अं�ेजी के अलावा अन्य भाषाओं म� भी कायर्�म क� जानकार� उपलब्ध करायी जा
सकती है ।
कायर्�म म� भेदभाव क� िशकायत के िलए, USDA �ो�ाम �ड�स्�िमनेशन कम्प्ल�ट फॉमर्, (AD-3027)
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html पर ऑनलाइन �ा� कर सकते ह� , और या
�फर USDA के �कसी कायार्लय से िमल सकता है , या �फर फॉमर् म� मांगी गई सभी जानका�रय� के
साथ USDA को प� िलख�। िशकायत हे तु फॉमर् �ा� करने के िलए (866) 632-9992 पर कॉल कर� ।
पूर� तरह भरा हुआ फॉमर् या प� USDA को भेज�:
मेल:
U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
फैक्स:
(202) 690-7442; या
इमेल:
[email protected].
यह संस्थान भी समान रूप से अवसर �दान करता है ।

�सफर् स्कूल के उपयोग के �लए

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date