Attachment J18. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Hindi

Attachment J18: Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals (Hindi)
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Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314,
ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this address.

OMB# 0584-0026
Expiration Date: X/XX/20XX

वषर् 2016-2017 म, मफ्त
एवं कम क मत म स्कूल से भोजन प्राप्त करने हेतु घर-प रवार के लए आवेदन-पत्र क प्राथ मक रूपरेखा
ु
एक घर के लए सफर् एक आवेदन द। कलम (प सल नह ं) का इस्तेमाल कर।

ग्रडे 12 तक क,े घर के सभी सदस्य क सची
े
कर)
ू जो शश,ु बच्चे और छात्र ह (य द अ त रक्त नाम के लए अ धक स्थान चा हए, तो अलग पन्ने का इस्तमाल

Definition
घरे
लू सदस्य of
क Household
प रभाषा: "कोई
Member:
“Anyone
who
भी,
जो आपक
े साथ रहत
े ह is
और
आमदनी तथा खच म हस्सदार
े
income
and
expenses,
even
नभाते ह, भले ह वो आपके संबifध
ं ी
notं हrelated.”
नह
"।

MI

बच्चा का प्रथम नाम

ग्रेड

बच्चा का अं तम नाम

हाँ

छात्र?

पालक बच्चा=

नह ं

बेघर, प्रवासी,
भगोड़ा

जो लागू हो, उन सबक जांच कर

चरण 1

Children
in Foster
care(फॉस्टर
and
जो
बच्चे पालक
दे खभाल
children
क
े यर) म हwho
और meet
बेघर, the
प्रवासी या
definition
भगोड़ा
क श्रof
णी
े Homeless
म आते ह, , वे सब
Migrant
or क
Runaway
areपात्र ह।
मफ्त
भोजन
े लए योग्य
ु
eligible
for freeकेmeals.
Read
अ
धक जानकार
लए पढ़स्कल
ू
सेHow
मफ्त
कमfor
क Free
मत पर
Apply
and
ु to और
भोजन के लए आवदन
े
कै से कर।
for more information.

चरण 2

क्या वतमान
र्
म, आपके घर का कोई सदस्य (आप स हत) नीचे दये गये एक या उससे अ धक सहायता कायक्रम
र्
म भाग लता
े ह:ै SNAP, TANF, या FDPIR?
य द नह ं > चरण 3 पर जांय।

चरण 3

य द हाँ > यहां

इस स्थान म सफर् एक केस नंबर लख।

घर के सभी सदस्य क आय बताएं (य द आपने चरण 2 म 'हाँ' लखा है तो इस चरण को छोड़ द)
प्राय: कतनी बार?

क. बाल आय

कभी-कभी घर के बच्चे क भी आमदनी होती है
सदस्य क आय को शा मल कर।

क्या आपको पता नह ं क
यहाँ कौन सी आय को
शा मल करना है?
पष्ट
ृ को उल टये और अ धक
जानकार के लए "आय के
स्त्रोत" शीषक
र् को पढ़।

बाल आय

या उन्ह कसी अन्य स्त्रोत से पैसे मलते ह। कृपया, यहाँ चरण 1 म दये गये घर के सभी

साप्ता हक

सप्ताह म दो बार

मा सक

पा क

$

ख. घर के सभी वयस्क सदस्य (आप समत)
े

घर के सभी सदस्य क सूची द जो चरण 1 म सूचीबद्ध नह ं ह (आप समेत), भले ह सभी सदस्य क आमदनी नह ं हो। घर के उन सभी सदस्य िजनक सूची द गई है , के सभी स्त्रोत से प्राप्त कुल आय
(आयकर भरने से पहले) को डॉलर (सट म नह ं) बताएं। य द उनके आय का कोई स्त्रोत नह ं ह, तो '0' लख। य द आप ‘0’ लखते ह या कसी भी स्थान को खाल छोड़ दे ते ह, तो इसका मतलब है क
आप सत्या पत करते ह क उक्त स्थान के लए कोई आय प्राप्त नह ं है ।
प्राय: कतनी बार?
घर के वयस्क सदस्य क सूची (प्रथम एवं अं तम नाम)

"बालक क आय के स्त्रोत"
चाटर् से आपको बाल आय
अनभाग
म मदद मलेगी।
ु
"व्यस्क क आय के स्त्रोत"
चाटर् से आपको घर के सभी
वयस्क सदस्य अनभाग
म
ु
मदद मलेगी

काम से प्राप्त आय

साप्ता हक

सप्ताह म दो बार

पा क

प्राय: कतनी बार?

लोक सहायता/ बाल
सहयोग/ नवार्ह खचर्

मा सक

साप्ता हक

सप्ताह म दो बार

पा क

पशन / सवा
े नव ृ त / अन्य
सभी तरह क आय

मा सक

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

घर के प्रथम व्यिक्त का या अन्य सदस्य का सामािजक
सरु ा नंबर (SSN) के अं तम चार अंक

घर के कुल सदस्य
(बच्चे एवं वयस्क)

चरण 4

केस नंबर:

केस नंबर लख और चरण 4 पर जांय (चरण 3 को परा
ू नह ं भर)

X

X

X

X

प्राय: कतनी बार?
साप्ता हक

सप्ताह म दो बार

पा क

मा सक

य द SSN नह ं है
तो जांच कर

X

संपकर् क जानकार और वयस्क का हस्ता र

म सत्या पत करता हूँ क इस आवेदन पत्र म द गई सभी जानका रयाँ सत्य ह और आय संबंधी पण
े े
फड
ं को पाने के लए ह,ै और स्कूल के अ धकार इसक जांच कर सकते ह। मझ
ू र् जानकार द गई ह।ै म जानता हूँ क यह जानकार फडरल
ु े इस बात का
दे ता हूँ, तो मरे े बच्च को यह लाभ नह ं मलेगा और मुझ पर "राज्य और संघीय कानून" के तहत कारवाई
र्
हो सकती ह।ै

स्ट्र ट का पता (य द हो तो)
फॉमर् पर हस्ता र करने वाले वयस्क का नाम

अपाटर् मट#

शहर
वयस्क का हस्ता र

राज्य

िज़प

ान

है क य द म जानबझ
ू कर झूठ जानकार

दन के समय कायरत
र्
फोन एवं इमेल (वैकिल्पक)
आज क तार ख

�नद� श

आय के साधन
व्यस्क� के �लए आय के साधन

बच्च� के �लए आय के साधन
काम से �ा� आय

उदाहरण

बाल आय का साधन
- काम से �ा� आय

- एक बच्चा जो पूणर् या अंशकािलक काम करता हो
�जसके िलए उसे वेतन या मजदरू � िमलती हो

- सामा�जक सुरक्षा
- अपंगता के िलए भुगतान
- आि�त होने का लाभ

- एक अंधा या अपंग बच्चा �जसे सामा�जक सुरक्षा का
लाभ िमलता हो
- अपंग माता-�पता , सेवािनवृत, �दवंगत ह� और उनके
बच्च� को सामा�जक सुरक्षा का लाभ िमल रहा हो

- घर के अलावे बाहर� लोग� से अ�जर्त आय

- �स्वरोजगार से शु� आय
(फामर् या व्यापार)

य�द आप अमे�रक� सेना म� ह� :
- मूल वेतन और नकद बोनस (कॉम्बैट
भुगतान, ���� या �ाइवेट हाउिसंग भ�े
को शािमल नह�ं कर� )

- एक िम� या �वस्तृत प�रवार, �जनसे बच्चा को
िनयिमत खचर् िमल रहा हो

- �कसी अन्य �ोत से �ा� आय

वैिक्ल्पक

- वेतन, मजदरू �, नकद बोनस

- बाहर रहने के िलए आवास, भोजन
या कपड़� के िलए भ�े

- एक बच्चा �जसे �ाइवेट प�शन फंड, एन्युट�, या �स्ट
से िनयिमत आय �ा� होती हो

लोक सहायता / िनवार्ह खचर्
/ बाल सहायता
- बेरोजगार� के भ�े या लाभ
- कामगर� का मुआवजा

- स�प्लम�टल िसक्यु�रट� इनकम (���)
- स्थानीय या राज्य सरकार से नकद
सहायता
- �वकलांगता के िलए भुगतान
- बाल सहायता भुगतान
(चाइल्ड सपोटर् पेम�ट्स)
- दक्षता का लाभ
- हड़ताल से �ा� लाभ

प�शन / सेवािनवृित / अन्य सभी आय
- साम�जक सुरक्षा (रे लरोड �रटायरम�ट
एवं ब्लैक लंग बेनी�फट समेत)

- �ाइवेट प�शन या अपंगता
- �स्ट या इस्टे ट से आय
- वा�षर्�कयां (एन्युट�ज)
-

पूंजी िनवेश से आय

- अ�जर्त ब्याज

- �कराये से �ा� आय

- घर के बाहर से �ा� िनयिमत
कैश भुगतान

बच्च� का नस्ल�य एवं नज
ृ ातीय पहचान

हम� आपके बच्चे के नस्ल और जातीयता क� जानकार� चा�हए। यह जानकार� महत्वपूणर् है, जो यह सुिन��त करता है �क हम अपने समुदाय क� पूर� तरह से सेवा कर रहे ह�। यह वैक�ल्पक सवाल है और स्कूल
से िमलने वाले मुफ्त या कम क�मत म� भोजन को �ा� करने क� पा�ता म� बाधक नह�ं है।

जातीयता (जांच कर� ):

�हस्पैिनक या लै�टनो नह�ं

�हस्पैिनक या लै�टनो

वंश (एक या अ�धक को जांच�):

अमे�रक� इं �डयन या अलास्काई मूल िनवासी

एिशयन

ब्लैक या अ��क� अमे�रकन

��द �रचडर् बी. रस्सेल नैशनल स्कूल लंच एक्ट को इस आवेदन-पत्र के संबंध में जानकार� चा�हए। आप यह
जानकार� नह�ं भी दे सकते ह� , पर ऐसा नह�ंकरने पर हम आपके बच्चे को मुफ्त या कम क�मत पर भोजन
पाने के िलए अनुमो�दत नह�ं कर सकते ह� । इस आवेदन प� पर आपके घर के �जस वयस्क का हस्ताक्षर है ,
उनके सामा�जक सुरक्षा नंबर के अंितम के चार अंको को अवश्य िलख�। य�द आप पालक बच्चा के बदले म�
आवेदन कर रहे ह� या स�प्लम�टल न्यु��शन अिसस्ट� श �ो�ाम (SNAP), टे म्पोरै र� अिसस्ट� श फॉर नीड�
फैिमली (TANF) �ो�ाम या फूड �ड�स्�ब्युशन �ो�ाम ऑन इं �डयन �रजव�शन्स (FDPIR) केस नंबर या बच्चे
का अन्य FDPIR पहचान क� सूची दे ते ह� या आप यह िन�दर् � करते ह� �क आवेदन पर पर हस्ताक्षर करने
वाले को सामा�जक सुरक्षा नंबर �ा� नह�ं है तो सामा�जक सुरक्षा नंबर के अंितम के चार अंको को िलखना
जरूर� नह�ं है , आपके �ारा द� गई जानकार� का इस्तेमाल हम इस बात के िलए कर� गे �क आपका बच्चा
मुफ्त या कम क�मत म� भोजन �ा� करने के िलए योग्य पा� है , और इस कायर्�म शासक�य �बंधन तथा
ठ�क से लागू करने के िलए �कया जाएगा। हम आपक� योग्यता/पा�ता क� जानकार� िशक्षा, स्वास्थ्य और
पोषाहार कायर्�म से साझा कर सकते ह� , ता�क इसके फंड या उनके कायर्�म� के लाभ आंकने, कायर्�म का
मूल्यांकन हे तु ऑ�डटर, और कानून को लागू करने वाले अिधका�रय� को यह जानने म� मदद िमले �क यह
कायर्�म तय िनयम� से चल रहा है या नह�ं।
फेडे रल िस�वल राइट्स लॉ और यू.एस. �डपाटर् म�ट ऑफ ए�ीकल्चर (USDA) के िस�वल राइट्स रे ग्युलेशन एंड
पॉिलसीज के म�े नज़र, USDA, इनक� एज�िसयाँ, कायार्लय, और इनके कमर्चार�, और वे संस्थान जो USDA
के कायर्�म� म� �हस्सा ले रहे ह� , को इस बात क� सख्त मनाह� है वे नस्ल/वंश, रं ग, �कसी दे श का
मूलवासी, िलंग, अपंगता, आयु, या USDA �ारा संचािलत या �व� पो�षत �कसी कायर्�म का �ितकार या
पूव-र् नाग�रक अिधकार� क� गित�विध का �ितकार करते ह�, के आधार पर भेदभाव नह�ं कर सकते।

इसे भरे नह�ं

हवाईयन मूल या अन्य पैिस�फक आइल�डर

�ेत

�अपंग व्य�� �जन्ह� कायर्�म क� जानकार� के िलए �कसी वैक�ल्पक माध्यम क� जरूरत है (जैसे�ेल, बड़ा ��ंट, ऑ�डयो टे प, अमे�रक� संकेत भाषा (अमे�रकन साइन ल�गुएज) आ�द), वे स्थानीय या
राज्य क� एज�िसय� से संपकर् कर लाभ ले सकते ह� । �जस व्य�� को बिधर ह� , सुनने म� क�ठनाई है या
बोलने म� अक्षम है , वे (800) 877-8339 पर फेडरल �रले स�वर्स �ारा USDA से संपकर् कर सकते ह� ।
इसके अित�र�, अं�ेजी के अलावा अन्य भाषाओं म� भी कायर्�म क� जानकार� उपलब्ध करायी जा
सकती है ।
कायर्�म म� भेदभाव क� िशकायत के िलए, USDA �ो�ाम �ड�स्�िमनेशन कम्प्ल�ट फॉमर्, (AD-3027)
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html पर ऑनलाइन �ा� कर सकते ह� , और या
�फर USDA के �कसी कायार्लय से िमल सकता है , या �फर फॉमर् म� मांगी गई सभी जानका�रय� के
साथ USDA को प� िलख�। िशकायत हे तु फॉमर् �ा� करने के िलए (866) 632-9992 पर कॉल कर� ।
पूर� तरह भरा हुआ फॉमर् या प� USDA को भेज�:
मेल:
U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
फैक्स:
(202) 690-7442; या
इमेल:
[email protected].
यह संस्थान भी समान रूप से अवसर �दान करता है ।

�सफर् स्कूल के उपयोग के �लए

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date