Household - 7 CFR 245

Attachment J32. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals (Nepali)
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently
approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as
amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer
and operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally
identifying information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork
Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a
collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for
this information collection is 0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated
to average 6 minutes per response. The burden consists of the time it takes for households to complete their
application. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information,
including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services,
Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return
the completed form to this address.

OMB #0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

न:शल्
ु क तथा कम मल्
ू यका स्कूलका खानाहरूका ला ग 2016-2017 नमन
ू ा घरे लू आवेदन
ित घर एउटा आवेदन भनहोस।
ुर्
ृ
कलमको
् कपया

चरण 1

योग गनुहोस
र्
् (पे न्सल

योग नगनुहोस)
र्
्

नवजातहरू, बालबा लका र ग्रडे 12 सम्म र यस ग्रडे वद्याथ हरू स हतका प रवार सबै सदस्यहरूको सची
ँ ु ् (अ त रक्त नामहरूका ला ग अ त रक्त ठाउँ चा हएमा अक पाना संलग्न गनहोस)
ू बनाउनहोस
ुर् ्
MI

बच्चाको पिछल्लो नाम

घरवार वह न, वासी,
घरबाट भागेको
पालनपोषणको बच्चा

व ाथ हो?
हो
होइन

ड
े

लागू हु ने सबैमा ठ क िचन्ह लगाउनुहोस ्

प रवार सदस्यको प रभाषा: य प
:
सम्ब न्धत नभएता पिन तपा सँग बसोबास
गन र आम्दानी तथा खचहरूको
र्
साझदार
,
गन जो कोह ।

बच्चाको प हलो नाम

.

पालनपोषणका (Foster care) बालबािलका,
घरबार बह न (Homeless), प्रवासी
(Migrant) वा घरबाट भागेको (Runaway)
,
को प रभाषालाई परा
ू गन बालबािलकाहरू
िन:शुल्क खानाहरूका लािग योग्य हुन्छन।्
.
थप जानकार का ला ग न:शल्क
तथा कम
ु
मल्य
वद्यालय खानाहरूमा कसर आवद
े न
ू
दने पढ्नुहोस।्

.

चरण 2

हाल प रवार सदस्यहरूका कोह (तपा
य द होइन भने:

चरण 3

स हत) ले नम्न ल खत सहायता कायक्रमहरूको
र्
एक वा धरमा
े ै
सहभागी हनभएको
छ: SNAP, TANF, वा FDPIR?
ु ु

> चरण 3 मा जानुहोस।्

य द हो भने: >

यस ठाउँ मा एउटा मा

केस नम्बर ले ह
ु ोस।्

सबै प रवार सदस्यहरूको आम्दानी लख्नहोस
े ु
भए यस चरणलाई छोड्नहोस)
् (तपा ले चरण 2 मा ‘हो’ जवाफ दनभएको
्
ु
ु
कित पटक?

A. बच्चाको आम्दानी

क हलेकाह प रवारको बच्चाहरूले आम्दानी
कूल आम्दानी यहाँ समावेश गनर्ह
ु ोस।्

B. सबै प रवार सदस्यहरू (तपा
तपा यहाँ कुन आम्दानी समावश
े
गन बारमा
े िन त हु नहन्न?
ु ु
थप जानकार का लािग पाना
पल्टाउनुहोस ् र “आम्दानीका
ोतहरू” शीषकका
र्
चाटहरू
र्
समीक्षा गनहोस
ुर् ।्

वा

ा

गछन।
र् ् कपया
ृ
चरण 1 मा सूचीब

ग रएका सबै प रवार सदस्यहरू ारा आजन
र् ग रएको

बच्चाको आम्दानी

ा

सा ा हक

अधर् स ा हक

पा क्षक (म हनाको
दुई पटक)

मािसक

$

स हत)

चरण 1 मा सूचीब नभएका सबै प रवार सदस्यहरू (तपा स हत), ितनीहरूले आम्दानी नगन भएता पिन, लाई सूचीब गनुह
र् ोस।् सूचीब ग रएका त्येक प रवार सदस्यको लािग, य द ितनीहरूले आम्दानी ा गदनन ् भने,
त्येक ोतको जम्मा कल
ु आम्दानी (कर कट्ट अिघको) लाई पूणर् एकाई डलर (सेन्टमा होइन) मा उल्लेख गनुहोस
र्
।् य द ितनीहरूले कनै
ु पिन ोतबाट आम्दानी ा गदनन ् भने, ‘0’ ले ह
ु ोस।् तपा ले ‘0’ व गनुह
र् ु न्छ
वा कुनै ठाउहरू
ँ
खाली छोड्नु हुन्छ भन,े उल्लख
े गनका
र्
लािग कनै
ु आम्दानी छन
ै भन्ने तपा ले मा णत गद ( ितब ता जनाउद)
ँ ै हुनह
ु ु न्छ।
कित पटक?

वयस्क प रवार सदस्यहरूको नाम (प हलो र पिछल्लो)

बालबािलकाको आम्दानीको
ोतहरू चाटर्ले तपा लाई बच्चा
आम्दानी खण्डमा म त गनछ।
वयस्क आम्दानीको ोतहरू
चाटर्ले तपा लाई सबै वयस्क
प रवार सदस्यहरू खण्डमा म त
गनछ

कायर्बाट आम्दानी

सा ा हक

अधर् स ा हक

पा क्षक (म हनाको
दुई पटक)

सावर्जिनक सहायता / बाल सहायता
/ भरणपोषण (Alimony)

मािसक

कित पटक?

सा ा हक

अधर् स ा हक पा क्षक (म हनाको
दुई पटक)

पेन्सनहरू/अवकाश/अन्य
सबै आम्दानी

मािसक

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

प्राथ मक ज्याला कमाउने (Primary wage earner) वा अन्य वयस्क प रवार
सदस्यको सामािजक सरु ा नम्बर (SSN) को अिन्तम चारवटा अङ्कहरू

प रवारका कूल सदस्यहरू
बालबा लका तथा वयस्कहरू)

चरण 4

केस नम्बर:

यहाँ कस
े नम्बर ले होस
ु
र् )्
् र चरण 4 मा जानुहोस ् (चरण 3 नभनुहोस

X

X

X

X

सामािजक सरु ा नम्बर
(SSN) छै न भने चन्ह
लगाउँ नहोस
्
ु

X

सम्पकर् जानकार र वयस्कको हस्ता र

म मा णत (वाचा) गछुर् क यस आवदनमा
े
भएका सबै जानकार हरू सत्य छन ् र सबै आम्दानी रपोटर् ग रएको छ। म बुझ्दछु क यो जानकार संघीय कोषहरू (Federal funds) को
क मैले जानी-जानी गलत जानकार दए भने, मेरा बच्चाहरूले खाना लाभहरू गुमाउन सक्छन,् र मलाई लागूयोग्य राज्य तथा संघीय काननहरू
ू
अनुसार मु ा चलाउन स कनेछ।

स् ट ठे गाना (य द छ भने)

यो फारामा हस्ताक्षर गन वयस्कको छा पएको नाम

अपाटर् मेन्ट (Apt) #

सहर (City)

वयस्क व्य

राज्य

को हस्ताक्षर

ाि को लािग दइएको छ, र स्कल
ू अिधकार हरूले जानकार को

जप

मा णत (जाच)
ँ
गनर् सक्नछन।
े
् म सचेत छु

दवा समय फोन नम्बर र इमेल (ऐ च्छक)

आजको िमित

कित पटक?
सा ा हक

अधर् स ा हक

पा क्षक (म हनाको
दुई पटक)

मािसक

�नद� शनहरू

आम्दानीको स्रोतहरू

वयस्कहरूको ला�ग आम्दानीको स्रोत

बालबा�लकाको ला�ग आम्दानीको स्रोत
उदाहरण(हरू)

बालबािलकाको आम्दानीको �ोत

- बच्चासँग पूणक
र् ािलक वा आंिशक रोजगार छ जहाँ उनीहरूले
तलब वा ज्यालाहरू �ा� गछर् न ्

- कायर्बाट आम्दानी

- तलब, ज्याला, नगद बोनसहरू

- प�रवारको सदस्य बा�हरको व्य��बाट आम्दानी

- अन्य कुनै पिन �ोतबाट आम्दानी

- बेरोजगार� लाभहरू

- कामदारहरूको क्षितपूितर्

तपा� यु.एस सैिनकमा हुनह
ु ु न्छ भने:

- राज्य वा स्थानीय सरकारबाट नगद
सहायता

- आधारभूत ( Basic) तलब र नगद बो
नसहरू ( कम्ब्याट भु�ान, FSSA वा
िनजीकरण हाउ�जङ भ�ा समावेश
नगनुह
र् ोस ्)

- साथी वा �वस्तृत प�रवार सदस्यले िनयिमत रूपमा बच्चालाई खचर्
गन� पैसा �दनुहुन्छ

सावर्जिनक सहायता / भेणपोषण /
बाल सहायता

- स्व-रोजगार�को खुद आम्दानी (फामर् वा

व्यवसाय)

- बच्चा दृ���बह�न वा असक्षम छ र सामा�जक सुरक्षा लाभहरू
�ा� गछर्
- आमाबुवा असक्षम हुनह
ु ु न्छ, अवकाश �ा� हुनह
ु ु न्छ वा मृत्यु
भएको छ र ितनीहरूका बच्चाले सामा�जक सुरक्षा लाभहरू �ा�
गछर्न ्

- सामा�जक सुरक्षा
- अश�ता भु�ानहरू
- उ�रजीवी (Survivor) लाभहरू

वैकिल्पक

कायर्बाट आम्दानी

- अफ-बेस (off-base) हाउ�जङ, खा� तथा
पोशाकका लािग भ�ाहरू

- पूरक सुरक्षा आम्दानी (SSI)

- भरणपोषण भु�ानहरू

- बाल सहायता भु�ानीहरू
- पुरानो यो�ा (Veteran) लाभहरू
- हड्ताल लाभहरू

पेन्सनहरू / अवकाश / अन्य सबै
आम्दानी

- सामा�जक सुरक्षा ( रे लरोड अवकाश
र ब्ल्याक लङ्ग लाभहरू स�हत)

- िनजी पेन्सनहर� वा असक्षमता
लाभहरू

- �स्ट वा इस्टे टहरूबाट हुने स्थायी
आम्दानी
- एकाङ्क�हरू (Annuities)
- लगानीबाट आम्दानी
- आ�जर्त ब्याज

- भाडाको आम्दानी

- बा� प�रवारबाट िनयिमत नगद
भु�ानहरू

- बच्चाले िनजी पेन्सन फन्ड, एकाङ्क� (Annuity) वा
�स्टबाट िनयिमत आम्दानी �ा� गछर्

बालबा�लकाको जा�तय र सांस्कृ�तक प�हचानहरू

हामीलाई तपा�को बालबािलकाको जाित र जाित र जातीयताको बारेमा जानकार� सोध्न आवश्यक छ। यो जानकार� हा�ो हा�ो समुदायलाई पूणर् रूपमा सेवा पुरयाउने
सुिन��त गनर् मह�वपूणर् हुन्छ र म�त गछर्। यस खण्डमा
्
�ित��या �दनु ऐ�च्छक हो र तपा�को बालबािलकाको िन:शुल्क वा कम मूल्य खानाहरूको योग्यतालाई �भाव पाद�न।
जा�तयता (एउटामा �चन्ह लगाउनुहोस ्):

जा�त (एउटा वा धेरैमा �चन्ह लगाउनुहोस ्):

�हस्पेिनक वा ल्या�टनो

�हस्पेिनक वा ल्या�टनो होइन

अमे�रकन इ�न्डयन वा अलास्का िनवासी

एिसयाली

काला वा अ��क� अमे�रक�

�रचाडर् बी. रुसेल रािष्ट्रय �वद्यालय स्थापना ऐन (Richard B. Russell National School Lunch Act) लाई
यस आवेदनमा उपलब्ध गराएको जानकार� आवश्यक छ। तपा�ले जानकार� उपलब्ध गराउनु पद� न, तर य�द
तपा�ले यसो नगरे मा, हामी तपा�को बच्चाको लािग िन:शुल्क वा कम मूल्य खानाको अनुमोदन गनर् सक्दै न�।
तपा�ले यस आवेदनमा हस्ताक्षर गरे को घरको वयस्क सदस्यको सामा�जक सुरक्षा नम्बरको अ�न्तम चारवटा
संख्या समावेश गनुप
र् छर् । सामा�जक सुरक्षा नम्बरका अ�न्तम चार अङ्क तपा�ले पालेका बच्चाको लािग आवेदन
गदार्, वा तपा�ले पूरक पोषण सहयोग कायर्�म (SNAP) को सूची �दएमा, आवश्यक प�रवारको लािग अस्थायी
सहायता (TANF) कायर्�म वा भारतीय आरक्षणमा खा� �वतरण कायर्�म (FDPIR) मामला नम्बर वा आफ्नो
बच्चाको लािग अन्य FDPIR प�रचय �दएमा वा तपा�ले आवेदनमा हस्ताक्षर गन� प�रवारका वयस्क सदस्यको
सामा�जक सुरक्षा नम्बर छै न भन्ने सङ्केत गरे मा आवश्यक पद� न। हामीले तपा�को जानकार�लाई तपा�को बच्चा
िन:शुल्क वा कम मूल्य खानाका लािग, स्थापना र �बहानको खानाको �बन्ध तथा �वतर्नका लािग योग्य छ छै न
भिन िनधार्रण गनर्का लािग �योग गन�छ�g। हामीले िशक्षा, स्वास्थ्य, र पोषण कायर्�महरुलाई ितनीहरुको
कायर्�महरुमा मूल्यांकन, अनुदान, वा लाभहरु िनधार्रणमा ितनीहरुलाई म�त पुरय
् ाउन, कायर्�म समीक्षाका लािग
लेखापाललाई म�त पुरयाउन,
र कायर्�म िनयमहरुको उल्लंघन िनर�क्षणमा कानून �वतर्क अिधकर�हरुलाई म�त
्
पुरयाउन
तपा�को योग्यताको जानकार� साझा गनर् सक्छ�।
्

जाित, रङ, रा��य मूल, िलङ्ग, अश�ता, उमेर वा �ितशोध वा USDA �ारा आयो�जत वा �व� व्यवस्था ग�रएको
कुनै पिन कायर्�म वा ��याकलापमा पूवर् मानव अिधकारहरूको लािग �ितशोधको आधारमा संघीय मानव
अिधकार कानून तथा अमे�रक� कृ �ष �वभाग (USDA) मानव अिधकार िनयमन तथा नीितहरू, USDA र यसका
एजेन्सीहरू, कायार्लय, कमर्चार�हरू र USDA मा सहभागी भएका वा यसलाई �बन्ध ग�ररहे का संस्थाहरूको
अनुसार भेदभाव गनर् �ितब�न्धत ग�रएको छ।
नभनह
ुर् ोस ्

हवाइ िनवासी वा अन्य �शान्त ��पवासी

गोरा

कायर्�म जानकार�का लािग सञ्चारको वैक�ल्पक साधनहरू ( जस्तै �ेल िलपी, ठू लो अक्षरमा छपाइ,
अ�डयो टे प, अमे�रकन िचन्ह भाषा आ�द) को आवश्यकता पन� असक्षमताहरू भएका व्य��हरूले
लाभहरूका लािग ितनीहरूले आवेदन गरे को एजेन्सी ( राज्य वा स्थानीय) मा सम्पकर् गनुप
र् न�छ। ब�हरा,
सुन्नमा क�ठनाइ भएका वा बोल्ने असक्षमताहरू भएका व्य��हरूले (800) 877-8339; मा संघीय �रले
सेवा (Federal Relay Service) को माध्यमबाट USDA लाई सम्पकर् गनर् सक्छन ्। अित�र� रूपमा,
कायर्�मको जानकार�लाई अङ्�ेजी बाहे कका भाषाहरूमा उपलब्ध हुन सक्नेछन ्।

कायर्�ममा भेदभावको उजुर� दायर गनर्का लािग USDA कायर्�म भेदभाव फाराम, (AD-3027)
अनलाइनमा: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, र कुनै पिन USDA कायार्लयमा
पाइने फाराम भनुह
र् ोस ् वा USDA लाई सम्बोधन गर� िचठ्ठ� ले�ह
ु ोस ् र फाराममा अनुरोध ग�रएको
सम्पूणर् जानकार� उपलब्ध गराउँ नुहोस ्। िसकायत फारामको �ितिल�पको अनुरोध गनर्का लािग,
(866) 632-9992 मा कल गनुह
र् ोस ्। तपा�को भ�रएको फाराम वा िचठ्ठ�लाई USDA मा यस अनुसार पेश
गनुह
र् ोस ्:
मेल:
U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
फ्याक्स: (202) 690-7442; वा
email:
[email protected].
यो संस्थान एउटा समान अवसर �दायक हो।

�वद्यालय प्रयोजनका ला�ग मात्र

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date