Household - 7 CFR 245

Attachment J39. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals (Serbian)
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved information
collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes the National School
Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this program in accordance with the NSLA. Under the
Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the
Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of
information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-0026.
The time required to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden consists of the time
it takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection
of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of
Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this address.

OMB #0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

2016-2017 Прототип Пријаве домаћинства за бесплатне школске оброке и школске оброке по сниженим ценама
Попуните једну пријаву по домаћинству. Молимо Вас да користите хемијску оловку (немојте користити графитну оловку).

КОРАК 1 Наведите СВЕ чланове домаћинства који су новорођенчад, деца предшколског и школског узраста до и укључујући 12. разред (ако Вам је потребно више простора за уписивање имена, додајте још један лист папира)
Дефиниција
Definition ofчлана
Household
домаћинства: „Свако коживи
Member:
“Anyone whoиis
са
Вама и делиприходе
расходе, чак и ако нисте
родбински
повезани.”
income and
expenses, even if

Средње
слово Презиме детета

Име детета

Ученик?

Разред

Да

Означите све што одговара

not related.”

Деца која су на
хранитељском смештају и
Children
in Foster
care and
деца
која се
могу сматрати
children who meet
the
бескућницима,
мигрантима
и
деца
одбегла
од куће имају
definition
of Homeless,
право
на or
бесплатне
оброке.
Migrant
Runaway
are За
више
информација
прочитајте
eligible
for free meals.
Read
Како се пријавити за
How to Apply
for Free
and
бесплатне
школске
оброке
ишколске оброке по
сниженим
ценама.
for more information.

КОРАК 2

Дете на
Бескућник,
хранитељском мигрант, дете
смештају одбегло од куће

Не

Да ли је неко од чланова домаћинства (укључујући и Вас) тренутно користи један или више програма помоћи наведених у даљем тексту: SNAP, TANF или FDPIR?
АКО ЈЕ ОДГОВОР НЕ > Пређите на КОРАК 3.:

Број предмета:

АКО ЈЕ ОДГОВОР ДА > Овде унесите број предмета (Немојте попуњавати КОРАК 3)

У понуђени простор унесите само један број предмета.

КОРАК 3

Пријавите ПРИХОДЕ свих чланова домаћинства (Прескочите овај корак ако сте одговорили са „Да” на питање у КОРАКУ 2)
A. Приходи које остварује дете

Да ли сте несигурни по
питању тога које приходе
треба овде навести?
За више информација
окрените страницу и
прегледајте табеле под
насловом „Извори
прихода”.

Понекад деца у домаћинству зарађују или остварују приходе на други начин. Молимо Вас да овде наведете УКУПНИ приход остварен од
стране свих чланова домаћинства наведених у КОРАКУ 1.

Б. Сви одрасли чланови домаћинства (укључујући и Вас)

Колико често?
Недељно

Двонедељно

Два пута
месечно

Месечно

$

Списак свих чланова домаћинства који нису наведени у КОРАКУ 1 (укључујући и Вас), чак и ако не остварују приход. За сваког наведеног члана домаћинства, уколико остварује приходе, пријавите за сваки од извора прихода
износ укупног бруто прихода (пре опорезивања) у целим доларима (немојте уносити део у центима. Ако не остварују приход од било ког извора, унесите '0'. Ако унесете '0' или оставите поље празно, Ви тиме потврђује
(гарантујете) да нема прихода за пријављивање.
Колико често?

Имена одраслих чланова домаћинства (Имена и презимена)

Графикон „Извори прихода
за децу” ће вам помоћи
приликом попуњавања
одељка Приходи које
остварују деца.
Графикон „Извори прихода
за одрасле” ће вам помоћи
приликом попуњавања
одељка Информације о
свим одраслим члановима
домаћинства.

Зарада остварена радом

Недељно

Двонедељно

Два пута
месечно

Социјална помоћ / Издржавање
детета / Алиментација

Месечно

Колико често?

Колико често?
Недељно

Двоедељно

Два пута
месечно

Пензије / Пензиона осигурања
/ Све остали приходи

Месечно

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Последње четири цифре броја социјалног осигурања
(БСО) особе чија зарада је главни извор прихода или
другог одраслог члана домаћинства

Сви чланови домаћинства
(деца и одрасли)

КОРАК 4

Приходи које остварује
дете

X

X X

Недељно

Двоедељно

Два пута
месечно

Месечно

Унесите број чека ако
нема БСО

X X

Подаци за контакт и потпис одрасле особе

"Потврђујем (гарантујем) да у све информације у овој пријави истините и да је пријављен сав приход. Разумео/ла сам да су ове информације дате у вези са примањем средстава из Свезних фондова, и да службеници школа могу проверити (преиспитати) ове информације. Свестан/на сам да ако намерно дам лажне
информације, моја деца могу изгубити право на помоћ у виду оброка, а ја могу бити гоњен/а по важећим државним и савезним законима. "

Улица и број куће (ако је доступно)

Стан бр.

Име и презиме одрасле особе која потписује образац штампаним словима

Град

Потпис одрасле особе

Држава

Поштански број

Број телефона и адреса електронске поште за контакт у току дана (није обавезно)

Данашњи датум

УПУТСТВА

Извори прихода

Извор прихода за одрасле

Извор прихода за децу
- Дете има редован посао са пуним или
скраћеним радним временом, који обавља за
плату или дневницу
- Дете је слепо или има друго телесно оштећење и
прима Социјалну помоћ
- Родитељи имају телесно оштећење, пензионери
су или су преминули, а њихово дете прима
Социјалну помоћ

- Зарада остварена радом
- Социјално осигурање
- Надокнаде за телесно оштећење
- Породичне пензије
- Приход од особе изван домаћинства

- Плата, дневнице, новчани бонуси
- Нето приход од самосталне
делатности (фарма или предузеће)
Ако сте у америчкој војсци:
- Основна плата и новчани бонуси
(НИСУ обухваћене надокнаде за
време проведено у борби, Додатна
надокнада за издржавање породице
(Family Subsistence Supplemental
Allowance, FSSA) нити надокнаде з
а трошкове приватног смештаја)
- Надокнаде за трошкове смештаја,
исхране и облачења изван војне базе

- Пријатељ или члан шире породице редовно
детету даје џепарац
- Дете остварује редован приход од приватног
пензионог фонда, ануитета или труста

- Приход из било ког другог извора

НИЈЕ ОБАВЕЗНО

Зарада остварена радом

Пример(и)

Извори прихода детета

Социјална помоћ / Издржавање
детета / Алиментација

Пензије / Пензиона осигурања
/ Све остали приходи

- Надокнада по основу осигуранја
на радном месту
- Надокнада по основу осигуранја
на радном месту
- Допунски приход од службе
социјалне заштите (Supplemental
Security Income, SSI)
- Новчана помоћ од државе или
локалне самоуправе
- Уплате алиментације
- Уплате за издржавање детета
- Помоћ за ратне ветеране
- Помоћ за време штрајка

- Социјална помоћ (укључујући
железничка пензију и помоћ
рударима оболелим од
пнеумокониоза)
- Социјална помоћ (укључујући
железничка пензију и помоћ
рударима оболелим од
пнеумокониоза)
- Приходи од трустова и/или
имања
- Ануитети
- Инвестициони приход
- Приход остварен од камате
- Приход од закупнине
- Редовне исплате у готовини које
долазе изван домаћинства

Расна и етничка припадност деце

У обавези смо да затражимо информације о раси и етничкој припадности Ваше деце. Ове информације су важне и помажу да будемо сигурни да у помажемо читавој нашој заједници. Нисте обавезни да
одговарате на питања у овом одељку и то неће утицати на остваривање права Ваше деце на бесплатне оброке или на оброке по сниженим ценама.
Етничка припадност
(обележите један од одговора):
Расна припадност (обележите
један или више одговора):.

Није хиспаноамеричкох нити
латиноамеричког порекла

Хиспано или Латино

Амерички Индијанац или припадник
домородачког становништва Аљаске

Азијско
порекло

Црнац или Афроамериканац

The Савезни закон о школском ручку прдложен од стране Ричарда Б. Раселаналаже бележење тражених информација на
овој пријави. Нисте у обавези да пружите тражене информације, али ако то не учините, нећемо моћи да одобримо да Ваше
дете оствари право на бесплатне оброке или оброке по сниженим ценама. Морате навести последње четири цифре броја
социјалног осигурања одраслог члана домаћинства који потписује пријаву. Последња четири цифре броја социјалног
осигурања није неопходно наводити када се пријављујете у име детета које је на хранитељском смештају или ако наведете
број предмета у Програму помоћи у допунској исхрани (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP), програму
Привремене помоћи социјално угроженим породицама (Temporay Assistance for Needy Families, TANF), број предмета или
други податак који омогућава идентификацију вашег детета у Програму расподеле хране у индијанским резерватима (Food
Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) или у случају када наведете да одрасли члан домаћинства који потписује
пријаву нема број социјалног осигурања. Информације које сте навели користићемо да утврдимо да ли ваше дете има право
на бесплатне оброке или оброке по сниженим ценама, као и за примену и спровођење програма који се односе на ручак и
доручак. Можемо уступити ваше информације о подобности са образовним, здравственим и програмима исхране како би им
помогли да утврде права на помоћ из њихових програма, ревизорима како би им помогли приликом анализе програма, као и
полицијским службеницима како би им се помогло приликом анализе кршења правила програма.
У складу са Савезним законом о грађанским правима и правилима и прописима Америчког министарства пољопривреде (U.S.
Department of Agriculture, USDA), њеним агенцијама, канцеларијама и службеницима, као и установама које учествују у USDA
програмима или их примењују забрањено је да спроводе дискриминацију на основу расе, боје коже, националног порекла,
пола, верске припадности, телесног оштећења, узраста, политичких уверења, или да спроводе репресалије или одмазду због
претходних активности на пољу борбе за људска права, у оквиру било којег програма или активности коју спроводи или
финансира USDA.

Не попуњавати

Припадник домородачког становништва
Хаваја или неког од других пацифичких острва

Припадник
беле расе

Особе са инвалидитетом које захтевају алтернативна средства за комуникације за преношење програмских
информација (нпр Брајево писмо, крупна слова, аудиозаписе, амерички знаковни језик, итд.), треба да се
обрате Агенцији (државној или локалној) у којој су се пријавили за помоћ. Појединци који су глуви, наглуви
или имају сметње у говору се могу обратити USDA преко Савезне службе за пренос података на телефон
(800) 877-8339. Осим тога, информације о програму могу бити доступне и на другим језицима поред
енглеског језика.
Да бисте поднели жалбу на дискриминацију у оквиру програма, попуните USDA Образац жалбе на
дискриминацију у програму, (AD-3027) који можете наћи на интернет адреси: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, као и у свакој канцеларији USDA, или напишите писмо адресирано на USDA и у писму
наведите податке тражене у обрасцу. Примерак обрасца за жалбе можете затражити путем телефона (866)
632-9992. Попуњени образац или писмо УСДА можете послати`
поштом на адресу:
U.S. Department of Agriculture
Уред помоћника секретара за грађанска права
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
факсом на број:
(202) 690-7442; или
Електронском поштом на адресу: [email protected].
Ова установа свима пружа једнака права.

Искључиво за потребе школа

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date