Attachment J49. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Yiddish

Attachment J49. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals (Yiddish)
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved
information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended,
authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this
program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained
will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not
conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid
OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-0026. The time required
to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden consists of the time
it takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden estimate or any other
aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of
Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314,
ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this address.

‫‪OMB #0584-0026‬‬
‫‪Expiration Date: XX/XX/20XX‬‬

‫פֿאר פרײע און רידוסט פּרייז זומער מאלצײטן‬
‫וטאטייפּ הויזגעזינד ַאפּליקײשאן ַ‬
‫פּרא ַ‬
‫ָ‬
‫‪2016-2017‬‬
‫בליי(‪.‬‬
‫ַ‬
‫פּליקיישאן פאר יעדער הויזגעזינד‪ .‬ביטע נוצט ַא פעדער )נישט ַא‬
‫ַ‬
‫פילט אױס איין ַא‬

‫טריט‪1‬‬

‫פּאפּיר(‬
‫נאך נעמען‪ ,‬לײגט צו א צװײטן ַ‬
‫פֿאר ָ‬
‫מאכט א רשימה פון ַאלע הויזגעזינד מיטגלידער‪ ,‬וואס זענען קליינע קינדער‪ ,‬קינדער‪ ,‬און סטודענטן ביז און אױך אין דעם ן‪ 12‬קלאס)אויב איר דארפט מער ספּייסיז ַ‬
‫‪MI‬‬

‫נאמען‬
‫קינד 'ס ערשטער ָ‬

‫תּלמיד?‬
‫נייןا‬
‫אָי‬

‫קלאס‬

‫קאנטראלירט ַאלע װאס צולייגן‬

‫דעפֿיניציע פון הויזגעזינד‬
‫מיטגליד‪" :‬ווער עס װאױנט מיט‬
‫אײך און נעמט טײל אין הכנסות‬
‫און הוצאות‪ַ ,‬אפֿילו אויב ניט קײן‬
‫משפחה‪".‬‬

‫נאמען‬
‫קינד 'ס לעצטע ָ‬

‫קינדער אין ‪ Foster‬באהיטונג‬
‫און קינדער וואס זענען אין די‬
‫דעפֿיניציע פון היימלָאז‪,‬‬
‫נַאווענַאדניק ָאדער רַאנַאוויי‬
‫פֿאר פרײע‬
‫זענען בארעכטיגט ַ‬
‫מאלצײטן‪ .‬לייענט װי צו צולייגן‬
‫פֿאר פרײע און רידוסט פּרייז‬
‫ַ‬
‫שולע מאלצײטן ‪.‬פַֿאר מער‬
‫רמאציע‪.‬‬
‫נפֿא ַ‬
‫אי ָ‬

‫טריט ‪2‬‬

‫יימלאז‪,‬‬
‫ָ‬
‫ה‬
‫נאדניק‪,‬‬
‫נאווע ַ‬
‫‪ַ Foster‬‬
‫קינד‬
‫נאוויי‬
‫רא ַ‬
‫ַ‬

‫טאנף‪ָ ,‬אדער פדפּיר?‬
‫זענען דא הויזגעזינד מיטגלידער )איר ארײנגערעכנט( איצט װאס נעמען ָאנטייל אין איין ָאדער מער פון די פאלגענדיקע הילף פראגראמען? סנאפ‪ַ ,‬‬
‫אויב ניין‬

‫< גייט צו טריט ‪.3‬‬

‫إאויב יא‬

‫<‬

‫‪ case‬נומער‪:‬‬

‫דא און גײט צו טריט ‪) 4‬ענדיקט נישט טריט ‪(3‬‬
‫שרייבט ַא ‪ case‬נומער ָ‬

‫פּלאץ‪.‬‬
‫ַ‬
‫שרייבט בלויז איין ‪ case‬נומער אין דעם‬

‫טריט ‪3‬‬

‫פֿאר ַאלע הויזגעזינד מיטגלידער )לאזט אױס דעם שריט אויב איר האט געענטפֿערט 'יא' צו טריט ‪(2‬‬
‫באריכטעט הכנסה ַ‬
‫ווי ָאפֿט?‬

‫א‪ .‬קינד הכנסה‬

‫קינד הכנסה‬

‫גאנצע הכנסה ערנדעט דורך ַאלע הויזגעזינד מיטגלידער ארײנגעשריבן
‬
‫רייננעמען די ַ‬
‫פארדינען הכנסה ‪ .‬ביטע ַא ַ‬
‫אמאל קינדער אין די הויזגעזינד ַ‬
‫דא‪.‬‬
‫אין שריט ‪ָ 1‬‬
‫נישט זיכער װעלכע הכנסה‬
‫דא?‬
‫ַארַיינצונעמען ָ‬
‫בלאט און‬
‫ַ‬
‫דרײט איבער דעם‬
‫טשארטס מיטן‬
‫ַ‬
‫לײנט איבער די‬
‫טייטל " ‪ Sources‬פון הכנסה"‬
‫רמאציע‪.‬‬
‫נפֿא ַ‬
‫פֿאר מער אי ָ‬
‫ַ‬

‫
‪$‬‬

‫ב‪ַ .‬אלע אדולט הויזגעזינד מיטגלידער )איר ארײנגערעכנט(‬
‫פֿאר יעדער‬
‫טאקסיז( ַ‬
‫גאנץ ‪) gross income‬פאר ַ‬
‫באריכט ַ‬
‫באקומען הכנסה‪ַ ,‬‬
‫טאן ַ‬
‫פֿאר יעדער הויזגעזינד מיטגליד ארײנגעשריבן‪ ,‬אויב זיי ָ‬
‫באקומען נישט הכנסה‪ַ .‬‬
‫מאכט א רשימה פון ַאלע הויזגעזינד מיטגלידער‪ ,‬וואס זענען נישט ארײנגעשריבן אין שריט ‪) 1‬איר ארײנגערעכנט( ַאפֿילו אויב זיי ַ‬
‫באריכטן‪.‬‬
‫מאסינג( ַאז עס איז קיין הכנסה צו ַ‬
‫)פּרא ַ‬
‫ַ‬
‫לאזט ‪ fields‬לײדיק‪ ,‬איר זענט שטעלט אײן‬
‫ריין '‪ָ '0‬אדער ָ‬
‫באקומען נישט הכנסה פון קיין מקור‪ ,‬שריַיבט '‪ .'0‬אויב איר שרײבט ַא ַ‬
‫ללארס )קיין סענס(‪ .‬אויב זיי ַ‬
‫דא ַ‬
‫גאנץ ָ‬
‫‪ source‬נאר אין ַ‬

‫ווי ָאפֿט?‬
‫נאמען פון אדולט הויזגעזינד מיטגלידער )ערשטע און לעצטע(‬

‫פֿאר‬
‫די "‪ Sources‬פון הכנסה ַ‬
‫טשארט וועט העלפן‬
‫ַ‬
‫קינדער"‬
‫מיט דעם קינד הכנסה‬
‫ָאפּטיילונג‪.‬‬
‫פאר‬
‫די "‪ Sources‬פון הכנסה ַ‬
‫טשארט וועט העלפֿן‬
‫ַ‬
‫ַאדולטס"‬
‫”אלע אדולט הויזגעזינד‬
‫מיט ַ‬
‫מיטגלידער“ ָאפּטיילונג ‪.‬‬

‫פארדינסט פון אַ רבעט‬
‫ַ‬

‫יעדער‬
‫װאכנטלעך צװײטער װאך י‪ X 2‬חודש‬

‫ווי ָאפֿט?‬

‫יעדע‬
‫חודש ا‬

‫יעדער‬
‫װאכנטלעך צװײטער װאך י‪ X 2‬חודש‬

‫יעדער חודש‬

‫פּענסיאנס ‪ /‬רעטירעמענט ‪/‬‬
‫ָ‬
‫כל אנדערע הכנסות‬

‫יעדע‬
‫חודש ا‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫לעצטע פיר נומער פון סאציאל סעקוריטי נומער )‪ (SSN‬פון‬
‫ערשטיק ‪ Wage Earner‬אָ דער אנדערע אַ דולט הויזגעזינד מיטגליד‬

‫טאטאל הויזגעזינד מיטגלידער‬
‫)קינדער און ַאדולטס(‬

‫שריט ‪4‬‬

‫װאכנטלעך‬

‫יעדער‬
‫צװײטער װאך ‪ X 2‬חודש‬

‫יעדע‬
‫חודש ا‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫‪X‬‬

‫ווי ָאפֿט?‬
‫יעדער‬
‫װאכנטלעך צװײטער װאך י‪ X 2‬חודש‬

‫יעדע‬
‫חודש ا‬

‫צײכנט אויב קיין ‪SSN‬‬

‫‪X‬‬

‫אינפֿארמאציע און ַאדולט חתימה‬
‫ַ‬
‫ָ‬
‫קאנטאקט‬
‫ַ‬
‫ָ‬

‫רמאציע בדווקה‪,‬‬
‫אינפֿא ַ‬
‫ָ‬
‫פאלשע‬
‫רמאציע‪ .‬איך װײס ַאז אויב איך גיב ַ‬
‫אינפֿא ַ‬
‫ָ‬
‫באשטעטיקן )טשעק( די‬
‫באלע פון ‪ Federal‬געלט‪ ,‬און ַאז שולע באאמטע קענען ַ‬
‫קא ָ‬
‫רמאציע איז געגעבן אין קשר מיט די ַ‬
‫אינפֿא ַ‬
‫ָ‬
‫דאס‬
‫פֿארשטיי ַאז ָ‬
‫פּליקיישאן איז אמת און ַאז ַאלע הכנסות זענען געמאלדן‪ .‬איך ַ‬
‫ַ‬
‫רמאציע אויף דעם ַא‬
‫אינפֿא ַ‬
‫ָ‬
‫)צוזאג( ַאז ַאלע‬
‫ָ‬
‫ווייז‬
‫בא ַ‬
‫"איך ַ‬
‫שטאט און ‪ Federal‬געזעצן‪" .‬‬
‫ַ‬
‫פּראסיקיוטיד אונטער ָאנווענדלעך‬
‫ַ‬
‫לצייט ‪ ,Benefits‬און איך קען זיין‬
‫מא ַ‬
‫פארלירן ָ‬
‫קענען מיינע קינדער ַ‬

‫ראנען(‬
‫פא ַ‬
‫גאסן ַאדרעס )אויב ַ‬

‫פארעם‬
‫נאמען פון אדולט װאס פילט אױס די ָ‬
‫געדרוקט ָ‬

‫ַאפּט ‪#‬‬

‫שטאט‬
‫ָ‬

‫פארעם‬
‫חתימה פון אדולט װאס פילט אױס די ָ‬

‫סטײט‬

‫זיפ‬

‫נאל(‬
‫פּשא ַ‬
‫ַ‬
‫)א‬
‫טעלעפאנירן און ‪ַ email‬‬
‫ָ‬
‫טעגליך‬

‫דאטע‬
‫היַינטיקע ַ‬

‫‪ Sources‬פון הכנסה‬

‫‪INSTRUCTIONS‬‬

‫‪ Source‬פון הכנסה פֿאַר אַדולטס‬

‫‪ Source‬פון הכנסה פֿאַר קינדער‬
‫פאַרדינסט פון אַרבעט‬

‫למשל‬

‫‪ Sources‬פון קינד הכנסה‬

‫ א קינד האט אַרבעט ווו ער פאַרדינט אַ געצאָלט‬‫אָדער געהאַלט‬

‫ערנינג פון אַרבעט‬‫ סאציאל סעקוריטי‬‫ דיסאַביליטי פּיימענטס‬‫‪ -‬לעבנ געבליבענער‘ ס ‪Benefits‬‬

‫ א קינד איז בלינד אָדער פאַרקריפּלט און‬‫נעמט סאציאל סעקוריטי ‪Benefits‬‬
‫ א טאטע‪/‬מאמע איז פאַרקריפּלט‪ ,‬אויסגעדינט‪ ,‬אָדער‬‫פאַרשטאָרבן‪ ,‬און זייער קינד נעמט געזעלשאַפטלעך‬
‫זיכערהייַט ‪Benefits‬‬

‫‪ -‬הכנסה פון מענטש אױסער די הויזגעזינד‬

‫ א פריי ַנד אָדער עקסטענדעד משפּחה גיט כסדר‬‫אַ קינד ספּענדינג געלט‬

‫‪ -‬הכנסה פון אנדערע ‪sources‬‬

‫ א קינד נעמט הכנסה פון אַ פּריוואַט פּענסיע פאָנד‪,‬‬‫יאָרגעלט‪ ,‬אָדער ‪trust‬‬

‫ָאפּשאָנאַל‬

‫ציבור הילף ‪ /‬אַלימאָני ‪ /‬קינד שטיצן‬

‫ אונעמפּלוימענט ‪Benefits‬‬‫ اגעצאָלט‪ ,‬לוין‪ ,‬געלט באָנוסעס‬‫ נעץ הכנסה פון זיך‪-‬באַשעפטיקונג ‪ -‬וואָרקער‘ ס פאַרגיטיקונג‬‫)פאַרם אָדער געשעפט(
‬
‫ סופּפּלעמענטאַל סעקוריטי‬‫הכנסה )‪(SSI‬‬
‫אויב איר זענט אין די ‪ .U.S‬מיליטעריש‪ - :‬געלט הילף פון שטאַט אָדער‬
‫היגע רעגירונג‬
‫ אַלימאָני פּיימאַנטס‬‫ פשטע באַצאָלן און געלט באָנוסעס‬‫)נישט אַריי ַננעמען קאַמבאַט באַצאָלן ‪ -‬קינד שטיצן פּיימעטנס‬
‫ וועטעראַן ’ס
‪Benefits‬‬‫‪ FSSA ,‬אָדער פּריוואַטיזעד‬
‫האָוסינג אַלאַואַנסעס(
‬
‫ סטרייק ‪Benefits‬‬‫ אַלאַואַנסעס פֿאַר אַוועק‪-‬באַזע‬‫האָוסינג‪ ,‬עסנוואַרג און קליידער‬

‫פּענסיאָנס ‪ /‬רעטירעמענט ‪/‬‬
‫כל אנדערע הכנסות‬
‫ סאציאל סעקוריטי )ארײננעמען‬‫באַן ריטייערמאַנט און שוואַרץ‬
‫לונג ‪(Benefits‬‬
‫ פּריוואַט פּענסיאָנס אָדער‬‫דיסאַביליטיז‬
‫ הכנסה פון טראַסטס אַדאָר‬‫עסטײטס‬
‫ יאָרגעלט‬‫ אינוועסטמענט הכנסה‬‫ ערנד אינטערעס‬‫ פּראָקאַט הכנסה‬‫ רעגולער געלט פּיימעטנס פון‬‫אױסער הויזגעזינד‬

‫קינדער 'ס ראַסיאַל און עטניק אידענטיטיעס‬

‫מיר זענען ‪ required‬צו פרעגן פֿאַר אינפֿאָרמאַציע וועגן אייער קינדער ’ס ראַסע און עטניסיטי‪ .‬דעם אינפֿאָרמאַציע איז וויכטיק און העלפּט צו מאַכן זיכער מיר דינען אונדזער קהל אין גאנצן‪ .‬ענטפערן צו דעם‬
‫ָאפּטיילונג איז ַאפּשאַנאַל און טוט נישט ווירקן אייער קינדער 'ס בארעכטיגונג פֿאַר פרײע אָדער רידוסט פּריי ַז מאלצײטן‬
‫עטניסיטי )טשעק איינער(‪:‬‬

‫ָ‬
‫לאַטינא‬
‫היספּאַניק אָדער‬

‫ראסע )טשעק איינער אָדער מער(‪:‬‬

‫ָ‬
‫לאַטינא‬
‫ניט היספּאַניק אָדער‬

‫אמעריקאנער אינדיאַן אָדער אַלאַסקאַן נאַטיווע‬

‫אַסיאַן‬

‫די ריטשא רד בי רוססעלל נאַשאַנ אַל שולע ל אָנטש אקט פאדע רט די אינפֿאָרמאַ ציע אויף דעם ַאפּליק יישאַן‪ .‬איר דארפט‬
‫נ ישט געבן די אינפֿאָרמאַ ציע‪ ,‬אָבער אויב נישט‪ ,‬מיר קע נען נישט ַאפּרווון אײער קינד פֿאַר פרײע אָדער רידוסט פּריי ַז‬
‫מאל צײטן‪ .‬איר מוזט אַריי ַננעמען ד י לעצטע פיר נומער פון די געזעלשאַפטלעך זיכערהיי ַט נומער פון די אדולט הויזגעזינד‬
‫מיטגל יד וואס שרײבט אונטער די ַאפּליקיישאַן‪ .‬די לע צטע פיר נומער פון די סאציאלע זיכערהיי ַט נ ומער איז נישט ‪required‬‬
‫ווען א יר לײגט צו פאר ַא ‪ Foster‬ק ינד אָדער א יר שרײבט ַא סופּפּלעמע נטאַל נוטרישאַן ה ילף פּראָגראַם )סנאפ(‪,‬‬
‫צ ייטווייליגע הילף פֿאַר אָרעם משפּחו ת )טאַנף( פּראָגראַם אָדער עסנוואַרג דיסטריבוטיאָ ן פּראָגראַם אויף אינדיאַן‬
‫רעסערוואַטיאָנס ) פדפּיר( ‪ case‬נומער אָדער אנדערע פדפּיר ‪ identifier‬פֿאַר אײער קי נד אָדער ווען איר װײזט אן אַז די‬
‫אדולט הויזגעז ינד מיטגליד וואס שרײבט אונטער די ַאפּליקיישאַן ט וט ניט האָבן ַא געזעלשאַפטלעך זיכערהיי ַט נומער‪ .‬מיר‬
‫וועלן נו צן אײער אינפֿאָרמאַציע צ ו באַשליסן א ויב אייער ק ינד איז בארעכטיגט צ ו פרײע אָדער רידוסט פּריי ַז מאלצײטןאון‬
‫פֿאַר אַדמיניסטראַ ציע און ענפאָרסעמענט פ ון די לאָנטש או ן פרישטיק פראגראמען‪ .‬מיר װעלן אפשר טיילן אייער‬
‫בארעכטיגונג אינפֿאָרמאַצ יע מיט בילד ונג‪ ,‬געזונט‪ ,‬און דערנערונג פראגראמען צ ו העלפן זיי ָאפּשאַ צן‪ ,‬פאָנד‪ ,‬אָדער‬
‫באַשליסן ‪ Benefits‬פֿאַר זייער פראגראמען‪ ,‬אַדאַטערז פֿאַר פּראָגראַם באריכטן‪ ,‬און געזעץ ענפאָרסעמע נט באאמטע צו‬
‫העלפן זיי קאנטראלירן ווייאַליישאַנז פון פּראָגראַם כּללים‪.‬‬
‫אין לויט מיט ‪ Federal‬ציװיל רעכט געזעצ ן און ‪ U.S‬דעפּאַרטמענט פון אַגריקולטורע )‪ (USDA‬ציװיל רעכט רעגיאַליישאַנז‬
‫און פּאַלאַסיז‪ ,‬די ‪ ,USDA‬זיי ַן אי ידזשאַנסיז‪ ,‬אָפפיסעס‪ ,‬און עמפּלו ייז‪ ,‬און אינסטיטוציעס װאס נעמען אײנטײל אין אָדער‬
‫אַדמיניסטערינג ‪ USDA‬פראגראמען זענען פרבאטען פון דיסקרימאַנייטי נג אויף ראַסע‪ ,‬קאָלירן‪ ,‬לאַנדיש אָנהייב‪,‬‬
‫געשלעכט‪ ,‬רעליגיע‪ ,‬דיסאַביליטי‪ ,‬עלטער‪ ,‬פּאָליטיש גלויבנס‪ ,‬אָדער רעפּר יסאַל אָדער ריטאַלייישאַן פֿאַר פריערדיק ציװיל‬
‫רעכט טעטיקייט אין קיין פּראָגראַם אָדער טעטיקייט באגלייט אָדער פונדעדט דורך ‪.USDA‬‬

‫שוואַרץ אָדער אפריקאנער אמעריקאנער‬

‫געבוירן האַוואַייאַן אָדער אנדערע ‪ Pacific‬איסלאַנדער‬

‫וויי ַס‬

‫מענטשן מיט דיסאַבילאַטיז‪ ,‬וואס דאַרפן אנדערע מיטל פון קאָמוניקאַציע פֿאַר פּראָגראַם אינפֿאָרמאַציע )למשל בראַיללע‪ ,‬גרויס‬
‫דרוק‪ ,‬אַודיאָטעפ‪ ,‬אמעריקאנער צייכן שפּראַך‪ ,‬אאז"וו(‪ ,‬זאָלן קאָנטאַקטן די אַגענסי )שטאַט אָדער היגע( ווו זיי האבן געווענדט‬
‫פֿאַר ‪ .Benefits‬מענטשן וואס זענען טויב‪ ,‬שווער פון געהער אָדער האָבן רעדע דיסאַבילאַטיז קענען קאָנטאַקטן ‪ USDA‬דורך די‬
‫‪ Federal‬ריליי סערװיס )‪ .877-8339 (800‬און נאך‪ ,‬פּראָגראַם אינפֿאָרמאַציע קען זיי ַן פארנען אין שפּראַכן אנדערש ווי ענגליש‪.‬‬
‫لצולײגן א פּראָגראַם קלאָג פון דיסקרימינאַציע‪ ,‬פילט אױס די ‪ USDA‬פּראָגראַם דיסקרימינאציע קאָמפּלאַינט ‪,Form‬‬
‫)אַד‪ (3027-‬געפֿונען אָנליין ביי ַ‪ ,http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html :‬און אין א ‪ USDA‬אָפיס‪ ,‬אָדער‬
‫שריי ַבט ַא בריוו צו ‪ USDA‬און צו שריי ַבט צו אַלע אינפֿאָרמאַציע געבעטן אין די פאָרעם‪ .‬צו בעטן ַא ָ‬
‫קאפּיע פון דעם קלאָג פאָרעם‪,‬‬
‫רופט ‪ .(866) 632-9992‬פאָרלייגט אייער אױסגעפילטע פאָרעם אָדער בריוו צו ‪ USDA‬דורך‪:‬‬
‫פּאָסט‪:‬‬

‫‪ .U.S‬דעפּאַרטמענט פון אַגריקולטורע‬
‫אָפיס פון די אַסיסטאַנט סעקרעטאַרי פֿאַר ‪Civil Rights‬‬
‫‪ 1400‬ינדעפּענדענסע עוועניו‪SW ,‬‬
‫وוואַשינגטאָן‪ ,‬דק ‪20250-9410‬‬
‫‪ ;fax : (202) 690-7442‬אָדער‬
‫‪.Email: [email protected]‬‬

‫דעם ינסטיטושאַן איז ַא גליי ַך געלעגנהייט שפּיי ַזער‬

‫נישט אויספילן‬

‫נאר פֿאַר שולע נוצן‬
‫‪Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12‬‬

‫‪Eligibility:‬‬
‫‪Denied‬‬

‫‪Reduced‬‬

‫?‪How often‬‬

‫‪Household size‬‬

‫‪Free‬‬

‫‪Monthly‬‬

‫‪2x Month‬‬

‫‪Bi-Weekly‬‬

‫‪Weekly‬‬

‫‪Total Income‬‬

‫‪Categorical Eligibility‬‬
‫‪Date‬‬

‫‪Verifying Official’s Signature‬‬

‫‪Date‬‬

‫‪Confirming Official’s Signature‬‬

‫‪Date‬‬

‫‪Determining Official’s Signature‬‬