CMS-10853 PPDR-SDRE Selective Notice (Spanish)

Número de control de la OMB: 0938-NEW
Fecha de vencimiento: XX/XX/XXXX

APÉNDICE 7

Aviso estándar: Notificación de la entidad de resolución de disputas seleccionada (SDR) a los
proveedores y centros de servicios de salud y a las personas sin seguro (o que pagan por cuenta propia)
(Para uso de las entidades de SDR a partir del 1 de enero de 2022)
Instrucciones
De conformidad con la sección 2799B-7 de la Ley del Servicio de Salud Pública, el Departamento de
Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés) tiene la obligación de
establecer un proceso de resolución de disputas entre pacientes y proveedores en el que una entidad de
resolución de disputas seleccionada (SDR, por sus siglas en inglés) pueda resolver una disputa sobre los
pagos entre proveedores de servicios de salud,1 o centros de servicios de salud y personas que no estén
inscritas en un plan de salud colectivo ni en una cobertura de seguro de salud colectivo o individual, ni
en un programa federal de servicios de salud, ni en un plan de beneficios de salud del programa de
Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHB, por sus siglas en inglés) (las personas sin
seguro), o personas que estén inscritas pero que no deseen presentar una reclamación a su plan de salud
colectivo, cobertura de seguro de salud o plan de beneficios de salud del FEHB (personas que pagan por
cuenta propia), al determinar el importe que dichas personas deben pagar a su proveedor o centro de
servicios de salud. De acuerdo con los criterios federales, una vez que el HHS determine que una persona
es elegible para disputar los cargos facturados, el HHS debe seleccionar una entidad de SDR para la
resolución de la disputa.
Una vez que el HHS asigne una entidad de SDR a una disputa, la entidad de SDR debe informar a ambas
partes (la persona sin seguro (o que paga por cuenta propia) y el proveedor o centro de servicios de
salud) sobre la selección. Además, la entidad de SDR debe solicitar que el proveedor de servicios de
salud entregue información específica, en un plazo de 10 días hábiles de que reciba el aviso, para que la
entidad de SDR pueda usar los datos para hacer una determinación sobre la disputa.
El HHS ha elaborado este aviso estándar para que los proveedores o centros y las personas sin seguro (o
que pagan por cuenta propia) sean informadas de la selección de la entidad de SDR. Para usar este aviso
estándar, la entidad de SDR debe rellenar los espacios en blanco con la información correspondiente.
NOTA: la información provista en estas instrucciones solamente pretende ser un resumen general e
informal de las normas legales técnicas. No pretende sustituir a los estatutos, las reglamentaciones y las
orientaciones formales sobre políticas en las que se basa. Los lectores deben consultar los estatutos, las
reglamentaciones y otros materiales de interpretación aplicables para obtener información completa y
vigente, incluyendo las reglas definitivas transitorias (IFR) del HHS tituladas Requisitos relacionados
con las facturas sorpresivas; parte II, publicadas el 7 de octubre de 2021.
Declaración de la Ley de Reducción de Trámites
Conforme a la Ley de Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona está obligada a contestar un
petición de información que no presente un número de control válido de la Oficina de Administración y
Presupuestos (OMB, por sus siglas en inglés). El número de control válido de la OMB para esta petición de
información es 0938-NEW. Se estima que el tiempo necesario para contestar esta petición de información
es de 1.3 horas por respuesta en promedio, lo que incluye el tiempo necesario para leer las instrucciones,
buscar datos en los recursos existentes, reunir los datos necesarios y contestar y revisar la petición de

información. Si tiene algún comentario sobre la precisión de las estimaciones de tiempo, o alguna
sugerencia para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports
Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
Toda la información recolectada conforme a esta iniciativa se mantendrá en estricto cumplimiento de
los estatutos y las reglamentaciones que rigen los requisitos de confidencialidad. Por lo tanto, protegeremos
la información conforme a los requisitos de la Ley del Servicio de Salud Pública, con las enmiendas de la
Ley Consolidada de Asignaciones Presupuestales de 2021, las reglamentaciones promulgadas conforme a
la HIPAA con sus enmiendas (45 CFR 160-164) y la Ley de Privacidad de 1974, con sus enmiendas (5
U.S.C. sección 552a). El HHS mantiene un sistema de registros para la recolección de información de
identificación personal relacionada con las disputas de los reclamantes. El aviso del sistema de registros
que corresponde a la información personal recolectada en los formularios y durante el proceso de PPDR se
titula "Quejas contra emisoras de seguros de salud y planes de salud (CAHII)", número de sistema 09-70
9005, disponible en https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of
1974-system-of-records.
Si tiene algún comentario sobre la precisión de las estimaciones de tiempo, o alguna sugerencia para
mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer,
Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850, o envíe correo electrónico a
[email protected].

1

Para simplificar las referencias, en este documento debe considerarse que el término "proveedor" incluye a los proveedores de
servicios de ambulancia aérea.

Aviso al proveedor o centro y a la persona sin seguro (o que paga por
cuenta propia): Entidad de resolución de disputas seleccionada elegida
por el HHS
[Fecha]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS, por sus siglas en inglés) recibió
un aviso de inicio de resolución de disputa entre paciente y proveedor que los identifica como las
partes en este asunto. El HHS ha designado a una entidad de resolución de disputas seleccionada
(SDR) para estudiar el caso; el número de referencia de su caso es [XXXX].
Se ha asignado a [nombre de la entidad de SDR] a este caso. Puede contactarlos en:
[Dirección postal de la entidad de SDR]
[Teléfono de la entidad de SDR]
[Fax de la entidad de SDR]
[INCLUIR SI EL DESTINATARIO DE ESTE AVISO ES EL PACIENTE]
[NOMBRE DE LA PERSONA SIN SEGURO (O QUE PAGA POR CUENTA PROPIA)]
no necesita realizar ninguna acción por ahora.
[INCLUIR SI EL DESTINATARIO DE ESTE AVISO ES EL PROVEEDOR O CENTRO]
•
•
•
•

Nombre completo del paciente
Fecha de recepción del aviso de inicio
Últimos 4 dígitos del número de referencia / número de factura / número de cuenta en
la factura que entregó el paciente
Artículos o servicios en disputa

Dentro de un plazo de 10 días hábiles, [nombre del proveedor o centro de
servicios de salud] debe enviar a [nombre de la entidad de SDR] la siguiente
información. Se le recomienda encarecidamente que use el portal de resolución de
disputas.

• Una copia de la estimación de buena fe entregada al paciente en este caso
• Una copia de la factura enviada al paciente con los artículos o servicios en disputa
• La justificación de por qué el monto facturado fue apropiado y se basó en
circunstancias imprevistas que no podían preverse razonablemente cuando se
entregó la estimación de buena fe.
[TANTO PARA LA PERSONA SIN SEGURO (O QUE PAGA POR CUENTA PROPIA) COMO
PARA EL PROVEEDOR O CENTRO]
Las partes pueden llegar a un acuerdo sobre el monto de su pago en cualquier momento
después de que inicie el proceso de resolución de disputa, pero antes de que la entidad de
SDR haga una determinación. En caso de que las partes lleguen a un acuerdo sobre el monto

del pago, [nombre del proveedor o centro de servicios de salud] debe notificarlo a la entidad
de SDR por medio del portal de resolución de disputas, de manera electrónica o mediante un
formulario impreso, lo antes posible y a más tardar 3 días hábiles después de la fecha del
acuerdo.
La notificación del acuerdo debe contener el monto acordado, la fecha en que se llegó al
acuerdo y documentos que demuestren que el proveedor o centro y la persona sin seguro
(o que paga por cuenta propia) están de acuerdo con el monto acordado. El aviso de
acuerdo también debe documentar que el proveedor o centro ha aplicado al monto
acordado con la persona sin seguro (o que paga por cuenta propia) un descuento que sea
por lo menos igual a la mitad del monto de la tarifa administrativa. Puede llamar al teléfono
1-800-985-3059 para recibir más información sobre el aviso de acuerdo.
[Nombre de la entidad de SDR] declaró que no tiene conflictos de intereses en
este caso, lo que significa que:

• No tiene intereses financieros en el caso y no está empleada por el proveedor o
centro de servicios de salud, ni por la persona asegurada (o que paga por cuenta
propia).
• No tuvo una relación familiar, financiera o profesional con el proveedor o centro
de servicios de salud, ni con la persona asegurada (o que paga por cuenta
propia), durante el último año.
• No tuvo otro conflicto de intereses con el proveedor o centro de servicios de
salud, ni con la persona asegurada (o que paga por cuenta propia).
Si tiene alguna inquietud sobre posibles conflictos de intereses con esta entidad de SDR,
envíe correo electrónico a [email protected].
Para ver más información, visite https://www.cms.gov/medical-bill-rights.

DECLARACIÓN CONFORME A LA LEY DE PRIVACIDAD: Los Centros de Servicios
de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) están autorizados para recibir
la información de este formulario y sus documentos de sustento conforme a la sección
2799B-7 de la Ley del Servicio de Salud Pública (PHSA, por sus siglas en inglés), con
la adición de la sección 112 de la Ley de No Sorpresas, título I de la división BB de la
Ley Consolidada de Asignaciones Presupuestales, 2021 (ley pública 116-260).
Necesitamos la información de este formulario para permitir que el secretario del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos cumpla con las
obligaciones establecidas por la sección 2799B-7 de la PHSA y sus reglamentaciones
de implementación, a fin de establecer y operar un proceso de resolución de disputas
entre pacientes y proveedores para ciertas personas sin seguro (o que paguen por
cuenta propia) que reciban una factura que sea sustancialmente superior a la
estimación de buena fe provista por un proveedor o centro de servicios de salud antes
de que recibiera los artículos o servicios. Podemos usar esta información para procesar
una solicitud de iniciar una disputa del pago, verificar la elegibilidad de una disputa para
el proceso de PPDR y determinar si existe algún conflicto de intereses con la entidad
de resolución de disputas seleccionada (SDR) que sea seleccionada para decidir una
disputa. La información también puede usarse para los siguientes fines: (1) respaldar
una decisión en una disputa; (2) ayudar en la operación y vigilancia constante del
programa de PPDR; (3) evaluar el cumplimiento de la entidad de SDR con las reglas
del programa. Proporcionar la información solicitada es voluntario. Pero en caso de no
proporcionarla, puede demorarse o impedirse el procesamiento de una disputa, o
podría provocar que una disputa se decida a favor del proveedor o centro.
DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD: Toda la información recolectada conforme a esta
iniciativa se mantendrá en estricto cumplimiento de los estatutos y las reglamentaciones que
rigen los requisitos de confidencialidad. Por lo tanto, protegeremos la información conforme a
los requisitos de la Ley del Servicio de Salud Pública, con las enmiendas de la Ley
Consolidada de Asignaciones Presupuestales de 2021, las reglamentaciones promulgadas
conforme a la HIPAA con sus enmiendas (45 CFR 160-164) y la Ley de Privacidad de 1974,
con sus enmiendas (5 U.S.C. sección 552a). El HHS mantiene un sistema de registros para
la recolección de información de identificación personal relacionada con las disputas de los
reclamantes. El aviso del sistema de registros que corresponde a la información personal
recolectada en los formularios y durante el proceso de PPDR se titula "Quejas contra
emisoras de seguros de salud y planes de salud (CAHII)", número de sistema 09-70-9005,
disponible en https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-actof-1974-system-of-records.