cms-10853 PPDR-SDRE Determination Notice (Spanish)

Número de control de la OMB: 0938-NEW
Fecha de vencimiento: XX/XX/XXXX

APÉNDICE 6
Aviso estándar: Aviso de determinación de la resolución de disputas seleccionada (SDR) a las
partes, entregada conforme a la Ley de No Sorpresas
(Para uso de las entidades de SDR a partir del 1 de enero de 2022)
Instrucciones
De conformidad con la sección 2799B-7 de la Ley del Servicio de Salud Pública y sus reglamentaciones
de implementación, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS, por sus
siglas en inglés) tiene la obligación de establecer un proceso de resolución de disputas entre pacientes y
proveedores en el que una entidad de resolución de disputas seleccionada (SDR, por sus siglas en inglés)
pueda resolver una disputa sobre los pagos entre personas que no estén inscritas en un plan de salud
colectivo ni en una cobertura de seguro de salud colectivo o individual, ni en un programa federal de
servicios de salud, ni en un plan de beneficios de salud del programa de Beneficios de Salud para
Empleados Federales (FEHB, por sus siglas en inglés) (las personas sin seguro), o que no deseen
presentar una reclamación a su plan de salud colectivo, cobertura de seguro de salud o plan de beneficios
de salud del FEHB (personas que pagan por cuenta propia), y un proveedor o centro de servicios de
salud, o proveedor de servicios de ambulancia aérea, al determinar el importe que dicha persona debe
pagar a dicho proveedor o centro de servicios de salud, o al proveedor de servicios de ambulancia aérea.
De acuerdo con los criterios federales, las entidades de SDR del HHS deben estudiar los avisos de inicio
del proceso para determinar que una persona sin seguro (o que paga por cuenta propia) es elegible para
disputar una factura.
El presente aviso debe ser utilizado por las entidades de SDR para notificar a la persona sin seguro (o
que paga por cuenta propia) y al proveedor o centro de servicios de salud si la diferencia entre el monto
facturado y la "estimación de buena fe" está justificado o no, conforme al proceso de determinación
regulatoria, y el monto que la persona sin seguro debe pagar al proveedor o centro de servicios de salud.
El HHS ha elaborado este modelo de aviso para que los proveedores o centros y las personas sin seguro
(o que pagan por cuenta propia) sean informadas de la determinación de la entidad de SDR. Para usar
este modelo de aviso, la entidad de SDR debe rellenar los espacios en blanco con la información
correspondiente.
NOTA: la información provista en estas instrucciones solamente pretende ser un resumen general e
informal de las normas legales técnicas. No pretende sustituir a los estatutos, las reglamentaciones y las
orientaciones formales sobre políticas en las que se basa. Los lectores deben consultar los estatutos, las
reglamentaciones y otros materiales de interpretación aplicables para obtener información completa y
vigente.
Declaración de la Ley de Reducción de Trámites
Conforme a la Ley de Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona está obligada a contestar una
petición de información que no presente un número de control válido de la Oficina de Administración y
Presupuestos (OMB, por sus siglas en inglés). El número de control válido de la OMB para esta petición
de información es 0938-NEW. Se estima que el tiempo necesario para contestar esta petición de
información es de 1.3 horas por respuesta en promedio, lo que incluye el tiempo necesario para leer las

instrucciones, buscar datos en los recursos existentes, reunir los datos necesarios y contestar y revisar la
petición de información. Si tiene algún comentario sobre la precisión de las estimaciones de tiempo, o
alguna sugerencia para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA
Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
Toda la información recolectada conforme a esta iniciativa se mantendrá en estricto cumplimiento de los
estatutos y las reglamentaciones que rigen los requisitos de confidencialidad. Por lo tanto, protegeremos
la información conforme a los requisitos de la Ley del Servicio de Salud Pública, con las enmiendas de
la Ley Consolidada de Asignaciones Presupuestales de 2021, las reglamentaciones promulgadas
conforme a la HIPAA con sus enmiendas (45 CFR 160-164) y la Ley de Privacidad de 1974, con sus
enmiendas (5 U.S.C. sección 552a). El HHS mantiene un sistema de registros para la recolección de
información de identificación personal relacionada con las disputas de los reclamantes. El aviso del
sistema de registros que corresponde a la información personal recolectada en los formularios y durante
el proceso de PPDR se titula "Quejas contra emisoras de seguros de salud y planes de salud (CAHII)",
número de sistema 09-70-9005, disponible en
https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974-system-ofrecords.
Si tiene algún comentario sobre la precisión de las estimaciones de tiempo, o alguna sugerencia para
mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance
Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850, o envíe correo electrónico a
[email protected].

Aviso de decisión de la entidad de resolución de disputas seleccionada (SDR)
a la persona sin seguro (o que paga por cuenta propia)
Fecha
Nombre del paciente o representante autorizado
Dirección del paciente o representante autorizado
Ciudad, estado, código postal del paciente o representante autorizado
Asunto: Decisión sobre el proceso de disputa entre paciente y proveedor
referente a: Número de referencia: XXXXXXXX
[Nombre del paciente o representante autorizado]:
Hemos estudiado la información de [número de referencia: XXXXXXXX]. Sobre
la base de nuestra revisión, nuestra decisión es que [nombre del proveedor o
centro de servicios de salud] [seleccione una opción: ha O no ha] proporcionado
suficiente información creíble para demostrar que la diferencia entre el monto
facturado y la estimación de buena fe refleja los costos de un artículo o servicio
médicamente necesario y se basa en circunstancias imprevistas que no podían
preverse razonablemente cuando se proporcionó la estimación de buena fe.
Sobre la base de esta decisión, [nombre de la persona sin seguro (o que
paga por cuenta propia)] debe pagar [seleccione una opción: $XXX, que es
el total de los cargos esperados [por el artículo o servicio AA] [y el artículo o
servicio BB si era necesario y el artículo o servicio CC si era necesario
etc.] de la estimación de buena fe, menos la tarifa administrativa de $25 que
usted pagó O $YYY, que es el monto facturado [por el artículo o servicio AA]
[y el artículo o servicio BB si era necesario y el artículo o servicio CC si era
necesario etc.] O $ZZZ, que es el monto mediano pagado por un plan de salud
colectivo o una compañía de seguro de salud por [servicio AA] [y el artículo o
servicio BB si era necesario y el artículo o servicio CC si era necesario
etc.] iguales o similares, de un proveedor igual o similar en su región
geográfica]. [La persona sin seguro (o que paga por cuenta propia)] debe
pagarle directamente a [nombre del proveedor o centro de servicios de salud].

Esta decisión es vinculante, a menos que existan acusaciones de fraude o
falsedad en los datos que se nos presentaron, en cuyo caso usted puede tener
derecho a otros remedios legales. Además, [nombre del proveedor o centro de
servicios de salud] puede ofrecer asistencia financiera o aceptar una oferta de
pago de un monto menor, o [nombre de la persona sin seguro (o que paga por
cuenta propia)] puede aceptar pagar los cargos facturados en su totalidad, o
puede acordar el pago de un monto diferente con [nombre del proveedor o
centro de servicios de salud].
Para obtener más información, o si tiene preguntas sobre sus derechos
conforme a la Ley de No Sorpresas, visite https://www.cms.gov/medical-billrights o llame al teléfono 1-800-985-3059. Si cree que su proveedor quizá no
está cumpliendo las reglas, envíe correo electrónico a
[email protected] para presentar una queja. También
puede enviar correo electrónico a [email protected] si tiene
preguntas sobre la información que contiene este aviso.
Atentamente,
[Nombre de la entidad de SDR], entidad de resolución de disputas seleccionada
[Correo electrónico de la compañía]
[Teléfono de la compañía]
[Fax de la compañía]

Aviso de decisión de la entidad de resolución de disputas seleccionada (SDR)
al proveedor o centro de servicios de salud
Fecha
Nombre del proveedor o centro de servicios de salud
Dirección del proveedor o centro de servicios de salud
Ciudad, estado, código postal del proveedor o centro de servicios de salud
Asunto: Decisión sobre el proceso de disputa entre paciente y proveedor
referente a: Número de referencia: XXXXXXXX
[Proveedor o centro de servicios de salud]:
Hemos estudiado la información de [número de referencia: XXXXXXXX]. Sobre
la base de nuestra revisión, nuestra determinación es que usted [seleccione
una opción: ha O no ha] proporcionado información creíble para demostrar que
la diferencia entre los cargos facturados y la estimación de buena fe refleja los
costos de un artículo o servicio médicamente necesario y se basa en
circunstancias imprevistas que no podían preverse razonablemente.
[Si la persona sin seguro (o que paga por cuenta propia) ganó:]
Sobre la base de esta decisión, [nombre del paciente] debe pagar $XXX, que es
el total de los cargos esperados [seleccione una opción: [por el artículo o
servicio AA] [y el artículo o servicio BB si era necesario y el artículo o
servicio CC si era necesario etc.] incluidos en la estimación de buena fe,
menos la tarifa administrativa de $25 que pagó la persona sin seguro (o que
paga por cuenta propia) por el proceso de disputa O $ZZZ, que es el monto
mediano pagado por [servicio AA] [y el artículo o servicio BB si era
necesario y el artículo o servicio CC si era necesario etc.] iguales o
similares, de un proveedor igual o similar en su región geográfica]. Usted debe
hacer los arreglos para dicho pago directamente con [nombre de la persona sin
seguro (o que paga por cuenta propia)].
[Si el proveedor o centro de servicios de salud ganó:]
Sobre la base de esta decisión, [nombre del paciente] debe pagar $YYY, que es
el cargo facturado [por el artículo o servicio AA] [y el artículo o servicio BB
si era necesario y el artículo o servicio CC si era necesario etc.]. Usted debe
hacer los arreglos para dicho pago directamente con [nombre de la persona sin
seguro (o que paga por cuenta propia)].

Esta decisión es vinculante, a menos que existan acusaciones de fraude o
falsedad en los datos que se nos presentaron, en cuyo caso usted puede tener
derecho a otros remedios legales. Además, [nombre del proveedor o centro de
servicios de salud] puede ofrecer asistencia financiera o aceptar una oferta de
pago de un monto menor, o [nombre de la persona sin seguro (o que paga por
cuenta propia)] puede aceptar pagar los cargos facturados en su totalidad, o
puede acordar el pago de un monto diferente con [nombre del proveedor o
centro de servicios de salud].
Para obtener más información, o si tiene preguntas sobre la Ley de No
Sorpresas, visite https://www.cms.gov/nosurprises o llame al teléfono 1-800-9853059. También puede enviar correo electrónico a
[email protected] si tiene preguntas sobre la información
que contiene este aviso.
Atentamente,
[Nombre de la entidad de SDR], entidad de resolución de disputas seleccionada
[Correo electrónico de la compañía]
[Teléfono de la compañía]
[Fax de la compañía]

DECLARACIÓN CONFORME A LA LEY DE PRIVACIDAD: Los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) están autorizados para recibir la información de
este formulario y sus documentos de sustento conforme a la sección 2799B-7 de la Ley del Servicio de
Salud Pública (PHSA, por sus siglas en inglés), con la adición de la sección 112 de la Ley de No
Sorpresas, título I de la división BB de la Ley Consolidada de Asignaciones Presupuestales, 2021 (ley
pública 116-260). Necesitamos la información de este formulario para permitir que el secretario del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos cumpla con las obligaciones
establecidas por la sección 2799B-7 de la PHSA y sus reglamentaciones de implementación, a fin de
establecer y operar un proceso de resolución de disputas entre pacientes y proveedores para ciertas
personas sin seguro (o que paguen por cuenta propia) que reciban una factura que sea sustancialmente
superior a la estimación de buena fe provista por un proveedor o centro de servicios de salud antes de
que recibiera los artículos o servicios. Podemos usar esta información para procesar una solicitud de
iniciar una disputa del pago, verificar la elegibilidad de una disputa para el proceso de PPDR y determinar
si existe algún conflicto de intereses con la entidad de resolución de disputas seleccionada (SDR) que
sea seleccionada para decidir una disputa. La información también puede usarse para los siguientes fines:
(1) respaldar una decisión en una disputa; (2) ayudar en la operación y vigilancia constante del programa
de PPDR; (3) evaluar el cumplimiento de la entidad de SDR con las reglas del programa. Proporcionar
la información solicitada es voluntario. Pero en caso de no proporcionarla, puede demorarse o impedirse
el procesamiento de una disputa, o podría provocar que una disputa se decida a favor del proveedor o
centro.
DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD: Toda la información recolectada conforme a esta
iniciativa se mantendrá en estricto cumplimiento de los estatutos y las reglamentaciones que rigen los
requisitos de confidencialidad. Por lo tanto, protegeremos la información conforme a los requisitos de la
Ley del Servicio de Salud Pública, con las enmiendas de la Ley Consolidada de Asignaciones
Presupuestales de 2021, las reglamentaciones promulgadas conforme a la HIPAA con sus enmiendas (45
CFR 160-164) y la Ley de Privacidad de 1974, con sus enmiendas (5 U.S.C. sección 552a). El HHS
mantiene un sistema de registros para la recolección de información de identificación personal
relacionada con las disputas de los reclamantes. El aviso del sistema de registros que corresponde a la
información personal recolectada en los formularios y durante el proceso de PPDR se titula "Quejas
contra emisoras de seguros de salud y planes de salud (CAHII)", número de sistema 09-70-9005,
disponible en https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974system-of-records.