CMS-10853 PPDR Dispute Initiation Form Notice (Spanish)

Número de control de la OMB: 0938-NEW
Fecha de vencimiento: XX/XX/XXXX

APÉNDICE 2

Formulario de resolución de disputas entre paciente y proveedor
Determine si es elegible para el proceso de resolución de disputas
Esta formulario es solamente para personas que no tienen cobertura de
servicios de salud o que decidieron no usar su cobertura para este servicio o
artículo médico.
¿Su proveedor o centro de servicios de salud le entregó una
estimación de buena fe de un artículo o servicio médico (u
otros documentos referentes al costo previsto de un artículo o
servicio)?

Sí☐

No☐

¿La factura de su proveedor o centro de servicios de salud
es por lo menos $400 más alta que la estimación de buena fe
(o otros documentos) de ese proveedor o centro?

Sí☐

No☐

¿La fecha en la parte superior de la factura que contiene el
artículo o servicio que quiere disputar es de los últimos 120
días calendario (alrededor de 4 meses)?

Sí☐

No☐

Si contestó que NO a cualquiera de estas preguntas:
• Usted no es elegible para el proceso de resolución de disputas.
Puede contactar a su proveedor de servicios de salud para negociar
su factura y solicitar asistencia financiera.
• Si cree que debió recibir una estimación de buena fe, o tiene otras
preguntas, visite CMS.gov, Medical Bill Rights o llame al teléfono 1800-985-3059.

Si contestó que SÍ a TODAS estas preguntas:

Usted puede ser elegible para el proceso de resolución de disputas. Rellene
el resto de este formulario.
Nota: mientras su factura está en disputa, su proveedor o centro no puede enviar la
factura por el artículo o servicio en disputa a cobranza, ni amenazarlo con

hacerlo, y si la factura ya se había enviado a cobranza, el proveedor o centro tiene
que suspender sus esfuerzos de cobro. El proveedor o centro también debe
suspender la acumulación de cargos por mora sobre los importes de la factura
insoluta hasta que termine el proceso de resolución de disputas. El proveedor o
centro no puede tomar medidas en su contra por disputar su factura, ni puede
amenazar con tomarlas. Durante el proceso de resolución de disputas, aún puede
solicitar una factura más baja a su proveedor de servicios de salud.
Nombre del paciente (y nombre del representante autorizado, si es necesario)
Nombre

Segundo nombre

Apellido

(Opcional) Si rellena este formulario por el paciente, escriba aquí su
propio nombre en letra de molde.

☐Marque esta casilla si usted es un representante autorizado y debe ser
contactado en lugar del paciente. Escriba su propia información en la sección
"dirección postal y número de teléfono".
Nota: esto es común con los pacientes menores de 18 años de edad y con los
pacientes que necesitan ayuda para rellenar formularios médicos.

Información de contacto del paciente (o de su representante
autorizado)ciónde contacto del paciente (o de su representante autorizado)

Calle y número, o apartado postal

Ciudad

Teléfono

Estado

Departamento

Código postal

Dirección de correo electrónico

Forma de contacto preferida: ☐Correo postal ☐Correo electrónico ☐Teléfono
Detalles sobre el artículo o servicio médico que desea disputar

2 de 8

Estado en el que el paciente recibió el artículo o servicio:
Fecha en la que se programó el artículo o servicio (o en la que se
solicitó la estimación de costo):
Mes:

Día:

Año:

Fecha en la que el paciente recibió el artículo o servicio:
Mes:

Día:

Año:

Escriba una breve descripción del artículo o servicio que desea
disputar. (Incluya: el nombre del servicio o artículo en disputa y una breve
descripción del servicio o artículo).

Adjunto a este formulario:

☐Una copia de la factura de mi proveedor o centro de servicios de salud que
quiero disputar

☐Una copia de la estimación de buena fe (u otros documentos referentes al costo
previsto de un artículo o servicio) del artículo o servicio que quiero disputar.
Información de contacto del proveedor o centro de servicios de salud que
surtió el artículo o prestó el servicio en disputa. Esta información debe
aparecer en su estimación de buena fe.
Nombre del proveedor/centro de servicios de salud
Últimos 4 dígitos del número de cuenta en su factura
Calle y número
3 de 8

Ciudad
Correo electrónico

Estado

Código postal
Teléfono

Lea y firme
• Me comprometo a permitir que mi proveedor de servicios de salud
entregue todos los registros médicos y de tratamiento pertinentes, que
se relacionen con esta disputa, a la entidad de resolución de disputas
seleccionadas (SDR, por sus siglas en inglés) que seleccione el
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS,
por sus siglas en inglés). Entiendo que la entidad de SDR solamente
usará esta información para tomar una decisión sobre la disputa. Mi
información se mantendrá confidencial y no se le divulgará a nadie más.
• Me comprometo a pagar una tarifa de $25 por el proceso de disputa. Es
necesario hacer el pago al iniciar el proceso de disputa. No se aceptarán
cheques personales ni dinero en efectivo. Los formas de pago
aceptadas son: cheque de caja, giro postal o pagos electrónicos, como
los pagos con tarjeta de crédito o débito o con una aplicación móvil de
pagos. Los pagos deben hacerse a favor de [entidad de SDR].
• Cuando la entidad de SDR tome la decisión sobre el precio de
estos artículos o servicios médicos, me comprometo a liquidar el
importe decidido.

☐Marque aquí para indicar su aceptación
Firma

Fecha

Nombre en letra de molde

4 de 8

Cómo enviar este formulario
Asegúrese de incluir:
• Una copia de la factura de su proveedor o centro de servicios de salud
que quiere disputar
• Una copia de la estimación de buena fe (u otros documentos referentes
al costo previsto de un artículo o servicio) del artículo o servicio que
quiere disputar.
• Su tarifa administrativa de $25 (si usa correo postal)
Puede enviar este formulario y los documentos:
• Por internet
CMS.gov, Medical Bill Rights, Dispute a medical bill
• Por correo postal
[Nombre de la entidad de SDR]
Dirección
Dirección
Para recibir ayuda adicional, llame al teléfono 1-800-985-3059 o envíe correo
electrónico a [email protected]
Si prefiere hacer su pago de manera electrónica, cuando la entidad de SDR reciba
este formulario le enviará un enlace para que pueda pagar de manera electrónica
la tarifa, a fin de iniciar el proceso de disputa. Si envía su tarifa por correo, envíe un
cheque de caja o giro postal a favor de [la entidad de SDR] junto con su formulario.
No envíe efectivo ni cheques personales, ya que no son formas de pago
aceptables para su tarifa administrativa
Conserve una copia de este formulario relleno, o tómele una fotografía. Podría
necesitarla después.
Para ver más información sobre su derecho a disputar facturas médicas conforme a las leyes
federales, visite: CMS.gov, Medical Bill Rights.
Si tiene preguntas sobre sus derechos conforme a la Ley de No Sorpresas, visite
CMS.gov, Medical Bill Rights o llame al teléfono 1-800-985-3059. Si cree que su proveedor quizá
5 de 8

no está cumpliendo las reglas, envíe correo electrónico a [email protected]
para presentar una queja. También puede enviar correo electrónico a
[email protected] si tiene preguntas sobre la información que contiene este
aviso.

6 de 8

Declaración de la Ley de Reducción de Trámites
Conforme a la Ley de Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona está obligada a
contestar un petición de información que no presente un número de control válido de la Oficina
de Administración y Presupuestos (OMB, por sus siglas en inglés). El número de control válido
de la OMB para esta petición de información es 0938-NEW. Se estima que el tiempo necesario
para contestar esta petición de información es de 1.3 horas por respuesta en promedio, lo que
incluye el tiempo necesario para leer las instrucciones, buscar datos en los recursos existentes,
reunir los datos necesarios y contestar y revisar la petición de información. Si tiene algún
comentario sobre la precisión de las estimaciones de tiempo, o alguna sugerencia para mejorar
este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer,
Mail Stop C4-26- 05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
Toda la información recolectada conforme a esta iniciativa se mantendrá en estricto cumplimiento
de los estatutos y las reglamentaciones que rigen los requisitos de confidencialidad. Por lo tanto,
protegeremos la información conforme a los requisitos de la Ley del Servicio de Salud Pública,
con las enmiendas de la Ley Consolidada de Asignaciones Presupuestales de 2021, las
reglamentaciones promulgadas conforme a la HIPAA con sus enmiendas (45 CFR 160-164) y la
Ley de Privacidad de 1974, con sus enmiendas (5 U.S.C. sección 552a). El HHS mantiene un
sistema de registros para la recolección de información de identificación personal relacionada con
las disputas de los reclamantes. El aviso del sistema de registros que corresponde a la
información personal recolectada en los formularios y durante el proceso de PPDR se titula
"Quejas contra emisoras de seguros de salud y planes de salud (CAHII)", número de sistema 0970-9005, disponible en https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/201803014/privacy-act-of
1974-system-of-records. Si tiene algún comentario sobre la precisión de las estimaciones de
tiempo, o alguna sugerencia para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 212441850, o envíe correo electrónico a [email protected].
DECLARACIÓN CONFORME A LA LEY DE PRIVACIDAD: Los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) están autorizados para recibir la información
de este formulario y sus documentos de sustento conforme a la sección 2799B-7 de la Ley del
Servicio de Salud Pública (PHSA, por sus siglas en inglés), con la adición de la sección 112 de la
Ley de No Sorpresas, título I de la división BB de la Ley Consolidada de Asignaciones
Presupuestales, 2021 (ley pública 116-260). Necesitamos la información de este formulario para
permitir que el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos
cumpla con las obligaciones establecidas por la sección 2799B-7 de la PHSA y sus
reglamentaciones de implementación, a fin de establecer y operar un proceso de resolución de
disputas entre pacientes y proveedores para ciertas personas sin seguro (o que paguen por
cuenta propia) que reciban una factura que sea sustancialmente superior a la estimación de
buena fe provista por un proveedor o centro de servicios de salud antes de que recibiera los
artículos o servicios. Podemos usar esta información para procesar una solicitud de iniciar una
disputa del pago, verificar la elegibilidad de una disputa para el proceso de PPDR y determinar si
existe algún conflicto de intereses con la entidad de resolución de disputas seleccionada (SDR)
que sea seleccionada para decidir una disputa. La información también puede usarse para los
siguientes fines: (1) respaldar una decisión en una disputa; (2) ayudar en la operación y vigilancia
7 de 8

constante del programa de PPDR; (3) evaluar el cumplimiento de la entidad de SDR con las
reglas del programa. Proporcionar la información solicitada es voluntario. Pero en caso de no
proporcionarla, puede demorarse o impedirse el procesamiento de una disputa, o podría provocar
que una disputa se decida a favor del proveedor o centro.
DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD: Toda la información recolectada conforme a esta
iniciativa se mantendrá en estricto cumplimiento de los estatutos y las reglamentaciones que rigen
los requisitos de confidencialidad. Por lo tanto, protegeremos la información conforme a los
requisitos de la Ley del Servicio de Salud Pública, con las enmiendas de la Ley Consolidada de
Asignaciones Presupuestales de 2021, las reglamentaciones promulgadas conforme a la HIPAA
con sus enmiendas (45 CFR 160-164) y la Ley de Privacidad de 1974, con sus enmiendas (5
U.S.C. sección 552a). El HHS mantiene un sistema de registros para la recolección de
información de identificación personal relacionada con las disputas de los reclamantes. El aviso
del sistema de registros que corresponde a la información personal recolectada en los formularios
y durante el proceso de PPDR se titula "Quejas contra emisoras de seguros de salud y planes de
salud (CAHII)", número de sistema 09-70-9005, disponible en federalregister.gov, Privacy Act of
1974; System of Records.

8 de 8