CMS-10853 SDRE Declining Eligibility or Need More Information Noti

‫‪OMB Control Number: 0938-NEW‬‬
‫‪Expiration Date: XX/XX/XXXX‬‬

‫اﻟﻤﻠﺤﻖ رﻗﻢ ‪1‬‬
‫اﻹﺧﻄﺎر اﻟﻨﻤﻮذﺟﻲ‪ :‬ﻏﯿﺮ ﻣﻨﺎﺳﺐ ﻟﺤﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ أو اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻹﺿﺎﻓﯿﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬
‫)ﻟﻼﺳﺘﺨﺪام ﻣﻦ ﻗِﺒﻞ ﻛﯿﺎﻧﺎت ﻣﺨﺘﺎرة ﻟﺤﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﻹرﺳﺎﻟﮫ إﻟﻰ اﻷﻓﺮاد ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ﱠﻣﻦ ﻋﻠﯿﮭﻢ )أو اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺪﻓﻌﻮن ذاﺗﯿًﺎ(‬
‫أو ﻣﻤﺜﻠﯿﮭﻢ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪﯾﻦ ﺑﺪ ًءا ﻣﻦ ‪ 1‬ﯾﻨﺎﯾﺮ ‪(2022‬‬
‫اﻟﺘﻌﻠﯿﻤﺎت‪:‬‬
‫ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﺎدة ‪ 2799B-7‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ وﻟﻮاﺋﺤﮫ اﻟﺘﻨﻔﯿﺬﯾﺔ‪ ،‬ﯾﺘﻌﯿﻦ ﻋﻠﻰ وزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت‬
‫اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ )‪ (HHS‬إﻧﺸﺎء ﻋﻤﻠﯿﺔ ﻟﺤﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ‪ ،‬ﺣﯿﺚ ﯾﻤﻜﻦ ﻷﺣﺪ ﻛﯿﺎﻧﺎت‬
‫ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎرة )‪ (SDR‬ﺣﻞ ﻧﺰاع ﺑﺨﺼﻮص اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻷﻓﺮاد ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺴﺠﻠﯿﻦ ﻓﻲ ﺧﻄﺔ ﺻﺤﯿﺔ ﺟﻤﺎﻋﯿﺔ‪،‬‬
‫أو ﺗﻐﻄﯿﺔ ﺗﺄﻣﯿﻦ ﺻﺤﻲ ﺟﻤﺎﻋﻲ أو ﻓﺮدي‪ ،‬أو ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺤﯿﺔ ﻓﯿﺪراﻟﻲ‪ ،‬أو ﺧﻄﺔ ﻣﺰاﯾﺎ ﺻﺤﯿﺔ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻤﺰاﯾﺎ‬
‫اﻟﺼﺤﯿﺔ ﻟﻠﻤﻮظﻔﯿﻦ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﯿﻦ )‪) (FEHB‬اﻷﻓﺮاد ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ﱠﻣﻦ ﻋﻠﯿﮭﻢ(‪ ،‬أو ﻣِ َﻤﻦ ﻻ ﯾﺴﻌﻮن ﻟﺘﻘﺪﯾﻢ ﻣﻄﺎﻟﺒﺔ ﺗﺨﺺ ﺧﻄﺘﮭﻢ‬
‫اﻟﺼﺤﯿﺔ اﻟﺠﻤﺎﻋﯿﺔ‪ ،‬أو ﺗﻐﻄﯿﺔ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ‪ ،‬أو ﺧﻄﺔ اﻟﻤﺰاﯾﺎ اﻟﺼﺤﯿﺔ ﻟﻠﻤﻮظﻔﯿﻦ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﯿﻦ )اﻷﻓﺮاد اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺪﻓﻌﻮن‬
‫ذاﺗﯿًﺎ(‪ ،‬واﻟﻤﺰود ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ‪ ،‬أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ‪ ،‬أو اﻟﻤﺰود ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻹﺳﻌﺎف اﻟﺠﻮي ﻣﻦ ﺧﻼل ﺗﺤﺪﯾﺪ‬
‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﺬي ﯾﺠﺐ أن ﯾﺪﻓﻌﮫ ھﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻘﺎﺑﻞ إﻟﻰ اﻟﻤﺰود ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ أو اﻟﻤﺰود‬
‫ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻹﺳﻌﺎف اﻟﺠﻮي‪ .‬ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﻌﺎﯾﯿﺮ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ‪ ،‬ﺳﺘﺮاﺟﻊ ﻛﯿﺎﻧﺎت ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎرة إﺧﻄﺎرات اﻟﺒﺪء ﻟﺘﺤﺪﯾﺪ‬
‫ﻣﺎ إذا ﻛﺎن اﻟﺸﺨﺺ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( ﻣﺆھﻼً ﻟﻼﻋﺘﺮاض ﻋﻠﻰ اﻟﻔﺎﺗﻮرة‪.‬‬
‫ﺳﯿﺘﻢ اﺳﺘﺨﺪام ھﺬا اﻹﺧﻄﺎر ﻣﻦ ﻗِﺒﻞ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎرة ﻹﺑﻼغ اﻟﺸﺨﺺ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( أو‬
‫ﻣﻤﺜﻠﮫ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ ﺑﺄن اﻟﺸﺨﺺ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( ﻏﯿﺮ ﻣﺆھﻞ ﻟﺤﻞ اﻟﻨﺰاع أو أن طﻠﺒﮫ ﻟﺒﺪء ﺣﻞ اﻟﻨﺰاع‬
‫ﻟﻢ ﯾﻜﻦ ﻣﻜﺘﻤﻼً‪ .‬إذا ﻟﻢ ﯾﻜﻦ اﻟﺘﻘﺪﯾﻢ ﻣﻜﺘ ً‬
‫ﻤﻼ‪ ،‬ﯾﺒﻠﻎ اﻹﺧﻄﺎر اﻟﺸﺨﺺ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( أو ﻣﻤﺜﻠﮫ‬
‫اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ ﺑﻤﺎ ھﻮ ﻣﻄﻠﻮب ﻹﺛﺒﺎت اﻷھﻠﯿﺔ ﻟﺤﻞ اﻟﻨﺰاع‪.‬‬
‫ﺼﺎ ﻋﺎ ًﻣﺎ ﻏﯿﺮ رﺳﻤﻲ ﻟﻠﻤﻌﺎﯾﯿﺮ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﯿﺔ‬
‫ﻣﻼﺣﻈﺔ‪ :‬ﺗﮭﺪف اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﻓﻲ ھﺬه اﻟﺘﻌﻠﯿﻤﺎت ﻓﻘﻂ إﻟﻰ أن ﺗﻜﻮن ﻣﻠﺨ ً‬
‫اﻟﻔﻨﯿﺔ‪ .‬وﻟﯿﺲ اﻟﻤﻘﺼﻮد ﻣﻨﮭﺎ أن ﺗﺤﻞ ﻣﺤﻞ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ أو اﻟﻠﻮاﺋﺢ أو ﺗﻮﺟﯿﮭﺎت اﻟﺴﯿﺎﺳﺔ اﻟﺮﺳﻤﯿﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﺴﺘﻨﺪ إﻟﯿﮭﺎ‪ .‬ﯾﺠﺐ ﻋﻠﻰ‬
‫اﻟﻘﺮاء اﻟﺮﺟﻮع إﻟﻰ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﻤﻌﻤﻮل ﺑﮭﺎ واﻟﻤﻮاد اﻟﺘﻔﺴﯿﺮﯾﺔ اﻷﺧﺮى ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻛﺎﻣﻠﺔ وﺣﺪﯾﺜﺔ‪.‬‬
‫ّ‬
‫ﺑﯿﺎن ﻗﺎﻧﻮن اﻟﺤﺪ ﻣﻦ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗﯿﺔ‬
‫وﻓﻘًﺎ ﻟﻘﺎﻧﻮن اﻟﺤﺪ ﻣﻦ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗﯿﺔ ﻟﻌﺎم ‪ ،1995‬ﻻ ﯾُﻄﻠﺐ ﻣﻦ أي ﺷﺨﺺ اﻟﺮد ﻋﻠﻰ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﺎ ﻟﻢ ﺗﻌﺮض‬
‫رﻗﻢ ﺻﺤﯿﺢ ﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ ﻣﻜﺘﺐ اﻹدارة واﻟﻤﯿﺰاﻧﯿﺔ )‪ .(OMB‬رﻗﻢ ﻣﺮاﻗﺒﺔ ﻣﻜﺘﺐ اﻹدارة واﻟﻤﯿﺰاﻧﯿﺔ اﻟﺼﺤﯿﺢ ﻟﺠﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ھﺬا‬
‫ھﻮ ‪ .0938-NEW‬ﯾُﻘﺪر اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم ﻹﻛﻤﺎل ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ھﺬا ﺑﻤﺘﻮﺳﻂ ‪ 1.3‬ﺳﺎﻋﺔ ﻟﻜﻞ اﺳﺘﺠﺎﺑﺔ‪ ،‬ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ اﻟﻮﻗﺖ‬
‫اﻟﻼزم ﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻟﺘﻌﻠﯿﻤﺎت واﻟﺒﺤﺚ ﻓﻲ ﻣﻮارد اﻟﺒﯿﺎﻧﺎت اﻟﻤﻮﺟﻮدة وﺟﻤﻊ اﻟﺒﯿﺎﻧﺎت اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ وإﻛﻤﺎل وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‪.‬‬
‫إذا ﻛﺎن ﻟﺪﯾﻚ ﺗﻌﻠﯿﻘﺎت ﺑﺨﺼﻮص دﻗﺔ اﻹﺣﺼﺎﺋﯿﺎت اﻟﺰﻣﻨﯿﺔ أو اﻗﺘﺮاﺣﺎت ﻟﺘﺤﺴﯿﻦ ھﺬه اﻻﺳﺘﻤﺎرة‪ ،‬ﯾُﺮﺟﻰ ﻣﺮاﺳﻠﺔ‪CMS, :‬‬
‫‪7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05,‬‬
‫‪Baltimore, Maryland 21244-1850.‬‬
‫ﺳﯿﺘﻢ اﻻﺣﺘﻔﺎظ ﺑﺠﻤﯿﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ ﺑﻤﻮﺟﺐ ھﺬه اﻟﻤﺒﺎدرة ﺑﻤﺎ ﯾﺘﻔﻖ ﺑﺪﻗﺔ ﻣﻊ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺘﻲ ﺗﺤﻜﻢ ﻣﺘﻄﻠﺒﺎت‬
‫اﻟﺴﺮﯾﺔ‪ .‬ﺑﻨﺎ ًء ﻋﻠﻰ ذﻟﻚ‪ ،‬ﻓﺴﻨﺤﻤﻲ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت وﻓﻘًﺎ ﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن‬
‫‪1‬‬

‫اﻻﻋﺘﻤﺎدات اﻟﻤﻮﺣﺪة ﻟﻌﺎم ‪ ،2021‬واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺼﺎدرة ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن ﻧﻘﻞ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ واﻟﻤﺴﺎءﻟﺔ ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ )اﻟﻘﺴﻢ ‪45‬‬
‫ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ اﻷﺟﺰاء ‪،(164-160‬وﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼﻮﺻﯿﺔ ﻟﻌﺎم ‪ ،1974‬ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ )اﻟﻘﺴﻢ ‪ 552a‬ﻣﻦ اﻟﻔﺼﻞ‬
‫‪ 5‬ﻣﻦ ﻣﺪوﻧﺔ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻﯾﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ(‪ .‬ﺗﺤﺘﻔﻆ وزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﺑﻨﻈﺎم ﻟﻠﺴﺠﻼت‬
‫ﺑﺨﺼﻮص ﺟﻤﻊ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ ﻓﯿﻤﺎ ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﯿﻦ‪ .‬ﯾﺤﻤﻞ ﻧﻈﺎم إﺧﻄﺎرات اﻟﺴﺠﻼت اﻟﻤﺘﻌﻠﻖ‬
‫ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ ﻓﻲ اﻟﻨﻤﺎذج وﺿﻤﻦ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت )‪(PPDR‬‬
‫ﻋﻨﻮان "ﺷﻜﺎوى ﺿﺪ ﺟﮭﺎت إﺻﺪار اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ واﻟﺨﻄﻂ اﻟﺼﺤﯿﺔ ")‪ ،(CAHII‬رﻗﻢ اﻟﻨﻈﺎم ‪ ، 09-70-9005‬اﻟﻤﺘﺎح ﻋﻠﻰ‬
‫‪https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974‬‬‫‪system-of-records‬‬
‫إذا ﻛﺎﻧﺖ ﻟﺪﯾﻚ ﺗﻌﻠﯿﻘﺎت ﺑﺨﺼﻮص دﻗﺔ ﺗﻘﺪﯾﺮ )ﺗﻘﺪﯾﺮات( اﻟﻮﻗﺖ أو اﻗﺘﺮاﺣﺎت ﻟﺘﺤﺴﯿﻦ ھﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‪ ،‬ﯾُﺮﺟﻰ ﻣﺮاﺳﻠﺔ‪CMS, :‬‬
‫‪7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05,‬‬
‫‪ ،Baltimore, Maryland 21244-1850‬أو إرﺳﺎل رﺳﺎﻟﺔ ﺑﺮﯾﺪ إﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ إﻟﻰ‪:‬‬
‫‪[email protected]‬‬

‫‪2‬‬

‫]‪[SDRE address‬‬

‫]‪[Date‬‬
‫]‪[Uninsured/Self-pay Individual or Authorized Representative Name‬‬
‫]‪[Uninsured/Self-pay Individual or Authorized Representative Address‬‬
‫‪[Uninsured/Self-pay Individual or Authorized Representative City,‬‬
‫]‪State, Zip‬‬
‫رد‪ :‬اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﺑﺸﺄن ﻗﻀﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻚ‬
‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻤﺮﺟﻌﻲ‪XXXXXXXX :‬‬

‫‪[Uninsured (or self-pay) Individual or Authorized Representative Name],‬‬
‫ﻟﻘﺪ ﺗﻠﻘﯿﻨﺎ اﻟﻨﻤﻮذج اﻟﺨﺎص ﺑﻚ ﻟﺒﺪء ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت‪ ،‬اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻤﺮﺟﻌﻲ ] ‪insert‬‬
‫‪ ، [number‬اﻟﺬي ﺗﻢ اﺳﺘﻼﻣﮫ ﻓﻲ ]‪.[insert date‬‬
‫ﺑﻨﺎ ًء ﻋﻠﻰ ﻣﺮاﺟﻌﺘﻨﺎ‪ ،‬ﻓﺄﻧﺖ ﻟﺴﺖ ﻣﺆھﻼً ﻟﻌﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ ] ‪[If rejection based on eligibility‬‬
‫]‪ [select all that apply from the following‬اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت ﺑﺴﺒﺐ‬
‫□ ﻻ ﺗزﯾد اﻟﻔﺎﺗورة اﻟﻣﻘدﻣﺔ ﻣن أي ﻣزود أو ﻣﻧﺷﺄة ﻋن ﻣﺎ ﻻ ﯾﻘل ﻋن ‪ $400‬ﻋن ﺗﻘدﯾر اﻟﻧﯾﺔ اﻟﺣﺳﻧﺔ ﻣن‬
‫ذﻟك اﻟﻣزود أو ﺗﻠك اﻟﻣﻧﺷﺄة‪.‬‬
‫□ ]‪ [HHS received your form / your form was postmarked‬ﻓﻲ ]‪،[insert date‬‬
‫واﻟذي ﻛﺎن ﺑﻌد ‪ 120‬ﯾو ًﻣﺎ ﺗﻘوﯾﻣﯾًﺎ )أو أﻛﺛر( ﻣن اﻟﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻣوﺟود ﻓﻲ اﻟﻔﺎﺗورة‪.‬‬
‫ﻋﻠﻰ اﻟﺮﻏﻢ ﻣﻦ أﻧﮫ ﻻ ﯾﻤﻜﻨﻚ اﺳﺘﺨﺪام ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت ﻓﯿﻤﺎ ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﮭﺬه اﻟﻔﺎﺗﻮرة‪،‬‬
‫ﻓﻼ ﯾﺰال ﺑﺈﻣﻜﺎﻧﻚ اﻻﺗﺼﺎل ﺑﺎﻟﻤﺰود ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ‪ ،‬ﻣﻦ اﻟﻤﺪرﺟﯿﻦ ﻓﻲ ﺗﻘﺪﯾﺮ ﺣﺴﻦ اﻟﻨﯿﺔ‬
‫ﻟﻠﺘﻔﺎوض ﺑﺸﺄن اﻟﻔﺎﺗﻮرة وطﻠﺐ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺎﻟﯿﺔ‪[END] .‬‬
‫] ‪ [If rejection based on deficiencies‬ﺑﻨﺎ ًء ﻋﻠﻰ ﻣﺮاﺟﻌﺘﻨﺎ‪ ،‬ﻓﻨﺤﻦ ﺑﺤﺎﺟﺔ إﻟﻰ ﻣﺰﯾﺪ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻟﻠﺘﻌﺎﻣﻞ‬
‫ﻣﻊ ﻧﺰاﻋﻚ‪ .‬ﯾُﺮﺟﻰ إرﺳﺎل ﻣﺎ ﯾﻠﻲ‪:‬‬
‫‪[List only deficiencies discovered]:‬‬
‫□ اﺳم اﻟﻌﻧﺻر )اﻟﻌﻧﺎﺻر( أو اﻟﺧدﻣﺔ )اﻟﺧدﻣﺎت( اﻟﺗﻲ ﺗرﯾد اﻟﻣﻧﺎزﻋﺔ ﻋﻠﯾﮭﺎ‬
‫□ اﻟﺗﺎرﯾﺦ اﻟذي ﺣددت )أو طﻠﺑت ﺗﻘدﯾر اﻟﺗﻛﻠﻔﺔ( ﻓﯾﮫ ﻟﻠﻌﻧﺻر )اﻟﻌﻧﺎﺻر( أو اﻟﺧدﻣﺔ )اﻟﺧدﻣﺎت( اﻟﺗﻲ ﺗرﯾد‬
‫اﻟﻣﻧﺎزﻋﺔ ﻋﻠﯾﮭﺎ‬
‫□ اﻟﺗﺎرﯾﺦ اﻟذي ﺗﻠﻘﯾت ﻓﯾﮫ اﻟﻌﻧﺻر )اﻟﻌﻧﺎﺻر( أو اﻟﺧدﻣﺔ )اﻟﺧدﻣﺎت(‬
‫□ وﺻف ﻣوﺟز ﻟﻠﻌﻧﺻر )اﻟﻌﻧﺎﺻر( أو اﻟﺧدﻣﺔ )اﻟﺧدﻣﺎت(‬
‫‪3‬‬

‫□ ﻧﺳﺧﺔ ﻣن ﻓﺎﺗورة اﻟﻌﻧﺻر )اﻟﻌﻧﺎﺻر( أو اﻟﺧدﻣﺔ )اﻟﺧدﻣﺎت( اﻟﺗﻲ ﺗرﯾد اﻟﻣﻧﺎزﻋﺔ ﻋﻠﯾﮭﺎ‬
‫□ ﻧﺳﺧﺔ ﻣن ﺗﻘدﯾر ﺣﺳن اﻟﻧﯾﺔ أو أﯾﺔ وﺛﺎﺋﻖ أﺧرى ﻟﻠﺗﻛﻠﻔﺔ اﻟﻣﺗوﻗﻌﺔ ﻟﻌﻧﺻر أو ﺧدﻣﺔ ﻣن اﻟﻣزود ﺑﺎﻟﺧدﻣﺎت أو‬
‫اﻟﻣﻧﺷﺄة ذات اﻟﺻﻠﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑك‬
‫□ ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻻﺗﺻﺎل اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻣزود ﺑﺧدﻣﺎت اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ أو اﻟﻣﻧﺷﺄة ذات اﻟﺻﻠﺔ‪ ،‬ﺑﻣﺎ ﻓﻲ‬
‫ذﻟك اﻻﺳم وﻋﻧوان اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ ورﻗم اﻟﮭﺎﺗف واﻟﻌﻧوان اﻟﺑرﯾدي‬
‫□ دﻓﻊ اﻟرﺳوم اﻹدارﯾﺔ‬
‫□ ﻏﯾر ذﻟك‪:‬‬

‫ﯾُﺮﺟﻰ إرﺳﺎل ھﺬه اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات اﻟﺪاﻋﻤﺔ أو اﻟﺪﻓﻊ ﺑﺤﻠﻮل }أ ‪insert date that is 21 calendar‬‬
‫‪ { days from the date on this letter‬ﻣﺴﺘﻌﯿﻨًﺎ ﺑﺄﺣﺪ اﻟﺨﯿﺎرات اﻟﺘﺎﻟﯿﺔ‪:‬‬

‫اﻟﺪﻓﻊ ﻋﺒﺮ اﻹﻧﺘﺮﻧﺖ‪insert ] :‬‬
‫]‪payment information here‬‬
‫اﻟﺪﻓﻊ ﺑﺎﻟﺒﺮﯾﺪ‪ :‬ﺷﯿﻚ أﻣﯿﻦ اﻟﺼﻨﺪوق أو ﺣﻮاﻟﺔ ﺑﺮﯾﺪﯾﺔ‬
‫ﻣﺴﺘﺤﻘﺔ اﻟﺪﻓﻊ إﻟﻰ ]‪ [SDR Entity‬اﻹرﺳﺎل‬
‫ﺑﺎﻟﺒﺮﯾﺪ إﻟﻰ‪SDR Entity [Address] :‬‬

‫ﻋﻦ طﺮﯾﻖ اﻹﻧﺘﺮﻧﺖ‪:‬‬
‫] ‪insert Federal IDR webform‬‬
‫‪[GUID link here‬‬
‫أو أرﺳﻠﮫ ﻋﺒﺮ اﻟﺒﺮﯾﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ إﻟﻰ‪:‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫اﻟﺒﺮﯾﺪ اﻟﻌﺎدي‪[SDR Entity Address] :‬‬

‫ُﯾﺮﺟﻰ إدراج رﻗﻤﻚ اﻟﻤﺮﺟﻌﻲ ]‪ [reference number‬ﻓﻲ ﺟﻤﯿﻊ اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات اﻟﺘﻲ ﺗﺮﺳﻠﮭﺎ‪.‬‬

‫ﺑﻤﺠﺮد أن ﻧﺘﻠﻘﻰ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺗﻚ‪ ،‬ﺳﻨﻮاﺻﻞ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاع ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﯾﺾ واﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ‪ .‬إذا ﻟﻢ ﺗﻘﻢ ﺑﺎﻟﺮد ﺧﻼل ‪ 21‬ﯾﻮ ًﻣﺎ ﺗﻘﻮﯾﻤﯿًﺎ‬
‫ﻣﻦ ﺗﺎرﯾﺦ ھﺬه اﻟﺮﺳﺎﻟﺔ‪ ،‬ﻓﻘﺪ ﻧﺮﻓﺾ طﻠﺒﻚ ﻟﻼﺳﺘﻌﺎﻧﺔ ﺑﻌﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاع ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﯾﺾ واﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ‪[END] .‬‬
‫وﺗﻔﻀﻠﻮا ﺑﻘﺒﻮل ﻓﺎﺋﻖ اﻻﺣﺘﺮام‪،‬‬
‫]‪[SDR Entity‬‬
‫]‪[Address line 1‬‬
‫]‪[Address line 2‬‬
‫إذا ﻛﺎﻧﺖ ﻟﺪﯾﻚ أﺳﺌﻠﺔ ﺣﻮل ﺣﻘﻮﻗﻚ ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن ﻋﺪم اﻟﻤﻔﺎﺟﺂت‪ ،‬ﯾُﺮﺟﻰ زﯾﺎرة اﻟﻤﻮﻗﻊ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‬
‫‪ https://www.cms.gov/medical-bill-rights‬أو اﺗﺼﻞ ﺑﮭﺬا اﻟﺮﻗﻢ ‪.1-800-985-3059‬‬
‫إذا ﻛﻨﺖ ﺗﻌﺘﻘﺪ أن اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ اﻟﺨﺎص ﺑﻚ رﺑﻤﺎ ﻻ ﯾﺘﺒﻊ اﻟﻘﻮاﻋﺪ‪ ،‬أرﺳﻞ رﺳﺎﻟﺔ ﺑﺮﯾﺪ إﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‬
‫إﻟﻰ‪ [email protected]‬ﻟﺘﻘﺪﯾﻢ ﺷﻜﻮى‪ .‬ﺑﺈﻣﻜﺎﻧﻚ أﯾﻀًﺎ إرﺳﺎل رﺳﺎﻟﺔ ﺑﺮﯾﺪ إﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ إﻟﻰ‬
‫‪ [email protected]‬إذا ﻛﺎﻧﺖ ﻟﺪﯾﻚ أي أﺳﺌﻠﺔ ﺑﺨﺼﻮص اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة ﺑﮭﺬا اﻹﺧﻄﺎر‪.‬‬
‫‪4‬‬

‫ﻲ ‪ Medicare‬و )‪ Medicaid (CMS‬ﺑﺠﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻓﻲ‬
‫ﺑﯿﺎن ﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼﻮﺻﯿﺔ‪ :‬ﺗ ُ ﱠ‬
‫ﺨﻮل ﻣﺮاﻛﺰ ﺧﺪﻣﺎت ﺑﺮﻧﺎﻣﺠ ّ‬
‫ھﺬا اﻟﻨﻤﻮذج وأي وﺛﺎﺋﻖ داﻋﻤﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﺎدة ‪ 2799B-7‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ))‪ ،PHSA‬ﻛﻤﺎ ﺗﻤﺖ‬
‫اﻹﺿﺎﻓﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﺎدة ‪ 112‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﻋﺪم اﻟﻤﻔﺎﺟﺂت‪ ،‬اﻟﻘﺴﻢ ‪ I‬ﻣﻦ اﻟﻔﺮع ب‪-‬ب ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻻﻋﺘﻤﺎدات اﻟﻤﻮﺣﺪة‪2021 ،‬‬
‫)اﻟﻤﻨﺸﻮر ‪ .(L. 116-260‬ﻧﺤﺘﺎج إﻟﻰ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻮﺟﻮدة ﻓﻲ اﻟﻨﻤﻮذج ﻟﺘﻤﻜﯿﻦ وزﯾﺮ اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ‬
‫اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﻣﻦ ﺗﻠﺒﯿﺔ اﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎت ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﺎدة ‪ 2799B-7‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ وﻟﻮاﺋﺤﮫ اﻟﺘﻨﻔﯿﺬﯾﺔ ﻹﻧﺸﺎء‬
‫وﺗﻔﻌﯿﻞ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت ﻟﺒﻌﺾ اﻷﺷﺨﺎص ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻋﻠﯿﮭﻢ ) أو اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺪﻓﻌﻮن‬
‫ذاﺗﯿًﺎ( أو اﻷﺷﺨﺎص اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺘﻠﻘﻮن ﻓﺎﺗﻮرة ﺗﺘﺠﺎوز ﺑﺸﻜﻞ ﻛﺒﯿﺮ ﺗﻘﺪﯾﺮ ﺣﺴﻦ اﻟﻨﯿﺔ اﻟﻤﻘﺪم ﻣﻦ اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ أو‬
‫اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ ﻗﺒﻞ اﺳﺘﻼم اﻟﻌﻨﺎﺻﺮ أو اﻟﺨﺪﻣﺎت‪ .‬ﻗﺪ ﻧﺴﺘﺨﺪم ھﺬه اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻟﻠﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻊ طﻠﺐ ﻟﻤﺒﺎﺷﺮة ﻧﺰاع ﺣﻮل‬
‫اﻟﺪﻓﻊ‪ ،‬واﻟﺘﺤﻘﻖ ﻣﻦ اﻷھﻠﯿﺔ ﻟﻠﻤﻨﺎزﻋﺔ ﻷﺟﻞ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت‪ ،‬وﻟﺘﺤﺪﯾﺪ ﻣﺎ إذا ﻛﺎن‬
‫ھﻨﺎك أي ﺗﻀﺎرب ﻓﻲ اﻟﻤﺼﺎﻟﺢ ﻣﻊ ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت )‪ (SDR‬اﻟﻤﺨﺘﺎر اﻟﺬي ﺗﻢ اﺧﺘﯿﺎره ﻟﻠﻔﺼﻞ ﻓﻲ اﻟﻨﺰاع‪ .‬ﯾﺠﻮز أﯾﻀًﺎ‬
‫اﺳﺘﺨﺪام اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻦ أﺟﻞ‪ (1) :‬دﻋﻢ اﻟﻘﺮار ﺑﺸﺄن اﻟﻨﺰاع؛ )‪ (2‬دﻋﻢ اﻟﺘﺸﻐﯿﻞ واﻹﺷﺮاف اﻟﻤﺴﺘﻤﺮﯾﻦ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ‬
‫اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت؛ )‪ (3‬ﺗﻘﯿﯿﻢ اﻣﺘﺜﺎل ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر ﻟﻘﻮاﻋﺪ اﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ‪ .‬ﯾُﻌﺪ ﺗﻮﻓﯿﺮ‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ أﻣﺮ ﺗﻄﻮﻋﻲ‪ .‬ﻟﻜﻦ اﻟﺘﺨﻠﻒ ﻋﻦ ﺗﻘﺪﯾﻤﮫ ﻗﺪ ﯾﺆﺧﺮ أو ﯾﻤﻨﻊ اﻟﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻊ اﻟﻨﺰاع‪ ،‬أو ﻗﺪ ﯾﺆدي إﻟﻰ اﻟﻔﺼﻞ ﻓﻲ‬
‫اﻟﻨﺰاع ﻟﺼﺎﻟﺢ اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ‪.‬‬
‫ﺑﯿﺎن اﻟﺴﺮﯾﺔ‪ :‬ﺳﯿﺘﻢ اﻻﺣﺘﻔﺎظ ﺑﺠﻤﯿﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ ﺑﻤﻮﺟﺐ ھﺬه اﻟﻤﺒﺎدرة ﺑﻤﺎ ﯾﺘﻔﻖ ﺑﺪﻗﺔ ﻣﻊ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ واﻟﻠﻮاﺋﺢ‬
‫اﻟﺘﻲ ﺗﺤﻜﻢ ﻣﺘﻄﻠﺒﺎت اﻟﺴﺮﯾﺔ‪ .‬وﺑﻨﺎ ًء ﻋﻠﻰ ذﻟﻚ‪ ،‬ﺳﻨﺤﻤﻲ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت وﻓﻘًﺎ ﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ‬
‫اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن اﻻﻋﺘﻤﺎدات اﻟﻤﻮﺣﺪة ﻟﻌﺎم ‪ ،2021‬واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺼﺎدرة ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن ﻗﺎﻧﻮن ﻧﻘﻞ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ‬
‫واﻟﻤﺴﺎءﻟﺔ ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ )اﻟﻘﺴﻢ ‪ 45‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ اﻷﺟﺰاء ‪ ،(164-160‬وﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼﻮﺻﯿﺔ ﻟﻌﺎم‬
‫‪ ،1974‬ﻛﻤﺎ ﺗﻢ ﺗﻌﺪﯾﻠﮫ )اﻟﻘﺴﻢ ‪ 552a‬ﻣﻦ اﻟﻔﺼﻞ ‪ 5‬ﻣﻦ ﻣﺪوﻧﺔ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻﯾﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ(‪ .‬ﺗﺤﺘﻔﻆ وزارة اﻟﺼﺤﺔ‬
‫واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﺑﻨﻈﺎم ﻟﻠﺴﺠﻼت ﺑﺨﺼﻮص ﺟﻤﻊ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ ﻓﯿﻤﺎ ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﻨﺰاﻋﺎت‬
‫اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﯿﻦ‪ .‬ﯾﺤﻤﻞ ﻧﻈﺎم إﺧﻄﺎرات اﻟﺴﺠﻼت اﻟﻤﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ ﻓﻲ اﻟﻨﻤﺎذج وﺿﻤﻦ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ‬
‫اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت ﻋﻨﻮان "ﺷﻜﺎوى ﺿﺪ ﺟﮭﺎت إﺻﺪار اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ واﻟﺨﻄﻂ اﻟﺼﺤﯿﺔ"‬
‫)‪ ،(CAHII‬رﻗﻢ اﻟﻨﻈﺎم ‪ ،09-70-9005‬اﻟﻤﺘﺎح ﻋﻠﻰ‬
‫‪https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of‬‬‫‪1974-system-of-records.‬‬