CMS-10853 PPDR Dispute Initiation Form

‫‪OMB Control Number: 0938-NEW‬‬
‫‪Expiration Date: XX/XX/XXXX‬‬

‫الملحق ركم
‪2‬‬

‫نم‪ٚ‬ذج حل النزاػات ب‪٠‬ن المرض‪ٚ ٝ‬المز‪ٚ‬د‪٠‬ن بالددمات‬
‫اكتشؼ ما إذا كنت م ا‬
‫ؤوئل لمباشرة ػمل‪٠‬ة حل النزاع‬
‫صص ف‪٢‬ط لؤلشراص الذين ل‪٠‬س لديٶم تؼطية رػاية صحية أ‪ ϯ‬الذين كرر‪ϯ‬ا ػدم‬
‫ىذا النم‪ϯ‬ذج ُمر َّ‬
‫استردام تؼطيتٶم لٶذه الردمة الصحية أ‪ ϯ‬الؼنصر الصح‪ϳ‬‬
‫ىل أػطا‪ ٣‬المز‪ϯ‬د بردمات الرػاية الصحية أ‪ ϯ‬المنشأة ذات الصلة ت‪٢‬دير حسن‬
‫النية ألحد ػناصر أ‪ ϯ‬ردمات الرػاية الصحية *أ‪ϯ ϯ‬ثائق أرر‪ ϰ‬ػن التكلفة‬
‫المت‪ϯ‬كؼة لؼنصر أ‪ ϯ‬ردمة)؎‬

‫نؼم‬

‫ْ‬

‫ىل الفات‪ϯ‬رة من م‪٢‬دم الرػاية الصحية أ‪ ϯ‬المنشأة ذات الصلة الراصة ب‪ ْ ٣‬تزيد ػل‪ϱ‬‬
‫األكل ػن  ‪ $‬من ت‪٢‬دير حسن النية *أ‪ϯ ϯ‬ثائق أرر‪ )ϰ‬من ذل‪ ٣‬المز‪ϯ‬د أ‪ ϯ‬تل‪٣‬‬
‫المنشأة؎‬

‫نؼم‬

‫ْ‬

‫ىل التار‪٠‬خ أػل‪ ٝ‬الفات‪ٚ‬رة الداصة بالؼنصر أ‪ ٚ‬الددمة الت‪ ٟ‬ترغب ‪ ٟϓ‬المنازػة‬
‫ػل‪ٙ٠‬ا ي‪٢‬غ ضمن آرر  ي‪ً ϯ‬ما ت‪ϯ٢‬يميًا *ح‪ϯ‬ال‪  ϳ‬أشٶر)؎‬

‫نؼم‬

‫ْ‬

‫إذا كانت إخابت‪" ٣‬إل" ػل‪ ϱ‬أ‪ ϲ‬من ىذه األسئلة‬
‫ • أنت ػير مؤىل لمباشرة ػملية حل النزاع يمكن‪ ٣‬اْتصال بالمز‪ϯ‬د بالرػاية الصحية‬
‫الراص ب‪ ٣‬للتفا‪ϯ‬ض بشأن فات‪ϯ‬رت‪ϯ ٣‬طلب المساػدة المالية‬
‫ • إذا كنت تؼت‪٢‬د أنو كان ينبؼ‪ ϳ‬أن تحصل ػل‪ ϱ‬ت‪٢‬دير حسن النية أ‪ ϯ‬كانت لدي‪ ٣‬أسئلة أرر‪،ϰ‬‬
‫يُرخ‪ ϱ‬زيارة الم‪ϯ‬كغ اإللكتر‪ϯ‬ن‪ https://www.cms.gov/medical-bill-rights ϳ‬أ‪ϯ‬‬
‫اتصل بالركم ‬

‫إذا كانت إخابت‪ ٣‬نؼم ػل‪ ϱ‬جم‪٠‬غ ىذه األسئلة‬
‫كد تتأول لمباشرة ػمل‪٠‬ة حل النزاع برجاء إكمال باك‪ ٟ‬وذا النم‪ٚ‬ذج‬
‫مالحظة أثنا؏ المنازػة ػل‪ ϱ‬فات‪ϯ‬رت‪ ْ ،٣‬يستطيغ المز‪ϯ‬د بالردمة أ‪ ϯ‬المنشأة ذات الصلة ن‪٢‬ل فات‪ϯ‬رة‬
‫الؼنصر أ‪ ϯ‬الردمة المتنازع ػليٶا إل‪ ϱ‬التحصيل أ‪ ϯ‬التٶديد بال‪٢‬يام بذل‪ ،٣‬أ‪ ϯ‬إذا تم ن‪٢‬ل الفات‪ϯ‬رة بالفؼل إل‪ϱ‬‬
‫التحصيل‪ ،‬فيخب ػل‪ ϱ‬المز‪ϯ‬د بالردمة أ‪ ϯ‬المنشأة الت‪ϯ‬كؽ ػن إخرا؏ات التحصيل يخب ػل‪ ϱ‬المز‪ϯ‬د‬
‫ضا تؼليق استح‪٢‬اق أ‪ ϲ‬رس‪ϯ‬م متأررة ػل‪ ϱ‬مبالغ الف‪ϯ‬اتير ػير المدف‪ϯ‬ػة حت‪ ϱ‬بؼد انتٶا؏‬
‫بالردمة أ‪ ϯ‬المنشأة أي ً‬
‫‪ 1‬من ‪8‬‬

‫ػملية حل النزاع ْ يمكن للمز‪ϯ‬د بالردمة أ‪ ϯ‬المنشأة ذات الصلة اتراذ أ‪ ϯ‬التٶديد باتراذ أ‪ ϲ‬إخرا؏ ضد‪٣‬‬
‫بسبب اْػتراض ػل‪ ϱ‬فات‪ϯ‬رت‪ ٣‬أثنا؏ ػملية حل النزاع‪ ْ ،‬يزال بئمكان‪ ٣‬أن تطلب من م‪٢‬دم الرػاية‬
‫الصحية الراص ب‪ ٣‬فات‪ϯ‬رة أكل‬
‫اسم المر‪٠‬ض *‪ٚ‬اسم الممثل المف‪ٚ‬ض‪ ،‬إن لزم)‬
‫اْسم األ‪ϯ‬ل‬

‫الل‪٢‬ب‬

‫اسم األب‬

‫*ارتيار‪ )ϲ‬إذا كنت تم‪ ٥‬وذا النم‪ٚ‬ذج للمر‪٠‬ض‪ُ٠ ،‬رج‪ ٝ‬طباػة اسمن ونا‪:‬‬

‫حدد ىذا المربغ إذا كنت ممثالً مؼتمًدا ‪ϯ‬يخب اْتصال ب‪ ٣‬بدًْ من المريض اكتب المؼل‪ϯ‬مات الراصة بن ف‪ϳ‬‬
‫كسم "الؼن‪ϯ‬ان البريد‪ϯ ϲ‬ركم الٶاتؽ"‬
‫مالحظة ىذا أمر شائغ بالنسبة للمرض‪ ϱ‬الذين ت‪٢‬ل أػمارىم ػن  ػا ًما أ‪َ ϯ‬من يحتاخ‪ϯ‬ن إل‪ ϱ‬مساػدة ف‪ ϳ‬إكمال‬
‫النماذج الطبية‬

‫مؼل‪ٚ‬مات اإلتصال بالمر‪٠‬ض *أ‪ ٚ‬الممثل المف‪ٚ‬ض)‬
‫الشارع أ‪ ϯ‬صند‪ϯ‬ق البريد‬

‫الش‪٢‬ة‬

‫المدينة‬

‫الد‪ϯ‬لة‬

‫الٶاتؽ‬

‫ػن‪ϯ‬ان البريد اإللكتر‪ϯ‬ن‪
ϳ‬‬

‫تفضيالت اْتصال
‬

‫ػبر البريد الؼاد‪ϲ‬‬

‫ػبر البريد اإللكتر‪ϯ‬ن‪ϳ‬‬

‫الرمز البريد‪ϲ‬‬

‫ػبر الٶاتؽ‬

‫تفاص‪٠‬ل ػنصر أ‪ ٚ‬ددمة الرػا‪٠‬ة الصح‪٠‬ة الت‪ ٟ‬تر‪٠‬د المنازػة ػل‪ٙ٠‬ا‬
‫الد‪ϯ‬لة الت‪ ϳ‬تل‪ ϱ٢‬فيٶا المريض الؼنصر أ‪ ϯ‬الردمة‬

‫‪ 2‬من ‪8‬‬

‫[‬

‫التاريذ الذ‪ ϲ‬تمت فيو خد‪ϯ‬لة الؼنصر أ‪ ϯ‬الردمة *أ‪ ϯ‬ػندما تم طلب ت‪٢‬دير التكلفة)‬
‫الشٶر‬

‫الؼام‬

‫الي‪ϯ‬م‬

‫التاريذ الذ‪ ϲ‬تل‪ ϱ٢‬فيو المريض الؼنصر أ‪ ϯ‬الردمة‬
‫الشٶر‬

‫الي‪ϯ‬م ‬

‫الؼام‬

‫ا كتب ‪ϯ‬صفًا كصيًرا للؼنصر أ‪ ϯ‬الردمة الت‪ ϳ‬تريد المنازػة ػليٶما‬

‫صيرا للؼنصر أ‪ ϯ‬الردمة)‬
‫*أدرج الؼنصر أ‪ ϯ‬الردمة الت‪ ϳ‬تريد المنازػة ػليٶما ‪ϯϯ‬صفًا ك ً‬

‫ت ‪ ٟϓ‬وذا النم‪ٚ‬ذج‪:‬‬
‫أ‪ٚ‬رد ُ‬
‫نسرة من الفات‪ϯ‬رة من مز‪ϯ‬د أ‪ ϯ‬منشأة الرػاية الصحية الراصين ب‪ ϳ‬الت‪ ϳ‬أريد المنازػة ػليٶا‬
‫نسرة من ت‪٢‬دير حسن النية *أ‪ ϯ‬أية ‪ϯ‬ثائق أرر‪ ϰ‬للتكلفة المت‪ϯ‬كؼة لؼنصر أ‪ ϯ‬ردمة) للؼنصر أ‪ϯ‬‬
‫الردمة الت‪ ϳ‬أريد المنازػة ػليٶا‬
‫مؼل‪ٚ‬مات اإلتصال بمز‪ٚ‬دمنشأة الرػا‪٠‬ة الصح‪٠‬ة‪ِ ،‬مَمن كدم‪ٚ‬ا الؼنصر أ‪ ٚ‬نفذ‪ٚ‬ا الددمة محل النزاع
‬
‫‪٠‬نبػ‪ ٟ‬أن ‪٠‬ك‪ٚ‬ن وذا ضمن تمد‪٠‬ر حسن الن‪٠‬ة الداص بن
‬
‫اسم مز‪ϯ‬دمنشأة الرػاية الصحية‬

‫آرر  أركام من ركم الحساب ػل‪ ϱ‬فات‪ϯ‬رت‪٣‬‬

‫الشارع‬

‫‪ 3‬من ‪8‬‬

‫المدينة‬

‫الد‪ϯ‬لة‬

‫البريد اإللكتر‪ϯ‬ن‪ϳ‬‬

‫الٶاتؽ‬

‫الرمز البريد‪ϲ‬‬

‫كراءة النم‪ٚ‬ذج ‪ٚ‬الت‪ٚ‬ك‪٠‬غ ػل‪٠‬ه‬
‫ • أ‪ϯ‬افق ػل‪ ϱ‬السما‪ Ρ‬لمز‪ϯ‬د الرػاية الصحية الراص ب‪ ϳ‬باإلفراج ػن خميغ السخالت الطبية أ‪ϯ‬‬
‫الؼالخية ذات الصلة المتؼل‪٢‬ة بٶذا النزاع إل‪ ϱ‬كيان حل النزاػات المرتار من ِكبل ‪ϯ‬زارة‬
‫الصحة ‪ϯ‬الردمات اإلنسانية األمريكية أدر‪ ٣‬أن كيان حل النزاػات المرتار لن يستردم ىذه‬
‫المؼل‪ϯ‬مات إْ ْتراذ كرار بشأن ىذا النزاع سيتم الحفاظ ػل‪ ϱ‬سرية مؼل‪ϯ‬مات‪ϯ ϳ‬لن يتم‬
‫اإلفصا‪ Ρ‬ػنٶا أل‪ ϲ‬شرص آرر‬
‫ • أ‪ϯ‬افق ػل‪ ϱ‬دفغ رس‪ϯ‬م كدرىا  ‪ $‬أمريكيًا ألخل ػملية حل النزاع مطل‪ϯ‬ب الدفغ ألخل‬
‫مباشرة ػملية حل النزاع لن يتم كب‪ϯ‬ل الشيكات الشرصية أ‪ ϯ‬الن‪٢‬د طرق الدفغ الم‪٢‬ب‪ϯ‬لة ى‪ϳ‬‬
‫شي‪ ٣‬أمين الصند‪ϯ‬ق‪ ،‬أ‪ ϯ‬ح‪ϯ‬الة مالية‪ ،‬أ‪ ϯ‬الدفغ اإللكتر‪ϯ‬ن‪ ϳ‬مثل الدفغ ببطاكت‪ ϳ‬اْئتمان أ‪ϯ‬‬
‫الرصم‪ ،‬أ‪ ϯ‬تطبيق الدفغ ذ‪ ϲ‬الصلة ينبؼ‪ ϳ‬سداد الدفؼات إل‪]SDR Entity[ ϱ‬‬
‫ • ػندما يترذ كيان حل النزاػات المرتار كراًرا بشأن سؼر ػناصر أ‪ ϯ‬ردمات الرػاية‬
‫الصحية ىذه‪ ،‬فئنن‪ ϳ‬أ‪ϯ‬افق ػل‪ ϱ‬دفغ المبلغ الم‪٢‬رر‬
‫ضغ ػالمة ىنا للم‪ϯ‬اف‪٢‬ة‬
‫الت‪ϯ‬كيغ ‬

‫التاريذ‬

‫ػا‬
‫اْسم مطب‪ً ϯ‬‬

‫‪ 4‬من ‪8‬‬

‫ك‪٠‬ف‪٠‬ة إرسال وذا النم‪ٚ‬ذج‬
‫تأكد من تضمين ما يل‪ϳ‬‬
‫ • نسرة من الفات‪ٚ‬رة من مز‪ϯ‬د أ‪ ϯ‬منشأة الرػاية الصحية الراصين ب‪ ϳ‬الت‪ ϳ‬أريد المنازػة‬
‫ػليٶا‬
‫ • نسرة من تمد‪٠‬ر حسن الن‪٠‬ة *أ‪ ϯ‬أية ‪ϯ‬ثائق أرر‪ ϰ‬للتكلفة المت‪ϯ‬كؼة لؼنصر أ‪ ϯ‬ردمة) للؼنصر‬
‫أ‪ ϯ‬الردمة الت‪ ϳ‬أريد المنازػة ػليٶا‬
‫ • رس‪ϯ‬م‪ ٣‬اإلدارية من  ‪* $‬ف‪ ϳ‬حالة استردام البريد الؼاد‪)ϲ‬‬
‫يمكن‪ ٣‬إرسال ىذا النم‪ϯ‬ذج ‪ϯ‬ىذه ال‪ϯ‬ثائق‬
‫ • ػبر األنترنت‬
‫‪https://www.cms.gov/medical-bill-rights/help/dispute-a-bill‬‬

‫ • ػبر البر‪٠‬د الؼاد‪ٞ‬‬
‫[‪]SDR entity name‬‬
‫ػن‪ϯ‬ان‬
‫الؼن‪ϯ‬ان‬
‫للمزيد من المساػدة‪ ،‬اتصل بالركم  أ‪ ϯ‬أرسل رسالة بريد إلكتر‪ϯ‬ن‪ ϳ‬ػل‪ϱ‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫إذا كنت تفضل الدفغ إلكتر‪ϯ‬نيًا‪ ،‬فؼندما يتل‪ ϱ٢‬كيان حل النزاػات المرتار ىذا النم‪ϯ‬ذج‪ ،‬سيرسل إلي‪٣‬‬
‫راب ً‬
‫طا يمكن‪ ٣‬من راللو دفغ الرس‪ϯ‬م إلكتر‪ϯ‬نيًا لمباشرة ػملية حل النزاع إذا كنت ترسل الرس‪ϯ‬م‬
‫الراصة ب‪ ٣‬بالبريد‪ ،‬فأرسل شيًكا مصرفيًا أ‪ ϯ‬ح‪ϯ‬الة بريدية مستح‪٢‬ة الدفغ إل‪the SDR [ ϱ‬‬
‫‪ ]Entity‬مغ النم‪ϯ‬ذج الراص ب‪ ْ ٣‬ترسل ن‪ً٢‬دا أ‪ ϯ‬شيكات شرصية ألنٶا ليست طركًا م‪٢‬ب‪ϯ‬لة لدفغ‬
‫الرس‪ϯ‬م اإلدارية الراصة ب‪٣‬‬

‫احتفظ بنسدة أ‪ ٚ‬التمط ص‪ٚ‬ارا ل‪ٙ‬ذا النم‪ٚ‬ذج المكتمل كد تحتاج إل‪ٙ٠‬ا إلحما‬
‫للمزيد من المؼل‪ϯ‬مات ح‪ϯ‬ل ح‪ ٣٢‬بم‪ϯ‬خب ال‪٢‬ان‪ϯ‬ن الفيدرال‪ ϳ‬ف‪ ϳ‬اْػتراض ػل‪ ϱ‬الف‪ϯ‬اتير الطبية‪ ،‬كم بزيارة‬
‫‪https://www.cms.gov/medical-bill-rights.‬‬

‫‪ 5‬من ‪8‬‬

‫إذا كانت لدي‪ ٣‬أسئلة ح‪ϯ‬ل ح‪ϯ٢‬ك‪ ٣‬بم‪ϯ‬خب كان‪ϯ‬ن ػدم المفاخآت‪ ،‬يُرخ‪ ϱ‬زيارة ‪https://www.cms.gov/medical-bill-‬‬
‫‪ rights‬أ‪ ϯ‬اتصل بالركم  إذا كنت تؼت‪٢‬د أن المز‪ϯ‬د بالردمة الراص ب‪ ٣‬ربما ْ يتبغ ال‪ϯ٢‬اػد‪ ،‬أرسل‬
‫ضا إرسال رسالة‬
‫رسالة بريد إلكتر‪ϯ‬ن‪ ϳ‬إل‪ [email protected] ϱ‬لت‪٢‬ديم شك‪ ϰϯ‬بئمكان‪ ٣‬أي ً‬
‫بريد إلكتر‪ϯ‬ن‪ ϳ‬إل‪ [email protected] ϱ‬إذا كانت لدي‪ ٣‬أ‪ ϲ‬أسئلة برص‪ϯ‬ص المؼل‪ϯ‬مات‬
‫ال‪ϯ‬اردة بٶذا اإلرطار‬

‫‪ 6‬من ‪8‬‬

‫ب‪٠‬ان كان‪ٚ‬ن الحد من ا‪٤‬ػمال ال‪ٚ‬رك‪٠‬ة‬
‫‪ϯ‬ف‪ً٢‬ا ل‪٢‬ان‪ϯ‬ن الحد من األػمال ال‪ϯ‬ركية لؼام
‪ ْ ،‬يُطلب من أ‪ ϲ‬شرص الرد ػل‪ ϱ‬مخم‪ϯ‬ػة من المؼل‪ϯ‬مات ما لم تؼرض‬
‫ركم صحي‪ ΢‬لمراكبة مكتب اإلدارة ‪ϯ‬الميزانية *‪ )OMB‬ركم مراكبة مكتب اإلدارة ‪ϯ‬الميزانية الصحي‪ ΢‬لخمغ المؼل‪ϯ‬مات ىذا‬
‫ى‪ 0938-NEW ϯ‬يُ‪٢‬در ال‪ϯ‬كت الالزم إلكمال خمغ المؼل‪ϯ‬مات ىذا بمت‪ϯ‬سط
 ساػة لكل استخابة‪ ،‬بما ف‪ ϳ‬ذل‪ ٣‬ال‪ϯ‬كت‬
‫الالزم لمراخؼة التؼليمات ‪ϯ‬البحث ف‪ ϳ‬م‪ϯ‬ارد البيانات الم‪ϯ‬خ‪ϯ‬دة ‪ϯ‬خمغ البيانات المطل‪ϯ‬بة ‪ϯ‬إكمال ‪ϯ‬مراخؼة خمغ المؼل‪ϯ‬مات‬
‫إذا كان لدي‪ ٣‬تؼلي‪٢‬ات برص‪ϯ‬ص دكة اإلحصائيات الزمنية أ‪ ϯ‬اكتراحات لتحسين ىذه اْستمارة‪ ،‬يُرخ‪ ϱ‬أن تكتب إل‪ϱ‬‬
‫‪CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4‬‬‫‪26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.‬‬
‫سيتم اْحتفاظ بخميغ المؼل‪ϯ‬مات الت‪ ϳ‬تم خمؼٶا بم‪ϯ‬خب ىذه المبادرة بما يتفق بدكة مغ ال‪ϯ٢‬انين ‪ϯ‬الل‪ϯ‬ائ‪ ΢‬الت‪ ϳ‬تحكم متطلبات‬
‫السرية ‪ϯ‬بناً؏ ػل‪ ϱ‬ذل‪ ،٣‬سنحم‪ ϳ‬المؼل‪ϯ‬مات ‪ϯ‬ف‪ً٢‬ا لمتطلبات كان‪ϯ‬ن ردمات الصحة الؼامة بصيؼتو المؼدلة بم‪ϯ‬خب كان‪ϯ‬ن‬
‫اْػتمادات الم‪ϯ‬حدة لؼام
‪ϯ ،‬الل‪ϯ‬ائ‪ ΢‬الصادرة بم‪ϯ‬خب كان‪ϯ‬ن كان‪ϯ‬ن ن‪٢‬ل التأمين الصح‪ϯ ϳ‬المسا؏لة بصيؼتو المؼدلة‬
‫*ال‪٢‬سم  من كان‪ϯ‬ن الل‪ϯ‬ائ‪ ΢‬الفيدرالية األخزا؏
)‪ϯ ،‬كان‪ϯ‬ن الرص‪ϯ‬صية لؼام
‪ ،‬كما تم تؼديلو *ال‪٢‬سم ‪552a‬‬
‫من الفصل
 من مد‪ϯ‬نة كان‪ϯ‬ن ال‪ْϯ‬يات المتحدة األمريكية) تحتفظ ‪ϯ‬زارة الصحة ‪ϯ‬الردمات اإلنسانية األمريكية بنظام‬
‫للسخالت برص‪ϯ‬ص خمغ مؼل‪ϯ‬مات التؼريؽ الشرصية فيما يتؼلق بنزاػات المطالبين يحمل نظام إرطارات السخالت‬
‫المتؼلق بالمؼل‪ϯ‬مات الشرصية الت‪ ϳ‬تم خمؼٶا ف‪ ϳ‬النماذج ‪ϯ‬ضمن ػملية حل النزاػات بين المرض‪ϯ ϱ‬المز‪ϯ‬دين بالردمات‬
‫ػن‪ϯ‬ان "شكا‪ ϰϯ‬ضد خٶات إصدار التأمين الصح‪ϯ ϳ‬الرطط الصحية"‪ ،‬ركم النظام
‪ ،‬المتا‪ Ρ‬ػل‪ϱ‬‬
‫‪https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of‬‬‫‪ 1974-system-of-records‬إذا كان لدي‪ ٣‬تؼلي‪٢‬ات برص‪ϯ‬ص دكة اإلحصائيات الزمنية أ‪ ϯ‬اكتراحات لتحسين ىذه‬
‫اْستمارة‪ ،‬يُرخ‪ ϱ‬أن تكتب إل‪CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance ϱ‬‬
‫‪ ،Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850‬أ‪ ϯ‬أرسل رسالة بريد إلكتر‪ϯ‬ن‪ ϳ‬إل‪ϱ‬‬
‫‪[email protected].‬‬
‫‪ Medicaid (CMS) ϯ Medicare ϳ‬بخمغ المؼل‪ϯ‬مات ف‪ ϳ‬ىذا‬
‫ب‪٠‬ان كان‪ٚ‬ن الدص‪ٚ‬ص‪٠‬ة ت ُر َّ‪ϯ‬ل مراكز ردمات برنامخ ّ‬
‫النم‪ϯ‬ذج ‪ϯ‬أ‪ϯ ϲ‬ثائق داػمة بم‪ϯ‬خب المادة
‪ 2799B-7‬من كان‪ϯ‬ن ردمات الصحة الؼامة *
)‪ ،PHSA‬كما تمت اإلضافة‬
‫بم‪ϯ‬خب المادة
 من كان‪ϯ‬ن ػدم المفاخآت‪ ،‬ال‪٢‬سم
‪ I‬من الفرع ب
ب من كان‪ϯ‬ن اْػتمادات الم‪ϯ‬حدة‪* 
،‬المنش‪ϯ‬ر
‪L.‬‬
‫
‪ .)116-260‬نحتاج إل‪ ϱ‬المؼل‪ϯ‬مات الم‪ϯ‬خ‪ϯ‬دة ف‪ ϳ‬النم‪ϯ‬ذج لتمكين ‪ϯ‬زير الصحة ‪ϯ‬الردمات اإلنسانية األمريكية من تلبية‬
‫المتطلبات بم‪ϯ‬خب المادة
‪ 2799B-7‬من كان‪ϯ‬ن ردمات الصحة الؼامة ‪ϯ‬ل‪ϯ‬ائحو التنفيذية إلنشا؏ ‪ϯ‬تفؼيل ػملية حل النزاػات‬
‫بين المرض‪ϯ ϱ‬المز‪ϯ‬دين بالردمات لبؼض األشراص ػير المؤمن ػليٶم * أ‪ ϯ‬الذين يدفؼ‪ϯ‬ن ذاتيًا) أ‪ ϯ‬األشراص الذين يتل‪ϯ٢‬ن‬
‫فات‪ϯ‬رة تتخا‪ϯ‬ز بشكل كبير ت‪٢‬دير حسن النية الم‪٢‬دم من المز‪ϯ‬د بالرػاية الصحية أ‪ ϯ‬المنشأة ذات الصلة كبل استالم الؼناصر أ‪ϯ‬‬
‫الردمات كد نستردم ىذه المؼل‪ϯ‬مات للتؼامل مغ طلب لمباشرة نزاع ح‪ϯ‬ل الدفغ‪ϯ ،‬التح‪٢‬ق من األىلية للمنازػة ألخل ػملية‬
‫حل النزاػات بين المرض‪ϯ ϱ‬المز‪ϯ‬دين بالردمات‪ϯ ،‬لتحديد ما إذا كان ىنا‪ ٣‬أ‪ ϲ‬تضارب ف‪ ϳ‬المصال‪ ΢‬مغ كيان حل النزاػات‬
‫ضا استردام المؼل‪ϯ‬مات من أخل *
) دػم ال‪٢‬رار بشأن النزاع؍‬
‫
*‪ )SDR‬المرتار الذ‪ ϲ‬تم ارتياره للفصل ف‪ ϳ‬النزاع يخ‪ϯ‬ز أي ً‬
‫
*) دػم التشؼيل ‪ϯ‬اإلشراؽ المستمرين لبرنامح ػملية حل النزاػات بين المرض‪ϯ ϱ‬المز‪ϯ‬دين بالردمات؍ *) ت‪٢‬ييم امتثال‬
‫كيان حل النزاػات المرتار ل‪ϯ٢‬اػد البرنامح يُؼد ت‪ϯ‬فير المؼل‪ϯ‬مات المطل‪ϯ‬بة أمر تط‪ϯ‬ػ‪ ϳ‬لكن الترلؽ ػن ت‪٢‬ديمو كد يؤرر أ‪ϯ‬‬
‫يمنغ التؼامل مغ النزاع‪ ،‬أ‪ ϯ‬كد يؤد‪ ϲ‬إل‪ ϱ‬الفصل ف‪ ϳ‬النزاع لصال‪ ΢‬المز‪ϯ‬د بالردمة أ‪ ϯ‬المنشأة ذات الصلة‬
‫ب‪٠‬ان السر‪٠‬ة سيتم اْحتفاظ بخميغ المؼل‪ϯ‬مات الت‪ ϳ‬تم خمؼٶا بم‪ϯ‬خب ىذه المبادرة بما يتفق بدكة مغ ال‪ϯ٢‬انين ‪ϯ‬الل‪ϯ‬ائ‪ ΢‬الت‪ϳ‬‬
‫تحكم متطلبات السرية ‪ϯ‬بناً؏ ػل‪ ϱ‬ذل‪ ،٣‬سنحم‪ ϳ‬المؼل‪ϯ‬مات ‪ϯ‬ف‪ً٢‬ا لمتطلبات كان‪ϯ‬ن ردمات الصحة الؼامة بصيؼتو المؼدلة‬
‫‪ 7‬من ‪8‬‬

‫بم‪ϯ‬خب كان‪ϯ‬ن اْػتمادات الم‪ϯ‬حدة لؼام
‪ϯ ،‬الل‪ϯ‬ائ‪ ΢‬الصادرة بم‪ϯ‬خب كان‪ϯ‬ن كان‪ϯ‬ن ن‪٢‬ل التأمين الصح‪ϯ ϳ‬المسا؏لة‬
‫بصيؼتو المؼدلة *ال‪٢‬سم
 من كان‪ϯ‬ن الل‪ϯ‬ائ‪ ΢‬الفيدرالية األخزا؏
)‪ϯ ،‬كان‪ϯ‬ن الرص‪ϯ‬صية لؼام
‪ ،‬كما تم‬
‫تؼديلو *ال‪٢‬سم ‪ 552a‬من الفصل
 من مد‪ϯ‬نة كان‪ϯ‬ن ال‪ْϯ‬يات المتحدة األمريكية) تحتفظ ‪ϯ‬زارة الصحة ‪ϯ‬الردمات اإلنسانية‬
‫األمريكية بنظام للسخالت برص‪ϯ‬ص خمغ مؼل‪ϯ‬مات التؼريؽ الشرصية فيما يتؼلق بنزاػات المطالبين يحمل نظام إرطارات‬
‫السخالت المتؼلق بالمؼل‪ϯ‬مات الشرصية الت‪ ϳ‬تم خمؼٶا ف‪ ϳ‬النماذج ‪ϯ‬ضمن ػملية حل النزاػات بين المرض‪ϯ ϱ‬المز‪ϯ‬دين‬
‫بالردمات ػن‪ϯ‬ان "شكا‪ ϰϯ‬ضد خٶات إصدار التأمين الصح‪ϯ ϳ‬الرطط الصحية" )‪ ،)CAHII‬ركم النظام ‪،‬‬
‫المتا‪ Ρ‬ػل‪https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy- ϱ‬‬
‫‪act-of-1974-system-of-records.‬‬

‫‪ 8‬من ‪8‬‬