CMS-10853 PPDR-SDRE Determination Notice

‫‪OMB Control Number: 0938-NEW‬‬
‫‪Expiration Date: XX/XX/XXXX‬‬

‫الملحق رقم ‪6‬‬
‫اإلخطار النموذجي‪ :‬إخطار الفصل في حل النزاعات المختار المقدم إلى األطراف بموجب قانون عدم المفاجآت‬
‫اعتبارا من ‪ 1‬يناير ‪)2022‬‬
‫(لالستخدام من قِبل كيانات حل النزاعات المختارة‬
‫ً‬
‫التعليمات‬
‫بموجب المادة ‪ 2799B-7‬من قانون خدمات الصحة العامة ولوائحه التنفيذية‪ ،‬يتعين على وزارة الصحة والخدمات‬
‫اإلنسانية األمريكية (‪ )HHS‬إنشاء عملية لحل النزاعات بين المرضى والمزودين بالخدمة‪ ،‬حيث يمكن ألحد كيانات حل‬
‫النزاعات المختارة (‪ )SDR‬حل نزاع بخصوص المدفوعات بين األفراد غير المسجلين في خطة صحية جماعية‪ ،‬أو‬
‫تغطية تأمين صحي جماعي أو فردي‪ ،‬أو برنامج رعاية صحية فيدرالي‪ ،‬أو خطة مزايا صحية لبرنامج المزايا الصحية‬
‫للموظفين الفيدراليين (‪( )FEHB‬األفراد غير المؤ َّمن عليهم)‪ ،‬أو ِم َمن ال يسعون لتقديم مطالبة تخص خطتهم الصحية‬
‫الجماعية‪ ،‬أو تغطية التأمين الصحي‪ ،‬أو خطة المزايا الصحية للموظفين الفيدراليين (األفراد الذين يدفعون ذاتيًا)‪،‬‬
‫والمزود بخدمات الرعاية الصحية‪ ،‬أو المنشأة ذات الصلة‪ ،‬أو المزود بخدمات اإلسعاف الجوي من خالل تحديد المبلغ‬
‫الذي يجب أن يدفعه هذا الشخص مقابل إلى المزود بخدمات الرعاية الصحية أو المنشأة ذات الصلة أو المزود بخدمات‬
‫اإلسعاف الجوي‪ .‬بموجب المعايير الفيدرالية‪ ،‬ستراجع كيانات حل النزاعات المختارة التابعة لوزارة الصحة والخدمات‬
‫اإلنسانية إخطارات البدء لتحديد ما إذا كان الشخص غير المؤ ّمن عليه (أو الذي يدفع ذاتيًا) مؤهالً لالعتراض على‬
‫الفاتورة‪.‬‬
‫يجب استخدام هذا اإلخطار من قِبل كيانات حل النزاعات المختارة إلخطار الشخص غير المؤ ّمن عليه (أو الذي يدفع‬
‫مبررا أم‬
‫ذاتيًا) ومزود أو مرفق الرعاية الصحية بما إذا كان الفرق بين المبلغ الوارد في الفاتورة و"التقدير حسن النية"‬
‫ً‬
‫ال وفقًا لعملية الفصل التنظيمية والمبلغ الذي يجب على الشخص غير المؤ ّمن عليه دفعه لمزود أو مرفق الرعاية‬
‫الصحية‪.‬‬
‫طورت وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية نموذج هذا اإلخطار بحيث يتم إبالغ المزودين بالخدمة أو المرافق‬
‫واألشخاص غير المؤ ّمن عليهم (أو الذين يدفعون ذاتيًا) بقرار كيان حل النزاعات المختار‪ .‬الستخدام نموذج اإلخطار‬
‫هذا‪ ،‬يجب على كيان حل النزاعات المختار تعبئة الفراغات بالمعلومات المناسبة‪.‬‬
‫صا عا ًما غير رسمي للمعايير القانونية الفنية‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬تهدف المعلومات المقدمة في هذه التعليمات فقط إلى أن تكون ملخ ً‬
‫القراء‬
‫وليس المقصود منها أن تحل محل القوانين أو اللوائح أو توجيهات السياسة الرسمية التي تستند إليها‪ .‬يجب على ّ‬
‫الرجوع إلى القوانين واللوائح المعمول بها والمواد التفسيرية األخرى للحصول على معلومات كاملة وحديثة‪.‬‬
‫بيان قانون الحد من األعمال الورقية‬
‫وفقًا لقانون الحد من األعمال الورقية لعام ‪ ،1995‬ال يُطلب من أي شخص الرد على مجموعة من المعلومات ما لم‬
‫تعرض رقم صحيح لمراقبة مكتب اإلدارة والميزانية (‪ .)OMB‬رقم مراقبة مكتب اإلدارة والميزانية الصحيح لجمع‬
‫المعلومات هذا هو ‪ .NEW-0938‬يُقدر الوقت الالزم إلكمال جمع المعلومات هذا بمتوسط ‪ 1.3‬ساعة لكل استجابة‪ ،‬بما‬
‫في ذلك الوقت الالزم لمراجعة التعليمات والبحث في موارد البيانات الموجودة وجمع البيانات المطلوبة وإكمال ومراجعة‬
‫جمع المعلومات‪ .‬إذا كان لديك تعليقات بخصوص دقة اإلحصائيات الزمنية أو اقتراحات لتحسين هذه االستمارة‪ ،‬يُرجى أن‬
‫تكتب إلى‪CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop :‬‬
‫‪C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.‬‬

‫سيتم االحتفاظ بجميع المعلومات التي تم جمعها بموجب هذه المبادرة بما يتفق بدقة مع القوانين واللوائح التي تحكم متطلبات‬
‫السرية‪ .‬بنا ًء على ذلك‪ ،‬فسنحمي المعلومات وفقًا لمتطلبات قانون خدمات الصحة العامة بصيغته المعدلة بموجب قانون‬
‫االعتمادات الموحدة لعام ‪ ،2021‬واللوائح الصادرة بموجب قانون نقل التأمين الصحي والمساءلة بصيغته المعدلة (القسم ‪45‬‬
‫من قانون اللوائح الفيدرالية األجزاء ‪ ،)164-160‬وقانون الخصوصية لعام ‪ ،1974‬بصيغته المعدلة (القسم ‪ 552a‬من الفصل‬
‫‪ 5‬من مدونة قانون الواليات المتحدة األمريكية)‪ .‬تحتفظ وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية بنظام للسجالت‬
‫بخصوص جمع معلومات التعريف الشخصية فيما يتعلق بنزاعات المطالبين‪ .‬يحمل نظام إخطارات السجالت المتعلق‬
‫بالمعلومات الشخصية التي تم جمعها في النماذج وضمن عملية حل النزاعات بين المرضى والمزودين بالخدمات (‪)PPDR‬‬
‫عنوان "شكاوى ضد جهات إصدار التأمين الصحي والخطط الصحية ")‪ ،(CAHII‬رقم النظام ‪ ،09-70-9005‬المتاح على‬
‫‪https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974‬‬‫‪system-of-records.‬‬
‫إذا كانت لديك تعليقات بخصوص دقة تقدير (تقديرات) الوقت أو اقتراحات لتحسين هذا النموذج‪ ،‬يُرجى مراسلة‪CMS, :‬‬
‫‪7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05,‬‬
‫‪ ،Baltimore, Maryland 21244-1850‬أو إرسال رسالة بريد إلكتروني إلى‪:‬‬
‫‪[email protected]‬‬

‫ذاتيا)‬
‫إخطار قرار كيان حل النزاعات المختار لألشخاص غير‬
‫المؤمن عليهم (أو الذين يدفعون ً‬
‫ّ‬
‫]‪[Date‬‬
‫]‪[Patient or Authorized Representative Name‬‬
‫]‪Patient or Authorized Representative Address‬‬
‫]‪[Patient or Authorized Representative City, State, Zip‬‬

‫رد‪ :‬رد على قرار عملية حل النزاعات بين المرضى والمزودين بالخدمات الرقم المرجعي‪:‬‬
‫‪XXXXXXXX‬‬
‫]‪،[Patient or Authorized Representative Name‬‬

‫لقد راجعنا المعلومات بخصوص ‪ .]XXXXXXXX] :Reference Number‬بنا ًء على مراجعتنا‪،‬‬
‫فإن قرارنا هو أن[‪[ ]health care provider or facility name‬اختر واحدة‪ :‬قام ‪ OR‬لم يقم]‬
‫بتوفير ما يكفي من المعلومات الموثوقة إلثبات الفرق بين المبلغ الوارد في الفاتورة وتقدير حسن النية‬
‫الذي يعكس تكاليف العنصر أو الخدمة الضرورية طبيًا ويستند إلى ظروف غير متوقعة لم يكن من‬
‫الممكن توقعها بشكل معقول عندما تم تقديم تقدير حسن النية‪.‬‬
‫تبعًا لهذا القرار‪ ،‬يجب أن يدفع ]‪]uninsured (or self-pay) individual name‬‬
‫[‪ XXX :select one‬دوالر‪ ،‬والذي هو إجمالي الرسوم المتوقعة ]‪[for AA item/service‬‬
‫]‪[and BB item/service if needed and CC item/service if needed etc.‬‬
‫صا رسوم اإلدارة من ‪ $ 25‬التي دفعتها ‪ YYY OR‬دوالر وهو الرسوم‬
‫من التقدير حسن النية‪ ،‬ناق ً‬
‫الواردة في الفاتورة ‪[for AA item/service] [and BB item/service if needed‬‬
‫]‪ $ZZZ OR and CC item/service if needed etc.‬دوالر‪ ،‬وهو المبلغ المتوسط الذي‬
‫تدفعه خطة صحية جماعية أو جهة إصدار التأمين الصحي لذلك أو ما شابهه ]‪[AA services‬‬
‫]‪[and BB item/service if needed and CC item/service if needed etc.‬‬
‫بواسطة نفس المزود أو مزود مماثل في منطقتك الجغرافية‪[.‬‬
‫]‪[Uninsured (or self-pay) individual name‬‬
‫يجب أن يدفع مباشرة ً إلى ]‪. [health care provider or facility name‬‬
‫يُعد هذا القرار ُم ِلز ًما‪ ،‬ما لم تكن هناك ادعاءات باالحتيال أو تحريف للحقائق المقدمة إلينا‪ ،‬وفي هذه‬
‫ضا‪ ،‬فقد يقدم [ ‪health‬‬
‫الحالة قد يكون لك الحق في الحصول على سبل انتصاف قانونية أخرى‪ .‬أي ً‬
‫‪ ]care provider or facility name‬مساعدة مالية أو يوافق على عرض بمدفوعات أقل‪ ،‬أو قد‬
‫يوافق [‪ ]Uninsured (or self-pay) individual name‬على دفع الرسوم الواردة في الفاتورة‬

‫بالكامل‪ ،‬أو قد يتفق مع [‪ ]health care provider or facility name‬على مبلغ مدفوعات‬
‫مختلف‪.‬‬
‫لمزيد من المعلومات أو إذا كانت لديك أسئلة حول حقوقك بموجب قانون عدم المفاجآت‪ ،‬يُرجى زيارة‬
‫‪ https://www.cms.gov/medical-bill-rights‬أو اتصل بالرقم ‪ .1-800-985-3059‬إذا كنت‬
‫تعتقد أن المزود بالخدمة الخاص بك ربما ال يتبع القواعد‪ ،‬أرسل رسالة بريد إلكتروني إلى‬
‫ضا إرسال رسالة بريد‬
‫‪ [email protected]‬لتقديم شكوى‪ .‬بإمكانك أي ً‬
‫إلكتروني إلى ‪ [email protected]‬إذا كانت لديك أي أسئلة بخصوص‬
‫المعلومات الواردة بهذا اإلخطار‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحترام‪،‬‬
‫]‪ ،[SDR Entity Name‬كيان حل النزاعات المختار‬
‫]‪[Company email‬‬
‫]‪[Company phone‬‬
‫]‪[Company Fax #‬‬

‫إخطار قرار كيان حل النزاعات المختار لمزود أو منشأة الرعاية الصحية‬
‫]‪[Date‬‬
‫]‪[Patient or Authorized Representative Name‬‬
‫]‪Patient or Authorized Representative Address‬‬
‫]‪[Patient or Authorized Representative City, State, Zip‬‬

‫رد‪ :‬رد على قرار عملية حل النزاعات بين المرضى والمزودين بالخدمات الرقم المرجعي‪:‬‬
‫‪XXXXXXXX‬‬
‫]‪،[Health Care Provider or Facility‬‬

‫لقد راجعنا المعلومات بخصوص [‪ . [XXXXXXXX] :Reference Number‬بنا ًء على‬
‫مراجعتنا‪ ،‬فإن قرارنا هو أنكم [‪ :select one‬قام ‪ OR‬لم يقم] بتوفير ما يكفي من المعلومات‬
‫الموثوقة إلثبات الفرق بين المبلغ الوارد في الفاتورة وتقدير حسن النية الذي يعكس تكاليف العنصر أو‬
‫الخدمة الضرورية طبيًا ويستند إلى ظروف غير متوقعة لم يكن من الممكن توقعها بشكل معقول عندما تم‬
‫تقديم تقدير حسن النية‪.‬‬
‫[‪[If uninsured (or self-pay) individual prevailed:‬‬
‫بنا ًء على هذا القرار‪ ،‬يجب على [‪ ]patient name‬دفع ‪ ،$ XXX‬وهو إجمالي الرسوم المتوقعة‬
‫[ ‪[select one: [for AA service] [and BB item/service if needed and‬‬
‫صا رسوم اإلدارة من ‪25‬‬
‫]‪ CC item/service if needed etc.‬من التقدير حسن النية‪ ،‬ناق ً‬
‫دوالر التي دفعها الشخص غير المؤ ّمن عليه (أو الذي يدفع ذاتيًا) ‪ ،$ ZZZ OR‬وهو المبلغ المتوسط‬
‫لذلك أو ما شابهه ‪[AA services] [and BB item/service if needed and CC‬‬
‫]‪ item/service if needed etc.‬من قِبل نفس مزود الخدمات في منطقتك الجغرافية]‪ .‬يجب‬
‫عليك الترتيب لمثل هذه الدفعة مباشرة ً مع [‪.]uninsured (or self-pay) individual name‬‬
‫[‪[If health care provider or facility prevailed:‬‬
‫بنا ًء على هذا القرار‪ ،‬يجب على [‪ ]patient name‬دفع ‪ ،$ YYY‬وهو الرسوم الواردة في الفاتورة‬
‫‪[for AA service] [and BB item/service if needed and CC‬‬
‫‪ item/service if needed etc.].‬يجب عليك الترتيب لمثل هذه الدفعة مباشرة ً مع‬
‫[‪.]uninsured (or self-pay) individual name‬‬

‫يُعد هذا القرار ملز ًما‪ ،‬ما لم تكن هناك ادعاءات باالحتيال أو تحريف للحقائق المقدمة إلينا‪ ،‬وفي هذه الحالة قد‬
‫ضا‪ ،‬فقد يقدم [ ‪health care provider‬‬
‫يكون لك الحق في الحصول على سبل انتصاف قانونية أخرى‪ .‬أي ً‬
‫‪ ]or facility name‬مساعدة مالية أو يوافق على عرض بمدفوعات أقل‪ ،‬أو قد يوافق [ ‪Uninsured‬‬
‫‪ ](or self-pay) individual name‬على دفع الرسوم الواردة في الفاتورة بالكامل‪ ،‬أو قد يتفق مع‬
‫[‪ ]health care provider or facility name‬على مدفوعات مختلفة‪.‬‬
‫للمزيد من المعلومات أو إذا كانت لديك أسئلة حول حقوقك بموجب قانون عدم المفاجآت‪ ،‬يُرجى زيارة‬
‫ضا‬
‫‪ https://www.cms.gov/nosurprises‬أو االتصال بالرقم ‪ .1-800-985-3059‬بإمكانك أي ً‬
‫إرسال رسالة بريد إلكتروني إلى ‪ [email protected]‬إذا كانت لديك أي‬
‫أسئلة بخصوص المعلومات الواردة بهذا اإلخطار‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحترام‪،‬‬
‫]‪ ،[SDR Entity Name‬اسم كيان حل النزاعات المختار‬
‫[‪]Company email‬‬
‫]‪[Company phone‬‬
‫]‪[Company Fax #‬‬

‫ي ‪ Medicare‬و )‪ Medicaid (CMS‬بجمع‬
‫بيان قانون الخصوصية‪ :‬ت ُ َّ‬
‫خول مراكز خدمات برنامج ّ‬
‫المعلومات في هذا النموذج وأي وثائق داعمة بموجب المادة ‪ 2799B-7‬من قانون خدمات الصحة العامة‬
‫)‪ ،(PHSA‬كما تمت اإلضافة بموجب المادة ‪ 112‬من قانون عدم المفاجآت‪ ،‬القسم ‪ I‬من الفرع ب‪-‬ب من قانون‬
‫االعتمادات الموحدة‪( 2021 ،‬المنشور ‪ .( L. 116-260‬نحتاج إلى المعلومات الموجودة في النموذج لتمكين‬
‫وزير الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية من تلبية المتطلبات بموجب المادة ‪ 2799B-7‬من قانون خدمات‬
‫الصحة العامة ولوائحه التنفيذية إلنشاء وتفعيل عملية حل النزاعات بين المرضى والمزودين بالخدمات لبعض‬
‫األشخاص غير المؤمن عليهم ( أو الذين يدفعون ذاتيًا) أو األشخاص الذين يتلقون فاتورة تتجاوز بشكل كبير‬
‫تقدير حسن النية المقدم من المزود بالرعاية الصحية أو المنشأة ذات الصلة قبل استالم العناصر أو الخدمات‪ .‬قد‬
‫نستخدم هذه المعلومات للتعامل مع طلب لمباشرة نزاع حول الدفع‪ ،‬والتحقق من األهلية للمنازعة ألجل عملية حل‬
‫النزاعات بين المرضى والمزودين بالخدمات‪ ،‬ولتحديد ما إذا كان هناك أي تضارب في المصالح مع كيان حل‬
‫ضا استخدام المعلومات من أجل‪)1( :‬‬
‫النزاعات (‪ )SDR‬المختار الذي تم اختياره للفصل في النزاع‪ .‬يجوز أي ً‬
‫دعم القرار بشأن النزاع؛ (‪ )2‬دعم التشغيل واإلشراف المستمرين لبرنامج عملية حل النزاعات بين المرضى‬
‫والمزودين بالخدمات؛ (‪ )3‬تقييم امتثال كيان حل النزاعات المختار لقواعد البرنامج‪ .‬يُعد توفير المعلومات‬
‫المطلوبة أمر تطوعي‪ .‬لكن التخلف عن تقديمه قد يؤخر أو يمنع التعامل مع النزاع‪ ،‬أو قد يؤدي إلى الفصل في‬
‫النزاع لصالح المزود بالخدمة أو المنشأة ذات الصلة‪.‬‬
‫بيان السرية‪ :‬سيتم االحتفاظ بجميع المعلومات التي تم جمعها بموجب هذه المبادرة بما يتفق بدقة مع القوانين‬
‫واللوائح التي تحكم متطلبات السرية‪ .‬وبنا ًء على ذلك‪ ،‬سنحمي المعلومات وفقًا لمتطلبات قانون خدمات الصحة‬
‫العامة بصيغته المعدلة بموجب قانون االعتمادات الموحدة لعام ‪ ،2021‬واللوائح الصادرة بموجب قانون قانون نقل‬
‫التأمين الصحي والمساءلة بصيغته المعدلة (القسم ‪ 45‬من قانون اللوائح الفيدرالية األجزاء ‪ ،)164-160‬وقانون‬
‫الخصوصية لعام ‪ ،1974‬كما تم تعديله (القسم ‪ 552a‬من الفصل ‪ 5‬من مدونة قانون الواليات المتحدة األمريكية)‪.‬‬
‫تحتفظ وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية بنظام للسجالت بخصوص جمع معلومات التعريف الشخصية‬
‫فيما يتعلق بنزاعات المطالبين‪ .‬يحمل نظام إخطارات السجالت المتعلق بالمعلومات الشخصية التي تم جمعها في‬
‫النماذج وضمن عملية حل النزاعات بين المرضى والمزودين بالخدمات عنوان "شكاوى ضد جهات إصدار التأمين‬
‫الصحي والخطط الصحية" )‪ ، (CAHII‬رقم النظام ‪ ،09-70-9005‬المتاح على‬
‫‪https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act‬‬‫‪of-1974-system-of-records.‬‬