CMS-10853 PPDR-SDRE Selection Notice (Arabic)

‫‪OMB Control Number: 0938-NEW‬‬
‫‪Expiration Date: XX/XX/XXXX‬‬

‫الملحق رقم ‪7‬‬

‫المؤمن‬
‫اإلخطار النموذجي‪ :‬إخطار كيان حل النزاعات المختار لمزودي ومنشآت الرعاية الصحية واألشخاص غير‬
‫ّ‬
‫ذاتيا)‬
‫عليهم (أو الذين يدفعون ً‬
‫اعتبارا من ‪ 1‬يناير ‪)2022‬‬
‫(لالستخدام من قِبل كيانات حل النزاعات المختارة‬
‫ً‬
‫التعليمات‬
‫بموجب المادة ‪ 2799B-7‬من قانون خدمات الصحة العامة‪ ،‬يتعين على وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية‬
‫(‪ )HHS‬إنشاء عملية لحل النزاعات بين المرضى والمزودين بالخدمة‪ ،‬حيث يمكن ألحد كيانات حل النزاعات المختارة‬
‫(‪ )SDR‬حل نزاع بخصوص المدفوعات بين مزودي‪ 1‬أو مرافق الرعاية الصحية وبين األفراد غير المسجلين في خطة‬
‫صحية جماعية‪ ،‬أو تغطية تأمين صحي جماعي أو فردي‪ ،‬أو برنامج رعاية صحية فيدرالي‪ ،‬أو خطة مزايا صحية‬
‫لبرنامج المزايا الصحية للموظفين الفيدراليين (‪( )FEHB‬األفراد غير المؤ َّمن عليهم)‪ ،‬أو األفراد المسجلين لكنهم ال‬
‫يسعون لتقديم مطالبة تخص خطتهم الصحية الجماعية‪ ،‬أو تغطية التأمين الصحي‪ ،‬أو خطة المزايا الصحية للموظفين‬
‫الفيدراليين (األفراد الذين يدفعون ذاتيًا) من خالل تحديد المبلغ الذي يجب أن يدفعه هؤالء األفراد إلى مزود أو منشأة‬
‫الرعاية الصحية‪ .‬بموجب المعايير الفيدرالية‪ ،‬وبمجرد أن تحدد وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية أن الشخص‬
‫مؤهل لالعتراض على الرسوم الواردة في الفاتورة‪ ،‬يجب عليها تقرير كيان حل النزاعات المختار لتسوية المنازعة‪.‬‬
‫بمجرد أن تحدد وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية كيان حل النزاعات المختار لتسوية المنازعة‪ ،‬يجب على‬
‫هذا الكيان إخطار كال الطرفين (الشخص غير المؤ َّمن عليه (أو الذي يدفع ذاتيًا) ومزود أو منشأة الرعاية الصحية)‬
‫باالختيار‪ .‬باإلضافة إلى ذلك‪ ،‬يجب على كيان حل النزاعات المختار أن يطلب من مزود الرعاية الصحية تقديم معلومات‬
‫محددة في خالل ‪ 10‬أيام عمل من استالم اإلخطار حتى يتمكن الكيان من استخدام البيانات التخاذ قرار بشأن النزاع‪.‬‬
‫طورت وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية نموذج هذا اإلخطار بحيث يتم إبالغ المزودين بالخدمة أو المنشآت‬
‫ذات الصلة واألشخاص غير المؤ ّمن عليهم (أو الذين يدفعون ذاتيًا) بقرار اختيار كيان حل النزاعات المختار‪ .‬الستخدام‬
‫نموذج اإلخطار هذا‪ ،‬يجب على كيان حل النزاعات المختار تعبئة الفراغات بالمعلومات المناسبة‪.‬‬
‫صا عا ًما غير رسمي للمعايير القانونية الفنية‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬تهدف المعلومات المقدمة في هذه التعليمات فقط إلى أن تكون ملخ ً‬
‫وليس المقصود منها أن تحل محل القوانين أو اللوائح أو توجيهات السياسة الرسمية التي تستند إليها‪ .‬يجب على القراء‬
‫الرجوع إلى القوانين واللوائح المعمول بها والمواد التفسيرية األخرى للحصول على معلومات كاملة وحديثة‪ ،‬بما في ذلك‬
‫القواعد النهائية المؤقتة (‪ )IFR‬لوزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية بعنوان المتطلبات المتعلقة بالفواتير‬
‫المفاجئة؛ الجزء الثاني‪ ،‬تاريخ النشر ‪ 7‬أكتوبر ‪.2021‬‬
‫بيان قانون الحد من األعمال الورقية‬
‫وفقًا لقانون الحد من األعمال الورقية لعام ‪ ،1995‬ال يُطلب من أي شخص الرد على مجموعة من المعلومات ما لم تعرض‬
‫رقم صحيح لمراقبة مكتب اإلدارة والميزانية (‪ .)OMB‬رقم مراقبة مكتب اإلدارة والميزانية الصحيح لجمع المعلومات هذا‬
‫هو ‪ .NEW-0938‬يُقدر الوقت الالزم إلكمال جمع المعلومات هذا بمتوسط ‪ 1.3‬ساعة لكل استجابة‪ ،‬بما في ذلك الوقت‬
‫الالزم لمراجعة التعليمات والبحث في موارد البيانات الموجودة وجمع البيانات المطلوبة وإكمال ومراجعة جمع المعلومات‪.‬‬
‫إذا كان لديك تعليقات بخصوص دقة اإلحصائيات الزمنية أو اقتراحات لتحسين هذه االستمارة‪ ،‬يُرجى أن تكتب إلى‪:‬‬
‫‪CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05,‬‬
‫‪Baltimore, Maryland 21244-1850.‬‬

‫سيتم االحتفاظ بجميع المعلومات التي تم جمعها بموجب هذه المبادرة بما يتفق بدقة مع القوانين واللوائح التي تحكم متطلبات‬
‫السرية‪ .‬بنا ًء على ذلك‪ ،‬فسنحمي المعلومات وفقًا لمتطلبات قانون خدمات الصحة العامة بصيغته المعدلة بموجب قانون‬
‫االعتمادات الموحدة لعام ‪ ،2021‬واللوائح الصادرة بموجب قانون نقل التأمين الصحي والمساءلة بصيغته المعدلة (القسم ‪45‬‬
‫من قانون اللوائح الفيدرالية األجزاء ‪ ،)164-160‬وقانون الخصوصية لعام ‪ ،1974‬بصيغته المعدلة (القسم ‪ 552a‬من‬
‫الفصل ‪ 5‬من مدونة قانون الواليات المتحدة األمريكية)‪ .‬تحتفظ وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية بنظام للسجالت‬
‫بخصوص جمع معلومات التعريف الشخصية فيما يتعلق بنزاعات المطالبين‪ .‬يحمل نظام إخطارات السجالت المتعلق‬
‫بالمعلومات الشخصية التي تم جمعها في النماذج وضمن عملية حل النزاعات بين المرضى والمزودين بالخدمات‬
‫(‪ )PPDR‬عنوان "شكاوى ضد جهات إصدار التأمين الصحي والخطط الصحية ")‪ ،(CAHII‬رقم النظام ‪،09 -70-9005‬‬
‫المتاح على ‪https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-‬‬
‫‪.1974-system-of-records‬‬
‫إذا كان لديك تعليقات بخصوص دقة اإلحصائيات الزمنية أو اقتراحات لتحسين هذه االستمارة‪ ،‬يُرجى أن تكتب إلى‪:‬‬
‫‪CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05,‬‬
‫‪ ، Baltimore, Maryland 21244-1850‬أو أرسل رسالة بريد إلكتروني إلى‬
‫‪[email protected].‬‬
‫ً‬
‫شامال للمزودين بخدمات اإلسعاف الجوي‪.‬‬
‫‪ 1‬لتسهيل اإلحالة‪ ،‬وألغراض هذه الوثيقة‪ ،‬ينبغي اعتبار مصطلح "المزود بالخدمات"‬

‫إخطار للمزود بالخدمة أو المنشأة ذات‬
‫الصلة والشخص غير المؤ ّمن عليه (أو الذي يدفع ذاتيًا)‪:‬‬
‫كيان حل النزاعات المختار الذي تختاره وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية‬
‫]‪[Date‬‬
‫إخطارا ببدء حل النزاع بين المريض والمزود‬
‫تلقت وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية (‪)HHS‬‬
‫ً‬
‫مختارا لحل‬
‫بالخدمة يحددك كطرف في هذه المسألة‪ .‬حددت وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية كيانًا‬
‫ً‬
‫النزاعات (‪ )SDR‬لمراجعة الحالة؛ الرقم المرجعي لحالتك هو [‪.]XXXX‬‬
‫]‪ [SDR entity name‬المحدد لهذه الحالة‪ .‬يمكن التواصل معه على‪:‬‬
‫]‪[SDR Entity Mailing Address‬‬
‫]‪[SDR Entity Phone #‬‬
‫]‪[SDR Entity Fax #‬‬
‫]‪[INCLUDE IF THE RECIPIENT OF THIS NOTICE IS THE PATIENT‬‬
‫]‪ [UNINSURED (OR SELF-PAY) INDIVIDUAL NAME‬ال يحتاج التخاذ أي إجراء في هذا الوقت‪.‬‬
‫[‪[INCLUDE IF THE RECIPIENT OF THIS NOTICE IS THE PROVIDER OR FACILITY‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ً‬
‫كامل‬
‫اسم المريض‬
‫تاريخ استلم إخطار مباشرة حل النزاع‬
‫آخر ‪ 4‬أرقام من الرقم المرجعي‪/‬رقم الفاتورة‪/‬رقم الحساب الموجود في الفاتورة التي قدمها المريض‬
‫العناصر أو الخدمات محل النزاع‬

‫خالل ‪ 10‬أيام عمل‪ ]Health Care Provider / Facility Name[ ،‬يجب أن يرسل [ ‪SDR Entity‬‬
‫‪ ]Name‬المعلومات التالية‪ .‬نشجعك بشدة على استخدام بوابة حل النزاعات‪.‬‬
‫• نسخة من تقدير حسن النية المقدم للمريض في هذه الحالة‬
‫• نسخة من الفاتورة المرسلة للمريض عن العناصر أو الخدمات محل النزاع‬
‫• تبرير سبب كون مبلغ الفاتورة مناسبًا واستنادًا إلى ظروف غير متوقعة لم يمكن توقعها بشكل معقول عندما‬
‫تم تقديم تقدير حسن النية‬
‫[ ‪FOR BOTH UNINSURED (OR SELF-PAY) INDIVIDUAL AND PROVIDER OR‬‬
‫]‪FACILITY‬‬
‫قرارا‪ ،‬يمكن لألطراف تسوية مبلغ‬
‫في أي وقت بعد بدء عملية حل النزاع لكن قبل أن يتخذ كيان حل النزاعات المختار‬
‫ً‬
‫مدفوعاتهم‪ .‬في حالة موافقة األطراف على تسوية مبلغ الدفع‪ ،‬يجب على [ ‪health care provider / facility‬‬
‫‪ ]name‬إخطار كيان حل النزاعات المختار من خالل بوابة حل النزاعات‪ ،‬إلكترونيًا أو ورقيًا‪ ،‬في أقرب وق ٍ‬
‫ممكن‪،‬‬
‫ت‬
‫ٍ‬
‫لكن في موع ٍد ال يتجاوز ‪ 3‬أيام عمل بعد تاريخ االتفاق‪.‬‬

‫صل إليها‪ ،‬والوثائق التي تثبت موافقة المزود‬
‫يجب أن يحتوي إخطار التسوية على مبلغ التسوية‪ ،‬وتاريخ التو ُّ‬
‫بالخدمة أو المنشأة ذات الصلة والشخص غير المؤ ّمن عليه (أو الذي يدفع ذاتيًا) على التسوية‪ .‬يجب أن يوثق‬
‫ضا على مبلغ تسوية الشخص‬
‫ضا أن المزود بالخدمة أو المنشأة ذات الصلة قد طبّق تخفي ً‬
‫إخطار التسوية أي ً‬
‫غير المؤ ّمن عليه (أو الذي يدفع ذاتيًا) الذي يساوي على األقل نصف مبلغ الرسوم اإلدارية‪ .‬يمكنك االتصال‬
‫بالرقم ‪ 1-800-985-3059‬لمعرفة المزيد حول إخطار التسوية‪.‬‬
‫ذكر [‪ ]SDR entity’s name‬أنهم ليس لديهم أي تضارب في المصالح في هذه القضية‪ ،‬ما يعني أنهم‪:‬‬
‫• ليس لديهم مصلحة مالية في هذه الحالة وليسوا موظفين لدى مزود أو منشأة الرعاية الصحية أو الشخص غير‬
‫المؤ َّمن عليه (أو الذي يدفع ذاتيًا)‪.‬‬
‫• لم تكن لديهم علقة عائلية أو مالية أو مهنية مع مزود أو منشأة الرعاية الصحية أو الشخص غير‬
‫المؤ َّمن عليه (أو الذي يدفع ذاتيًا) خلل العام الماضي‪.‬‬
‫• ليس لديهم تضارب آخر في المصالح مع مزود أو منشأة الرعاية الصحية أو الشخص غير المؤ َّمن‬
‫عليه (أو الذي يدفع ذاتيًا)‪.‬‬
‫إذا كانت لديك اهتمامات بشأن تضارب المصالح مع كيان حل النزاعات المختار‪ ،‬أرسل رسالة بريد إلكتروني إلى‬
‫‪[email protected].‬‬
‫للمزيد من المعلومات‪ ،‬قم بزيارة ‪https://www.cms.gov/medical-bill-rights.‬‬

‫ي ‪ Medicare‬و )‪ Medicaid (CMS‬بجمع‬
‫بيان قانون الخصوصية‪ :‬ت ُ َّ‬
‫خول مراكز خدمات برنامج ّ‬
‫المعلومات في هذا النموذج وأي وثائق داعمة بموجب المادة ‪ 2799B-7‬من قانون خدمات الصحة العامة‬
‫)‪ ،(PHSA‬كما تمت اإلضافة بموجب المادة ‪ 112‬من قانون عدم المفاجآت‪ ،‬القسم ‪ I‬من الفرع ب‪-‬ب من قانون‬
‫االعتمادات الموحدة‪( 2021 ،‬المنشور ‪ (L. 116-260.‬نحتاج إلى المعلومات الموجودة في النموذج لتمكين‬
‫وزير الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية من تلبية المتطلبات بموجب المادة ‪ 2799B-7‬من قانون خدمات‬
‫الصحة العامة ولوائحه التنفيذية إلنشاء وتفعيل عملية حل النزاعات بين المرضى والمزودين بالخدمات لبعض‬
‫األشخاص غير المؤمن عليهم ( أو الذين يدفعون ذاتيًا) أو األشخاص الذين يتلقون فاتورة تتجاوز بشكل كبير‬
‫تقدير حسن النية المقدم من المزود بالرعاية الصحية أو المنشأة ذات الصلة قبل استالم العناصر أو الخدمات‪ .‬قد‬
‫نستخدم هذه المعلومات للتعامل مع طلب لمباشرة نزاع حول الدفع‪ ،‬والتحقق من األهلية للمنازعة ألجل عملية‬
‫حل النزاعات بين المرضى والمزودين بالخدمات‪ ،‬ولتحديد ما إذا كان هناك أي تضارب في المصالح مع كيان‬
‫ضا استخدام المعلومات من أجل‪:‬‬
‫حل النزاعات (‪ )SDR‬المختار الذي تم اختياره للفصل في النزاع‪ .‬يجوز أي ً‬
‫(‪ )1‬دعم القرار بشأن النزاع؛ (‪ )2‬دعم التشغيل واإلشراف المستمرين لبرنامج عملية حل النزاعات بين‬
‫المرضى والمزودين بالخدمات؛ (‪ )3‬تقييم امتثال كيان حل النزاعات المختار لقواعد البرنامج‪ .‬يُعد توفير‬
‫المعلومات المطلوبة أمر تطوعي‪ .‬لكن التخلف عن تقديمه قد يؤخر أو يمنع التعامل مع النزاع‪ ،‬أو قد يؤدي إلى‬
‫الفصل في النزاع لصالح المزود بالخدمة أو المنشأة ذات الصلة‪.‬‬
‫بيان السرية‪ :‬سيتم االحتفاظ بجميع المعلومات التي تم جمعها بموجب هذه المبادرة بما يتفق بدقة مع القوانين‬
‫واللوائح التي تحكم متطلبات السرية‪ .‬وبنا ًء على ذلك‪ ،‬سنحمي المعلومات وفقًا لمتطلبات قانون خدمات الصحة‬
‫العامة بصيغته المعدلة بموجب قانون االعتمادات الموحدة لعام ‪ ،2021‬واللوائح الصادرة بموجب قانون قانون‬
‫نقل التأمين الصحي والمساءلة بصيغته المعدلة (القسم ‪ 45‬من قانون اللوائح الفيدرالية األجزاء ‪،)164-160‬‬
‫وقانون الخصوصية لعام ‪ ،1974‬كما تم تعديله (القسم ‪ 525a‬من الفصل ‪ 5‬من مدونة قانون الواليات المتحدة‬
‫األمريكية)‪ .‬تحتفظ وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية بنظام للسجالت بخصوص جمع معلومات‬
‫التعريف الشخصية فيما يتعلق بنزاعات المطالبين‪ .‬يحمل نظام إخطارات السجالت المتعلق بالمعلومات‬
‫الشخصية التي تم جمعها في النماذج وضمن عملية حل النزاعات بين المرضى والمزودين بالخدمات عنوان‬
‫"شكاوى ضد جهات إصدار التأمين الصحي والخطط الصحية" )‪ ،)CAHII‬رقم النظام ‪ ،09-70-9005‬المتاح‬
‫على ‪https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-‬‬
‫‪03014/privacy-act-of-1974-system-of-records.‬‬