CMS-10853 PPDR Payment Settlement Form (Arabic)

‫‪OMB Control Number: 0938-NEW‬‬
‫‪Expiration Date: XX/XX/XXXX‬‬

‫اﻟﻤﻠﺤﻖ رﻗﻢ ‪8‬‬

‫اﻹﺧﻄﺎر اﻟﻨﻤﻮذﺟﻲ‪ :‬ﯾﻘﻮم اﻟﺸﺨﺺ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ﱠﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( واﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ‬
‫ﺑﺎﻟﺘﺴﻮﯾﺔ ﻋﻠﻰ ﻣﺒﻠﻎ اﻟﺪﻓﻊ ﺑﻌﺪ اﻟﺒﺪء ﻓﻲ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاع‬
‫ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﯾﺾ واﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ‬
‫)ﻟﻼﺳﺘﺨﺪام ﻣﻦ ﻗِﺒﻞ ﻣﺰودي وﻣﻨﺸﺂت اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ ﺑﺪ ًءا ﻣﻦ ‪ 1‬ﯾﻨﺎﯾﺮ ‪(2022‬‬
‫اﻟﺘﻌﻠﯿﻤﺎت‪:‬‬
‫ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﺎدة ‪ 2799B-7‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ وﻟﻮاﺋﺤﮫ اﻟﺘﻨﻔﯿﺬﯾﺔ‪ ،‬ﯾﺘﻌﯿﻦ ﻋﻠﻰ وزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت‬
‫اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ )‪ (HHS‬إﻧﺸﺎء ﻋﻤﻠﯿﺔ ﻟﺤﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ‪ ،‬ﺣﯿﺚ ﯾﻤﻜﻦ ﻷﺣﺪ ﻛﯿﺎﻧﺎت‬
‫ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎرة )‪ (SDR‬ﺣﻞ ﻧﺰاع ﺑﺨﺼﻮص اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻷﻓﺮاد ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺴﺠﻠﯿﻦ ﻓﻲ ﺧﻄﺔ ﺻﺤﯿﺔ ﺟﻤﺎﻋﯿﺔ‪،‬‬
‫أو ﺗﻐﻄﯿﺔ ﺗﺄﻣﯿﻦ ﺻﺤﻲ ﺟﻤﺎﻋﻲ أو ﻓﺮدي‪ ،‬أو ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺤﯿﺔ ﻓﯿﺪراﻟﻲ‪ ،‬أو ﺧﻄﺔ ﻣﺰاﯾﺎ ﺻﺤﯿﺔ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻤﺰاﯾﺎ‬
‫اﻟﺼﺤﯿﺔ ﻟﻠﻤﻮظﻔﯿﻦ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﯿﻦ )‪) (FEHB‬اﻷﻓﺮاد ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ﱠﻣﻦ ﻋﻠﯿﮭﻢ(‪ ،‬أو ِﻣ َﻤﻦ ﻻ ﯾﺴﻌﻮن ﻟﺘﻘﺪﯾﻢ ﻣﻄﺎﻟﺒﺔ ﺗﺨﺺ ﺧﻄﺘﮭﻢ‬
‫اﻟﺼﺤﯿﺔ اﻟﺠﻤﺎﻋﯿﺔ‪ ،‬أو ﺗﻐﻄﯿﺔ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ‪ ،‬أو ﺧﻄﺔ اﻟﻤﺰاﯾﺎ اﻟﺼﺤﯿﺔ ﻟﻠﻤﻮظﻔﯿﻦ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﯿﻦ )اﻷﻓﺮاد اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺪﻓﻌﻮن‬
‫ذاﺗﯿًﺎ(‪ ،‬واﻟﻤﺰود ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ‪ ،‬أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ‪ ،‬أو اﻟﻤﺰود ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻹﺳﻌﺎف اﻟﺠﻮي ﻣﻦ ﺧﻼل ﺗﺤﺪﯾﺪ‬
‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﺬي ﯾﺠﺐ أن ﯾﺪﻓﻌﮫ ھﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻘﺎﺑﻞ إﻟﻰ اﻟﻤﺰود ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ أو اﻟﻤﺰود‬
‫ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻹﺳﻌﺎف اﻟﺠﻮي‪ .‬ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﻌﺎﯾﯿﺮ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ‪ ،‬ﺳﺘﺮاﺟﻊ ﻛﯿﺎﻧﺎت ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎرة إﺧﻄﺎرات اﻟﺒﺪء ﻟﺘﺤﺪﯾﺪ‬
‫ﻣﺎ إذا ﻛﺎن اﻟﺸﺨﺺ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( ﻣﺆھﻼً ﻟﻼﻋﺘﺮاض ﻋﻠﻰ اﻟﻔﺎﺗﻮرة‪.‬‬
‫ﺼﺺ ﻟﻼﺳﺘﺨﺪام ﻣﻦ ﻗِﺒﻞ ﻣﺰود أو ﻣﻨﺸﺄة اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ ﻹﺧﻄﺎر ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ‬
‫ھﺬا اﻹﺧﻄﺎر ُﻣﺨ ﱠ‬
‫ﻣﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻄﺮﻓﯿﻦ ﻋﻠﻰ ﺗﺴﻮﯾﺔ ﻣﺒﻠﻎ اﻟﺪﻓﻊ ﺑﻌﺪ ﺑﺪء ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاع ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﯾﺾ وﻣﻘﺪم اﻟﺨﺪﻣﺔ وﻗﺒﻞ اﺗﺨﺎذ ﻛﯿﺎن ﺣﻞ‬
‫اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر اﻟﻘﺮار‪ .‬ﺑﯿﻨﻤﺎ ﻻ ﯾﺰال اﻟﻘﺮار ﻣﻦ ﺟﺎﻧﺐ ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر ﻗﯿﺪ اﺗﺨﺎذه‪ ،‬ﯾﺠﻮز ﻟﻄﺮﻓﻲ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ‬
‫اﻟﻨﺰاع ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﯾﺾ واﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ )اﻟﺸﺨﺺ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ﱠﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( وﻣﻤﺜﻠﮫ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ وﻣﺰود أو ﻣﻨﺸﺄة‬
‫اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ( اﻻﺗﻔﺎق ﻟﺤﻞ اﻟﻨﺰاع ﻋﻦ طﺮﯾﻖ ﺗﺴﻮﯾﺔ ﻣﺒﻠﻎ اﻟﺪﻓﻊ‪ .‬ﻋﻨﺪﻣﺎ ﯾﻘﻮم اﻟﻄﺮﻓﺎن ﺑﺘﺴﻮﯾﺔ اﻟﻤﺒﻠﻎ‪ ،‬ﺗﺘﻄﻠﺐ اﻟﻤﻌﺎﯾﯿﺮ‬
‫اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ إﺧﻄﺎر ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر ﻓﻲ ﻣﻮﻋﺪ ﻻ ﯾﺘﺠﺎوز ﺛﻼﺛﺔ )‪(3‬‬
‫أﯾﺎم ﻋﻤﻞ ﺑﻌﺪ ﺗﺎرﯾﺦ اﻻﺗﻔﺎق‪.‬‬
‫طﻮرت وزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ھﺬا اﻹﺧﻄﺎر اﻟﻨﻤﻮذﺟﻲ ﺣﺘﻰ ﯾﺘﻤﻜﻦ اﻟﻤﺰودون ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت أو‬
‫اﻟﻤﻨﺸﺂت ذات اﻟﺼﻠﺔ ﻣﻦ اﺳﺘﺨﺪاﻣﮫ ﻹﺑﻼغ ﻛﯿﺎﻧﺎت ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎرة ﺑﺄﻧﮫ ﻗﺪ ﺗﻢ اﻟﺘﻮﺻﻞ إﻟﻰ ﺗﺴﻮﯾﺔ ﺑﯿﻦ ﺷﺨﺺ‬
‫ﻏﯿﺮ ﻣﺆ ﱠﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( وﻣﺰود أو ﻣﻨﺸﺄة اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ‪ .‬ﻻﺳﺘﺨﺪام ﻧﻤﻮذج اﻹﺧﻄﺎر ھﺬا‪ ،‬ﯾﺠﺐ ﻋﻠﻰ‬
‫اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ ﺗﻌﺒﺌﺔ اﻟﻔﺮاﻏﺎت ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬
‫ﺼﺎ ﻋﺎ ًﻣﺎ ﻏﯿﺮ رﺳﻤﻲ ﻟﻠﻤﻌﺎﯾﯿﺮ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﯿﺔ‬
‫ﻣﻼﺣﻈﺔ‪ :‬ﺗﮭﺪف اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﻓﻲ ھﺬه اﻟﺘﻌﻠﯿﻤﺎت ﻓﻘﻂ إﻟﻰ أن ﺗﻜﻮن ﻣﻠﺨ ً‬
‫اﻟﻔﻨﯿﺔ‪ .‬وﻟﯿﺲ اﻟﻤﻘﺼﻮد ﻣﻨﮭﺎ أن ﺗﺤﻞ ﻣﺤﻞ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ أو اﻟﻠﻮاﺋﺢ أو ﺗﻮﺟﯿﮭﺎت اﻟﺴﯿﺎﺳﺔ اﻟﺮﺳﻤﯿﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﺴﺘﻨﺪ إﻟﯿﮭﺎ‪ .‬ﯾﺠﺐ ﻋﻠﻰ‬
‫اﻟﻘﺮاء اﻟﺮﺟﻮع إﻟﻰ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﻤﻌﻤﻮل ﺑﮭﺎ واﻟﻤﻮاد اﻟﺘﻔﺴﯿﺮﯾﺔ اﻷﺧﺮى ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻛﺎﻣﻠﺔ وﺣﺪﯾﺜﺔ‪،‬‬
‫ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ اﻟﻘﻮاﻋﺪ اﻟﻨﮭﺎﺋﯿﺔ اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ ﻟﻮزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ اﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎت اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻔﻮاﺗﯿﺮ‬
‫اﻟﻤﻔﺎﺟﺌﺔ؛ اﻟﺠﺰء اﻟﺜﺎﻧﻲ‪ ،‬ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻨﺸﺮ ‪ 7‬أﻛﺘﻮﺑﺮ ‪.2022‬‬
‫‪U‬‬

‫وﯾﺠﺐ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت واﻟﻤﻨﺸﺂت ذات اﻟﺼﻠﺔ ﻋﺪم ﺗﻀﻤﯿﻦ ھﺬه اﻟﺘﻌﻠﯿﻤﺎت ﻣﻊ اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات اﻟﺘﻲ ﯾﻘﺪﻣﻮﻧﮭﺎ إﻟﻰ‬
‫ﻛﯿﺎﻧﺎت ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎرة‪.‬‬

‫ﺑﯿﺎن ﻗﺎﻧﻮن اﻟﺤﺪ ﻣﻦ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗﯿﺔ‬
‫وﻓﻘًﺎ ﻟﻘﺎﻧﻮن اﻟﺤﺪ ﻣﻦ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗﯿﺔ ﻟﻌﺎم ‪ ،1995‬ﻻ ﯾُﻄﻠﺐ ﻣﻦ أي ﺷﺨﺺ اﻟﺮد ﻋﻠﻰ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﺎ ﻟﻢ ﺗﻌﺮض‬
‫رﻗﻢ ﺻﺤﯿﺢ ﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ ﻣﻜﺘﺐ اﻹدارة واﻟﻤﯿﺰاﻧﯿﺔ )‪ .(OMB‬رﻗﻢ ﻣﺮاﻗﺒﺔ ﻣﻜﺘﺐ اﻹدارة واﻟﻤﯿﺰاﻧﯿﺔ اﻟﺼﺤﯿﺢ ﻟﺠﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ھﺬا‬
‫ھﻮ ‪ .NEW-0938‬ﯾُﻘﺪر اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم ﻹﻛﻤﺎل ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ھﺬا ﺑﻤﺘﻮﺳﻂ ‪ 1.3‬ﺳﺎﻋﺔ ﻟﻜﻞ اﺳﺘﺠﺎﺑﺔ‪ ،‬ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ اﻟﻮﻗﺖ‬
‫اﻟﻼزم ﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻟﺘﻌﻠﯿﻤﺎت واﻟﺒﺤﺚ ﻓﻲ ﻣﻮارد اﻟﺒﯿﺎﻧﺎت اﻟﻤﻮﺟﻮدة وﺟﻤﻊ اﻟﺒﯿﺎﻧﺎت اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ وإﻛﻤﺎل وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‪.‬‬
‫إذا ﻛﺎن ﻟﺪﯾﻚ ﺗﻌﻠﯿﻘﺎت ﺑﺨﺼﻮص دﻗﺔ اﻹﺣﺼﺎﺋﯿﺎت اﻟﺰﻣﻨﯿﺔ أو اﻗﺘﺮاﺣﺎت ﻟﺘﺤﺴﯿﻦ ھﺬه اﻻﺳﺘﻤﺎرة‪ ،‬ﯾُﺮﺟﻰ أن ﺗﻜﺘﺐ إﻟﻰ‪:‬‬
‫‪CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05,‬‬
‫‪Baltimore, Maryland 21244-1850.‬‬
‫ﺳﯿﺘﻢ اﻻﺣﺘﻔﺎظ ﺑﺠﻤﯿﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ ﺑﻤﻮﺟﺐ ھﺬه اﻟﻤﺒﺎدرة ﺑﻤﺎ ﯾﺘﻔﻖ ﺑﺪﻗﺔ ﻣﻊ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ‬
‫واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺘﻲ ﺗﺤﻜﻢ ﻣﺘﻄﻠﺒﺎت اﻟﺴﺮﯾﺔ‪ .‬ﺑﻨﺎ ًء ﻋﻠﻰ ذﻟﻚ‪ ،‬ﻓﺴﻨﺤﻤﻲ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت وﻓﻘًﺎ ﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ‬
‫ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن اﻻﻋﺘﻤﺎدات اﻟﻤﻮﺣﺪة ﻟﻌﺎم ‪ ،2021‬واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺼﺎدرة ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن ﻧﻘﻞ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ‬
‫واﻟﻤﺴﺎءﻟﺔ ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ )اﻟﻘﺴﻢ ‪ 45‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ اﻷﺟﺰاء ‪ ،(164-160‬وﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼﻮﺻﯿﺔ ﻟﻌﺎم ‪،1974‬‬
‫ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ )اﻟﻘﺴﻢ ‪ 552a‬ﻣﻦ اﻟﻔﺼﻞ ‪ 5‬ﻣﻦ ﻣﺪوﻧﺔ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻﯾﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ(‪ .‬ﺗﺤﺘﻔﻆ وزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت‬
‫اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﺑﻨﻈﺎم ﻟﻠﺴﺠﻼت ﺑﺨﺼﻮص ﺟﻤﻊ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ ﻓﯿﻤﺎ ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﯿﻦ‪ .‬ﯾﺤﻤﻞ ﻧﻈﺎم‬
‫إﺧﻄﺎرات اﻟﺴﺠﻼت اﻟﻤﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ ﻓﻲ اﻟﻨﻤﺎذج وﺿﻤﻦ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ‬
‫واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت )‪ (PPDR‬ﻋﻨﻮان "ﺷﻜﺎوى ﺿﺪ ﺟﮭﺎت إﺻﺪار اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ واﻟﺨﻄﻂ اﻟﺼﺤﯿﺔ ")‪ ،(CAHII‬رﻗﻢ‬
‫اﻟﻨﻈﺎم ‪ ،09-70-9005‬اﻟﻤﺘﺎح ﻋﻠﻰ ‪https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-‬‬
‫‪03014/privacy-act-of-1974-system-of-records.‬‬
‫إذا ﻛﺎن ﻟﺪﯾﻚ ﺗﻌﻠﯿﻘﺎت ﺑﺨﺼﻮص دﻗﺔ اﻹﺣﺼﺎﺋﯿﺎت اﻟﺰﻣﻨﯿﺔ أو اﻗﺘﺮاﺣﺎت ﻟﺘﺤﺴﯿﻦ ھﺬه اﻻﺳﺘﻤﺎرة‪ ،‬ﯾُﺮﺟﻰ أن ﺗﻜﺘﺐ إﻟﻰ‪:‬‬
‫‪CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05,‬‬
‫‪ ،Baltimore, Maryland 21244-1850‬أو أرﺳﻞ رﺳﺎﻟﺔ ﻋﺒﺮ اﻟﺒﺮﯾﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ إﻟﻰ‪:‬‬
‫‪[email protected].‬‬

‫إﺧﻄﺎر ﻣﺰود أو ﻣﻨﺸﺄة اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ ﺑﺘﺴﻮﯾﺔ اﻟﺪﻓﻊ إﻟﻰ ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر‬
‫ﯾﺠﺐ ﻋﻠﻰ ﻣﺰود أو ﻣﻨﺸﺄة اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ إﻛﻤﺎل ھﺬا اﻟﻨﻤﻮذج ﻋﻨﺪﻣﺎ ﯾﻘﻮﻣﻮا‪ ،‬ﺑﺎﻟﺸﺮاﻛﺔ ﻣﻊ‬
‫اﻟﺸﺨﺺ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ﱠﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( أو اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ ﻟﻠﺸﺨﺺ‪ ،‬ﺑﺤﻞ ﻧﺰاع ﺣﻮل‬
‫اﻟﺪﻓﻊ ﺧﺎرج ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاع‪.‬‬
‫ﺗﺘﻄﻠﺐ اﻟﻤﻌﺎﯾﯿﺮ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ ﻣﻦ ﻣﺰودي أو ﻣﻨﺸﺂت اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ إﺧﻄﺎر ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت‬
‫اﻟﻤﺨﺘﺎر ﻓﻲ ﻣﻮﻋﺪ ﻻ ﯾﺘﺠﺎوز ‪ 3‬أﯾﺎم ﻋﻤﻞ ﺑﻌﺪ ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﺘﺴﻮﯾﺔ‪.‬‬
‫ﯾُرﺟﻰ إﻛﻣﺎل اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت ﺑﺧﺻوص اﺗﻔﺎق اﻟدﻓﻊ‪.‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﯾوم‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫اﺳم ﻛﯾﺎن ﺣل اﻟﻧزاﻋﺎت اﻟﻣﺧﺗﺎر‪:‬‬
‫اﻟرﻗم اﻟﻣرﺟﻌﻲ‪:‬‬
‫اﺳم اﻟﻣزود ﺑﺎﻟﺧدﻣﺔ‪/‬اﻟﻣﻧﺷﺄة ذات اﻟﺻﻠﺔ‪:‬‬
‫ﻣﺑﻠﻎ اﻟدﻓﻊ اﻟﻣﺗﻔﻖ ﻋﻠﯾﮫ‬
‫ﺻل إﻟﻰ اﺗﻔﺎق اﻟدﻓﻊ اﻟﺟدﯾد‪:‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﺗو ﱡ‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫اﺧﺗر واﺣدة‪:‬‬

‫☐ اﺗﻔﻘﻧﺎ ﻋﻠﻰ ﻣﺑﻠﻎ اﻟدﻓﻊ اﻟﺟدﯾد‪ .‬ﻣﺑﻠﻎ اﻟدﻓﻊ اﻟﻧﮭﺎﺋﻲ ﻟﻠﺷﺧص ﻏﯾر اﻟﻣؤ ﱠﻣن ﻋﻠﯾﮫ )أو اﻟذي‬
‫ﯾدﻓﻊ ذاﺗﯾًﺎ( ھو‪:‬‬

‫دوﻻر‬
‫☐ اﺗﻔﻘﻧﺎ ﻋﻠﻰ ﺗوﻓﯾر اﻟﻣﺳﺎﻋدة اﻟﻣﺎﻟﯾﺔ‪ .‬ﻣﺑﻠﻎ اﻟدﻓﻊ اﻟﻧﮭﺎﺋﻲ ﻟﻠﺷﺧص ﻏﯾر اﻟﻣؤ ﱠﻣن ﻋﻠﯾﮫ‬
‫)أو اﻟذي ﯾدﻓﻊ ذاﺗﯾًﺎ( ھو‪:‬‬
‫دوﻻر‬
‫‪1‬‬

‫ذاﺗﯾﺎ(‬
‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﺷﺧص ﻏﯾر‬
‫اﻟﻣؤﻣن ﻋﻠﯾﮫ )أو اﻟذي ﯾدﻓﻊ ً‬
‫ّ‬
‫اﺳم اﻟﺷﺧص ﻏﯾر اﻟﻣؤ ّﻣن ﻋﻠﯾﮫ )أو اﻟذي ﯾدﻓﻊ ذاﺗﯾًﺎ(‪:‬‬
‫اﻻﺳم اﻷول‬

‫اﻟﻠﻘب‬

‫اﺳم اﻷب‬

‫)اﺧﺗﯾﺎري( اﺳم اﻟﻣﻣﺛل اﻟﻣﻔوض‪:‬‬
‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻣزود‪/‬ﻣﻧﺷﺄة اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ‪،‬‬
‫اﺳم ﻣزود‪/‬ﻣﻧﺷﺄة اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ‬
‫اﻟﺷﺎرع‬
‫اﻟﻣدﯾﻧﺔ‬
‫اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‬

‫اﻟرﻣز اﻟﺑرﯾدي‬

‫اﻟدوﻟﺔ‬
‫اﻟﮭﺎﺗف‬

‫أوردتُ ﻓﻲ ھذا اﻟﻧﻣوذج )ﻗم ﺑﺎﻟﺗﺄﺷﯾر ﻋﻠﻰ واﺣدة(‪:‬‬

‫☐ وﺛﺎﺋﻖ ﻣن و‪/‬أو ﻣوﻗﻌﺔ ﻣن ﻗِﺑل اﻟﺷﺧص ﻏﯾر اﻟﻣؤ ﱠﻣن ﻋﻠﯾﮫ )أو اﻟذي ﯾدﻓﻊ ذاﺗﯾًﺎ( ﺑﺎﻟﻣواﻓﻘﺔ‬
‫ﻋﻠﻰ ﻣﺑﻠﻎ اﻟدﻓﻊ اﻟﺟدﯾد‪.‬‬
‫☐ أﻗر ﺑﺄن ﻣﺑﻠﻎ اﻟدﻓﻊ اﻟﻧﮭﺎﺋﻲ اﻟﻣﺗﻔﻖ ﻋﻠﯾﮫ ﯾﺗﺿﻣن اﺳﺗرداد ﻣﺎ ﻻ ﯾﻘل ﻋن ﻧﺻف ﺗﻛﻠﻔﺔ‬
‫اﻟرﺳوم اﻹدارﯾﺔ اﻟﺑﺎﻟﻐﺔ ‪ ($12.50) $ 25‬اﻟﺗﻲ ﯾدﻓﻌﮭﺎ اﻟﺷﺧص ﻏﯾر اﻟﻣؤ ﱠﻣن ﻋﻠﯾﮫ‬
‫)أو اﻟذي ﯾدﻓﻊ ذاﺗﯾًﺎ( أو اﻟﻣﻣﺛل اﻟﻣﺻرح ﻟﮫ ﻟطﻠب ﺣل اﻟﻧزاع‪.‬‬

‫ﺑﻤﺠﺮد إرﺳﺎل ھﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‪ ،‬ﺳﯿﺆﻛﺪ ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر اﺳﺘﻼم اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ وﯾﺨﻄﺮ اﻟﺸﺨﺺ‬
‫ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ﱠﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( ﺑﺎﻟﺮﺳﻮم اﻹدارﯾﺔ اﻟﻤﺨﻔﻀﺔ‪ .‬إذا ﻛﺎﻧﺖ ﻟﺪﯾﻚ أي أﺳﺌﻠﺔ‪ ،‬ﻓﺄرﺳﻞ‬
‫رﺳﺎﻟﺔ ﺑﺮﯾﺪ إﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ إﻟﻰ‪[email protected].‬‬
‫ﻟﻠﻤﺰﯾﺪ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‪ ،‬ﻗﻢ ﺑﺰﯾﺎرة ‪https://www.cms.gov/medical-bill-rights.‬‬
‫‪2‬‬

‫ﻲ ‪ Medicare‬و )‪ Medicaid (CMS‬ﺑﺠﻤﻊ‬
‫ﺑﯿﺎن ﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼﻮﺻﯿﺔ‪ :‬ﺗ ُ ﱠ‬
‫ﺨﻮل ﻣﺮاﻛﺰ ﺧﺪﻣﺎت ﺑﺮﻧﺎﻣﺠ ّ‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻓﻲ ھﺬا اﻟﻨﻤﻮذج وأي وﺛﺎﺋﻖ داﻋﻤﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﺎدة ‪ 2799B-7‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ‬
‫)‪ ،(PHSA‬ﻛﻤﺎ ﺗﻤﺖ اﻹﺿﺎﻓﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﺎدة ‪ 112‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﻋﺪم اﻟﻤﻔﺎﺟﺂت‪ ،‬اﻟﻘﺴﻢ ‪ I‬ﻣﻦ اﻟﻔﺮع ب‪-‬ب ﻣﻦ‬
‫ﻗﺎﻧﻮن اﻻﻋﺘﻤﺎدات اﻟﻤﻮﺣﺪة‪) 2021 ،‬اﻟﻤﻨﺸﻮر ‪ . (L. 116-260‬ﻧﺤﺘﺎج إﻟﻰ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻮﺟﻮدة ﻓﻲ اﻟﻨﻤﻮذج‬
‫ﻟﺘﻤﻜﯿﻦ وزﯾﺮ اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﻣﻦ ﺗﻠﺒﯿﺔ اﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎت ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﺎدة ‪ 2799B-7‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن‬
‫ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ وﻟﻮاﺋﺤﮫ اﻟﺘﻨﻔﯿﺬﯾﺔ ﻹﻧﺸﺎء وﺗﻔﻌﯿﻞ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ‬
‫ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت ﻟﺒﻌﺾ اﻷﺷﺨﺎص ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻋﻠﯿﮭﻢ ) أو اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺪﻓﻌﻮن ذاﺗﯿًﺎ( أو اﻷﺷﺨﺎص اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺘﻠﻘﻮن ﻓﺎﺗﻮرة‬
‫ﺗﺘﺠﺎوز ﺑﺸﻜﻞ ﻛﺒﯿﺮ ﺗﻘﺪﯾﺮ ﺣﺴﻦ اﻟﻨﯿﺔ اﻟﻤﻘﺪم ﻣﻦ اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ ﻗﺒﻞ اﺳﺘﻼم‬
‫اﻟﻌﻨﺎﺻﺮ أو اﻟﺨﺪﻣﺎت‪ .‬ﻗﺪ ﻧﺴﺘﺨﺪم ھﺬه اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻟﻠﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻊ طﻠﺐ ﻟﻤﺒﺎﺷﺮة ﻧﺰاع ﺣﻮل اﻟﺪﻓﻊ‪ ،‬واﻟﺘﺤﻘﻖ ﻣﻦ‬
‫اﻷھﻠﯿﺔ ﻟﻠﻤﻨﺎزﻋﺔ ﻷﺟﻞ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت‪ ،‬وﻟﺘﺤﺪﯾﺪ ﻣﺎ إذا ﻛﺎن ھﻨﺎك أي‬
‫ﻀﺎ اﺳﺘﺨﺪام‬
‫ﺗﻀﺎرب ﻓﻲ اﻟﻤﺼﺎﻟﺢ ﻣﻊ ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر اﻟﺬي ﺗﻢ اﺧﺘﯿﺎره ﻟﻠﻔﺼﻞ ﻓﻲ اﻟﻨﺰاع‪ .‬ﯾﺠﻮز أﯾ ً‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻦ أﺟﻞ‪ (1) :‬دﻋﻢ اﻟﻘﺮار ﺑﺸﺄن اﻟﻨﺰاع؛ )‪ (2‬دﻋﻢ اﻟﺘﺸﻐﯿﻞ واﻹﺷﺮاف اﻟﻤﺴﺘﻤﺮﯾﻦ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ‬
‫اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت؛ )‪ (3‬ﺗﻘﯿﯿﻢ اﻣﺘﺜﺎل ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر ﻟﻘﻮاﻋﺪ اﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ‪.‬‬
‫ﯾُﻌﺪ ﺗﻮﻓﯿﺮ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ أﻣﺮ ﺗﻄﻮﻋﻲ‪ .‬ﻟﻜﻦ اﻟﺘﺨﻠﻒ ﻋﻦ ﺗﻘﺪﯾﻤﮫ ﻗﺪ ﯾﺆﺧﺮ أو ﯾﻤﻨﻊ اﻟﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻊ اﻟﻨﺰاع‪ ،‬أو ﻗﺪ‬
‫ﯾﺆدي إﻟﻰ اﻟﻔﺼﻞ ﻓﻲ اﻟﻨﺰاع ﻟﺼﺎﻟﺢ اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ‪.‬‬
‫ﺑﯿﺎن اﻟﺴﺮﯾﺔ‪ :‬ﺳﯿﺘﻢ اﻻﺣﺘﻔﺎظ ﺑﺠﻤﯿﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ ﺑﻤﻮﺟﺐ ھﺬه اﻟﻤﺒﺎدرة ﺑﻤﺎ ﯾﺘﻔﻖ ﺑﺪﻗﺔ ﻣﻊ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ‬
‫واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺘﻲ ﺗﺤﻜﻢ ﻣﺘﻄﻠﺒﺎت اﻟﺴﺮﯾﺔ‪ .‬وﺑﻨﺎ ًء ﻋﻠﻰ ذﻟﻚ‪ ،‬ﺳﻨﺤﻤﻲ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت وﻓﻘًﺎ ﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ‬
‫اﻟﻌﺎﻣﺔ ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن اﻻﻋﺘﻤﺎدات اﻟﻤﻮﺣﺪة ﻟﻌﺎم ‪ ،2021‬واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺼﺎدرة ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن ﻗﺎﻧﻮن‬
‫ﻧﻘﻞ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ واﻟﻤﺴﺎءﻟﺔ ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ )اﻟﻘﺴﻢ ‪ 45‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ اﻷﺟﺰاء ‪،(164-160‬‬
‫وﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼﻮﺻﯿﺔ ﻟﻌﺎم ‪ ،1974‬ﻛﻤﺎ ﺗﻢ ﺗﻌﺪﯾﻠﮫ )اﻟﻘﺴﻢ ‪ 552a‬ﻣﻦ اﻟﻔﺼﻞ ‪ 5‬ﻣﻦ ﻣﺪوﻧﺔ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻﯾﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‬
‫اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ(‪ .‬ﺗﺤﺘﻔﻆ وزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﺑﻨﻈﺎم ﻟﻠﺴﺠﻼت ﺑﺨﺼﻮص ﺟﻤﻊ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬
‫اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ ﻓﯿﻤﺎ ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﯿﻦ‪ .‬ﯾﺤﻤﻞ ﻧﻈﺎم إﺧﻄﺎرات اﻟﺴﺠﻼت اﻟﻤﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‬
‫اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ ﻓﻲ اﻟﻨﻤﺎذج وﺿﻤﻦ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت ﻋﻨﻮان‬
‫"ﺷﻜﺎوى ﺿﺪ ﺟﮭﺎت إﺻﺪار اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ واﻟﺨﻄﻂ اﻟﺼﺤﯿﺔ" )‪ ،(CAHII‬رﻗﻢ اﻟﻨﻈﺎم ‪،09-70-9005‬‬
‫اﻟﻤﺘﺎح ﻋﻠﻰ ‪https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-‬‬
‫‪03014/privacy-act-of-1974-system-of-records.‬‬
‫‪31‬‬

‫‪T‬‬