CMS-10853 SDRE Confirmation of Receipt of Settlement Notice (Arabi

‫‪OMB Control Number: 0938‬‬‫‪NEW Expiration Date:‬‬
‫‪XX/XX/XXXX‬‬

‫اﻟﻤﻠﺤﻖ رﻗﻢ ‪9‬‬

‫اﻹﺧﻄﺎر اﻟﻨﻤﻮذﺟﻲ‪ :‬إﺧﻄﺎر ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر ﻟﻤﺰودي أو ﻣﻨﺸﺂت اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ‬
‫واﻷﺷﺨﺎص ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮭﻢ )أو اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺪﻓﻌﻮن ذاﺗ ًﯿﺎ( ﻟﺘﺄﻛﯿﺪ اﺳﺘﻼم ﺗﺴﻮﯾﺔ اﻟﻤﻨﺎزﻋﺎت واﻹﺟﺮاءات‬
‫اﻋﺘﺒﺎرا ﻣﻦ ‪ 1‬ﯾﻨﺎﯾﺮ ‪(2022‬‬
‫)ﻟﻼﺳﺘﺨﺪام ﻣﻦ ﻗِﺒﻞ ﻛﯿﺎﻧﺎت ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎرة‬
‫ً‬
‫اﻟﺘﻌﻠﯿﻤﺎت‪:‬‬
‫ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﺎدة ‪ 2799B-7‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼــﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ وﻟﻮاﺋﺤﮫ اﻟﺘﻨﻔﯿﺬﯾﺔ‪ ،‬ﯾﺘﻌﯿﻦ ﻋﻠﻰ وزارة اﻟﺼــﺤﺔ‬
‫واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴـــﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ )‪ (HHS‬إﻧﺸـــﺎء ﻋﻤﻠﯿﺔ ﻟﺤﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿـــﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ‪،‬‬
‫ﺣﯿﺚ ﯾﻤﻜﻦ ﻷﺣﺪ ﻛﯿﺎﻧﺎت ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎرة )‪ (SDR‬ﺣﻞ ﻧﺰاع ﺑﺨﺼـﻮص اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻷﻓﺮاد ﻏﯿﺮ‬
‫اﻟﻤﺴــﺠﻠﯿﻦ ﻓﻲ ﺧﻄﺔ ﺻــﺤﯿﺔ ﺟﻤﺎﻋﯿﺔ‪ ،‬أو ﺗﻐﻄﯿﺔ ﺗﺄﻣﯿﻦ ﺻــﺤﻲ ﺟﻤﺎﻋﻲ أو ﻓﺮدي‪ ،‬أو ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ رﻋﺎﯾﺔ ﺻــﺤﯿﺔ‬
‫ﻓﯿﺪراﻟﻲ‪ ،‬أو ﺧﻄﺔ ﻣﺰاﯾﺎ ﺻــــﺤﯿﺔ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻤﺰاﯾﺎ اﻟﺼــــﺤﯿﺔ ﻟﻠﻤﻮظﻔﯿﻦ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﯿﻦ )‪) (FEHB‬اﻷﻓﺮاد ﻏﯿﺮ‬
‫اﻟﻤﺆ ﱠﻣﻦ ﻋﻠﯿﮭﻢ(‪ ،‬أو ِﻣ َﻤﻦ ﻻ ﯾﺴــــﻌﻮن ﻟﺘﻘـﺪﯾﻢ ﻣﻄـﺎﻟﺒـﺔ ﺗﺨﺺ ﺧﻄﺘﮭﻢ اﻟﺼــــﺤﯿـﺔ اﻟﺠﻤـﺎﻋﯿـﺔ‪ ،‬أو ﺗﻐﻄﯿـﺔ اﻟﺘـﺄﻣﯿﻦ‬
‫اﻟﺼـــﺤﻲ‪ ،‬أو ﺧﻄﺔ اﻟﻤﺰاﯾﺎ اﻟﺼـــﺤﯿﺔ ﻟﻠﻤﻮظﻔﯿﻦ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﯿﻦ )اﻷﻓﺮاد اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺪﻓﻌﻮن ذاﺗﯿًﺎ(‪ ،‬واﻟﻤﺰود ﺑﺨﺪﻣﺎت‬
‫اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼـﺤﯿﺔ‪ ،‬أو اﻟﻤﻨﺸـﺄة ذات اﻟﺼـﻠﺔ‪ ،‬أو اﻟﻤﺰود ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻹﺳـﻌﺎف اﻟﺠﻮي ﻣﻦ ﺧﻼل ﺗﺤﺪﯾﺪ اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﺬي‬
‫ﯾﺠﺐ أن ﯾﺪﻓﻌﮫ ھﺬا اﻟﺸـﺨﺺ ﻣﻘﺎﺑﻞ إﻟﻰ اﻟﻤﺰود ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼـﺤﯿﺔ أو اﻟﻤﻨﺸـﺄة ذات اﻟﺼـﻠﺔ أو اﻟﻤﺰود‬
‫ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻹﺳــﻌﺎف اﻟﺠﻮي‪ .‬ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﻌﺎﯾﯿﺮ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ‪ ،‬ﺳــﺘﺮاﺟﻊ ﻛﯿﺎﻧﺎت ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎرة إﺧﻄﺎرات‬
‫اﻟﺒﺪء ﻟﺘﺤﺪﯾﺪ ﻣﺎ إذا ﻛﺎن اﻟﺸﺨﺺ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( ﻣﺆھﻼً ﻟﻼﻋﺘﺮاض ﻋﻠﻰ اﻟﻔﺎﺗﻮرة‪.‬‬
‫ﻓﻲ أي وﻗﺖ ﺑﻌﺪ ﺑﺪء ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاع ﻟﻜﻦ ﻗﺒﻞ اﻟﺘﺎرﯾﺦ اﻟﺬي ﯾﺘﻢ ﻓﯿﮫ اﺗﺨﺎذ اﻟﻘﺮار ﻣﻦ ﻗِﺒﻞ ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت‬
‫اﻟﻤﺨﺘﺎر‪ ،‬ﯾﻤﻜﻦ ﻟﻸطﺮاف ﺗﺴـﻮﯾﺔ ﻣﺒﻠﻎ اﻟﺪﻓﻊ ﻣﻦ ﺧﻼل إﻣﺎ ﻋﺮض اﻟﻤﺴـﺎﻋﺪة اﻟﻤﺎﻟﯿﺔ أو ﻋﺮض ﻗﺒﻮل ﻣﺒﻠﻎ أﻗﻞ‪،‬‬
‫أو ﻣﻮاﻓﻘﺔ اﻟﺸــﺨﺺ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ﱠﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( ﻋﻠﻰ دﻓﻊ اﻟﺮﺳــﻮم اﻟﻮاردة ﻓﻲ اﻟﻔﻮاﺗﯿﺮ ﻛﺎﻣﻠﺔً‪ .‬ﻓﻲ‬
‫ﺣﺎﻟﺔ اﺗﻔﺎق اﻷطﺮاف ﻋﻠﻰ ﺗﺴــﻮﯾﺔ ﻣﺒﻠﻎ اﻟﺪﻓﻊ‪ ،‬ﯾﺠﺐ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺰودون ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ أو اﻟﻤﻨﺸــﺄة ذات اﻟﺼــﻠﺔ إﺧﻄﺎر‬
‫ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر ﻣﻦ ﺧﻼل ﺑﻮاﺑﺔ اﻟﺒﻮاﺑﺔ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ ﻟﺤﻞ اﻟﻤﻨﺎزﻋﺎت ﺑﺼـﻮرة ﻣﺴـﺘﻘﻠﺔ‪ ،‬إﻟﻜﺘﺮوﻧﯿًﺎ أو‬
‫ﺖ ﻣﻤﻜﻦ‪ ،‬ﻟﻜﻦ ﻓﻲ ﻣﻮﻋﺪ ﻻ ﯾﺘﺠﺎوز ‪ 3‬أﯾﺎم ﻋﻤﻞ ﺑﻌﺪ ﺗﺎرﯾﺦ إﺑﺮام اﻻﺗﻔﺎﻗﯿﺔ‪.‬‬
‫ورﻗﯿًﺎ‪ ،‬ﻓﻲ أﻗﺮب وﻗ ٍ‬
‫ﺨﺼـ ـﺺ ﻟﻼﺳـــﺘﺨﺪام ﻣﻦ ِﻗﺒﻞ ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر ﻹﺧﻄﺎر ﻣﺰود أو ﻣﻨﺸـــﺄة اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ‬
‫ھﺬا اﻹﺧﻄﺎر ُﻣ ﱠ‬
‫اﻟﺼـــﺤﯿﺔ واﻟﺸـــﺨﺺ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ﱠﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( ﺑﺄﻧﮫ ﻗﺪ ﺗﻢ اﺳـــﺘﻼم اﺗﻔﺎﻗﯿﺔ اﻟﺘﺴـــﻮﯾﺔ وﺗﻢ إﻏﻼق‬
‫اﻟﻨﺰاع أو أن ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر ﯾﻄﻠﺐ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓﯿﺔ ﻣﻦ اﻷطﺮاف‪.‬‬
‫طﻮرت وزارة اﻟﺼــﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴــﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﻧﻤﻮذج ھﺬا اﻹﺧﻄﺎر ﺣﺘﻰ ﯾﺘﻤﻜﻦ اﻟﻤﺰودون ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ‬
‫أو اﻟﻤﻨﺸـﺂت ذات اﻟﺼـﻠﺔ واﻷﺷـﺨﺎص ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ﱠﻣﻦ ﻋﻠﯿﮭﻢ )أو اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺪﻓﻌﻮن ذاﺗﯿًﺎ( ﻣﻦ اﻟﺘﺄﻛﺪ ﻣﻦ أن ﻛﯿﺎن ﺣﻞ‬
‫اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر ﻗﺪ ﺗﻠﻘﻰ اﺗﻔﺎﻗﯿﺔ اﻟﺘﺴــــﻮﯾﺔ اﻟﺨﺎﺻــــﺔ ﺑﮭﻢ وأﻧﮫ إﻣﺎ أﻏﻠﻖ ﻗﻀــــﯿﺘﮭﻢ أو ﯾﺤﺘﺎج إﻟﻰ ﻣﺰﯾﺪ ﻣﻦ‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣـﺎت‪ .‬ﻻﺳــــﺘﺨـﺪام ﻧﻤﻮذج اﻹﺧﻄـﺎر ھـﺬا‪ ،‬ﯾﺠـﺐ ﻋﻠﻰ ﻛﯿـﺎن ﺣـﻞ اﻟﻨﺰاﻋـﺎت اﻟﻤﺨﺘـﺎر ﺗﻌﺒﺌـﺔ اﻟﻔﺮاﻏـﺎت‬
‫ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬
‫ﺼـﺎ ﻋﺎ ًﻣﺎ ﻏﯿﺮ رﺳـﻤﻲ ﻟﻠﻤﻌﺎﯾﯿﺮ‬
‫ﻣﻼﺣﻈﺔ‪ :‬ﺗﮭﺪف اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﻓﻲ ھﺬه اﻟﺘﻌﻠﯿﻤﺎت ﻓﻘﻂ إﻟﻰ أن ﺗﻜﻮن ﻣﻠﺨ ً‬

‫اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﯿﺔ اﻟﻔﻨﯿﺔ‪ .‬وﻟﯿﺲ اﻟﻤﻘﺼـﻮد ﻣﻨﮭﺎ أن ﺗﺤﻞ ﻣﺤﻞ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ أو اﻟﻠﻮاﺋﺢ أو ﺗﻮﺟﯿﮭﺎت اﻟﺴـﯿﺎﺳـﺔ اﻟﺮﺳـﻤﯿﺔ‬
‫اﻟﺘﻲ ﺗﺴــــﺘﻨـﺪ إﻟﯿﮭـﺎ‪ .‬ﯾﺠـﺐ ﻋﻠﻰ اﻟﻘﺮاء اﻟﺮﺟﻮع إﻟﻰ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﻤﻌﻤﻮل ﺑﮭـﺎ واﻟﻤﻮاد اﻟﺘﻔﺴــــﯿﺮﯾـﺔ‬
‫اﻷﺧﺮى ﻟﻠﺤﺼــــﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻛﺎﻣﻠﺔ وﺣﺪﯾﺜﺔ‪ ،‬ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ اﻟﻘﻮاﻋﺪ اﻟﻨﮭﺎﺋﯿﺔ اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ ﻟﻮزارة اﻟﺼــــﺤﺔ‬
‫واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﺑﻌﻨﻮان اﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎت اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻔﻮاﺗﯿﺮ اﻟﻤﻔﺎﺟﺌﺔ؛ اﻟﺠﺰء اﻟﺜﺎﻧﻲ‬
‫‪https://www.federalregister.gov/documents/2021/10/07/2021‬‬‫‪ ،21441/requirements-related-to-surprise-billing-part-ii‬ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻨﺸﺮ ‪ 7‬أﻛﺘﻮﺑﺮ ‪2022‬‬

‫ﺑﯿﺎن ﻗﺎﻧﻮن اﻟﺤﺪ ﻣﻦ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗﯿﺔ‬
‫وﻓﻘًـﺎ ﻟﻘـﺎﻧﻮن اﻟﺤـﺪ ﻣﻦ اﻷﻋﻤـﺎل اﻟﻮرﻗﯿـﺔ ﻟﻌـﺎم ‪ ،1995‬ﻻ ﯾُﻄﻠـﺐ ﻣﻦ أي ﺷــــﺨﺺ اﻟﺮد ﻋﻠﻰ ﻣﺠﻤﻮﻋـﺔ ﻣﻦ‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣـﺎت ﻣـﺎ ﻟﻢ ﺗﻌﺮض رﻗﻢ ﺻــــﺤﯿﺢ ﻟﻤﺮاﻗﺒـﺔ ﻣﻜﺘـﺐ اﻹدارة واﻟﻤﯿﺰاﻧﯿـﺔ )‪.(OMB‬رﻗﻢ ﻣﺮاﻗﺒـﺔ ﻣﻜﺘـﺐ‬
‫اﻹدارة واﻟﻤﯿﺰاﻧﯿﺔ اﻟﺼـــﺤﯿﺢ ﻟﺠﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ھﺬا ھﻮ ‪ .0938-NEW‬ﯾُﻘﺪر اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم ﻹﻛﻤﺎل ﺟﻤﻊ‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ھﺬا ﺑﻤﺘﻮﺳـﻂ ‪ 1.3‬ﺳـﺎﻋﺔ ﻟﻜﻞ اﺳـﺘﺠﺎﺑﺔ‪ ،‬ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم ﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻟﺘﻌﻠﯿﻤﺎت واﻟﺒﺤﺚ‬
‫ﻓﻲ ﻣﻮارد اﻟﺒﯿﺎﻧﺎت اﻟﻤﻮﺟﻮدة وﺟﻤﻊ اﻟﺒﯿﺎﻧﺎت اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ وإﻛﻤﺎل وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‪.‬‬
‫ﺳــــﯿﺘﻢ اﻻﺣﺘﻔـﺎظ ﺑﺠﻤﯿﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭـﺎ ﺑﻤﻮﺟﺐ ھﺬه اﻟﻤﺒـﺎدرة ﺑﻤـﺎ ﯾﺘﻔﻖ ﺑﺪﻗﺔ ﻣﻊ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺘﻲ‬
‫ﺗﺤﻜﻢ ﻣﺘﻄﻠﺒﺎت اﻟﺴﺮﯾﺔ‪ .‬ﺑﻨﺎ ًء ﻋﻠﻰ ذﻟﻚ‪ ،‬ﻓﺴﻨﺤﻤﻲ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت وﻓﻘًﺎ ﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ‬
‫اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن اﻻﻋﺘﻤﺎدات اﻟﻤﻮﺣﺪة ﻟﻌﺎم ‪ ،2021‬واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺼــﺎدرة ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن ﻧﻘﻞ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼــﺤﻲ‬
‫واﻟﻤﺴـﺎءﻟﺔ ﺑﺼـﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ )اﻟﻘﺴـﻢ ‪ 45‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ اﻷﺟﺰاء ‪ ،(164-160‬وﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼـﻮﺻـﯿﺔ‬
‫ﻟﻌﺎم ‪ ،1974‬ﺑﺼـﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ )اﻟﻘﺴـﻢ ‪ 552a‬ﻣﻦ اﻟﻔﺼـﻞ ‪ 5‬ﻣﻦ ﻣﺪوﻧﺔ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻﯾﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ(‪ .‬ﺗﺤﺘﻔﻆ‬
‫وزارة اﻟﺼـﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴـﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﺑﻨﻈﺎم ﻟﻠﺴـﺠﻼت ﺑﺨﺼـﻮص ﺟﻤﻊ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﺸـﺨﺼـﯿﺔ‬
‫ﻓﯿﻤﺎ ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﯿﻦ‪ .‬ﯾﺤﻤﻞ ﻧﻈﺎم إﺧﻄﺎرات اﻟﺴــﺠﻼت اﻟﻤﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸــﺨﺼــﯿﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ‬
‫ﻓﻲ اﻟﻨﻤﺎذج وﺿـﻤﻦ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿـﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت )‪ (PPDR‬ﻋﻨﻮان "ﺷـﻜﺎوى ﺿـﺪ‬
‫ﺟﮭﺎت إﺻــــﺪار اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼــــﺤﻲ واﻟﺨﻄﻂ اﻟﺼــــﺤﯿﺔ ")‪ ،(CAHII‬رﻗﻢ اﻟﻨﻈﺎم ‪ ، 09-70-9005‬اﻟﻤﺘﺎح ﻋﻠﻰ‬
‫‪https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of‬‬‫‪.1974-system-of-records‬‬
‫إذا ﻛﺎن ﻟﺪﯾﻚ ﺗﻌﻠﯿﻘﺎت ﺑﺨﺼـﻮص دﻗﺔ اﻹﺣﺼـﺎﺋﯿﺎت اﻟﺰﻣﻨﯿﺔ أو اﻗﺘﺮاﺣﺎت ﻟﺘﺤﺴـﯿﻦ ھﺬه اﻻﺳـﺘﻤﺎرة‪ ،‬ﯾُﺮﺟﻰ أن ﺗﻜﺘﺐ‬
‫إﻟــﻰ‪CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail :‬‬
‫‪ ،Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850‬أو أرﺳـــــﻞ رﺳـــــﺎﻟـﺔ ﺑﺮﯾـﺪ إﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ إﻟﻰ‬
‫‪[email protected]‬‬

‫إﺧﻄﺎر ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر ﻟﻤﺰودي أو ﻣﻨﺸــﺂت اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼــﺤﯿﺔ واﻷﺷــﺨﺎص ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮭﻢ‬
‫)أو اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺪﻓﻌﻮن ذاﺗ ًﯿﺎ( ﻟﺘﺄﻛﯿﺪ اﺳﺘﻼم ﺗﺴﻮﯾﺔ اﻟﻤﻨﺎزﻋﺎت واﻹﺟﺮاءات اﻟﻤﻘﺎﺑﻠﺔ‬
‫]‪Date‬‬
‫]‪[Uninsured (or Self-pay) Individual or Authorized Representative Name‬‬
‫]‪[Uninsured (or Self-pay) Individual or Authorized Representative Address‬‬
‫‪Uninsured (or Self-pay) Individual or Authorized Representative City, State, Zip‬‬
‫]‪[Health Care Provider or Facility Name‬‬
‫]‪[Health Care Provider or Facility Address‬‬
‫]‪[Health Care Provider or Facility Name City, State, Zip‬‬

‫رد‪ :‬رد ﻋﻠﻰ ﻗﺮار ﺗﺴــــﻮﯾـﺔ ﻋﻤﻠﯿـﺔ ﺣـﻞ اﻟﻨﺰاﻋـﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿــــﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑـﺎﻟﺨـﺪﻣـﺎت اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻤﺮﺟﻌﻲ‪:‬‬
‫‪XXXXXXXX‬‬
‫‪[Uninsured (or Self-pay) Individual or Authorized Representative name],‬‬
‫]‪[Health Care Provider or Facility name‬‬
‫ﻟﻘﺪ ﺗﺴـﻠﻤﻨﺎ وراﺟﻌﻨﺎ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺴـﻮﯾﺔ ﺑﺨﺼـﻮص ]‪ [XXXXXXXX :Reference Number‬ﻣﻘﺪﻣﺔ‬
‫ﻣﻦ ِﻗﺒﻞ ‪[Health Care Provider or Facility name].‬‬
‫□ ]‪ [Check this box if all information is included.‬اﺗﻔﺎﻗﯾﺔ اﻟﺗﺳــوﯾﺔ ﺗﺳــﺗوﻓﻲ ﺟﻣﯾﻊ‬
‫اﻟــﻣــﺗــطــﻠــﺑـــﺎت‪ .‬واﻓــﻖ ] ‪Uninsured (or Self-pay) Individual (or Authorized‬‬
‫‪ [Representative) name‬ﻋﻠﻰ اﻟــدﻓﻊ ]‪enter amount Uninsured (or Self-‬‬
‫‪ [pay) Individual has agreed to pay‬ﻣﻘـﺎﺑـل ]‪.[disputed item or service‬‬
‫ﯾﻌﺗﺑر ھذا اﻟﻧزاع ﻣﺣﺳو ًﻣﺎ وﻣﻧﺗﮭﯾًﺎ وﯾﺗم ﺗطﺑﯾﻖ ﻣﺑﻠﻎ اﻟدﻓﻊ اﻟﻣﺗﻔﻖ ﻋﻠﯾﮫ‪.‬‬
‫ﯾُﻌـﺪ ھـﺬا اﻟﻘﺮار ُﻣ ِﻠﺰ ًﻣـﺎ‪ ،‬ﻣـﺎ ﻟﻢ ﺗﻜﻦ ھﻨـﺎك ادﻋـﺎءات ﺑـﺎﻻﺣﺘﯿـﺎل أو ﺗﺤﺮﯾﻒ ﻟﻠﺤﻘـﺎﺋﻖ اﻟﻤﻘـﺪﻣـﺔ إﻟﯿﻨـﺎ‪ ،‬وﻓﻲ ھـﺬه اﻟﺤـﺎﻟـﺔ ﻗـﺪ‬
‫ﻀـﺎ‪ ،‬ﻓﻘﺪ ﯾﻘﺪم ] ‪Health Care Provider‬‬
‫ﯾﻜﻮن ﻟﻚ اﻟﺤﻖ ﻓﻲ اﻟﺤﺼـﻮل ﻋﻠﻰ ﺳـﺒﻞ اﻧﺘﺼـﺎف ﻗﺎﻧﻮﻧﯿﺔ أﺧﺮى‪ .‬أﯾ ً‬
‫‪ [or Facility name‬ﻣﺴـﺎﻋﺪة ﻣﺎﻟﯿﺔ أو ﯾﻮاﻓﻖ ﻋﻠﻰ ﻋﺮض ﺑﻤﺪﻓﻮﻋﺎت أﻗﻞ‪ ،‬أو ﻗﺪ ﯾﻮاﻓﻖ] ‪Uninsured (or‬‬
‫‪ [Self-pay) Individual name‬ﻋﻠﻰ دﻓﻊ اﻟﺮﺳﻮم اﻟﻮاردة ﻓﻲ اﻟﻔﺎﺗﻮرة ﺑﺎﻟﻜﺎﻣﻞ‪ ،‬أو ﻗﺪ ﯾﺘﻔﻖ ﻣﻊ ] ‪Health‬‬
‫‪ [Care Provider or Facility name‬ﻋـﻠـﻰ ﻣـﺒـﻠـﻎ دﻓـﻊ ﻣـﺨـﺘـﻠـﻒ‪ .‬ﻟـﻠـﻤـﺰﯾــﺪ ﻣـﻦ اﻟـﻤـﻌـﻠـﻮﻣــﺎت‪ ،‬اﻧـﻈـﺮ‬
‫‪https://www.cms.gov/medical-bill-rights.‬‬
‫□ ]‪ [Check this box if information is missing.‬اﺗﻔﺎﻗﯾﺔ اﻟﺗﺳــوﯾﺔ ﺗﻔﺗﻘد ﻟﻠﻣﻌﻠوﻣﺎت‪.‬‬
‫]‪ [Health Care Provider or Facility name‬اﻟﻌﻧﺻر اﻟﻣﻔﻘود اﻟﻣﺣدد أدﻧﺎه‪:‬‬

‫□‬
‫□‬
‫□‬
‫□‬
‫□‬

‫ﻣﺑﻠﻎ اﻟﺗﺳـــوﯾﺔ اﻟﻣﺗﻔﻖ ﻋﻠﯾﮫ اﻟذي ﺳـــﯾدﻓﻌﮫ اﻟﺷـــﺧص ﻏﯾر اﻟﻣؤ ﱠﻣن ﻋﻠﯾﮫ )أو اﻟذي ﯾدﻓﻊ‬
‫ذاﺗﯾًﺎ(‪.‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﺗوﺻل إﻟﻰ اﻟﺗﺳوﯾﺔ‬
‫اﻟوﺛﺎﺋﻖ اﻟﺗﻲ ﺗﺛﺑت أن اﻟﻣزود ﺑﺎﻟﺧدﻣﺔ أو اﻟﻣﻧﺷﺄة ذات اﻟﺻﻠﺔ واﻟﺷﺧص ﻏﯾر اﻟﻣؤ ﱠﻣن‬
‫ﻋﻠﯾﮫ )أو اﻟذي ﯾدﻓﻊ ذاﺗﯾًﺎ( ﻗد واﻓﻘوا ﻋﻠﻰ اﻟﺗﺳوﯾﺔ‬
‫إﺛﺑﺎت أﻧﮫ ﻗد ﺗم ﺗطﺑﯾﻖ ﺗﺧﻔﯾض ﻻ ﯾﻘل ﻋن ﻧﺻــــف ﻣﺑﻠﻎ اﻟرﺳــــوم اﻹدارﯾﺔ ﻋﻠﻰ ﻣﺑﻠﻎ‬
‫اﻟدﻓﻌﺔ اﻟﻧﮭﺎﺋﯾﺔ ﻟﻠﻣرﯾض‬
‫أﺧرى‪ ،‬اﺷرح‪:‬‬

‫وﺗﻔﻀﻠﻮا ﺑﻘﺒﻮل ﻓﺎﺋﻖ اﻻﺣﺘﺮام‪،‬‬
‫]‪ ،[SDR Entity Name‬اﺳﻢ ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر‬
‫]‪[Company Email‬‬
‫‪[Company‬‬
‫]‪Phone‬‬
‫‪[Company Fax‬‬
‫]‪#‬‬
‫ﻲ ‪ Medicare‬و)‪ Medicaid (CMS‬ﺑﺠﻤﻊ‬
‫ﺑﯿﺎن ﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼــﻮﺻــﯿﺔ‪ :‬ﺗ ُ ﱠ‬
‫ﺨﻮل ﻣﺮاﻛﺰ ﺧﺪﻣﺎت ﺑﺮﻧﺎﻣﺠ ّ‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣـﺎت ﻓﻲ ھـﺬا اﻟﻨﻤﻮذج وأي وﺛـﺎﺋﻖ داﻋﻤـﺔ ﺑﻤﻮﺟـﺐ اﻟﻤـﺎدة ‪ 2799B-7‬ﻣﻦ ﻗـﺎﻧﻮن ﺧـﺪﻣـﺎت اﻟﺼــــﺤـﺔ‬
‫اﻟﻌﺎﻣﺔ ))‪ ،PHSA‬ﻛﻤﺎ ﺗﻤﺖ اﻹﺿـــﺎﻓﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﺎدة ‪ 112‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﻋﺪم اﻟﻤﻔﺎﺟﺂت‪ ،‬اﻟﻘﺴـــﻢ ‪ I‬ﻣﻦ اﻟﻔﺮع‬
‫ب‪-‬ب ﻣﻦ ﻗـﺎﻧﻮن اﻻﻋﺘﻤــﺎدات اﻟﻤﻮﺣـﺪة‪) 2021 ،‬اﻟﻤﻨﺸــــﻮر ‪ .(L. 116-260‬ﻧﺤﺘــﺎج إﻟﻰ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣـﺎت‬
‫اﻟﻤﻮﺟﻮدة ﻓﻲ اﻟﻨﻤﻮذج ﻟﺘﻤﻜﯿﻦ وزﯾﺮ اﻟﺼـــﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴـــﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﻣﻦ ﺗﻠﺒﯿﺔ اﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎت ﺑﻤﻮﺟﺐ‬
‫اﻟﻤﺎدة ‪ 2799B-7‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼـﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ وﻟﻮاﺋﺤﮫ اﻟﺘﻨﻔﯿﺬﯾﺔ ﻹﻧﺸـﺎء وﺗﻔﻌﯿﻞ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت‬
‫ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿــــﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨـﺪﻣﺎت ﻟﺒﻌﺾ اﻷﺷــــﺨﺎص ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻋﻠﯿﮭﻢ ) أو اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺪﻓﻌﻮن ذاﺗﯿًﺎ( أو‬
‫اﻷﺷـﺨﺎص اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺘﻠﻘﻮن ﻓﺎﺗﻮرة ﺗﺘﺠﺎوز ﺑﺸـﻜﻞ ﻛﺒﯿﺮ ﺗﻘﺪﯾﺮ ﺣﺴـﻦ اﻟﻨﯿﺔ اﻟﻤﻘﺪم ﻣﻦ اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼـﺤﯿﺔ‬
‫أو اﻟﻤﻨﺸــﺄة ذات اﻟﺼــﻠﺔ ﻗﺒﻞ اﺳــﺘﻼم اﻟﻌﻨﺎﺻــﺮ أو اﻟﺨﺪﻣﺎت‪ .‬ﻗﺪ ﻧﺴــﺘﺨﺪم ھﺬه اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻟﻠﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻊ طﻠﺐ‬
‫ﻟﻤﺒـﺎﺷــــﺮة ﻧﺰاع ﺣﻮل اﻟـﺪﻓﻊ‪ ،‬واﻟﺘﺤﻘﻖ ﻣﻦ اﻷھﻠﯿـﺔ ﻟﻠﻤﻨـﺎزﻋـﺔ ﻷﺟـﻞ ﻋﻤﻠﯿـﺔ ﺣـﻞ اﻟﻨﺰاﻋـﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿــــﻰ‬
‫واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑـﺎﻟﺨـﺪﻣـﺎت‪ ،‬وﻟﺘﺤـﺪﯾـﺪ ﻣـﺎ إذا ﻛـﺎن ھﻨـﺎك أي ﺗﻀــــﺎرب ﻓﻲ اﻟﻤﺼــــﺎﻟﺢ ﻣﻊ ﻛﯿـﺎن ﺣـﻞ اﻟﻨﺰاﻋـﺎت‬
‫أﯾﻀـﺎ اﺳـﺘﺨﺪام اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻦ أﺟﻞ‪ (1) :‬دﻋﻢ‬
‫)‪ (SDR‬اﻟﻤﺨﺘﺎر اﻟﺬي ﺗﻢ اﺧﺘﯿﺎره ﻟﻠﻔﺼـﻞ ﻓﻲ اﻟﻨﺰاع‪ .‬ﯾﺠﻮز ً‬
‫اﻟﻘﺮار ﺑﺸـﺄن اﻟﻨﺰاع؛ )‪ (2‬دﻋﻢ اﻟﺘﺸـﻐﯿﻞ واﻹﺷـﺮاف اﻟﻤﺴـﺘﻤﺮﯾﻦ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿـﻰ‬
‫واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑــﺎﻟﺨــﺪﻣــﺎت؛ )‪ (3‬ﺗﻘﯿﯿﻢ اﻣﺘﺜــﺎل ﻛﯿــﺎن ﺣــﻞ اﻟﻨﺰاﻋــﺎت اﻟﻤﺨﺘــﺎر ﻟﻘﻮاﻋــﺪ اﻟﺒﺮﻧــﺎﻣﺞ‪ .‬ﯾُﻌــﺪ ﺗﻮﻓﯿﺮ‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣـﺎت اﻟﻤﻄﻠﻮﺑـﺔ أﻣﺮ ﺗﻄﻮﻋﻲ‪ .‬ﻟﻜﻦ اﻟﺘﺨﻠﻒ ﻋﻦ ﺗﻘـﺪﯾﻤـﮫ ﻗـﺪ ﯾﺆﺧﺮ أو ﯾﻤﻨﻊ اﻟﺘﻌـﺎﻣـﻞ ﻣﻊ اﻟﻨﺰاع‪ ،‬أو ﻗـﺪ‬
‫ﯾﺆدي إﻟﻰ اﻟﻔﺼﻞ ﻓﻲ اﻟﻨﺰاع ﻟﺼﺎﻟﺢ اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ‪.‬‬
‫ﺑﯿـﺎن اﻟﺴــــﺮﯾـﺔ‪ :‬ﺳــــﯿﺘﻢ اﻻﺣﺘﻔـﺎظ ﺑﺠﻤﯿﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣـﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭـﺎ ﺑﻤﻮﺟـﺐ ھـﺬه اﻟﻤﺒـﺎدرة ﺑﻤـﺎ ﯾﺘﻔﻖ ﺑـﺪﻗـﺔ ﻣﻊ‬
‫اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺘﻲ ﺗﺤﻜﻢ ﻣﺘﻄﻠﺒﺎت اﻟﺴــﺮﯾﺔ‪ .‬وﺑﻨﺎ ًء ﻋﻠﻰ ذﻟﻚ‪ ،‬ﺳــﻨﺤﻤﻲ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت وﻓﻘًﺎ ﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎت ﻗﺎﻧﻮن‬
‫ﺧـﺪﻣـﺎت اﻟﺼــــﺤـﺔ اﻟﻌـﺎﻣـﺔ ﺑﺼــــﯿﻐﺘـﮫ اﻟﻤﻌـﺪﻟـﺔ ﺑﻤﻮﺟـﺐ ﻗـﺎﻧﻮن اﻻﻋﺘﻤـﺎدات اﻟﻤﻮﺣـﺪة ﻟﻌـﺎم ‪ ،2021‬واﻟﻠﻮاﺋﺢ‬
‫اﻟﺼــﺎدرة ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن ﻗﺎﻧﻮن ﻧﻘﻞ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼــﺤﻲ واﻟﻤﺴــﺎءﻟﺔ ﺑﺼــﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ )اﻟﻘﺴــﻢ ‪ 45‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن‬
‫اﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ اﻷﺟﺰاء ‪ ،(164-160‬وﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼـﻮﺻـﯿﺔ ﻟﻌﺎم ‪ ،1974‬ﻛﻤﺎ ﺗﻢ ﺗﻌﺪﯾﻠﮫ )اﻟﻘﺴـﻢ ‪552a‬‬
‫ﻣﻦ اﻟﻔﺼــﻞ ‪ 5‬ﻣﻦ ﻣﺪوﻧﺔ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻﯾﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ(‪ .‬ﺗﺤﺘﻔﻆ وزارة اﻟﺼــﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴــﺎﻧﯿﺔ‬
‫اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﺑﻨﻈﺎم ﻟﻠﺴـﺠﻼت ﺑﺨﺼـﻮص ﺟﻤﻊ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﺸـﺨﺼـﯿﺔ ﻓﯿﻤﺎ ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﯿﻦ‪.‬‬
‫ﯾﺤﻤﻞ ﻧﻈﺎم إﺧﻄﺎرات اﻟﺴـﺠﻼت اﻟﻤﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸـﺨﺼـﯿﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ ﻓﻲ اﻟﻨﻤﺎذج وﺿـﻤﻦ ﻋﻤﻠﯿﺔ‬
‫ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿــﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت ﻋﻨﻮان "ﺷــﻜﺎوى ﺿــﺪ ﺟﮭﺎت إﺻــﺪار اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼــﺤﻲ‬
‫واﻟـــﺨـــﻄـــﻂ اﻟﺼـــــــﺤـــﯿـــﺔ" )‪ ،(CAHII‬رﻗـــﻢ اﻟـــﻨـــﻈـــﺎم ‪ ،09-70-9005‬اﻟـــﻤـــﺘـــﺎح ﻋـــﻠـــﻰ‬
‫‪https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018‬‬‫‪03014/privacy-act-of-1974-system-of-records.‬‬