CMS-10853 Request for Extension Notice (Arabic)

‫‪OMB Control Number: 0938-NEW‬‬
‫‪Expiration Date: XX/XX/XXXX‬‬

‫اﻟﻤﻠﺤﻖ رﻗﻢ ‪10‬‬
‫اﻹﺧﻄﺎر اﻟﻨﻤﻮذﺟﻲ‪ :‬إﺧﻄﺎر اﻟﺸﺨﺺ أو اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮭﻢ )أو‬
‫اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺪﻓﻌﻮن ذاﺗﯿًﺎ( إﻟﻰ وزﯾﺮ اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ ﺑﻄﻠﺐ اﻟﺘﻤﺪﯾﺪ‬
‫اﻟﺘﻌﻠﯿﻤﺎت‪:‬‬
‫ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﺎدة ‪ 2799B-7‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ وﻟﻮاﺋﺤﮫ اﻟﺘﻨﻔﯿﺬﯾﺔ‪ ،‬ﯾﺘﻌﯿﻦ ﻋﻠﻰ وزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت‬
‫اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ )‪ (HHS‬إﻧﺸﺎء ﻋﻤﻠﯿﺔ ﻟﺤﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ‪ ،‬ﺣﯿﺚ ﯾﻤﻜﻦ ﻷﺣﺪ ﻛﯿﺎﻧﺎت ﺣﻞ‬
‫اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎرة )‪ (SDR‬ﺣﻞ ﻧﺰاع ﺑﺨﺼﻮص اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻷﻓﺮاد ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺴﺠﻠﯿﻦ ﻓﻲ ﺧﻄﺔ ﺻﺤﯿﺔ ﺟﻤﺎﻋﯿﺔ‪ ،‬أو‬
‫ﺗﻐﻄﯿﺔ ﺗﺄﻣﯿﻦ ﺻﺤﻲ ﺟﻤﺎﻋﻲ أو ﻓﺮدي‪ ،‬أو ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺤﯿﺔ ﻓﯿﺪراﻟﻲ‪ ،‬أو ﺧﻄﺔ ﻣﺰاﯾﺎ ﺻﺤﯿﺔ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻤﺰاﯾﺎ اﻟﺼﺤﯿﺔ‬
‫ﻟﻠﻤﻮظﻔﯿﻦ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﯿﻦ )‪) (FEHB‬اﻷﻓﺮاد ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ﱠﻣﻦ ﻋﻠﯿﮭﻢ(‪ ،‬أو ﻣِ َﻤﻦ ﻻ ﯾﺴﻌﻮن ﻟﺘﻘﺪﯾﻢ ﻣﻄﺎﻟﺒﺔ ﺗﺨﺺ ﺧﻄﺘﮭﻢ اﻟﺼﺤﯿﺔ‬
‫اﻟﺠﻤﺎﻋﯿﺔ‪ ،‬أو ﺗﻐﻄﯿﺔ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ‪ ،‬أو ﺧﻄﺔ اﻟﻤﺰاﯾﺎ اﻟﺼﺤﯿﺔ ﻟﻠﻤﻮظﻔﯿﻦ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﯿﻦ )اﻷﻓﺮاد اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺪﻓﻌﻮن ذاﺗﯿًﺎ(‪،‬‬
‫واﻟﻤﺰود ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ‪ ،‬أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ‪ ،‬أو اﻟﻤﺰود ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻹﺳﻌﺎف اﻟﺠﻮي ﻣﻦ ﺧﻼل ﺗﺤﺪﯾﺪ اﻟﻤﺒﻠﻎ‬
‫اﻟﺬي ﯾﺠﺐ أن ﯾﺪﻓﻌﮫ ھﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻘﺎﺑﻞ إﻟﻰ اﻟﻤﺰود ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ أو اﻟﻤﺰود ﺑﺨﺪﻣﺎت‬
‫اﻹﺳﻌﺎف اﻟﺠﻮي‪ .‬ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﻌﺎﯾﯿﺮ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ‪ ،‬ﺳﺘﺮاﺟﻊ ﻛﯿﺎﻧﺎت ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎرة إﺧﻄﺎرات اﻟﺒﺪء ﻟﺘﺤﺪﯾﺪ ﻣﺎ إذا ﻛﺎن‬
‫اﻟﺸﺨﺺ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( ﻣﺆھﻼً ﻟﻼﻋﺘﺮاض ﻋﻠﻰ اﻟﻔﺎﺗﻮرة‪.‬‬
‫ﯾﻤﻜﻦ ﻟﻠﻔﺮد ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( أن ﯾﻄﻠﺐ ﺗﻤﺪﯾﺪًا ﻓﻲ أي ﺧﻄﻮة ﻓﻲ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاع ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﯾﺾ‬
‫واﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت ﻋﻦ طﺮﯾﻖ ﺗﻘﺪﯾﻢ طﻠﺐ ﺑﺴﺒﺐ اﻟﻈﺮوف اﻟﻤﺨﻔﻔﺔ إﻟﻰ وزﯾﺮ اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ ﻋﺒﺮ اﻟﺒﻮاﺑﺔ‬
‫اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ ﻟﺤﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﺼﻮرة ﻣﺴﺘﻘﻠﺔ‪ ،‬أو اﻟﺒﺮﯾﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ أو اﻟﻮرﻗﻲ‪ .‬إذا ﻛﺎن اﻟﺸﺨﺺ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ )أو اﻟﺬي‬
‫ﺐ‬
‫ﻗﺎدرا ﻋﻠﻰ إﺛﺒﺎت أن اﻟﺘﻤﺪﯾﺪ ﺿﺮوري ﻟﻠﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻊ اﻟﺘﺄﺧﯿﺮات اﻟﻨﺎﺟﻤﺔ ﻋﻦ أﻣﻮر ﺧﺎرﺟﺔ ﻋﻦ إرادﺗﮫ أو ﻟﺴﺒ ٍ‬
‫ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( ً‬
‫وﺟﯿﮫ‪ ،‬ﻓﺈن ﻟﻠﻮزﯾﺮ اﻟﺴﻠﻄﺔ اﻟﺘﻘﺪﯾﺮﯾﺔ ﻟﺘﻮﻓﯿﺮ ﻣﺜﻞ ھﺬا اﻟﺘﻤﺪﯾﺪ‪.‬‬
‫ﻗﺪ ﯾﻄﻠﺐ اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ ﺗﻤﺪﯾﺪًا ﺑﻌﺪ ﺑﺪء ﺣﻞ اﻟﻨﺰاع ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﯾﺾ واﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ‪ .‬ﺑﻤﺠﺮد ﺑﺪء‬
‫اﻟﻨﺰاع‪ ،‬ﯾﺠﻮز ﻟﻸطﺮاف طﻠﺐ ﺗﻤﺪﯾﺪ ﻋﻦ طﺮﯾﻖ ﺗﻘﺪﯾﻢ طﻠﺐ ﻟﻠﺘﻤﺪﯾﺪ ﺑﺴﺒﺐ اﻟﻈﺮوف اﻟﻤﺨﻔﻔﺔ ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﺒﻮاﺑﺔ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ‬
‫ﻟﺤﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﺼﻮرة ﻣﺴﺘﻘﻠﺔ‪ ،‬أو اﻟﺒﺮﯾﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ أو اﻟﻮرﻗﻲ إذا ﻛﺎن اﻟﺘﻤﺪﯾﺪ ﺿﺮورﯾًﺎ ﻟﻠﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻊ اﻟﺘﺄﺧﯿﺮ ﺑﺴﺒﺐ أﻣﻮر‬
‫ﺐ وﺟﯿﮫ‪.‬‬
‫ﺧﺎرﺟﺔ ﻋﻦ إرادة اﻷطﺮاف أو ﻟﺴﺒ ٍ‬
‫ﻻ ﯾﻤﻜﻦ ﻣﻨﺢ اﻟﺘﻤﺪﯾﺪات ﻓﻲ اﻟﻤﻮاﻋﯿﺪ اﻟﻨﮭﺎﺋﯿﺔ اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﺪﻓﻊ‪ ،‬ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ دﻓﻊ اﻟﺮﺳﻮم اﻹدارﯾﺔ‪.‬‬
‫ﺑﻤﺠﺮد ﺑﺪء ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاع ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﯾﺾ واﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ‪ ،‬ﺳﯿﻨﻈﺮ اﻟﻮزﯾﺮ ﻓﻲ ﻣﻨﺢ اﻟﺘﻤﺪﯾﺪات ﻓﻲ اﻟﻈﺮوف اﻟﺘﺎﻟﯿﺔ‪:‬‬
‫)‪ (i‬ﯾﻌﺪ اﻟﺘﻤﺪﯾﺪ ﺿﺮورﯾًﺎ ﻟﻠﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻊ اﻟﺘﺄﺧﯿﺮات اﻟﻨﺎﺟﻤﺔ ﻋﻦ أﻣﻮر ﺧﺎرﺟﺔ ﻋﻦ إرادة اﻷطﺮاف أو ﻟﺴﺒﺐ وﺟﯿﮫ؛ و‬
‫)‪ (ii‬ﯾﺸﮭﺪ اﻟﻄﺮﻓﺎن أﻧﮫ ﺳﯿﺘﻢ اﺗﺨﺎذ إﺟﺮاء ﺳﺮﯾﻊ ﻟﻀﻤﺎن اﺗﺨﺎذ اﻟﻘﺮار ﺑﻤﻮﺟﺐ ھﺬا اﻟﻘﺴﻢ ﻓﻲ أﻗﺮب وﻗﺖ ﻣﻤﻜﻦ ﻣﻦ‬
‫اﻟﻨﺎﺣﯿﺔ اﻹدارﯾﺔ ﻓﻲ ظﻞ ھﺬه اﻟﻈﺮوف‪.‬‬

‫ﯾﻤﻜﻦ اﺳﺘﺨﺪام ھﺬا اﻹﺧﻄﺎر ﻣﻦ ﻗِﺒﻞ اﻟﺸﺨﺺ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ أو )اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( أو اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات‬
‫اﻟﺼﻠﺔ ﻟﻄﻠﺐ ﺗﻤﺪﯾﺪ ﻣﻦ وزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ‪ .‬ﻻﺳﺘﺨﺪام ھﺬا اﻹﺧﻄﺎر اﻟﻨﻤﻮذﺟﻲ‪ ،‬ﯾﺠﺐ ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺨﺺ ﻏﯿﺮ‬
‫اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ أو )اﻟﺬي ﯾﺪﻓﻊ ذاﺗﯿًﺎ( أو اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات ﺗﻘﺪﯾﻢ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﻤﺨﺼﺼﺔ‪.‬‬
‫ﺼﺎ ﻋﺎ ًﻣﺎ ﻏﯿﺮ رﺳﻤﻲ ﻟﻠﻤﻌﺎﯾﯿﺮ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﯿﺔ‬
‫ﻣﻼﺣﻈﺔ‪ :‬ﺗﮭﺪف اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﻓﻲ ھﺬه اﻟﺘﻌﻠﯿﻤﺎت ﻓﻘﻂ إﻟﻰ أن ﺗﻜﻮن ﻣﻠﺨ ً‬
‫اﻟﻔﻨﯿﺔ‪ .‬وﻟﯿﺲ اﻟﻤﻘﺼﻮد ﻣﻨﮭﺎ أن ﺗﺤﻞ ﻣﺤﻞ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ أو اﻟﻠﻮاﺋﺢ أو ﺗﻮﺟﯿﮭﺎت اﻟﺴﯿﺎﺳﺔ اﻟﺮﺳﻤﯿﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﺴﺘﻨﺪ إﻟﯿﮭﺎ‪ .‬ﯾﺠﺐ ﻋﻠﻰ‬
‫اﻟﻘﺮاء اﻟﺮﺟﻮع إﻟﻰ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﻤﻌﻤﻮل ﺑﮭﺎ واﻟﻤﻮاد اﻟﺘﻔﺴﯿﺮﯾﺔ اﻷﺧﺮى ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻛﺎﻣﻠﺔ وﺣﺪﯾﺜﺔ‪.‬‬
‫ّ‬
‫ﺑﯿﺎن ﻗﺎﻧﻮن اﻟﺤﺪ ﻣﻦ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗﯿﺔ‬
‫وﻓﻘًﺎ ﻟﻘﺎﻧﻮن اﻟﺤﺪ ﻣﻦ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗﯿﺔ ﻟﻌﺎم ‪ ،1995‬ﻻ ﯾُﻄﻠﺐ ﻣﻦ أي ﺷﺨﺺ اﻟﺮد ﻋﻠﻰ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﺎ ﻟﻢ‬
‫ﺗﻌﺮض رﻗﻢ ﺻﺤﯿﺢ ﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ ﻣﻜﺘﺐ اﻹدارة واﻟﻤﯿﺰاﻧﯿﺔ )‪ .(OMB‬رﻗﻢ ﻣﺮاﻗﺒﺔ ﻣﻜﺘﺐ اﻹدارة واﻟﻤﯿﺰاﻧﯿﺔ اﻟﺼﺤﯿﺢ ﻟﺠﻤﻊ‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ھﺬا ھﻮ ‪ .0938-NEW‬ﯾُﻘﺪر اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم ﻹﻛﻤﺎل ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ھﺬا ﺑﻤﺘﻮﺳﻂ ‪ 1.3‬ﺳﺎﻋﺔ ﻟﻜﻞ اﺳﺘﺠﺎﺑﺔ‪ ،‬ﺑﻤﺎ‬
‫ﻓﻲ ذﻟﻚ اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم ﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻟﺘﻌﻠﯿﻤﺎت واﻟﺒﺤﺚ ﻓﻲ ﻣﻮارد اﻟﺒﯿﺎﻧﺎت اﻟﻤﻮﺟﻮدة وﺟﻤﻊ اﻟﺒﯿﺎﻧﺎت اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ وإﻛﻤﺎل‬
‫وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‪ .‬إذا ﻛﺎن ﻟﺪﯾﻚ ﺗﻌﻠﯿﻘﺎت ﺑﺨﺼﻮص دﻗﺔ اﻹﺣﺼﺎﺋﯿﺎت اﻟﺰﻣﻨﯿﺔ أو اﻗﺘﺮاﺣﺎت ﻟﺘﺤﺴﯿﻦ ھﺬه‬
‫اﻻﺳﺘﻤﺎرة‪ ،‬ﯾُﺮﺟﻰ أن ﺗﻜﺘﺐ إﻟﻰ‪CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance :‬‬
‫‪Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.‬‬
‫ﺳﯿﺘﻢ اﻻﺣﺘﻔﺎظ ﺑﺠﻤﯿﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ ﺑﻤﻮﺟﺐ ھﺬه اﻟﻤﺒﺎدرة ﺑﻤﺎ ﯾﺘﻔﻖ ﺑﺪﻗﺔ ﻣﻊ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺘﻲ ﺗﺤﻜﻢ ﻣﺘﻄﻠﺒﺎت‬
‫اﻟﺴﺮﯾﺔ‪ .‬ﺑﻨﺎ ًء ﻋﻠﻰ ذﻟﻚ‪ ،‬ﻓﺴﻨﺤﻤﻲ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت وﻓﻘًﺎ ﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن‬
‫اﻻﻋﺘﻤﺎدات اﻟﻤﻮﺣﺪة ﻟﻌﺎم ‪ ،2021‬واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺼﺎدرة ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن ﻧﻘﻞ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ واﻟﻤﺴﺎءﻟﺔ ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ )اﻟﻘﺴﻢ‬
‫‪ 45‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ اﻷﺟﺰاء ‪ ،(164-160‬وﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼﻮﺻﯿﺔ ﻟﻌﺎم ‪ ،1974‬ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ )اﻟﻘﺴﻢ ‪552‬أ ﻣﻦ‬
‫اﻟﻔﺼﻞ ‪ 5‬ﻣﻦ ﻣﺪوﻧﺔ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻﯾﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ(‪ .‬ﺗﺤﺘﻔﻆ وزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﺑﻨﻈﺎم ﻟﻠﺴﺠﻼت‬
‫ﺑﺨﺼﻮص ﺟﻤﻊ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ ﻓﯿﻤﺎ ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﯿﻦ‪ .‬ﯾﺤﻤﻞ ﻧﻈﺎم إﺧﻄﺎرات اﻟﺴﺠﻼت اﻟﻤﺘﻌﻠﻖ‬
‫ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ ﻓﻲ اﻟﻨﻤﺎذج وﺿﻤﻦ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت )‪(PPDR‬‬
‫ﻋﻨﻮان "ﺷﻜﺎوى ﺿﺪ ﺟﮭﺎت إﺻﺪار اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ واﻟﺨﻄﻂ اﻟﺼﺤﯿﺔ ")‪ ،(CAHII‬رﻗﻢ اﻟﻨﻈﺎم ‪ ،09-70-9005‬اﻟﻤﺘﺎح‬
‫ﻋﻠﻰ ‪https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974-‬‬
‫‪.system-of-records‬‬
‫إذا ﻛﺎﻧﺖ ﻟﺪﯾﻚ ﺗﻌﻠﯿﻘﺎت ﺑﺨﺼﻮص دﻗﺔ ﺗﻘﺪﯾﺮ )ﺗﻘﺪﯾﺮات( اﻟﻮﻗﺖ أو اﻗﺘﺮاﺣﺎت ﻟﺘﺤﺴﯿﻦ ھﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‪ ،‬ﯾُﺮﺟﻰ ﻣﺮاﺳﻠﺔ‪CMS, :‬‬
‫‪7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail StopC4-26-05,‬‬
‫‪ ،Baltimore, Maryland 21244-1850‬أو إرﺳﺎل رﺳﺎﻟﺔ اﻟﺒﺮﯾﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ إﻟﻰ‪:‬‬
‫‪[email protected]‬‬

‫إﺧﻄﺎر اﻟﺸﺨﺺ أو اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆ ّﻣﻦ ﻋﻠﯿﮭﻢ )أو اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺪﻓﻌﻮن ذاﺗﯿًﺎ(‬
‫إﻟﻰ وزﯾﺮ اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ ﺑﻄﻠﺐ اﻟﺘﻤﺪﯾﺪ‬

‫اﻟﺷﺧص ﻏﯾر اﻟﻣؤ ّﻣن ﻋﻠﯾﮫ )أو اﻟذي ﯾدﻓﻊ ذاﺗ ًﯾﺎ( ] ‪To be filled out by Uninsured (or‬‬
‫‪[Self- Pay) Individual‬‬
‫اﻟﺷﺧص ﻏﯾر اﻟﻣؤ ّﻣن ﻋﻠﯾﮫ )أو اﻟذي ﯾدﻓﻊ ذاﺗﯾًﺎ(‬
‫اﻟﻠﻘب‬
‫اﺳم اﻷب‬
‫اﻻﺳم اﻷول‬
‫)اﺧﺗﯾﺎري( اﺳم اﻟﻣﻣﺛل اﻟﻣﻔوض‪:‬‬
‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻻﺗﺻﺎل ﺑﺎﻟﺷﺧص ﻏﯾر اﻟﻣؤ ّﻣن ﻋﻠﯾﮫ )أو اﻟذي ﯾدﻓﻊ ذاﺗﯾًﺎ( )أو ﻣﻣﺛﻠﮫ اﻟﻣﻔوض‪ ،‬إذا ﺗم ذﻛر‬
‫اﺳم اﻟﻣﻣﺛل اﻟﻣﻔوض أﻋﻼه(‬
‫اﻟﺷﻘﺔ‬
‫اﻟﺷﺎرع أو ﺻﻧدوق اﻟﺑرﯾد‬
‫اﻟﻣدﯾﻧﺔ‬

‫اﻟوﻻﯾﺔ‬

‫اﻟﮭﺎﺗف‬
‫ﺗﻔﺿﯾﻼت اﻻﺗﺻﺎل‪:‬‬

‫اﻟرﻣز اﻟﺑرﯾدي‬

‫اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‬
‫ﻋﺑر اﻟﺑرﯾد اﻟﻌﺎدي‬

‫ﻋﺑر اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‬

‫ﻋﺑر اﻟﮭﺎﺗف‬

‫اﻟﻣزود ﺑﺎﻟﺧدﻣﺔ‪/‬اﻟﻣﻧﺷﺄة ذات اﻟﺻﻠﺔ )ﺣﯾﺛﻣﺎ ﯾﻧطﺑﻖ( ] ‪To be filled out by‬‬
‫‪[provider/facility‬‬
‫ﻧوع اﻟﻣزود ﺑﺎﻟﺧدﻣﺔ‪/‬اﻟﻣﻧﺷﺄة ذات اﻟﺻﻠﺔ‬
‫اﺳم اﻟﻣزود ﺑﺎﻟﺧدﻣﺔ‪/‬اﻟﻣﻧﺷﺄة ذات اﻟﺻﻠﺔ‬
‫ﻋﻧوان اﻟﺷﺎرع‬
‫اﻟﻣدﯾﻧﺔ‬

‫اﻟوﻻﯾﺔ‬

‫اﻟرﻣز اﻟﺑرﯾدي‬

‫ﻣﺳؤول اﻻﺗﺻﺎل‬

‫اﻟﮭﺎﺗف‬

‫اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‬

‫ﺗﻔﺿﯾﻼت اﻻﺗﺻﺎل‪:‬‬

‫ﻋﺑر اﻟﺑرﯾد اﻟﻌﺎدي‬

‫ﻋﺑر اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‬

‫ﯾُرﺟﻰ ﺗﺣدﯾد اﻟﻣرﺑﻊ اﻟذي ﯾﻧﺎﺳﺑك ﺑﺷﻛل أﻓﺿل وﺗﻌﺑﺋﺔ اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣطﻠوﺑﺔ‪.‬‬

‫ﻋﺑر اﻟﮭﺎﺗف‬

‫أﻧﺎ ﺷﺧص ﻏﯾر ﻣؤ ّﻣن ﻋﻠﯾﮫ )أو أدﻓﻊ ذاﺗﯾًﺎ( وأرﯾد ﻣﺑﺎﺷرة ﻋﻣﻠﯾﺔ ﺣل ﻧزاع‪ .‬أطﻠب ﺗﻣدﯾدًا ﻟﺑدء اﻟﻌﻣﻠﯾﺔ وﻓﯾﻣﺎ ﯾﻠﻲ‬
‫ﺳﺑب اﻟظروف اﻟﻣﺧﻔﻔﺔ اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﻲ‪.‬‬

‫اﻟظرف اﻟﻣﺧﻔف‪:‬‬

‫أﻧﺎ ﺷﺧص ﻏﯾر ﻣؤ ّﻣن ﻋﻠﯾﮫ )أو أدﻓﻊ ذاﺗﯾًﺎ( وﻗد ﻧﺟﺣت ﻓﻲ ﻣﺑﺎﺷرة ﻋﻣﻠﯾﺔ ﺣل ﻧزاع وأطﻠب ﺗﻣدﯾدًا ﻟﺗﻘدﯾم اﻟﻣﺳﺗﻧدات‬
‫)ﯾُرﺟﻰ ﺗﻘدﯾم اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت واﻟﺷﮭﺎدة أدﻧﺎه(‪.‬‬
‫اﻟرﻗم اﻟﻣرﺟﻌﻲ ﻟﻠﻧزاع اﻟﺧﺎص ﺑﻲ‬
‫اﻟظرف اﻟﻣﺧﻔف ھو‪:‬‬

‫أﺷﮭد أﻧﮫ ﺳﯾﺗم اﺗﺧﺎذ إﺟراء ﺳرﯾﻊ ﻹﻋﺎدة اﻟﻣﺷﺎرﻛﺔ ﻓﻲ اﻟﻌﻣﻠﯾﺔ ﻓﻲ أﻗرب وﻗت ﻣﻣﻛن ﻣن اﻟﻧﺎﺣﯾﺔ اﻹدارﯾﺔ ﻓﻲ ظل‬
‫ھذه اﻟظروف‪.‬‬
‫أﻧﺎ اﻟﻣزود ﺑﺎﻟﺧدﻣﺔ‪/‬اﻟﻣﻧﺷﺄة ذات اﻟﺻﻠﺔ؛ أطﻠب ﺗﻣدﯾدًا ﻟﺗﻘدﯾم اﻟﻣﺳﺗﻧدات اﻟداﻋﻣﺔ )ﯾُرﺟﻰ ﺗﻘدﯾم اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت و‬
‫اﻟﺷﮭﺎدة أدﻧﺎه(‪.‬‬
‫اﻟرﻗم اﻟﻣرﺟﻌﻲ ﻟﻠﻧزاع‬
‫اﻟظرف اﻟﻣﺧﻔف ھو‪:‬‬

‫أﺷﮭد أﻧﮫ ﺳﯾﺗم اﺗﺧﺎذ إﺟراء ﺳرﯾﻊ ﻹﻋﺎدة اﻟﻣﺷﺎرﻛﺔ ﻓﻲ اﻟﻌﻣﻠﯾﺔ ﻓﻲ أﻗرب وﻗت ﻣﻣﻛن ﻣن اﻟﻧﺎﺣﯾﺔ اﻹدارﯾﺔ ﻓﻲ ظل‬
‫ھذه اﻟظروف‪.‬‬

‫ﯾﻤﻜﻨﻚ ﺗﻘﺪﯾﻢ طﻠﺐ اﻟﺘﻤﺪﯾﺪ ھﺬا ﺑﺴﺒﺐ اﻟﻈﺮوف اﻟﻤﺨﻔﻔﺔ ﺑﺎﺳﺘﺨﺪام اﻟﺒﻮاﺑﺔ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ ﻟﺤﻞ اﻟﻤﻨﺎزﻋﺎت ﺑﺼﻮرة ﻣﺴﺘﻘﻠﺔ‪ ،‬أو‬
‫ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﺒﺮﯾﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ أو اﻟﻮرﻗﻲ‪.‬‬
‫اﻟﺒﺮﯾﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪[email protected] :‬‬
‫اﻟﺒﺮﯾﺪ اﻟﻮرﻗﻲ‪[SDR Entity’s Address] :‬‬
‫إذا ﻛﺎﻧﺖ ﻟﺪﯾﻚ أﺳﺌﻠﺔ ﺣﻮل ﺣﻘﻮﻗﻚ ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن ﻋﺪم اﻟﻤﻔﺎﺟﺂت‪ ،‬ﯾُﺮﺟﻰ زﯾﺎرة اﻟﻤﻮﻗﻊ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‬
‫‪ https://www.cms.gov/medical-bill-rights‬أو اﺗﺼﻞ ﺑﮭﺬا اﻟﺮﻗﻢ ‪ .1-800-985-3059‬إذا ﻛﻨﺖ ﺗﻌﺘﻘﺪ أن‬
‫اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ اﻟﺨﺎص ﺑﻚ رﺑﻤﺎ ﻻ ﯾﺘﺒﻊ اﻟﻘﻮاﻋﺪ‪ ،‬أرﺳﻞ رﺳﺎﻟﺔ ﺑﺮﯾﺪ إﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‬
‫إﻟﻰ‪ [email protected]‬ﻟﺘﻘﺪﯾﻢ ﺷﻜﻮى‪ .‬ﺑﺈﻣﻜﺎﻧﻚ أﯾﻀًﺎ إرﺳﺎل رﺳﺎﻟﺔ ﺑﺮﯾﺪ إﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ إﻟﻰ‬
‫‪ [email protected]‬إذا ﻛﺎﻧﺖ ﻟﺪﯾﻚ أي أﺳﺌﻠﺔ ﺑﺨﺼﻮص اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة ﺑﮭﺬا‬
‫اﻹﺧﻄﺎر‪.‬‬

‫ﻲ ‪ Medicare‬و)‪ Medicaid (CMS‬ﺑﺠﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻓﻲ ھﺬا‬
‫ﺑﯿﺎن ﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼﻮﺻﯿﺔ‪ :‬ﺗ ُ ﱠ‬
‫ﺨﻮل ﻣﺮاﻛﺰ ﺧﺪﻣﺎت ﺑﺮﻧﺎﻣﺠ ّ‬
‫اﻟﻨﻤﻮذج وأي وﺛﺎﺋﻖ داﻋﻤﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﺎدة ‪ 2799B-7‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ))‪ ،PHSA‬ﻛﻤﺎ ﺗﻤﺖ اﻹﺿﺎﻓﺔ‬
‫ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﺎدة ‪ 112‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﻋﺪم اﻟﻤﻔﺎﺟﺂت‪ ،‬اﻟﻘﺴﻢ ‪ I‬ﻣﻦ اﻟﻔﺮع ب‪-‬ب ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻻﻋﺘﻤﺎدات اﻟﻤﻮﺣﺪة‪) 2021 ،‬اﻟﻤﻨﺸﻮر‬
‫‪ . (L. 116-260‬ﻧﺤﺘﺎج إﻟﻰ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻮﺟﻮدة ﻓﻲ اﻟﻨﻤﻮذج ﻟﺘﻤﻜﯿﻦ وزﯾﺮ اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﻣﻦ‬
‫ﺗﻠﺒﯿﺔ اﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎت ﺑﻤﻮﺟﺐ اﻟﻤﺎدة ‪ 2799B-7‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ وﻟﻮاﺋﺤﮫ اﻟﺘﻨﻔﯿﺬﯾﺔ ﻹﻧﺸﺎء وﺗﻔﻌﯿﻞ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ‬
‫اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت ﻟﺒﻌﺾ اﻷﺷﺨﺎص ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻋﻠﯿﮭﻢ ) أو اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺪﻓﻌﻮن ذاﺗﯿًﺎ( أو اﻷﺷﺨﺎص‬
‫اﻟﺬﯾﻦ ﯾﺘﻠﻘﻮن ﻓﺎﺗﻮرة ﺗﺘﺠﺎوز ﺑﺸﻜﻞ ﻛﺒﯿﺮ ﺗﻘﺪﯾﺮ ﺣﺴﻦ اﻟﻨﯿﺔ اﻟﻤﻘﺪم ﻣﻦ اﻟﻤﺰود ﺑﺎﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ ﻗﺒﻞ‬
‫اﺳﺘﻼم اﻟﻌﻨﺎﺻﺮ أو اﻟﺨﺪﻣﺎت‪ .‬ﻗﺪ ﻧﺴﺘﺨﺪم ھﺬه اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻟﻠﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻊ طﻠﺐ ﻟﻤﺒﺎﺷﺮة ﻧﺰاع ﺣﻮل اﻟﺪﻓﻊ‪ ،‬واﻟﺘﺤﻘﻖ ﻣﻦ اﻷھﻠﯿﺔ‬
‫ﻟﻠﻤﻨﺎزﻋﺔ ﻷﺟﻞ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت‪ ،‬وﻟﺘﺤﺪﯾﺪ ﻣﺎ إذا ﻛﺎن ھﻨﺎك أي ﺗﻀﺎرب ﻓﻲ‬
‫اﻟﻤﺼﺎﻟﺢ ﻣﻊ ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر )‪ (SDR‬اﻟﺬي ﺗﻢ اﺧﺘﯿﺎره ﻟﻠﻔﺼﻞ ﻓﻲ اﻟﻨﺰاع‪ .‬ﯾﺠﻮز أﯾﻀًﺎ اﺳﺘﺨﺪام اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻦ‬
‫أﺟﻞ‪ (1) :‬دﻋﻢ اﻟﻘﺮار ﺑﺸﺄن اﻟﻨﺰاع؛ )‪ (2‬دﻋﻢ اﻟﺘﺸﻐﯿﻞ واﻹﺷﺮاف اﻟﻤﺴﺘﻤﺮﯾﻦ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ‬
‫واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت؛ )‪ (3‬ﺗﻘﯿﯿﻢ اﻣﺘﺜﺎل ﻛﯿﺎن ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﺨﺘﺎر ﻟﻘﻮاﻋﺪ اﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ‪ .‬ﯾُﻌﺪ ﺗﻮﻓﯿﺮ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ أﻣﺮ‬
‫ﺗﻄﻮﻋﻲ‪ .‬ﻟﻜﻦ اﻟﺘﺨﻠﻒ ﻋﻦ ﺗﻘﺪﯾﻤﮫ ﻗﺪ ﯾﺆﺧﺮ أو ﯾﻤﻨﻊ اﻟﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻊ اﻟﻨﺰاع‪ ،‬أو ﻗﺪ ﯾﺆدي إﻟﻰ اﻟﻔﺼﻞ ﻓﻲ اﻟﻨﺰاع ﻟﺼﺎﻟﺢ اﻟﻤﺰود‬
‫ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ أو اﻟﻤﻨﺸﺄة ذات اﻟﺼﻠﺔ‪.‬‬
‫ﺑﯿﺎن اﻟﺴﺮﯾﺔ‪ :‬ﺳﯿﺘﻢ اﻻﺣﺘﻔﺎظ ﺑﺠﻤﯿﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ ﺑﻤﻮﺟﺐ ھﺬه اﻟﻤﺒﺎدرة ﺑﻤﺎ ﯾﺘﻔﻖ ﺑﺪﻗﺔ ﻣﻊ اﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ‬
‫واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺘﻲ ﺗﺤﻜﻢ ﻣﺘﻄﻠﺒﺎت اﻟﺴﺮﯾﺔ‪ .‬وﺑﻨﺎ ًء ﻋﻠﻰ ذﻟﻚ‪ ،‬ﺳﻨﺤﻤﻲ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت وﻓﻘًﺎ ﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ‬
‫اﻟﻌﺎﻣﺔ ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن اﻻﻋﺘﻤﺎدات اﻟﻤﻮﺣﺪة ﻟﻌﺎم ‪ ،2021‬واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺼﺎدرة ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺎﻧﻮن ﻗﺎﻧﻮن‬
‫ﻧﻘﻞ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ واﻟﻤﺴﺎءﻟﺔ ﺑﺼﯿﻐﺘﮫ اﻟﻤﻌﺪﻟﺔ )اﻟﻘﺴﻢ ‪ 45‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﻔﯿﺪراﻟﯿﺔ اﻷﺟﺰاء ‪،(164-160‬‬
‫وﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼﻮﺻﯿﺔ ﻟﻌﺎم ‪ ،1974‬ﻛﻤﺎ ﺗﻢ ﺗﻌﺪﯾﻠﮫ )اﻟﻘﺴﻢ ‪ 552a‬ﻣﻦ اﻟﻔﺼﻞ ‪ 5‬ﻣﻦ ﻣﺪوﻧﺔ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻﯾﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‬
‫اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ(‪ .‬ﺗﺤﺘﻔﻆ وزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﺑﻨﻈﺎم ﻟﻠﺴﺠﻼت ﺑﺨﺼﻮص ﺟﻤﻊ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬
‫اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ ﻓﯿﻤﺎ ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﻨﺰاﻋﺎت اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﯿﻦ‪ .‬ﯾﺤﻤﻞ ﻧﻈﺎم إﺧﻄﺎرات اﻟﺴﺠﻼت اﻟﻤﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ‬
‫اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ ﻓﻲ اﻟﻨﻤﺎذج وﺿﻤﻦ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﻞ اﻟﻨﺰاﻋﺎت ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻤﺰودﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺎت ﻋﻨﻮان "ﺷﻜﺎوى ﺿﺪ‬
‫ﺟﮭﺎت إﺻﺪار اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ واﻟﺨﻄﻂ اﻟﺼﺤﯿﺔ" )‪ ،(CAHII‬رﻗﻢ اﻟﻨﻈﺎم ‪ ،09-70-9005‬اﻟﻤﺘﺎح ﻋﻠﻰ‬
‫‪https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy‬‬‫‪act-of-1974-system-of-records.‬‬