CMS-10853 PPDR Dispute Initiation Form Notice (Chinese)

OMB Control Number: 0938-NEW
Expiration Date: XX/XX/XXXX

附錄 2

病患與醫療服務提供者爭議解決表
了解您是否有資格參與爭議解決流程
此表格僅適用於沒有醫療保健保險或決定不將其保險用於此醫療服務或計畫
的人。
是
否
您的醫療保健提供者或機構是否為您提供了醫療保健物品或服務
的誠信估算（或该物品或服務的預期成本的其他文件）？
您的醫療保健提供者或機構的帳單是否比該提供者或機構的誠信
估算（或其他文件）至少多出 $400？

是

否

帳單頂部的您想要提出爭議的項目或服務的日期是否在過去 120
個日曆日（大約4個月）內？

是

否

如果您對以下任何一個問題的回答為「否」：
• 您不符合爭議解決程序的資格。您可以聯絡您的醫療保健提供者協商

您的帳單並要求經濟援助。

• 如果您認為您應該獲得誠信估價或有其他疑問，請上网 https://www.cms.g
ov/medical-bill-rights 或致電1-800-985-3059。

如果您對這些問題的回答全部是「是」：
您可能有資格參與爭議解決程序。請填寫此表格的其餘部分。
注意：當您對帳單提出爭議時，您的提供者或設施不能將爭議項目或服務的帳單轉
入託收或威脅這樣做，或者如果帳單已轉入託收，則提供者或設施必須停止託收工
作。提供者或設施也必須暫停對未付帳單金額收取任何滯納金，直到爭議解決程序
結束。提供者或設施不能因您對帳單提出爭議而對您採取或威脅採取任何行動。在
爭議解決過程中，您仍然可以向您的醫療保健提供者索取較低的帳單。
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患者姓名（以及授權代表姓名，如果需要）
名字

中間名

姓氏

（可選）如果您為患者填寫此表格，請在此處工整填寫您的姓名：
如果您是授權代表並且應該代替患者聯絡您，請選取此方塊。在「郵寄地址和電話
號碼」部分填寫您的資料。
注意：這對於 18 歲以下的患者或需要協助填寫醫療表格的患者來說很常見。

患者（或授權代表）的聯絡訊息
街道或郵政信箱

公寓

城市

州

電話
聯絡方式偏好：

郵編

電子郵件
普通郵件

電子郵件

電話

有關您想要提出爭議的醫療保健項目或服務的詳細資訊
患者接受該項目或服務的州：
該項目或服務的安排日期（或要求成本估算的日期）：
月：
日：
年：

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患者接受該項目或服務的日期：
月：

日：

年：

寫下您想要提出爭議的項目或服務的簡短描述。（包括：有爭議的服務/
項目的名稱以及服務/項目的簡短描述。）

我已在此表格中包含：
[

我想要提出異議的醫療保健提供者或機構的帳單副本

[

我想要提出爭議的項目或服務的誠信估算副本（該項目或服務預期成本的其
他文件）

提供爭議項目或執行爭議服務的醫療保健提供者/機構的聯絡資訊。這應該包含在
您的誠俞估價中.
醫療保健提供者/設施名稱
帳單上帳號的最後 4 位數字
街道

城市

州

電子郵件

電話

郵編

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閱讀並簽名
• 我同意讓我的醫療保健提供者向美國衛生與公眾服務部 (HHS) 選定的選
定爭議解決 (SDR) 實體公開與此爭議相關的所有相關醫療或治療記錄。我
了解 SDR 實體只會使用此資訊就該爭議做出決定。我的信息將被保密，
不會洩露給任何其他人。
• 我同意支付$25的爭議處理費用。需要付款才能啟動爭議程序。不接受個
人支票或現金。接受的付款方式包括：銀行本票、匯票或電子支付（例如
信用卡或金融卡付款）或支付應用程式。付款應支付給[SDR 實體]。
• 當特別提款權實體就這些醫療保健項目或服務的價格做出決定時，

我同意支付所決定的金額。

[ 勾選此處表示同意
簽名

日期

正體姓名

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如何發送此表格
確保您已包括：
• 您想要提出異議的醫療保健提供者或機構的帳單副本
• 您想要提出爭議的商品或服務的誠信估價副本（或商品或服務預期成本
的其他文件）
• 您的$25行政費（如果使用普通郵件）
您可以發送此表格和文件:
•

在線
https://www.cms.gov/medical-bill-rights/help/dispute-a-bill

• 普通郵件
[SDR entity name]
Address
Address
如需更多協助，請致電 1-800-985-3059 或發送電子郵件至
[email protected]
如果您更願意以電子方式付款，當 SDR 實體收到此表格時，他們會向您發送
一個鏈接，您可以在其中以電子方式支付費用以啟動爭議流程。如果您郵寄費
用，請將本票或匯票連同您的表格一起寄給[SDR 實體]。不要寄送現金或個人
支票，因為它們不是您可接受的支付管理費的方式。

保留一份已填妥的表格的副本或拍照。您稍後可能需要它。
有關您根據聯邦法律對醫療費用提出異議的權利的更多信息，請訪問：
https://www.cms.gov/medical-bill-rights 。
如果您對《無意外法案》賦予您的權利有疑問，請上網 https://www.cms.gov/medical-bill-rights
或致電 1-800-985-3059。如果您認為您的提供者可能不遵守規則，請發送電子郵件至
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[email protected] 提交投訴。您也可以發送電子郵件至FederalPPDRQuestio
[email protected] 如果您對本通知中包含的資訊有疑問。

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減少文書工作法案聲明
根據 1995 年《減少文書工作法案》，任何人都無需對資訊收集做出回應，除非資訊顯示有效的
管理和預算辦公室 (OMB) 控制編號。此資訊收集的有效 OMB 控制號碼是 0938-NEW。完成此
資訊收集所需的時間估計為每次回覆平均 1.3 小時，其中包括審查說明、搜尋現有資料資源、收
集所需資料以及完成和審查資訊收集的時間。如果您對預計時間的準確性有任何意見或對改進此
表格有任何建議，請寫信至：CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Of
fice, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244 -1850。
根據該計劃收集的所有資訊將嚴格按照有關保密要求的法律和法規進行維護。 因此，我們將根據經
2021 年綜合撥款法修訂的《公共衛生服務法》、經修訂的 HIPAA 頒布的法規 (45 CFR 160-164) 以
及 1974 年《隱私法》的要求來保護信息，修訂（5 U.S.C. 第552a 條）。 HHS 維護一個記錄系統，
用於收集與索賠人爭議相關的個人識別資訊。 與表格上和 PPDR 流程中收集的個人資訊相關的記錄
通知系統標題為“針對健康保險發行者和健康計劃 (CAHII) 的投訴”，系統編號 09-70-9005，可在
以下網址取得：https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacyact-of-1974-system-of-records。如果您對預計時間的準確性有任何意見或對改進此表格有任何建
議，請寫信至：CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Office, Mail Stop C
4-26-05, Baltimore, Maryland 21244 -1850，或發送電子郵件至：FederalPPDRQuestions@cms.
hhs.gov 。
隱私權法聲明：醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 有權根據《公共衛生服務法》(PHSA) 第 2799
B-7 條收集本表格上的資訊以及任何支持文件，同樣添加的《無意外法》第 112 條，《2021 年綜
合撥款法》BB 部第一章（Pub. L. 116-260）的規定。我們需要表格上的信息，以便美國衛生與公
眾服務部部長能夠滿足 PHSA 第 2799B-7 條及其實施條例的要求，為某些未投保的人建立和運行患
者與提供者爭議解決程序（或自費）收到的帳單大大超出醫療保健提供者或機構在收到物品或服務
之前提供的善意估計的個人。我們可能會使用此資訊來處理發起付款爭議的請求、驗證爭議參與 PP
DR 流程的資格，並確定與選定的用於解決爭議的爭議解決 (SDR) 實體是否存在任何利益衝突。此
資訊也可用於： (1) 支持爭議的決定；(2) 支持 PPDR 計畫的持續運作和監督；(3) 評估SDR實體遵
守計畫規則的情況。提供所要求的資訊是自願的。但未能提供可能會延遲或阻止爭議的處理，或可
能導致爭議得到有利於提供者或設施的裁決。
保密聲明：根據本計劃收集的所有資訊將嚴格按照有關保密要求的法律和法規進行維護。因此，我
們將根據經 2021 年綜合撥款法修訂的《公共衛生服務法》、經修訂的 HIPAA 頒布的法規 (45 CFR
160-164) 以及 1974 年《隱私法》的要求來保護信息，修訂（5 USC 第552a 條）。HHS 維護一個
記錄系統，用於收集與索賠人爭議相關的個人識別資訊。與表格上和 PPDR 流程中收集的個人資訊
相關的記錄通知系統標題為“針對健康保險發行人和健康計劃 (CAHII) 的投訴”，系統編號 09-709005，可在https:// www. federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-ac
t-of-1974-system-of-records 。

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