CMS-10853 PPDR Dispute Initiation Form Notice (French)

OMB Control Number: 0938-NEW
Expiration Date: XX/XX/XXXX

ANNEXE 2

Formulaire de résolution des litiges entre patients et prestataires
Vérifiez si vous pouvez bénéficier de la procédure de règlement des litiges.
Ce formulaire est destiné uniquement aux personnes qui n'ont pas d'assurance
maladie ou qui ont décidé de ne pas recourir à leur assurance pour ce service ou ce
produit médical.
Votre prestataire ou établissement de soins de santé vous a-t-il
remis une estimation de bonne foi concernant un produit ou un
service de santé (ou tout autre document relatif aux prévisions de
coût d'un produit ou d'un service) ?

Oui

Non

La facture de votre prestataire ou établissement de soins de santé
dépasse-t-elle d'au moins $400 l'estimation de bonne foi (ou tout autre
document) de ce prestataire ou de cet établissement ?

Oui

Non

La date figurant en haut de la facture relative au produit ou au
service que vous souhaitez contester remonte-t-elle à moins de
120 jours civils (environ 4 mois) ?

Oui

Non

Si vous avez répondu NON à l'une de ces questions :

• Vous ne remplissez pas les conditions requises pour bénéficier de la

procédure de règlement des litiges. Vous pouvez contacter votre

prestataire de soins de santé et négocier le montant de votre facture et

demander une aide financière.

• Si vous pensez que vous auriez dû recevoir une estimation de bonne foi ou si
vous avez d'autres questions, veuillez consulter le site
https://www.cms.gov/medical-bill-rights ou composer le 1-800-985-3059.
Si vous avez répondu OUI à TOUTES ces questions :

Il est possible que vous puissiez bénéficier de la procédure de règlement des

litiges. Veuillez remplir le reste du formulaire.

Remarque : tant que vous contestez la validité de cette facture, le prestataire ou
l'établissement ne peut pas la mettre en recouvrement ou menacer de le faire, ou si la
facture a déjà été mise en recouvrement, le prestataire ou l'établissement doit mettre un
terme à son action. Le prestataire ou l'établissement doit également interrompre les
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majorations de retard sur les montants impayés de la facture jusqu'à la fin de la
procédure de règlement du litige. Le prestataire ou l'établissement ne peut pas prendre
de mesures à votre encontre pour avoir contesté votre facture, ni proférer de menaces à
votre égard. Pendant la procédure de règlement des litiges, vous pouvez toujours
demander à votre prestataire de soins de santé de réduire le montant de la facture.

Nom du patient (et nom du représentant autorisé, si nécessaire)
Prénom

Deuxième prénom

Nom de famille

(Facultatif) Si vous remplissez ce formulaire pour le patient, veuillez préciser
votre nom ici :

Cochez cette case si vous êtes un représentant autorisé et que vous devez être
contacté à la place du patient. Inscrivez vos informations dans la section « adresse
postale et numéro de téléphone ».
Remarque : Il s'agit souvent de patients âgés de moins de 18 ans ou de patients qui ont
besoin d'aide pour remplir des formulaires médicaux.

Coordonnées du patient (ou de son représentant autorisé)
Rue ou boîte postale

Appartement

Ville

Téléphone

État

Code Postal

Adresse électronique

Préférence en matière de communication :

Par courrier

Par courriel

Par téléphone

Détails relatifs au produit ou service de soins de santé que vous
souhaitez contester

État dans lequel le patient a reçu le produit ou le service :
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La date à laquelle le produit ou le service a été commandé (ou à laquelle l'estimation des
coûts a été demandée) :
Mois :

Jour :

Année :

La date à laquelle le patient a reçu le produit ou le service :
Mois :

Jour :

Année :

Décrivez brièvement le produit ou le service que vous souhaitez contester.
(Précisez : le nom du service ou du produit contesté et une brève description de ce service
ou de ce produit)

J'ai joint à ce formulaire :
[

Une copie de la facture de mon prestataire ou de l'établissement de soins de santé
que je souhaite contester

[

Une copie de l'estimation de bonne foi (ou de tout autre document relatif au coût
prévu du produit ou service) pour le produit ou le service que je souhaite contester

Coordonnées du prestataire ou de l'établissement de soins de santé qui a
fourni le produit ou effectué le service faisant l'objet du litige. Ces
coordonnées doivent figurer sur votre estimation de bonne foi.
Nom du prestataire ou de l'établissement de soins de santé

Les 4 derniers chiffres du numéro de compte figurant sur votre facture

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Rue

Ville

État

Code Postal

Adresse électronique

Téléphone

Lire et signer

• Je consens à ce que mon prestataire de soins de santé communique tous les
documents médicaux ou de traitement relatifs à ce litige à une entité de
règlement des litiges sélectionnée par le ministère américain de la santé et
des services sociaux (HHS). Je comprends que l'entité de règlement des
litiges n'utilisera ces informations que pour trancher sur ce litige. Les
informations me concernant resteront confidentielles et ne seront
communiquées à personne d'autre.

• J'accepte de payer des frais de $25 pour la procédure de règlement des
litiges. Cette somme est due pour lancer la procédure de règlement des litiges.
Les chèques ou les paiements en espèces ne sont pas acceptés. Les formes
de paiement acceptées sont les suivantes : chèque de banque, mandat ou
paiement électronique, notamment par carte de crédit ou de débit, ou via une
application de paiement. Les paiements doivent être libellés à l'ordre de [SDR
Entity].

• Lorsque l'entité de règlement des litiges prendra une décision

concernant le prix de ces produits ou services de soins de santé,

j'accepte de payer le montant décidé.

[ Cochez ici pour accepter
Signature

Date

Nom en caractères d'imprimerie

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Comment envoyer ce formulaire
Assurez-vous d'avoir joint :
• Une copie de la facture de votre prestataire ou de l'établissement de soins
de santé que vous souhaitez contester
• Une copie de l'estimation de bonne foi (ou de tout autre document relatif
au coût prévu du produit ou service) pour le produit ou le service que vous
souhaitez contester.
• Vos frais administratifs de $25 (si vous envoyez le formulaire par la poste)
Vous pouvez envoyer ce formulaire et les pièces jointes :

• En ligne
https://www.cms.gov/medical-bill-rights/help/dispute-a-bill

• Par courrier
[SDR entity name]
Adresse
Adresse
Pour obtenir de l'aide supplémentaire, composez le 1-800-985-3059 ou envoyez un
courriel à [email protected]
Si vous préférez payer par voie électronique, lorsque l'entité de règlement des
litiges recevra ce formulaire, ils vous enverront un lien qui vous permettra de payer
les frais par voie électronique afin d'entamer la procédure de règlement des litiges.
Si vous envoyez votre paiement par la poste, joignez à votre formulaire un chèque
de banque ou un mandat à l'ordre de [the SDR Entity]. N'envoyez pas de chèque
personnel ou de paiement en espèces, car ces formes de paiement de vos frais
administratifs ne sont pas acceptables.

Faites une copie ou une photo de ce formulaire dûment rempli. Il pourrait vous être
utile ultérieurement.
Pour en savoir plus sur le droit que vous confère la loi fédérale de contester les factures

médicales, consultez le site :

https://www.cms.gov/medical-bill-rights.

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Si vous avez des questions sur vos droits en vertu de la loi « No Surprises Act », veuillez consulter
le site https://www.cms.gov/medical-bill-rights ou composer le 1-800-985-3059. Si vous pensez
que votre prestataire ne respecte pas les règles, envoyez un courriel à
[email protected] pour déposer une plainte. Vous pouvez également
envoyer un courriel à [email protected] si vous avez des questions sur les
informations figurant dans le présent avis.

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Déclaration relative à la loi sur la réduction des formalités administratives
Conformément à la loi de 1995 sur la réduction des formalités administratives, personne n'est
tenu de répondre à une demande d'informations si celle-ci ne porte pas un numéro de contrôle
valide du Bureau de la gestion et du budget (Office of Management and Budget, OMB). Le
numéro de contrôle d'OMB valide pour la collecte d'informations est 0938-NEW. Le temps
nécessaire pour effectuer cette collecte d'informations est estimé en moyenne à 1,3 heure par
réponse, y compris le temps consacré à l'examen des instructions, à la recherche des ressources
de données existantes, à la collecte des données requises, ainsi qu'à l'exécution et à l'examen
de la collecte d'informations. Si vous avez des commentaires concernant l'exactitude de
l'estimation de la durée ou des suggestions pour améliorer ce formulaire, veuillez écrire à : CMS,
7500 Security Boulevard, Attn : PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore,
Maryland 21244-1850.
Toutes les informations recueillies dans le cadre de cette initiative seront conservées
conformément aux lois et règlements régissant les exigences de confidentialité. En conséquence,
nous protégerons ces informations conformément aux exigences de la loi sur l’hygiêne et la santé
publiques (Public Health Service Act), telle que modifiée par la loi de finances consolidée de 2021
(Consolidated Appropriations Act of 2021), aux règlements promulgués en vertu de la loi HIPAA,
telle que modifiée (45 CFR 160-164), et à la loi sur la protection de la vie privée (Privacy Act) de
1974, telle que modifiée (5 U.S.C. Section 552a). Le département de la santé et des services
sociaux tient un registre pour la collecte d'informations personnelles identifiables relatives aux
litiges des demandeurs. La notice relative à ce système, qui concerne les informations
personnelles recueillies sur les formulaires et dans le cadre de la procédure de résolution des
litiges entre patients et prestataires (PPDR), est intitulée « Plaintes contre les organismes
d'assurance maladie et les régimes d'assurance maladie (Complaints Against Health Insurance
Issuers and Health Plans, CAHII) », rubrique n° 09-70-9005, et peut être consultée à l'adresse
suivante : https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of­
1974-system-of-records. Si vous avez des commentaires concernant l'exactitude de l'estimation
de la durée ou des suggestions pour améliorer ce formulaire, veuillez écrire à : CMS, 7500
Security Boulevard, Attn : PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore,
Maryland 21244-1850, ou envoyer un courriel à [email protected].
LOI SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (PRIVACY ACT) : Les
Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) sont autorisés à collecter les informations
figurant sur ce formulaire et tout document justificatif en vertu de la section 2799B-7 de la loi sur
l’hygiêne et la santé publiques (PHSA), telle qu’ajoutée en vertu de la section 112 de la loi dite
« No Surprises », titre I de la division BB de la loi de finances consolidée de 2021 (Pub. L. 116­
260). Nous avons besoin des renseignements figurant sur ce formulaire pour permettre au
secrétaire du ministère américain de la santé et des services sociaux de satisfaire aux exigences
de la section 2799B-7 de la PHSA et de ses dispositions d'application, afin d'établir et de gérer
une procédure de résolution des litiges entre patients et prestataires pour certains individus non
assurés (ou qui paient eux-mêmes) qui reçoivent une facture dépassant largement l'estimation de
bonne foi fournie par un prestataire ou un établissement de soins de santé avant de recevoir les
produits ou les services. Ces informations peuvent être utilisées pour traiter une procédure de
contestation de paiement, vérifier l'éligibilité à la procédure de résolution des litiges entre patients
et prestataires (PPDR) et déterminer s'il existe un conflit d'intérêts avec l'entité de résolution des
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litiges sélectionnée pour trancher un différend. Les informations peuvent également être utilisées
pour : 1) étayer une décision relative à un litige ; (2) contribuer à la gestion et à la supervision du
programme PPDR ; (3) évaluer la conformité de l'entité de règlement des litiges avec les règles du
programme. Les informations sollicitées sont fournies à titre volontaire. Mais si vous ne les
fournissez pas, vous risquez de retarder ou d'empêcher le traitement d'un litige, ou de faire qu'un
litige soit tranché en faveur du prestataire ou de l'établissement.
DÉCLARATION DE CONFIDENTIALITÉ : Toutes les informations recueillies dans le cadre de
cette initiative seront conservées conformément aux lois et règlements régissant les exigences de
confidentialité. En conséquence, nous protégerons ces informations conformément aux exigences
de la loi sur l’hygiêne et la santé publiques (Public Health Service Act), telle que modifiée par la loi
de finances consolidée de 2021 (Consolidated Appropriations Act of 2021), aux règlements
promulgués en vertu de la loi HIPAA, telle que modifiée (45 CFR 160-164), et à la loi sur la
protection de la vie privée (Privacy Act) de 1974, telle que modifiée (5 U.S.C. Section 552a). Le
département de la santé et des services sociaux tient un registre pour la collecte d'informations
personnelles identifiables relatives aux litiges des demandeurs. La notice relative à ce système,
qui concerne les informations personnelles recueillies sur les formulaires et dans le cadre de la
procédure de résolution des litiges entre patients et prestataires (PPDR), est intitulée « Complaints
Against Health Insurance Issuers and Health Plans (CAHII) », rubrique n° 09-70-9005, et peut être
consultée à l'adresse suivante : https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018­
03014/privacy-act-of-1974-system-of-records.

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