CMS-10853 Request for Extension Notice (French)

OMB Control Number: 0938-NEW
Expiration Date: XX/XX/XXXX

ANNEXE 10
Avis standard : Notification de l'individu non assuré (ou payant lui-même), du prestataire ou de
l'établissement sollicitant une prolongation auprès du secrétaire d'État à la santé et aux services
sociaux
Instructions
En vertu de la section 2799B-7 de la loi sur l'hygiène et la santé publiques (Public Health Service Act)
et de ses règlements d'application, le département américain de la santé et des services sociaux (U.S.
Department of Health & Human Services - HHS) est tenu de mettre en place une procédure de
résolution des litiges entre patient et prestataire dans le cadre de laquelle une entité de résolution des
litiges sélectionnée (SDR) peut résoudre un litige de paiement entre des personnes qui ne sont pas
affiliées à un régime collectif d'assurance maladie, ou à une couverture d'assurance maladie collective
ou individuelle, ou à un programme fédéral de soins de santé, ou à un régime de prestations de santé
du programme Federal Employees Health Benefits (FEHB) (individus non assurés), ou qui ne
cherchent pas à déposer une demande de remboursement auprès de leur régime collectif d'assurance
maladie, de leur couverture d'assurance maladie ou de leur régime de prestations de santé du
programme FEHB ((individus payant eux-mêmes), et le prestataire de soins de santé, l'établissement
ou le prestataire de services d'ambulance aérienne en déterminant le montant que cette personne doit
payer à son prestataire de soins de santé, à l'établissement ou au prestataire de services d'ambulance
aérienne. Conformément aux dispositions fédérales, les entités SDR examineront les avis de lancement
des procédures afin de déterminer si une personne non assurée (ou qui paie elle-même) est en droit de
contester une facture.
Un individu non assuré (ou payant lui-même) peut solliciter une prolongation à tout moment au cours
de la procédure de résolution des litiges patient-prestataire en soumettant une demande pour
circonstances atténuantes au secrétaire du HHS via le portail fédéral IDR, par courrier électronique ou
par écrit. Si l’individu non assuré (ou payant lui-même) est en mesure de prouver que la prolongation
est nécessaire pour remédier à des retards dus à des circonstances indépendantes de sa volonté ou à un
motif valable, le secrétaire est habilité à accorder un tel délai.
Un prestataire ou un établissement peut solliciter une prolongation après le début de la résolution du
litige entre le patient et le prestataire. Une fois le litige entamé, les parties peuvent solliciter une
prolongation en soumettant une demande de prolongation pour circonstances atténuantes via le portail
fédéral IDR, par courrier électronique ou par écrit si cette prolongation est nécessaire pour remédier à
des retards dus à des circonstances indépendantes de leur volonté ou pour un motif valable.
Aucune prolongation ne sera accordée pour les échéances liées au paiement, y compris le paiement de
la taxe administrative.
Une fois que le processus de résolution des litiges patient-prestataire a débuté, le secrétaire peut
envisager d'accorder des prolongations dans les circonstances suivantes :
(i) une prolongation est nécessaire pour remédier à des retards dus à des questions
indépendantes de la volonté des parties ou pour des motifs valables ; et

(ii) les parties certifient que des mesures seront prises rapidement pour garantir que la décision
prise en vertu de la présente section soit prise dès que possible du point de vue administratif,
compte tenu des circonstances.

L'individu non assuré ou (payant lui-même), le prestataire ou l'établissement peuvent utiliser cet avis
pour solliciter une prorogation auprês du HHS. Pour utiliser cet avis standard, l’'individu non assuré
ou (payant lui-même), le prestataire ou l'établissement doivent fournir les informations demandées
dans l'espace prévu à cet effet.
REMARQUE : Les informations fournies dans ces instructions ne constituent qu'un résumé général et
non officiel des normes juridiques techniques. Elles ne sont pas destinées à remplacer les lois, les
règlements ou les orientations politiques officielles dont elles découlent. Les lecteurs sont invités à se
référer aux lois, règlements et autres documents d'interprétation applicables pour obtenir des
informations complètes et actualisées.
Déclaration relative à la loi sur la réduction des formalités administratives
Conformément à la loi de 1995 sur la réduction des formalités administratives, personne n'est tenu de
répondre à une demande d'informations si celle-ci ne porte pas un numéro de contrôle valide du
Bureau de la gestion et du budget (Office of Management and Budget, OMB). Le numéro de contrôle
d'OMB valide pour la collecte d'informations est 0938-NEW. Le temps nécessaire pour effectuer cette
collecte d'informations est estimé en moyenne à 1,3 heure par réponse, y compris le temps consacré à
l'examen des instructions, à la recherche des ressources de données existantes, à la collecte des
données requises, ainsi qu'à l'exécution et à l'examen de la collecte d'informations. Si vous avez des
commentaires concernant l'exactitude de l'estimation de la durée ou des suggestions pour améliorer ce
formulaire, veuillez écrire à : CMS, 7500 Security Boulevard, Attn : PRA Reports Clearance Officer,
Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
Toutes les informations recueillies dans le cadre de cette initiative seront conservées conformément aux
lois et règlements régissant les exigences de confidentialité. En conséquence, nous protégerons ces
informations conformément aux exigences de la loi sur l’hygiène et la santé publiques (Public Health
Service Act), telle que modifiée par la loi de finances consolidée de 2021 (Consolidated Appropriations
Act of 2021), aux règlements promulgués en vertu de la loi HIPAA, telle que modifiée (45 CFR 160­
164), et à la loi sur la protection de la vie privée (Privacy Act) de 1974, telle que modifiée (5 U.S.C.
Section 552a). Le département de la santé et des services sociaux tient un registre pour la collecte
d'informations personnelles identifiables relatives aux litiges des demandeurs. La notice La notice relative
à ce système, qui concerne les informations personnelles recueillies sur les formulaires et dans le cadre de
la procédure de résolution des litiges entre patients et prestataires (PPDR), est intitulée « Plaintes contre
les organismes d'assurance maladie et les régimes d'assurance maladie (Complaints Against Health
Insurance Issuers and Health Plans, CAHII) », rubrique n° 09-70-9005 , et peut être consultée à l'adresse
suivante : https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974­
system-of-records.
Si vous avez des commentaires concernant l'exactitude de l'estimation de la durée ou des suggestions pour
améliorer ce formulaire, veuillez écrire à : CMS, 7500 Security Boulevard, Attn : PRA Reports Clearance
Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850, ou envoyer un courriel à
[email protected].

Notification de l'individu non assuré (ou payant lui-même), du prestataire ou de
l'établissement sollicitant une prolongation auprès du secrétaire d'État à la santé et aux
services sociaux

Individu non assuré (ou payant lui-même) [À remplir par l'individu non assuré
(ou payant lui-même)]
Individu non assuré (ou payant lui-même)
Prénom
Deuxième prénom

Nom de famille

(facultatif) Nom du représentant autorisé :
Coordonnées de l’individu non assuré (ou payant lui-même) (ou du représentant
autorisé si le nom du représentant autorisé est indiqué ci-dessus)
Rue ou boîte Postale

Appartement

Ville

État

Téléphone
Préférence en matière
de communication :

Code postal

Courrier électronique
Par courrier [

Par courrier
électronique

Par téléphone

Prestataire/établissement (le cas échéant) [To be filled out by provider/facility]
Nom du prestataire ou de
l'établissement

Type de prestataire ou d'établissement

Adresse postale
Ville

État

Code postal

Personne à contacter

Téléphone

Courrier électronique

Préférence en matière
de communication :

Par courrier [

Par courrier
électronique

Par téléphone

Veuillez cocher la case qui vous convient le mieux et compléter les informations requises.
Je suis un individu non assuré (ou payant lui-même) qui souhaite entamer une procédure
de litige. Je sollicite une prolongation pour lancer la procédure et je justifie ma demande
par une circonstance atténuante.

Circonstance atténuante :

Je suis un individu non assuré (ou payant lui-même) qui a entamé un litige et je sollicite
une prolongation pour soumettre des documents (veuillez fournir les informations et
l'attestation ci-dessous).
Numéro de référence de mon litige
Ma circonstance atténuante est la suivante :

J'atteste que des mesures seront prises rapidement pour pour relancer le processus dès
que possible du point de vue administratif, compte tenu des circonstances.

Je suis un prestataire/établissement ; je sollicite une prolongation pour soumettre les
documents justificatifs (veuillez fournir les informations et l'attestation ci-dessous).
Numéro de référence du litige
La circonstance atténuante est la suivante :

J'atteste que des mesures seront prises rapidement pour pour relancer le processus dès
que possible du point de vue administratif, compte tenu des circonstances.

Vous pouvez soumettre cette demande de prolongation en raison de circonstances

atténuantes via le portail fédéral IDR, ou par courrier électronique ou par courrier postal.

Courrier électronique : [email protected]

Courrier postal. [SDR Entity’s Address]

Si vous avez des questions sur vos droits en vertu de la loi « No Surprises Act », veuillez
consulter le site https://www.cms.gov/medical-bill-rights or call 1-800-985-3059. Si vous pensez
que votre prestataire ne respecte pas les règles, envoyez un courriel à
[email protected] pour déposer une plainte. Vous pouvez également
envoyer un courriel à [email protected] si vous avez des questions sur les
informations figurant dans le présent avis.

LOI SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (PRIVACY
ACT) : Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) sont autorisés à
collecter les informations figurant sur ce formulaire et tout document justificatif en vertu
de la section 2799B-7 de la loi sur l’hygiêne et la santé publiques (PHSA), telle
qu’ajoutée en vertu de la section 112 de la loi dite « No Surprises », titre I de la division
BB de la loi de finances consolidée de 2021 (Pub. L. 116-260). Nous avons besoin des
renseignements figurant sur ce formulaire pour permettre au secrétaire du ministère
américain de la santé et des services sociaux de satisfaire aux exigences de la section
2799B-7 de la PHSA et de ses dispositions d'application, afin d'établir et de gérer une
procédure de résolution des litiges entre patients et prestataires pour certains individus
non assurés (ou qui paient eux-mêmes) qui reçoivent une facture dépassant largement
l'estimation de bonne foi fournie par un prestataire ou un établissement de soins de
santé avant de recevoir les produits ou les services. Ces informations peuvent être
utilisées pour traiter une procédure de contestation de paiement, vérifier l'éligibilité à la
procédure de résolution des litiges entre patients et prestataires (PPDR) et déterminer
s'il existe un conflit d'intérêts avec l'entité de résolution des litiges sélectionnée pour
trancher un différend. Les informations peuvent également être utilisées pour : 1) étayer
une décision relative à un litige ; (2) contribuer à la gestion et à la supervision du
programme PPDR ; (3) évaluer la conformité de l'entité de règlement des litiges avec
les règles du programme. Les informations sollicitées sont fournies à titre volontaire.
Mais si vous ne les fournissez pas, vous risquez de retarder ou d'empêcher le
traitement d'un litige, ou de faire qu'un litige soit tranché en faveur du prestataire ou de
l'établissement.
DÉCLARATION DE CONFIDENTIALITÉ : Toutes les informations recueillies dans le
cadre de cette initiative seront conservées conformément aux lois et règlements
régissant les exigences de confidentialité. En conséquence, nous protégerons ces
informations conformément aux exigences de la loi sur l’hygiêne et la santé publiques
(Public Health Service Act), telle que modifiée par la loi de finances consolidée de 2021
(Consolidated Appropriations Act of 2021), aux règlements promulgués en vertu de la loi
HIPAA, telle que modifiée (45 CFR 160-164), et à la loi sur la protection de la vie privée
(Privacy Act) de 1974, telle que modifiée (5 U.S.C. Section 552a). Le département de la
santé et des services sociaux tient un registre pour la collecte d'informations
personnelles identifiables relatives aux litiges des demandeurs. La notice relative à ce
système, qui concerne les informations personnelles recueillies sur les formulaires et
dans le cadre de la procédure de résolution des litiges entre patients et prestataires
(PPDR), est intitulée « Complaints Against Health Insurance Issuers and Health Plans
(CAHII) », rubrique n° 09-70-9005, et peut être consultée à l'adresse suivante :
https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974­
system-of-records.