CMS-10853 SDRE Declining Eligibility or Need More Information Noti

OMB Control Number: 0938-NEW
Expiration Date:: XX/XX/XXXX
APENDISE 1

Standard na Paunawa: Hindi Kwalipikado para sa Paglutas ng Hindi Pagkakaunawaan ng Pasyente-

Tagapaglaan o Karagdagang Impormasyong Kailangan

(Para sa paggamit ng Napiling Entity sa Paglutas ng Hindi Pagkakaunawaan para Ipadala sa Mga

Indibidwal na Hindi Naka-insure (o Self-Pay) o kanilang Awtorisadong Kinatawan simula

Enero 1, 2022)

Mga Tagubilin

Sa ilalim ng Seksyon 2799B-7 ng Public Health Service Act at ang mga regulasyong nagpapatupad nito, ang
U.S. Department of Health & Human Services (HHS) ay inaatasan na magtatag ng proseso ng paglutas sa
hindi pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan kung saan ang isang Piling Paglutas ng Hindi
Pagkakaunawaan (SDR) na entity ay maaaring maglutas ng isang hindi pagkakaunawaan sa pagbabayad sa
pagitan ng mga indibidwal na hindi naka-enrol sa isang grupong planong pangkalusugan, o grupo o indibidwal
na saklaw ng segurong pangkalusugan, o isang Pederal na programa sa pangangalagang pangkalusugan, o
isang programa ng Federal Employees Health Benefits (FEHB) na plano sa mga benepisyong pangkalusugan
(mga indibidwal na hindi nakaseguro), o kung sino ang hindi naghahangad na maghain ng paghahabol sa
kanilang planong pangkalusugan ng grupo, saklaw ng segurong pangkalusugan, o plano ng benepisyong
pangkalusugan ng FEHB (mga indibidwal na nagbabayad ng sarili), at tagapagbigay ng pangangalagang
pangkalusugan, pasilidad, o tagapagbigay ng mga serbisyo ng air ambulance sa pamamagitan ng pagtukoy sa
halagang dapat bayaran ng naturang indibidwal sa kanilang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan,
pasilidad, o tagapagbigay ng mga serbisyo ng air ambulance. Sa ilalim ng pederal na pamantayan, susuriin ng
mga entity ng SDR ang mga abiso sa pagsisimula upang matukoy na ang isang walang insurance (o
nagbabayad sa sarili) na indibidwal ay karapat-dapat na itanggi ang isang panukalang batas.
Gagamitin ang paunawa na ito ng mga entity ng SDR para ipaalam sa isang indibidwal na hindi nakaseguro (o
nagbabayad sa sarili) o sa kanilang awtorisadong kinatawan na ang indibidwal na walang insurance (o
nagbabayad ng sarili) ay hindi karapat-dapat para sa paglutas ng hindi pagkakaunawaan o na ang kanilang
pagsusumite upang simulan ang paglutas ng hindi pagkakaunawaan ay hindi kumpleto. Kung ang pagsusumite
ay hindi kumpleto, ang paunawa ay nagpapaalam sa hindi nakaseguro (o nagbabayad sa sarili) na indibidwal o
sa kanilang awtorisadong kinatawan ng kung ano ang kinakailangan upang maitaguyod ang pagiging karapatdapat para sa paglutas ng hindi pagkakaunawaan.
TANDAAN: Ang impormasyong ibinigay sa mga tagubiling ito ay nilayon lamang na maging isang
pangkalahatang impormal na buod ng mga teknikal na legal na pamantayan. Hindi ito nilayon na palitan ang
mga batas, regulasyon, o pormal na gabay sa patakaran kung saan ito nakabatay. Ang mga mambabasa ay
dapat sumangguni sa mga naaangkop na batas, regulasyon, at iba pang materyal sa pagpapakahulugan para sa
kumpleto at kasalukuyang impormasyon.
Pahayag ng Batas sa Pagbawas ng mga Papel
Ayon sa Paperwork Reduction Act ng 1995, walang tao ang inaatasang tumugon sa pagkolekta ng impormasyon
maliban kung nagpapakita ito ng balidong numero ng kontrol ng Office of Management and Budget (OMB). Ang
balidong numero ng kontrol ng OMB para sa pagkolekta ng impormasyong ito ay 0938-NEW. Ang kailangang oras
para kumpletuhin ang pagkolekta ng impormasyong ito ay tinatayang karaniwang 1.3 oras bawat sagot, kasama ang
1

oras para repasuhin ang mga tagubilin, maghanap ng umiiral na dulugang data, kalapin ang kailangang data, at
kumpletuhin at repasuhin ang pagkolekta ng impormasyon. Kung may mga komento ka tungkol sa katumpakan ng
(mga) estima ng oras o mga mungkahi para pabutihin ang form na ito, mangyaring sumulat sa: CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
Ang lahat ng impormasyong nakolekta sa ilalim ng inisyatiba na ito ay pananatilihin sa mahigpit na alinsunod sa
mga batas at mga regulasyong namamahala sa mga kinakailangan sa pagiging kumpidensyal. Alinsunod dito,
poprotektahan namin ang impormasyon sa alinsunod sa mga kinakailangan ng Public Health Service Act na
sinususugan ng Consolidated Appropriations Act of 2021, ang mga regulasyong ipinahayag sa ilalim ng HIPAA
bilang susugan (45 CFR 160-164), at ang Privacy Act of 1974, bilang susugan (5 U.S.C. Seksiyon 552a). Ang HHS
ay nagpapanatili ng isang sistema ng mga talaan para sa ang pagkolekta ng personal na makikilalang impormasyon
kaugnay ng mga hindi pagkakaunawaan ng mga naghahabol. Ang sistema ng talaan ng notice na may kaugnayan sa
personal na impormasyong nakolekta sa mga form at sa loob ng proseso ng PPDR ay pinamagatang, “Mga Reklamo
Laban sa Mga Nag-isyu ng Seguro sa Pangkalusugan at Mga Planong Pangkalusugan (CAHII),” System No. 09-709005, makukuha sa https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974system-of-records.
Kung may mga komento ka tungkol sa katumpakan ng (mga) estima ng oras o mga mungkahi para pabutihin ang
form na ito, mangyaring sumulat sa: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail
Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850, o mag-email sa [email protected].

2

[SDRE logo]

[SDRE address]

[Date]

[Uninsured/Self-pay Individual or Authorized Representative Name]
[Uninsured/Self-pay Individual or Authorized Representative Address]
[Uninsured/Self-pay Individual or Authorized Representative City, State, Zip]

TUNGKOL SA: Impormasyon tungkol sa iyong Kaso sa Pagresolba sa Hindi
Pagkakasundo ng Pasyente-Tagapaglaan, Numero ng Sanggunian: XXXXXXXX
[Uninsured (or self-pay) Individual or Authorized Representative Name],
Natanggap namin ang iyong form upang simulan ang proseso ng paglutas ng hindi pagkakaunawaan
ng pasyente-tagapaglaan, Numero ng Sanggunian [insert number], na natanggap noong [insert date].
[If rejection based on eligibility] Batay sa pagrepaso namin, hindi ka nararapat sa proseso ng hindi
pagkakasundo ng pasyente- tagapaglaan dahil ang [select all that apply from the following]

□ Ang singil mula sa alinmang tagapaglaan o pasilidad ay hindi bababa sa $400 na higit

sa Good Faith Estimate (GFE) mula sa provider o pasilidad na iyon.

□ [HHS received your form / your form was postmarked] sa [insert date], na 120 araw sa

kalendaryo (o higit pa) pagkatapos ng petsa sa bill.

Bagama't hindi mo magagamit ang proseso ng paglutas ng hindi pagkakaunawaan ng pasyentetagapaglaan para sa panukalang batas na ito, maaari ka pa ring makipag-ugnayan sa tagapagbigay
ng pangangalagang pangkalusugan o pasilidad na nakalista sa Good Faith Estimate upang makipagayos sa panukalang batas at humingi ng tulong pinansyal. [END]
[If rejection based on deficiencies] Batay sa pagrepaso namin, kailangan namin ng higit
pang impormasyon para iproseso ang hindi pagkakaunawaan mo. Mangyaring ipadala ang
sumusunod:
[List only deficiencies discovered]:

□ Ang pangalan ng (mga) item o (mga) serbisyo na gusto mong itanggi
□ Ang petsa kung kailan ka nag-iskedyul (o humiling ng pagtatantya ng gastos para) sa
(mga) item o (mga) serbisyo na gusto mong itanggi

□ Ang petsa na natanggap mo ang (mga) item o (mga) serbisyo
□ Isang maikling paglalarawan ng (mga) item o (mga) serbisyo
□ Isang kopya ng bill para sa (mga) item o (mga) serbisyo na gusto mong itanggi
3

□ Isang kopya ng Good Faith Estimate o iba pang dokumentasyon ng inaasahang halaga

ng isang item o serbisyo mula sa iyong tagapaglaan o pasilidad

□ Impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa tagapagbigay ng pangangalagang

pangkalusugan o pasilidad, kabilang ang pangalan, email address, numero ng

telepono at address sa koreo

□ Pagbabayad ng Bayad sa Pangangasiwa
□ Iba pa:
Mangyaring ipadala ang mga sumusuportang dokumento o pagbabayad na ito
bago ang {insert date that is 21 calendar days from the date on this letter}
gamit ang isa sa mga sumusunod na opsyon:
Online:
[insert Federal IDR webform GUID link
here]
O mag-email sa:
[email protected]
Koreo: [SDR Entity Address]

Mga online na bayad: [insert
payment information here]
Ipadala ang bayad sa koreo: Cashier’s
check o money order na payable sa
[SDR Entity]
Mail sa: [SDR Entity Address]

Pakisama ang iyong numero ng sanggunian [reference number] sa lahat ng mga
dokumentong iyong ipapadala.
Sa sandaling matanggap namin ang iyong impormasyon, ipagpapatuloy namin ang proseso ng paglutas ng
hindi pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan. Kung hindi ka tumugon sa loob ng 21 araw sa
kalendaryo ng petsa sa sulat na ito, maaari naming tanggihan ang iyong kahilingan na gamitin ang proseso
ng hindi pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan. [END]

Sumasainyo,
[SDR Entity]
[Address line 1]
[Address line 2]

Kung mayroon kang mga tanong tungkol sa iyong mga karapatan sa ilalim ng No Surprises Act,
mangyaring bumisita sa https://www.cms.gov/medical-bill-rights o tumawag sa 1-800-985-3059. Kung sa
tingin mo ay maaaring hindi sinusunod ng iyong provider ang mga patakaran, mag-email sa
[email protected] para magsumite ng reklamo. Maaari ka ring mag-email sa
[email protected] kung mayroon kang mga tanong tungkol sa impormasyong
4

nakapaloob sa paunawa na ito.

5

PAHAYAG SA BATAS SA PAGKAPRIBADO: Ang Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)
ay awtorisadong kumolekta ng impormasyon sa form na ito at anumang sumusuportang dokumentasyon
sa ilalim ng seksyon 2799B-7 ng Public Health Service Act (PHSA), gaya ng idinagdag ng seksyon 112
ng No Surprises Act, pamagat I ng Division BB ng Consolidated Appropriations Act, 2021 (Pub. L. 116260). Kailangan namin ang impormasyon sa form upang matugunan ng Kalihim ng Kagawaran ng
Kalusugan at Serbisyong Pantao ng U.S. ang mga kinakailangan sa ilalim ng Seksyon 2799B-7 ng PHSA
at ang mga regulasyong nagpapatupad nito upang magtatag at magpatakbo ng proseso ng paglutas ng
hindi pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan para sa ilang partikular na hindi nakaseguro (o sariling
pagbabayad) na mga indibidwal na tumatanggap ng singil na labis na labis sa pagtatantya ng
magandang loob na ibinigay ng isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o pasilidad bago
matanggap ang mga bagay o serbisyo. Maaari naming gamitin ang impormasyong ito upang iproseso
ang isang kahilingan upang simulan ang isang hindi pagkakaunawaan sa pagbabayad, patotohanan ang
pagiging karapat-dapat ng isang hindi pagkakaunawaan para sa proseso ng PPDR, at upang matukoy
kung mayroong anumang salungatan ng interes sa napiling entity sa pagresolba ng hindi
pagkakaunawaan (SDR) na pinili upang magpasya sa isang hindi pagkakaunawaan. Ang impormasyon
ay maaari ring gamitin para: (1) suportahan ang isang desisyon sa isang hindi pagkakaunawaan; (2)
suportahan ang patuloy na operasyon at pangangasiwa ng programa ng PPDR; (3) suriin ang pagsunod
ng SDR entity sa mga patakaran ng programa. Ang pagbibigay ng hinihiling na impormasyon ay
boluntaryo. Ngunit ang hindi pagbibigay nito ay maaaring maantala o maiwasan ang pagpoproseso ng
isang hindi pagkakaunawaan, o maaari itong maging sanhi ng isang hindi pagkakaunawaan upang
mapagpasyahan pabor sa tagapaglaan o pasilidad.
PAHAYAG SA PAGIGING KUMPIDENSIYAL: Ang lahat ng impormasyong nakolekta sa ilalim ng
inisyatiba na ito ay pananatilihin sa mahigpit na alinsunod sa mga batas at mga regulasyong
namamahala sa mga kinakailangan sa pagiging kumpidensyal. Alinsunod dito, poprotektahan namin ang
impormasyon sa alinsunod sa mga kinakailangan ng Public Health Service Act na sinususugan ng
Consolidated Appropriations Act of 2021, ang mga regulasyong ipinahayag sa ilalim ng HIPAA bilang
susugan (45 CFR 160-164), at ang Privacy Act of 1974, bilang susugan (5 U.S.C. Seksiyon 552a). Ang
HHS ay nagpapanatili ng isang sistema ng mga talaan para sa ang pagkolekta ng personal na
makikilalang impormasyon kaugnay ng mga hindi pagkakaunawaan ng mga naghahabol. Ang sistema ng
mga talaan ng notice na may kaugnayan sa personal na impormasyong nakolekta sa mga form at sa loob
ng proseso ng PPDR ay pinamagatang, “Mga Reklamo Laban sa Mga Nag-isyu ng Seguro sa
Pangkalusugan at Mga Planong Pangkalusugan (CAHII),” System No. 09-70-9005, na makukuha sa
https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974-system-ofrecords.