CMS-10853 PPDR-SDRE Determination Notice (Tagalog)

OMB Control Number: 0938-NEW
Expiration Date: XX/XX/XXXX

APENDISE 6
Standard na Paunawa: Paunawa sa Pagpapasiya ng Napiling Resolusyon sa Di-pagkakasundo (SDR)
sa Mga Partidong Ibinigay sa ilalim ng No Surprises Act
(Para sa paggamit ng mga SDR Entity simula Enero 1, 2022)
Mga Tagubilin
Sa ilalim ng Seksyon 2799B-7 ng Public Health Service Act at ang mga regulasyong nagpapatupad nito, ang
U.S. Department of Health & Human Services (HHS) ay inaatasan na magtatag ng proseso ng paglutas sa hindi
pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan kung saan ang isang Piling Paglutas ng Hindi Pagkakaunawaan
(SDR) na entity ay maaaring maglutas ng isang hindi pagkakaunawaan sa pagbabayad sa pagitan ng mga
indibidwal na hindi naka-enrol sa isang grupong planong pangkalusugan, o grupo o indibidwal na saklaw ng
segurong pangkalusugan, o isang Pederal na programa sa pangangalagang pangkalusugan, o isang programa ng
Federal Employees Health Benefits (FEHB) na plano sa mga benepisyong pangkalusugan (mga indibidwal na
walang insurance), o kung sino ang hindi naghahangad na maghain ng paghahabol sa kanilang planong
pangkalusugan ng grupo, saklaw ng segurong pangkalusugan, o plano ng benepisyong pangkalusugan ng FEHB
(mga indibidwal na sariling nagbabayad), at tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o pasilidad, o
tagapagbigay ng mga serbisyo ng air ambulance sa pamamagitan ng pagtukoy sa halagang dapat bayaran ng
naturang indibidwal ay kailangan ito sa kanilang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o pasilidad, o
tagapagbigay ng mga serbisyo ng air ambulance. Sa ilalim ng pederal na pamantayan, susuriin ng mga entity ng
HHS SDR ang mga abiso sa pagsisimula upang matukoy na ang isang walang insurance (o sariling nagbabayad)
na indibidwal ay karapat-dapat na itanggi ang isang panukalang batas.
Ang paunawa na ito ay gagamitin ng mga entity ng SDR upang ipaalam sa walang insurance (o sailing
nagbabayad) na indibidwal at ang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o pasilidad ng
pangangalagang pangkalusugan kung ang pagkakaiba sa pagitan ng sinisingil na halaga at ng "Pagtatantya ng
Mabuting Pananampalataya" ay makatwiran o hindi alinsunod sa proseso ng pagpapasiya ng regulasyon at kung
anong halaga ang babayaran ng hindi nakasegurong indibidwal sa tagapagbigay ng pangangalagang
pangkalusugan o pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan.
Binuo ng HHS ang modelong notice na ito upang ang mga provider o pasilidad at walang insurance (o sariling
nagbabayad) na mga indibidwal ay ipaalam sa pagpapasiya ng SDR entity. Upang magamit ang paunawa ng
modelong ito, ang SDR entity, ay dapat punan ang mga blangko ng naaangkop na impormasyon.
TANDAAN: Ang impormasyong ibinigay sa mga tagubiling ito ay nilayon lamang na maging isang
pangkalahatang impormal na buod ng mga teknikal na legal na pamantayan. Hindi ito nilayon na palitan ang
mga batas, regulasyon, o pormal na gabay sa patakaran kung saan ito nakabatay. Ang mga mambabasa ay dapat
sumangguni sa mga naaangkop na batas, regulasyon, at iba pang materyal sa pagpapakahulugan para sa
kumpleto at kasalukuyang impormasyon.
Pahayag ng Batas sa Pagbawas ng mga Papel
Ayon sa Paperwork Reduction Act ng 1995, walang tao ang inaatasang tumugon sa pagkolekta ng impormasyon
maliban kung nagpapakita ito ng balidong numero ng kontrol ng Office of Management and Budget (OMB). Ang
balidong numero ng kontrol ng OMB para sa pagkolekta ng impormasyong ito ay 0938-NEW. Ang kailangang
oras para kumpletuhin ang pagkolekta ng impormasyong ito ay tinatayang karaniwang 1.3 oras bawat sagot,
kasama ang oras para repasuhin ang mga tagubilin, maghanap ng umiiral na dulugang data, kalapin ang
kailangang data, at kumpletuhin at repasuhin ang pagkolekta ng impormasyon. Kung may mga komento ka
tungkol sa katumpakan ng (mga) estima ng oras o mga mungkahi para pabutihin ang form na ito, mangyaring

sumulat sa: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05,
Baltimore, Maryland 21244-1850.
Ang lahat ng impormasyong nakolekta sa ilalim ng inisyatiba na ito ay pananatilihin sa mahigpit na alinsunod sa mga
batas at mga regulasyong namamahala sa mga kinakailangan sa pagiging kumpidensyal. Alinsunod dito,
poprotektahan namin ang impormasyon sa alinsunod sa mga kinakailangan ng Public Health Service Act na
sinususugan ng Consolidated Appropriations Act of 2021, ang mga regulasyong ipinahayag sa ilalim ng HIPAA
bilang susugan (45 CFR 160-164), at ang Privacy Act of 1974, bilang susugan (5 U.S.C. Seksiyon 552a). Ang HHS
ay nagpapanatili ng isang sistema ng mga talaan para sa ang pagkolekta ng personal na makikilalang impormasyon
kaugnay ng mga hindi pagkakaunawaan ng mga naghahabol. Ang sistema ng talaan ng notice na may kaugnayan sa
personal na impormasyong nakolekta sa mga form at sa loob ng proseso ng PPDR ay pinamagatang, “Mga Reklamo
Laban sa Mga Nag-isyu ng Seguro sa Pangkalusugan at Mga Planong Pangkalusugan (CAHII),” System No. 09-709005, makukuha sa https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974-systemof-records.
Kung may mga komento ka tungkol sa katumpakan ng (mga) estima ng oras o mga mungkahi para pabutihin ang
form na ito, mangyaring sumulat sa: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail
Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850, o mag-email sa [email protected].

Paunawa ng Desisyon ng Mapiling Paglutas ng Hindi Pagkakasundo (SDR)
na Entity sa Indibidwal na Hindi Naka-insure (o sariling nagbabayad)
[Date]
[Patient or Authorized Representative Name]
[Patient or Authorized Representative Address]
[Patient or Authorized Representative City, State, Zip]
TUNGKOL SA: Ang desisyon sa proseso ng hindi pagkakaunawaan ng
pasyente-tagapaglaan ay: Numero ng Sanggunian: XXXXXXXX

[Patient or Authorized Representative Name],
Sinuri namin ang impormasyon ng para sa [Reference Number: XXXXXXXX]. Batay
sa aming pagsusuri, ang aming desisyon ay ang [health care provider or facility name]
[select one: ay OR ay hindi] nagbigay ng sapat na kapani-paniwalang impormasyon
upang ipakita ang pagkakaiba sa pagitan ng halagang siningil at ang Good Faith
Estimate ay sumasalamin sa mga gastos ng isang medikal na kinakailangan item o
serbisyo at nakabatay sa mga hindi inaasahang pangyayari na hindi maaaring
makatwirang inaasahan noong ibinigay ang pagtatantya ng magandang loob.
Batay sa desisyong ito, ang [uninsured (or self-pay) individual name] ay dapat
magbayad [select one: $XXX, na ang kabuuang inaasahang mga singil [for AA
item/service] [and BB item/service if needed and CC item/service if needed etc.]
mula sa Good Faith Estimate, binawasan ang $25 na bayad sa pangangasiwa na
iyong binayaran OR $YYY, na ang sinisingil na singil [for AA item/service] [and BB
item/service if needed and CC item/service if needed etc.] OR $ZZZ, na siyang
median na halagang binabayaran ng isang grupong planong pangkalusugan o
tagabigay ng pangkalusugang insurance para sa pareho o katulad na [for AA
item/service] [and BB item/service if needed and CC item/service if needed etc.]
ng pareho o katulad na provider sa iyong heyograpikong lugar]. Dapat direktang
magbayad ang [Uninsured (or self-pay) individual name] [health care provider or
facility name].
Ang desisyon na ito ay may bisa, maliban kung may mga paghahabol ng pandaraya o
isang maling representasyon ng mga katotohanang ipinakita sa amin, kung saan
maaari kang magkaroon ng karapatan sa iba pang mga legal na remedyo. Gayundin,
ang [health care provider or facility name] ay maaaring magbigay ng pananalaping

tulong o sumang-ayon sa isang alok para sa mas mababang halaga ng
pagbabayad, o maaaring sumang-ayon si [Uninsured (or self-pay) individual name]
na bayaran ang mga sinisingil nang buo, o maaaring sumang-ayon sa [health care
provider or facility name] sa ibang pagbabayad halaga.
Para sa higit pang impormasyon o kung mayroon kang mga tanong tungkol sa mga
karapatan mo sa ilalim ng No Surprises Act, mangyaring bumisita sa
https://www.cms.gov/medical-bill-rights o tumawag sa 1-800-985-3059. Kung sa tingin mo
ay maaaring hindi sinusunod ng iyong provider ang mga patakaran, mag-email sa
[email protected] para magsumite ng reklamo. Maaari ka ring magemail sa [email protected] kung mayroon kang mga tanong tungkol
sa impormasyong nakapaloob sa paunawa na ito.

Sumasainyo,
[SDR Entity Name], Napiling Entity ng Paglutas ng Hindi Pagkakaunawaan
[Company email]
[Company phone]
[Company Fax #]

Paunawa ng Desisyon ng Napiling Paglutas ng Hindi Pagkakasundo (SDR)
na Entity sa Tagapaglaan o Pasilidad ng Pangangalagang Pangkalusugan
[Date]
[Health Care Provider or Facility Name]
[Health Care Provider or Facility Address]
[Health Care Provider or Facility City, State, Zip]
TUNGKOL SA: Ang desisyon sa proseso ng hindi pagkakaunawaan ng
pasyente-tagapaglaan ay: Numero ng Sanggunian: XXXXXXXX

[Health Care Provider or Facility],
Sinuri namin ang impormasyon ng para sa [Reference Number: XXXXXXXX]. Batay
sa aming pagsusuri, ang aming pagpapasiya ay [select one: ay OR ay hindi]
nagbigay ng kapani-paniwalang impormasyon upang ipakita na ang pagkakaiba sa
pagitan ng mga sinisingil na singil at ang Good Faith Estimate ay sumasalamin sa
mga gastos ng isang medikal na kinakailangang bagay o serbisyo at batay sa hindi
inaasahang mga pangyayari na hindi sana makatwirang inaasahan.
[If uninsured (or self-pay) individual prevailed:]
Batay sa desisyong ito, dapat magbayad si [patient name] ng $XXX, na siyang
kabuuang inaasahang singil [select one: [for AA service] [and BB item/service if
needed and CC item/service if needed etc.] na ibinigay sa Good Faith Estimate na
binawasan ang $25 bayad sa pangangasiwa na binayaran ng hindi naka-insure (o
sariling nagbabayad) na Indibiduwal na indibidwal para sa proseso ng dispute OR $
ZZZ, na siyang median na halaga para sa pareho o katulad na [AA services] [and BB
item/service if needed and CC item/service if needed etc.] ng pareho o katulad na
provider sa iyong heyograpikong lugar]. Dapat mong ayusin ang naturang pagbabayad
nang direkta gamit ang [uninsured (or self-pay) individual name].
[If health care provider or facility prevailed:]
Batay sa desisyong ito, dapat magbayad si [patient name] ng $YYY, na siyang
sinisingil na singil [for AA service] [and BB item/service if needed and CC
item/service if needed etc.]. Dapat mong ayusin ang naturang pagbabayad nang
direkta gamit ang [uninsured (or self-pay) individual name].
Ang desisyong ito ay may bisa, maliban kung may mga paghahabol ng pandaraya o isang
maling representasyon ng mga katotohanang ipinakita sa amin, kung saan maaari
kang magkaroon ng karapatan sa iba pang mga legal na remedyo. Gayundin, ang [health

care provider or facility name] ay maaaring magbigay ng pananalaping tulong o sumangayon sa isang alok para sa mas mababang halaga ng pagbabayad, o maaaring sumangayon si [Uninsured (or self-pay) individual name] na bayaran ang mga sinisingil nang buo,
o maaaring sumang-ayon sa [health care provider or facility name] sa ibang pagbabayad.
Para sa higit pang impormasyon o kung mayroon kang mga tanong tungkol sa No
Surprises Act, mangyaring bumisita sa https://www.cms.gov/nosurprises o tumawag sa
1-800-985-3059. Maaari ka ring mag-email sa [email protected]
kung mayroon kang mga tanong tungkol sa impormasyong nakapaloob sa paunawa
na ito.

Sumasainyo,

[SDR Entity Name], Napiling Entity ng Paglutas ng Hindi Pagkakaunawaan
[Company email]
[Company phone]
[Company Fax #]

PAHAYAG SA BATAS SA PAGKAPRIBADO: Ang Centers for Medicare and Medicaid
Services (CMS) ay awtorisadong kumolekta ng impormasyon sa form na ito at anumang
sumusuportang dokumentasyon sa ilalim ng seksyon 2799B-7 ng Public Health Service Act
(PHSA), gaya ng idinagdag ng seksyon 112 ng No Surprises Act, pamagat I ng Division BB ng
Consolidated Appropriations Act, 2021 (Pub. L. 116-260). Kailangan namin ang impormasyon
sa form upang matugunan ng Kalihim ng Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao ng
U.S. ang mga kinakailangan sa ilalim ng Seksyon 2799B-7 ng PHSA at ang mga regulasyong
nagpapatupad nito upang magtatag at magpatakbo ng proseso ng paglutas ng hindi
pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan para sa ilang partikular na hindi nakaseguro (o
sariling pagbabayad) na mga indibidwal na tumatanggap ng singil na labis na labis sa
pagtatantya ng magandang loob na ibinigay ng isang tagapagbigay ng pangangalagang
pangkalusugan o pasilidad bago matanggap ang mga bagay o serbisyo. Maaari naming gamitin
ang impormasyong ito upang iproseso ang isang kahilingan upang simulan ang isang hindi
pagkakaunawaan sa pagbabayad, patotohanan ang pagiging karapat-dapat ng isang hindi
pagkakaunawaan para sa proseso ng PPDR, at upang matukoy kung mayroong anumang
salungatan ng interes sa napiling entity sa pagresolba ng hindi pagkakaunawaan (SDR) na pinili
upang magpasya sa isang hindi pagkakaunawaan. Ang impormasyon ay maaari ring gamitin
para: (1) suportahan ang isang desisyon sa isang hindi pagkakaunawaan; (2) suportahan ang
patuloy na operasyon at pangangasiwa ng programa ng PPDR; (3) suriin ang pagsunod ng
SDR entity sa mga patakaran ng programa. Ang pagbibigay ng hinihiling na impormasyon ay
boluntaryo. Ngunit ang hindi pagbibigay nito ay maaaring maantala o maiwasan ang
pagpoproseso ng isang hindi pagkakaunawaan, o maaari itong maging sanhi ng isang hindi
pagkakaunawaan upang mapagpasyahan pabor sa tagapaglaan o pasilidad.
PAHAYAG SA PAGIGING KUMPIDENSIYAL: Ang lahat ng impormasyong nakolekta sa ilalim ng
inisyatiba na ito ay pananatilihin sa mahigpit na alinsunod sa mga batas at mga regulasyong
namamahala sa mga kinakailangan sa pagiging kumpidensyal. Alinsunod dito, poprotektahan namin
ang impormasyon sa alinsunod sa mga kinakailangan ng Public Health Service Act na sinususugan ng
Consolidated Appropriations Act of 2021, ang mga regulasyong ipinahayag sa ilalim ng HIPAA bilang
susugan (45 CFR 160-164), at ang Privacy Act of 1974, bilang susugan (5 U.S.C. Seksiyon 552a).
Ang HHS ay nagpapanatili ng isang sistema ng mga talaan para sa ang pagkolekta ng personal na
makikilalang impormasyon kaugnay ng mga hindi pagkakaunawaan ng mga naghahabol. Ang sistema
ng mga talaan ng notice na may kaugnayan sa personal na impormasyong nakolekta sa mga form at
sa loob ng proseso ng PPDR ay pinamagatang, “Mga Reklamo Laban sa Mga Nag-isyu ng Seguro sa
Pangkalusugan at Mga Planong Pangkalusugan (CAHII),” System No. 09-70-9005, na makukuha sa
https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974-system-ofrecords.