cms-10853 PPDR-SDRE Selection Notice (Tagalog)

OMB Control Number: 0938-NEW
Expiration Date: XX/XX/XXXX
APENDISE 7
Standard na Paunawa: Paunawa sa Napiling Paglutas ng Hindi Pagkakaunawaan (SDR) na Entity sa
Mga Tagapaglaan at Pasilidad ng Pangangalagang Pangkalusugan at Mga Indibidwal na Walang
Insurance (o Sariling Nagbabayad)
(Para sa paggamit ng mga SDR Entity simula Enero 1, 2022)
Mga Tagubilin
Sa ilalim ng Seksyon 2799B-7 ng Public Health Service Act ang U.S. Department of Health & Human Services
(HHS) ay inaatasan na magtatag ng proseso ng paglutas sa hindi pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan kung
saan ang isang SDR na entity ay maaaring maglutas ng isang hindi pagkakaunawaan sa pagbabayad sa pagitan ng
mga tagapaglaan ng pangangalaga sa kalusugan, 1 o mga pasilidad sa pag-aalaga ng kalusugan at mga indibidwal
na hindi naka-enrol sa isang grupong planong pangkalusugan, o grupo o indibidwal na saklaw ng segurong
pangkalusugan, o isang Pederal na programa sa pangangalagang pangkalusugan, o isang programa ng Federal
Employees Health Benefits (FEHB) (mga indibidwal na hindi nakaseguro), o mga indibidwal na naka-enroll pero
hindi naghahangad na maghain ng paghahabol sa kanilang planong pangkalusugan ng grupo, saklaw ng segurong
pangkalusugan o FEHB na plan sa mga benepisyo ng kalusugan (mga indibidwal na nagbabayad ng sarili), sa
pamamagitan ng pagtukoy sa halagang dapat bayaran ng naturang mga indibidwal sa kanilang tagapagbigay ng
pangangalagang pangkalusugan o pasilidad. Sa ilalim ng pederal na pamantayan, kapag natukoy ng HHS na ang
isang indibidwal ay karapat-dapat na itanggi ang mga sinisingil na singil, ang HHS ay dapat pumili ng isang SDR
entity para sa paglutas ng hindi pagkakaunawaan.
Sa sandaling italaga ng HHS ang isang entity ng SDR sa isang hindi pagkakaunawaan, dapat ipaalam ng entity
ng SDR ang parehong partido (ang indibidwal na walang insurance (o sariling nagbabayad) at ang tagapagbigay
ng pangangalagang pangkalusugan o pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan) ng pagpili. Dagdag pa rito,
dapat hilingin ng entity ng SDR na magsumite ang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ng
partikular na impormasyon sa loob ng 10 araw ng negosyo pagkatapos matanggap ang paunawa upang magamit
ng entity ng SDR ang data upang gumawa ng pagpapasiya sa hindi pagkakaunawaan.
Binuo ng HHS ang standard na paunawa na ito upang ang mga provider o pasilidad at walang insurance (o
sariling nagbabayad) na mga indibidwal ay ipaalam sa pagpili ng SDR entity. Upang magamit ang standard na
paunawa na ito, ang SDR entity, ay dapat punan ang mga blangko ng naaangkop na impormasyon.
TANDAAN: Ang impormasyong ibinigay sa mga tagubiling ito ay nilayon lamang na maging isang
pangkalahatang impormal na buod ng mga teknikal na legal na pamantayan. Hindi ito nilayon na palitan ang mga
batas, regulasyon, o pormal na gabay sa patakaran kung saan ito nakabatay. Ang mga mambabasa ay dapat
sumangguni sa mga naaangkop na batas, regulasyon, at iba pang materyal sa pagpapakahulugan para sa kumpleto
at kasalukuyang impormasyon., kasama ang mga pansamantalang panghuling patakaran (IFR) ng HHS na
pinamagatang Mga Inaatas na Kaugnay ng Surpresang Pagsingil; Bahagi II, nilathala noong Oktubre 7, 2021.
Pahayag ng Batas sa Pagbawas ng mga Papel
Ayon sa Paperwork Reduction Act ng 1995, walang tao ang inaatasang tumugon sa pagkolekta ng impormasyon
maliban kung nagpapakita ito ng balidong numero ng kontrol ng Office of Management and Budget (OMB). Ang
balidong numero ng kontrol ng OMB para sa pagkolekta ng impormasyong ito ay 0938-NEW. Ang kailangang oras
para kumpletuhin ang pagkolekta ng impormasyong ito ay tinatayang karaniwang 1.3 oras bawat sagot, kasama ang
oras para repasuhin ang mga tagubilin, maghanap ng umiiral na dulugang data, kalapin ang kailangang data, at
kumpletuhin at repasuhin ang pagkolekta ng impormasyon. Kung may mga komento ka tungkol sa katumpakan ng
(mga) estima ng oras o mga mungkahi para pabutihin ang form na ito, mangyaring sumulat sa: CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Ang lahat ng impormasyong nakolekta sa ilalim ng inisyatiba na ito ay pananatilihin sa mahigpit na alinsunod sa
mga batas at mga regulasyong namamahala sa mga kinakailangan sa pagiging kumpidensyal. Alinsunod dito,
poprotektahan namin ang impormasyon sa alinsunod sa mga kinakailangan ng Public Health Service Act na
sinususugan ng Consolidated Appropriations Act of 2021, ang mga regulasyong ipinahayag sa ilalim ng HIPAA
bilang susugan (45 CFR 160-164), at ang Privacy Act of 1974, bilang susugan (5 U.S.C. Seksiyon 552a). Ang HHS
ay nagpapanatili ng isang sistema ng mga talaan para sa ang pagkolekta ng personal na makikilalang impormasyon
kaugnay ng mga hindi pagkakaunawaan ng mga naghahabol. Ang sistema ng talaan ng notice na may kaugnayan sa
personal na impormasyong nakolekta sa mga form at sa loob ng proseso ng PPDR ay pinamagatang, “Mga Reklamo
Laban sa Mga Nag-isyu ng Seguro sa Pangkalusugan at Mga Planong Pangkalusugan (CAHII),” System No. 09-709005, makukuha sa https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974system-of-records.
Kung may mga komento ka tungkol sa katumpakan ng (mga) estima ng oras o mga mungkahi para pabutihin ang
form na ito, mangyaring sumulat sa: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail
Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850, o mag email [email protected].
1

Para sa kadalian ng sanggunian, para sa mga layunin ng dokumentong ito, ang terminong "tagapagbigay" ay dapat isaalangalang na kasama ang mga tagapagbigay ng mga serbisyo ng air ambulance.

Paunawa sa Tagapaglaan o Pasilidad at
Walang Insurance (o Sariling Nagbabayad) na Indibiduwal:
Napiling Entity ng Paglutas ng Hindi Pagkakasundo na Pinili ng HHS

[Date]
Nakatanggap ang Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao (HHS) ng U.S. ng paunawa
sa paglutas ng hindi pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan na nagpapakilala sa inyo bilang
mga partido sa usaping ito. Natukoy ng HHS ang isang napiling entity sa pagresolba ng dipagkakasundo (SDR) upang suriin ang kaso; ang iyong Numero ng Sanggunian ng kaso ay
[XXXX].
Ang [SDR entity name] ay itinalaga sa kasong ito. Makokontak sila sa:
[SDR Entity Mailing Address]
[SDR Entity Phone #]
[SDR Entity Fax #]
[INCLUDE IF THE RECIPIENT OF THIS NOTICE IS THE PATIENT]
[UNINSURED (OR SELF-PAY) INDIVIDUAL NAME] ay hindi kailangang gumawa ng anumang aksyon
sa ngayon.
[INCLUDE IF THE RECIPIENT OF THIS NOTICE IS THE PROVIDER OR FACILITY]
•
•
•

Buong Pangalan ng Pasyente
Petsa na natanggap ang Paunawa sa Pagsisimula
Huling 4 na digit ng Numero ng Sanggunian/Numero ng Invoice/ Numero ng Account sa bill
na ibinigay ng pasyente
Mga bagay o serbisyong pinagtatalunan

•

Sa loob ng 10 araw ng negosyo, dapat ipadala ng [Health Care Provider / Facility Name]
ang [SDR Entity Name] ng sumusunod na impormasyon. Lubos kang hinihikayat na gamitin ang
portal ng paglutas ng hindi pagkakasundo.

•
•
•

Isang kopya ng Good Faith Estimate na ibinigay sa pasyente para sa kasong ito
Isang kopya ng bill na ipinadala sa pasyente para sa mga bagay o serbisyong pinagtatalunan
Ang pagbibigay-katwiran kung bakit naaangkop ang sinisingil na halaga at batay sa mga
hindi inaasahang pangyayari na hindi maaaring makatwirang inaasahan kapag ibinigay ang
Good Faith Estimate

[FOR BOTH UNINSURED (OR SELF-PAY) INDIVIDUAL AND PROVIDER OR FACILITY]
Sa anumang punto pagkatapos masimulan ang proseso ng paglutas ng hindi pagkakaunawaan
ngunit bago gumawa ng pagpapasiya ang entity ng SDR, ang mga partido ay maaaring
makipagkasundo sa kanilang sariling halaga ng pagbabayad. Kung sakaling sumang-ayon ang mga
partido na bayaran ang halaga ng pagbabayad, dapat ipaalam ng [health care provider / facility
name] ang entity ng SDR sa pamamagitan ng portal ng pagresolba ng hindi pagkakaunawaan, sa
elektronikong paraan, o sa papel, sa lalong madaling panahon, ngunit hindi lalampas sa 3 araw ng
negosyo pagkatapos ng petsa ng kasunduan.

Ang abiso sa settlement ay dapat maglaman ng halaga ng pag-areglo, ang petsa kung kailan naabot
ang pag-areglo, at dokumentasyon na nagpapakita na ang tagapaglaan o pasilidad at walang
insurance (o sariling nagbabayad) na indibidwal ay sumang-ayon sa pag-areglo. Dapat ding
idokumento ng abiso sa pag-areglo na ang tagapaglaan o pasilidad ay naglapat ng pagbawas sa
halaga ng pag-areglo ng walang insurance (o sariling nagbabayad) na indibidwal na katumbas ng
hindi bababa sa kalahati ng halaga ng bayad sa pangangasiwa. Maaari kang tumawag sa 1-800985-3059 upang matuto nang higit pa tungkol sa abiso sa pag-areglo.
Sinaad ng [SDR entity’s name] na wala silang mga kasalungatan ng interes para sa
kasong ito, nangangahulugan na sila ay:

•
•
•

Walang interes sa pananalapi sa kasong ito at hindi empleyado ng tagapagbigay ng
pangangalagang pangkalusugan, pasilidad, o indibidwal na walang insurance (o sariling
nagbabayad).
Walang relasyong pampamilya, pananalapi, o propesyonal sa tagapagbigay ng
pangangalagang pangkalusugan, pasilidad, o indibidwal na walang insurance (o
sariling nagbabayad) sa loob ng nakaraang taon.
Huwag magkaroon ng isa pang salungatan ng interes sa tagapagbigay ng
pangangalagang pangkalusugan, pasilidad, o indibidwal na walang insurance (o
sariling nagbabayad).

Kung mayroon kang mga alalahanin tungkol sa salungatan ng interes sa entity ng SDR na ito, mage-mail sa [email protected].
Para sa karagdagang impormasyon, pumunta sa https://www.cms.gov/medical-bill-rights.

PAHAYAG SA BATAS SA PAGKAPRIBADO: Ang Centers for Medicare and Medicaid
Services (CMS) ay awtorisadong kumolekta ng impormasyon sa form na ito at anumang
sumusuportang dokumentasyon sa ilalim ng seksyon 2799B-7 ng Public Health Service Act
(PHSA), gaya ng idinagdag ng seksyon 112 ng No Surprises Act, pamagat I ng Division BB ng
Consolidated Appropriations Act, 2021 (Pub. L. 116-260). Kailangan namin ang impormasyon
sa form upang matugunan ng Kalihim ng Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao ng
U.S. ang mga kinakailangan sa ilalim ng Seksyon 2799B-7 ng PHSA at ang mga regulasyong
nagpapatupad nito upang magtatag at magpatakbo ng proseso ng paglutas ng hindi
pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan para sa ilang partikular na hindi nakaseguro (o
sariling pagbabayad) na mga indibidwal na tumatanggap ng singil na labis na labis sa
pagtatantya ng magandang loob na ibinigay ng isang tagapagbigay ng pangangalagang
pangkalusugan o pasilidad bago matanggap ang mga bagay o serbisyo. Maaari naming gamitin
ang impormasyong ito upang iproseso ang isang kahilingan upang simulan ang isang hindi
pagkakaunawaan sa pagbabayad, patotohanan ang pagiging karapat-dapat ng isang hindi
pagkakaunawaan para sa proseso ng PPDR, at upang matukoy kung mayroong anumang
salungatan ng interes sa napiling entity sa pagresolba ng hindi pagkakaunawaan (SDR) na pinili
upang magpasya sa isang hindi pagkakaunawaan. Ang impormasyon ay maaari ring gamitin
para: (1) suportahan ang isang desisyon sa isang hindi pagkakaunawaan; (2) suportahan ang
patuloy na operasyon at pangangasiwa ng programa ng PPDR; (3) suriin ang pagsunod ng
SDR entity sa mga patakaran ng programa. Ang pagbibigay ng hinihiling na impormasyon ay
boluntaryo. Ngunit ang hindi pagbibigay nito ay maaaring maantala o maiwasan ang
pagpoproseso ng isang hindi pagkakaunawaan, o maaari itong maging sanhi ng isang hindi
pagkakaunawaan upang mapagpasyahan pabor sa tagapaglaan o pasilidad.
PAHAYAG SA PAGIGING KUMPIDENSIYAL: Ang lahat ng impormasyong nakolekta sa ilalim ng
inisyatiba na ito ay pananatilihin sa mahigpit na alinsunod sa mga batas at mga regulasyong
namamahala sa mga kinakailangan sa pagiging kumpidensyal. Alinsunod dito, poprotektahan namin
ang impormasyon sa alinsunod sa mga kinakailangan ng Public Health Service Act na sinususugan ng
Consolidated Appropriations Act of 2021, ang mga regulasyong ipinahayag sa ilalim ng HIPAA bilang
susugan (45 CFR 160-164), at ang Privacy Act of 1974, bilang susugan (5 U.S.C. Seksiyon 552a).
Ang HHS ay nagpapanatili ng isang sistema ng mga talaan para sa ang pagkolekta ng personal na
makikilalang impormasyon kaugnay ng mga hindi pagkakaunawaan ng mga naghahabol. Ang sistema
ng mga talaan ng notice na may kaugnayan sa personal na impormasyong nakolekta sa mga form at
sa loob ng proseso ng PPDR ay pinamagatang, “Mga Reklamo Laban sa Mga Nag-isyu ng Seguro sa
Pangkalusugan at Mga Planong Pangkalusugan (CAHII),” System No. 09-70-9005, na makukuha sa
https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974-system-ofrecords.