CMS-10853 PPDR-Payment Settlement Form Notice (Tagalog)

OMB Control Number: 0938-NEW
Expiration Date: XX/XX/XXXX
APENDISE 8
Standard na Paunawa: Walang Insurance (o Sariling Nagbabayad) na Indibidwal at
Tagapaglaan o Pasilidad Makipag-ayos sa Halaga ng Pagbabayad Pagkatapos Magsimula ng
Paglutas ng Hindi Pagkakaunawaan ng Pasyente-Tagapaglaan
(Para sa paggamit ng mga tagapaglaan ng pangangalagang pangkalusugan at pasilidad simula
Enero 1, 2022)
Mga Tagubilin
Sa ilalim ng Seksyon 2799B-7 ng Public Health Service Act at ang mga regulasyong nagpapatupad nito, ang
U.S. Department of Health & Human Services (HHS) ay inaatasan na magtatag ng proseso ng paglutas sa
hindi pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan kung saan ang isang Piling Paglutas ng Hindi
Pagkakaunawaan (SDR) na entity ay maaaring maglutas ng isang hindi pagkakaunawaan sa pagbabayad sa
pagitan ng mga indibidwal na hindi naka-enrol sa isang grupong planong pangkalusugan, o grupo o indibidwal
na saklaw ng segurong pangkalusugan, o isang Pederal na programa sa pangangalagang pangkalusugan, o
isang programa ng Federal Employees Health Benefits (FEHB) na plano sa mga benepisyong pangkalusugan
(mga indibidwal na hindi nakaseguro), o kung sino ang hindi naghahangad na maghain ng paghahabol sa
kanilang planong pangkalusugan ng grupo, saklaw ng segurong pangkalusugan, o plano ng benepisyong
pangkalusugan ng FEHB (mga indibidwal na nagbabayad ng sarili), at tagapagbigay ng pangangalagang
pangkalusugan, pasilidad, o tagapagbigay ng mga serbisyo ng air ambulance sa pamamagitan ng pagtukoy sa
halagang dapat bayaran ng naturang indibidwal sa kanilang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan,
pasilidad, o tagapagbigay ng mga serbisyo ng air ambulance. Sa ilalim ng pederal na pamantayan, susuriin ng
mga entity ng SDR ang mga abiso sa pagsisimula upang matukoy na ang isang walang insurance (o
nagbabayad sa sarili) na indibidwal ay karapat-dapat na itanggi ang isang panukalang batas.
Ang abisong ito ay para sa paggamit ng tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o pasilidad upang
ipaalam sa entity ng SDR kung sakaling magkasundo ang magkabilang panig na bayaran ang halaga ng
pagbabayad pagkatapos masimulan ang proseso ng pagresolba sa hindi pagkakaunawaan ng pasyentetagapaglaan at bago ang entity ng SDR ay gumawa ng pagpapasiya. Habang nakabinbin ang pagpapasiya ng
entity ng SDR, maaaring magkasundo ang dalawang (2) partido sa proseso ng pagresolba ng hindi
pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan (ang walang insurance (o sariling nagbabayad) na indibidwal at ang
kanilang awtorisadong kinatawan at ang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o pasilidad ng
pangangalagang pangkalusugan) upang malutas ang hindi pagkakaunawaan sa pamamagitan ng pag-aayos sa
halaga ng pagbabayad. Kapag nakipagkasundo ang mga partido sa halaga, ang mga pederal na pamantayan ay
nag-aatas sa tagapaglaan o pasilidad na abisuhan ang SDR entity nang hindi lalampas sa tatlong (3) araw ng
negosyo pagkatapos ng petsa ng kasunduan.
Binuo ng HHS ang modelong paunawa na ito upang magamit ito ng mga tagapaglaan o pasilidad upang
ipaalam sa mga entity ng SDR na naabot na ang isang kasunduan sa pagitan ng isang indibidwal na hindi
nakaseguro (o nagbabayad sa sarili) at ng tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o pasilidad. Upang
magamit ang paunawa ng modelong ito, ang tagapaglaan o pasilidad ay dapat punan ang mga blangko ng
naaangkop na impormasyon.
Tala: Ang impormasyong ibinigay sa mga tagubiling ito ay nilayon lamang na maging isang pangkalahatang
impormal na buod ng mga teknikal na legal na pamantayan. Hindi ito nilayon na palitan ang mga batas,
regulasyon, o pormal na gabay sa patakaran kung saan ito nakabatay. Ang mga mambabasa ay dapat
sumangguni sa mga naaangkop na batas, regulasyon, at iba pang materyal sa pagpapakahulugan para sa
kumpleto at kasalukuyang impormasyon., kasama ang mga pansamantalang panghuling patakaran (IFR) ng
HHS Mga Inaatas na Kaugnay ng Surpresang Pagsingil; Bahagi II, nilathala noong Oktubre 7, 2022.

Hindi dapat isama ng mga tagapaglaan at pasilidad ang mga tagubiling ito kasama ng mga dokumentong
ibibigay nila sa mga napiling entity ng SDR.

Pahayag ng Batas sa Pagbawas ng mga Papel
Ayon sa Paperwork Reduction Act ng 1995, walang tao ang inaatasang tumugon sa pagkolekta ng
impormasyon maliban kung nagpapakita ito ng balidong numero ng kontrol ng Office of Management and
Budget (OMB). Ang balidong numero ng kontrol ng OMB para sa pagkolekta ng impormasyong ito ay
0938-NEW. Ang kailangang oras para kumpletuhin ang pagkolekta ng impormasyong ito ay tinatayang
karaniwang 1.3 oras bawat sagot, kasama ang oras para repasuhin ang mga tagubilin, maghanap ng
umiiral na dulugang data, kalapin ang kailangang data, at kumpletuhin at repasuhin ang pagkolekta ng
impormasyon. Kung may mga komento ka tungkol sa katumpakan ng (mga) estima ng oras o mga
mungkahi para pabutihin ang form na ito, mangyaring sumulat sa: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn:
PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
Ang lahat ng impormasyong nakolekta sa ilalim ng inisyatiba na ito ay pananatilihin sa mahigpit na
alinsunod sa mga batas at mga regulasyong namamahala sa mga kinakailangan sa pagiging kumpidensyal.
Alinsunod dito, poprotektahan namin ang impormasyon sa alinsunod sa mga kinakailangan ng Public
Health Service Act na sinususugan ng Consolidated Appropriations Act of 2021, ang mga regulasyong
ipinahayag sa ilalim ng HIPAA bilang susugan (45 CFR 160-164), at ang Privacy Act of 1974, bilang
susugan (5 U.S.C. Seksiyon 552a). Ang HHS ay nagpapanatili ng isang sistema ng mga talaan para sa
ang pagkolekta ng personal na makikilalang impormasyon kaugnay ng mga hindi pagkakaunawaan ng
mga naghahabol. Ang sistema ng talaan ng notice na may kaugnayan sa personal na impormasyong
nakolekta sa mga form at sa loob ng proseso ng PPDR ay pinamagatang, “Mga Reklamo Laban sa Mga
Nag-isyu ng Seguro sa Pangkalusugan at Mga Planong Pangkalusugan (CAHII),” System No. 09-709005, makukuha sa https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of1974-system-of-records.
Kung may mga komento ka tungkol sa katumpakan ng (mga) estima ng oras o mga mungkahi para
pabutihin ang form na ito, mangyaring sumulat sa: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports
Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850, o mag-email
[email protected].

Paunawa ng Tagabigay ng Pangangalagang Pangkalusugan o

Pasilidad ng Pag-areglo ng Pagbabayad sa Napiling Entity ng

Paglutas ng Hindi Pagkakaunawaan

Dapat kumpletuhin ng isang tagapaglaan ng pangangalagang pangkalusugan o
pasilidad ang form na ito kapag sila, katuwang ang walang insurance (o sariling
nagbabayad) na indibidwal o ang awtorisadong kinatawan ng indibidwal ay
nalutas ang isang hindi pagkakaunawaan sa pagbabayad sa labas ng proseso
ng paglutas ng hindi pagkakaunawaan.
Ang mga pederal na pamantayan ay nangangailangan ng mga tagapaglaan ng
pangangalagang pangkalusugan at mga pasilidad na abisuhan ang Napiling
Paglutas ng Hindi Pagkakaunawaan (SDR) na entity, nang hindi lalampas sa 3
araw ng negosyo pagkatapos ng petsa ng pag-areglo.
Pakikumpleto ang impormasyon tungkol sa kasunduan sa pagbabayad.
Petsa ngayon:

/

/

Pangalan ng SDR Entity:
Numero ng Sanggunian:
Pangalan ng Tagapaglaan o Pasilidad:
Pinagkasunduang Halaga ng Bayad
Petsa kung kailan naabot ang bagong kasunduan sa pagbabayad:
/
/
Pumili ng isa:
Sumang-ayon kami sa isang bagong halaga ng pagbabayad. Ang huling
halaga ng pagbabayad para sa walang insurance (o sariling nagbabayad)
na indibidwal ay:
$
Pumayag kaming magbigay ng tulong pinansyal. Ang huling halaga ng
pagbabayad para sa walang insurance (o sariling nagbabayad) na
indibidwal ay:
$
1

Impormasyon ng Walang Insurance (o Sariling Nagbabayad) na
Indibiduwal
Pangalan ng Walang Insurance (o Sariling Nagbabayad) na Indibiduwal:
Unang Pangalan
Gitnang Pangalan
Apelyido

(Opsyonal) Pangalan ng Awtorisadong Kinatawan:

Impormasyon ng Tagapaglaan ng Pangangalagang Pangkalusugan o
Pasilidad
Pangalan ng Tagabigay ng Pangangalagang Pangkalusugan o Pasilidad

Kalye

Lungsod

Estado

Email

Telepono

ZIP

Isinama ko sa form na ito (lagyan ng check ang isa):
Dokumentasyon mula sa at/o nilagdaan ng walang insurance (o sariling
nagbabayad) na indibidwal na sumasang-ayon sa bagong halaga ng
pagbabayad.
Kinikilala ko na ang pinal na halaga ng pagbabayad na
napagkasunduan ay may kasamang refund para sa hindi bababa sa
kalahati ng halaga ng $25 bayad sa pangangasiwa ($12.50) na
binayaran ng walang insurance (o sariling nagbabayad) na indibidwal o
awtorisadong kinatawan para sa kahilingan sa paglutas ng hindi
pagkakaunawaan.
Sa sandaling isumite mo ang form na ito, kukukumpirmahin ng entity ng SDR ang
pagtanggap ng dokumentasyon at aabisuhan ang walang insurance (o sariling
nagbabayad) na indibidwal ng pinababang Bayad sa pangangasiwa. Kung may
anumang mga tanong ka, mag-email sa [email protected].
Para sa karagdagang impormasyon, pumunta sa https://www.cms.gov/medical-billrights.
2

PAHAYAG SA BATAS SA PAGKAPRIBADO: Ang Centers for Medicare and Medicaid
Services (CMS) ay awtorisadong kumolekta ng impormasyon sa form na ito at anumang
sumusuportang dokumentasyon sa ilalim ng seksyon 2799B-7 ng Public Health Service Act
(PHSA), gaya ng idinagdag ng seksyon 112 ng No Surprises Act, pamagat I ng Division BB
ng Consolidated Appropriations Act, 2021 (Pub. L. 116-260). Kailangan namin ang
impormasyon sa form upang matugunan ng Kalihim ng Kagawaran ng Kalusugan at
Serbisyong Pantao ng U.S. ang mga kinakailangan sa ilalim ng Seksyon 2799B-7 ng PHSA
at ang mga regulasyong nagpapatupad nito upang magtatag at magpatakbo ng proseso ng
paglutas ng hindi pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan para sa ilang partikular na
hindi nakaseguro (o sariling pagbabayad) na mga indibidwal na tumatanggap ng singil na
labis na labis sa pagtatantya ng magandang loob na ibinigay ng isang tagapagbigay ng
pangangalagang pangkalusugan o pasilidad bago matanggap ang mga bagay o serbisyo.
Maaari naming gamitin ang impormasyong ito upang iproseso ang isang kahilingan upang
simulan ang isang hindi pagkakaunawaan sa pagbabayad, patotohanan ang pagiging
karapat-dapat ng isang hindi pagkakaunawaan para sa proseso ng PPDR, at upang matukoy
kung mayroong anumang salungatan ng interes sa napiling entity sa pagresolba ng hindi
pagkakaunawaan na pinili upang magpasya sa isang hindi pagkakaunawaan. Ang
impormasyon ay maaari ring gamitin para: (1) suportahan ang isang desisyon sa isang hindi
pagkakaunawaan; (2) suportahan ang patuloy na operasyon at pangangasiwa ng programa
ng PPDR; (3) suriin ang pagsunod ng SDR entity sa mga patakaran ng programa. Ang
pagbibigay ng hinihiling na impormasyon ay boluntaryo. Ngunit ang hindi pagbibigay nito ay
maaaring maantala o maiwasan ang pagpoproseso ng isang hindi pagkakaunawaan, o
maaari itong maging sanhi ng isang hindi pagkakaunawaan upang mapagpasyahan pabor sa
tagapaglaan o pasilidad.
PAHAYAG SA PAGIGING KUMPIDENSIYAL: Ang lahat ng impormasyong nakolekta sa
ilalim ng inisyatiba na ito ay pananatilihin sa mahigpit na alinsunod sa mga batas at mga
regulasyong namamahala sa mga kinakailangan sa pagiging kumpidensyal. Alinsunod dito,
poprotektahan namin ang impormasyon sa alinsunod sa mga kinakailangan ng Public Health
Service Act na sinususugan ng Consolidated Appropriations Act of 2021, ang mga
regulasyong ipinahayag sa ilalim ng HIPAA bilang susugan (45 CFR 160-164), at ang Privacy
Act of 1974, bilang susugan (5 U.S.C. Seksiyon 552a). Ang HHS ay nagpapanatili ng isang
sistema ng mga talaan para sa ang pagkolekta ng personal na makikilalang impormasyon
kaugnay ng mga hindi pagkakaunawaan ng mga naghahabol. Ang sistema ng mga talaan ng
notice na may kaugnayan sa personal na impormasyong nakolekta sa mga form at sa loob ng
proseso ng PPDR ay pinamagatang, “Mga Reklamo Laban sa Mga Nag-isyu ng Seguro sa
Pangkalusugan at Mga Planong Pangkalusugan (CAHII),” System No. 09-70-9005, na
makukuha sa https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-actof-1974-system-of-records.