CMS-10853 SDRE Confirmation of Receipt of Settlement Notice (Tagal

OMB Control Number: 0938-NEW
Expiration Date: XX/XX/XXXX

APENDISE 9
Standard na Paunawa: Paunawa sa Napiling Paglutas ng Hindi Pagkakaunawaan (SDR) na Entity
sa Tagapaglaan o Pasilidad at Walang Insurance (o Sariling Nagbabayad) na Indibidwal na
Kumukumpirma sa Pagtanggap ng Pag-reglo at Pagkilos ng Hindi Pagkakasundo
(Para sa paggamit ng mga SDR Entity simula Enero 1, 2022)
Mga Tagubilin
Sa ilalim ng Seksyon 2799B-7 ng Public Health Service Act at ang mga regulasyong nagpapatupad nito, ang
U.S. Department of Health & Human Services (HHS) ay inaatasan na magtatag ng proseso ng paglutas sa
hindi pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan kung saan ang isang Piling Paglutas ng Hindi
Pagkakaunawaan (SDR) na entity ay maaaring maglutas ng isang hindi pagkakaunawaan sa pagbabayad sa
pagitan ng mga indibidwal na hindi naka-enrol sa isang grupong planong pangkalusugan, o grupo o
indibidwal na saklaw ng segurong pangkalusugan, o isang Pederal na programa sa pangangalagang
pangkalusugan, o isang programa ng Federal Employees Health Benefits (FEHB) na plano sa mga
benepisyong pangkalusugan (mga indibidwal na hindi nakaseguro), o kung sino ang hindi naghahangad na
maghain ng paghahabol sa kanilang planong pangkalusugan ng grupo, saklaw ng segurong pangkalusugan, o
plano ng benepisyong pangkalusugan ng FEHB (mga indibidwal na nagbabayad ng sarili), at tagapagbigay ng
pangangalagang pangkalusugan, pasilidad, o tagapagbigay ng mga serbisyo ng air ambulance sa pamamagitan
ng pagtukoy sa halagang dapat bayaran ng naturang indibidwal sa kanilang tagapagbigay ng pangangalagang
pangkalusugan, pasilidad, o tagapagbigay ng mga serbisyo ng air ambulance. Sa ilalim ng pederal na
pamantayan, susuriin ng mga entity ng SDR ang mga abiso sa pagsisimula upang matukoy na ang isang
walang insurance (o nagbabayad sa sarili) na indibidwal ay karapat-dapat na itanggi ang isang panukalang
batas.
Anumang punto pagkatapos ng proseso ng paglutas ng hindi pagkakaunawaan ay sinimulan ngunit bago ang
petsa kung saan ang isang pagpapasiya ay ginawa ng SDR entity, maaaring bayaran ng mga partido ang
halaga ng pagbabayad sa pamamagitan ng alinman sa isang alok ng tulong pinansyal o isang alok na
tumanggap ng mas mababang halaga, o isang kasunduan ng walang insurance (o sariling nagbabayad) na
indibidwal na bayaran nang buo ang mga sinisingil na singil. Kung sakaling sumang-ayon ang mga partido na
bayaran ang halaga ng pagbabayad, dapat ipaalam ng tagapaglaan o pasilidad ang SDR entity sa pamamagitan
ng federal IDR Portal, sa elektronikong paraan, o sa papel, sa lalampas sa 3 araw ng negosyo pagkatapos ng
petsa ng kasunduan.
Ang abisong ito ay para sa paggamit ng SDR entity upang ipaalam sa tagapaglaan ng pangangalagang
pangkalusugan o pasilidad at walang insurance (o sariling nagbabayad) na indibidwal na ang kasunduan sa
pag-areglo ay natanggap at ang hindi pagkakaunawaan ay isinara o ang SDR entity ay nangangailangan ng
karagdagang impormasyon mula sa mga partido.
Binuo ng HHS ang pamantayang abiso na ito upang ang mga tagapaglaan o pasilidad at walang insurance (o
sariling nagbabayad) na mga indibidwal ay makumpirma na ang SDR entity ay natanggap ang kanilang
kasunduan sa pag-areglo at naisara na ang kanilang kaso o nangangailangan ng karagdagang impormasyon.
Upang magamit ang standard na paunawa na ito, ang SDR entity, ay dapat punan ang mga blangko ng
naaangkop na impormasyon.
TANDAAN: Ang impormasyong ibinigay sa mga tagubiling ito ay nilayon lamang na maging isang
pangkalahatang impormal na buod ng mga teknikal na legal na pamantayan. Hindi ito nilayon na palitan ang
mga batas, regulasyon, o pormal na gabay sa patakaran kung saan ito nakabatay. Ang mga mambabasa ay
dapat sumangguni sa mga naaangkop na batas, regulasyon, at iba pang materyal sa pagpapakahulugan para
sa kumpleto at kasalukuyang impormasyon., kasama ang mga pansamantalang panghuling patakaran (IFR)
ng HHS na pinamagatang Mga Inaatas na Kaugnay ng Surpresang Pagsingil; Bahagi II, nilathala noong
Oktubre 7, 2022.

Pahayag ng Batas sa Pagbawas ng mga Papel
Ayon sa Paperwork Reduction Act ng 1995, walang tao ang inaatasang tumugon sa pagkolekta ng
impormasyon maliban kung nagpapakita ito ng balidong numero ng kontrol ng Office of Management and
Budget (OMB). Ang balidong numero ng kontrol ng OMB para sa pagkolekta ng impormasyong ito ay 0938NEW. Ang kailangang oras para kumpletuhin ang pagkolekta ng impormasyong ito ay tinatayang karaniwang
1.3 oras bawat sagot, kasama ang oras para repasuhin ang mga tagubilin, maghanap ng umiiral na dulugang
data, kalapin ang kailangang data, at kumpletuhin at repasuhin ang pagkolekta ng impormasyon.
Ang lahat ng impormasyong nakolekta sa ilalim ng inisyatiba na ito ay pananatilihin sa mahigpit na alinsunod sa
mga batas at mga regulasyong namamahala sa mga kinakailangan sa pagiging kumpidensyal. Alinsunod dito,
poprotektahan namin ang impormasyon sa alinsunod sa mga kinakailangan ng Public Health Service Act na
sinususugan ng Consolidated Appropriations Act of 2021, ang mga regulasyong ipinahayag sa ilalim ng HIPAA
bilang susugan (45 CFR 160-164), at ang Privacy Act of 1974, bilang susugan (5 U.S.C. Seksiyon 552a). Ang
HHS ay nagpapanatili ng isang sistema ng mga talaan para sa ang pagkolekta ng personal na makikilalang
impormasyon kaugnay ng mga hindi pagkakaunawaan ng mga naghahabol. Ang sistema ng talaan ng notice na
may kaugnayan sa personal na impormasyong nakolekta sa mga form at sa loob ng proseso ng PPDR ay
pinamagatang, “Mga Reklamo Laban sa Mga Nag-isyu ng Seguro sa Pangkalusugan at Mga Planong
Pangkalusugan (CAHII),” System No. 09-70-9005, makukuha sa
https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974-system-of-records.
Kung may mga komento ka tungkol sa katumpakan ng (mga) estima ng oras o mga mungkahi para pabutihin ang
form na ito, mangyaring sumulat sa: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail
Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850 o mag email [email protected].

Paunawa sa Napiling Paglutas ng Hindi Pagkakaunawaan (SDR) na Entity sa Tagapaglaan
o Pasilidad ng Pangangalagang Pangkalusugan at Walang Insurance (o Sariling
Nagbabayad) na Indibidwal na Kumukumpirma sa Pagtanggap ng Pag-areglo ng Hindi
Pagkakaunawaan at Kaukulang Aksyon
[Date]
[Uninsured (or Self-pay) Individual or Authorized Representative Name]
[Uninsured (or Self-pay) [Individual or Authorized Representative Address]
[Uninsured (or Self-pay) Individual or Authorized Representative City, State, Zip]
[Health Care Provider or Facility Name]
[Health Care Provider or Facility Address]
[Health Care Provider or Facility Name City, State, Zip]
TUNGKOL SA: Ang desisyon sa proseso ng pag-areglo paglutas ng hindi pagkakaunawaan ng
pasyente-tagapaglaan ay: Numero ng Sanggunian: XXXXXXXX
[Uninsured (or Self-pay) Individual or Authorized Representative name], [Health Care Provider or
Facility name]
Natanggap at sinuri namin ang impormasyon ng Settlement para sa [Reference Number:
XXXXXXXXX] na isinumite ni [Health Care Provider or Facility name].

□

[Check this box if all information is included.] Ang kasunduan sa Settlement ay nakakatugon
sa lahat ng mga kinakailangan. Ang [Uninsured (or Self-pay) Individual (or Authorized
Representative) name] ay pumayag na magbayad ng [enter amount Uninsured (or Self-pay)
Individual has agreed to pay] para sa [disputed item or service]. Ang hindi pagkakaunawaan
na ito ay itinuturing na na-areglo at sarado at ang napagkasunduang halaga ng pagbabayad
ay dapat ilapat.

Ang desisyon na ito ay may bisa, maliban kung may mga paghahabol ng pandaraya o isang maling
representasyon ng mga katotohanang ipinakita sa amin, kung saan maaari kang magkaroon ng
karapatan sa iba pang mga legal na remedyo. Gayundin, ang [Health Care Provider or Facility name] ay
maaaring magbigay ng pananalaping tulong o sumang-ayon sa isang alok para sa mas mababang
halaga ng pagbabayad, o maaaring sumang-ayon si [Uninsured (or Self-pay) Individual name] na
bayaran ang mga sinisingil nang buo, o maaaring sumang-ayon sa [Health Care Provider or Facility
name] sa ibang pagbabayad na halaga. Para sa karagdagang impormasyon, tingnan ang
https://www.cms.gov/medical-bill-rights.

□

[Check this box if information is missing.] Kulang ng impormasyon ang kasunduan sa
Pag-areglo. Ang [Health Care Provider or Facility name] ay dapat maglaan ng (mga)
kulang na item na natukoy sa ibaba:

□

Ang pinagkasunduang halaga ng pag-areglo na babayaran ng walang
insurance (o sariling nagbabayad) na indibidwal

□
□
□
□

Ang petsa kung kailan naabot ang pag-areglo
Dokumentasyon na nagpapakita na ang tagapaglaan o pasilidad at walang
insurance (o sariling nagbabayad) na indibidwal ay sumang-ayon sa pag-areglo
Pagpapakita na ang pagbabawas ng hindi bababa sa kalahati ng halaga ng
bayad sa pangangasiwa ay inilapat sa panghuling halaga ng pagbabayad ng
pasyente
Iba pa, ipaliwanag:

Sumasainyo,
[SDR Entity Name], Napiling Entity ng Paglutas ng Hindi Pagkakaunawaan
[Company Email]
[Company Phone]
[Company Fax #]
PAHAYAG SA BATAS SA PAGKAPRIBADO: Ang Centers for Medicare and Medicaid Services
(CMS) ay awtorisadong kumolekta ng impormasyon sa form na ito at anumang sumusuportang
dokumentasyon sa ilalim ng seksyon 2799B-7 ng Public Health Service Act (PHSA), gaya ng
idinagdag ng seksyon 112 ng No Surprises Act, pamagat I ng Division BB ng Consolidated
Appropriations Act, 2021 (Pub. L. 116-260). Kailangan namin ang impormasyon sa form upang
matugunan ng Kalihim ng Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao ng U.S. ang mga
kinakailangan sa ilalim ng Seksyon 2799B-7 ng PHSA at ang mga regulasyong nagpapatupad nito
upang magtatag at magpatakbo ng proseso ng paglutas ng hindi pagkakaunawaan ng pasyentetagapaglaan para sa ilang partikular na hindi nakaseguro (o sariling pagbabayad) na mga
indibidwal na tumatanggap ng singil na labis na labis sa pagtatantya ng magandang loob na
ibinigay ng isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o pasilidad bago matanggap
ang mga bagay o serbisyo. Maaari naming gamitin ang impormasyong ito upang iproseso ang
isang kahilingan upang simulan ang isang hindi pagkakaunawaan sa pagbabayad, patotohanan
ang pagiging karapat-dapat ng isang hindi pagkakaunawaan para sa proseso ng PPDR, at upang
matukoy kung mayroong anumang salungatan ng interes sa napiling entity sa pagresolba ng hindi
pagkakaunawaan (SDR) na pinili upang magpasya sa isang hindi pagkakaunawaan. Ang
impormasyon ay maaari ring gamitin para: (1) suportahan ang isang desisyon sa isang hindi
pagkakaunawaan; (2) suportahan ang patuloy na operasyon at pangangasiwa ng programa ng
PPDR; (3) suriin ang pagsunod ng SDR entity sa mga patakaran ng programa. Ang pagbibigay ng
hinihiling na impormasyon ay boluntaryo. Ngunit ang hindi pagbibigay nito ay maaaring maantala o
maiwasan ang pagpoproseso ng isang hindi pagkakaunawaan, o maaari itong maging sanhi ng
isang hindi pagkakaunawaan upang mapagpasyahan pabor sa tagapaglaan o pasilidad.
PAHAYAG SA PAGIGING KUMPIDENSIYAL: Ang lahat ng impormasyong nakolekta sa ilalim ng
inisyatiba na ito ay pananatilihin sa mahigpit na alinsunod sa mga batas at mga regulasyong
namamahala sa mga kinakailangan sa pagiging kumpidensyal. Alinsunod dito, poprotektahan
namin ang impormasyon sa alinsunod sa mga kinakailangan ng Public Health Service Act na
sinususugan ng Consolidated Appropriations Act of 2021, ang mga regulasyong ipinahayag sa
ilalim ng HIPAA bilang susugan (45 CFR 160-164), at ang Privacy Act of 1974, bilang susugan (5
U.S.C. Seksiyon 552a). Ang HHS ay nagpapanatili ng isang sistema ng mga talaan para sa ang
pagkolekta ng personal na makikilalang impormasyon kaugnay ng mga hindi pagkakaunawaan ng
mga naghahabol. Ang sistema ng mga talaan ng notice na may kaugnayan sa personal na
impormasyong nakolekta sa mga form at sa loob ng proseso ng PPDR ay pinamagatang, “Mga
Reklamo Laban sa Mga Nag-isyu ng Seguro sa Pangkalusugan at Mga Planong Pangkalusugan
(CAHII),” System No. 09-70-9005, na makukuha sa
https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974-system-ofrecords.