CMS-10853 Request for Extension Notice (Tagalog)

OMB Control Number: 0938-NEW
Expiration Date:: XX/XX/XXXX
APENDISE 10
Standard na Paunawa: Hindi Naka-insure (o Sariling-Pagbabayad) Indibidwal, Tagapaglaan o
Pasilidad na Abiso sa Kalihim ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao na Humihiling ng Pagpapalawig
Mga Tagubilin
Sa ilalim ng Seksyon 2799B-7 ng Public Health Service Act at ang mga regulasyong nagpapatupad nito, ang
U.S. Department of Health & Human Services (HHS) ay inaatasan na magtatag ng proseso ng paglutas sa hindi
pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan kung saan ang isang Piling Paglutas ng Hindi Pagkakaunawaan
(SDR) na entity ay maaaring maglutas ng isang hindi pagkakaunawaan sa pagbabayad sa pagitan ng mga
indibidwal na hindi naka-enrol sa isang grupong planong pangkalusugan, o grupo o indibidwal na saklaw ng
segurong pangkalusugan, o isang Pederal na programa sa pangangalagang pangkalusugan, o isang programa ng
Federal Employees Health Benefits (FEHB) na plano sa mga benepisyong pangkalusugan (mga indibidwal na
hindi nakaseguro), o kung sino ang hindi naghahangad na maghain ng paghahabol sa kanilang planong
pangkalusugan ng grupo, saklaw ng segurong pangkalusugan, o plano ng benepisyong pangkalusugan ng FEHB
(mga indibidwal na nagbabayad ng sarili), at tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, pasilidad, o
tagapagbigay ng mga serbisyo ng air ambulance sa pamamagitan ng pagtukoy sa halagang dapat bayaran ng
naturang indibidwal sa kanilang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, pasilidad, o tagapagbigay ng
mga serbisyo ng air ambulance. Sa ilalim ng pederal na pamantayan, susuriin ng mga entity ng SDR ang mga
abiso sa pagsisimula upang matukoy na ang isang walang insurance (o nagbabayad sa sarili) na indibidwal ay
karapat-dapat na itanggi ang isang panukalang batas.
Ang isang indibidwal na walang insurance (o sariling nagbabayad) ay maaaring humiling ng extension sa
anumang hakbang sa proseso ng pagresolba ng hindi pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan sa pamamagitan
ng pagsusumite ng kahilingan dahil sa mga pangyayari sa extenuating sa Kalihim ng HHS sa pamamagitan ng
federal IDR portal, o electronic o papel na koreo. Kung ang indibidwal na walang insurance (o sariling
nagbabayad) ay maipakita ang pagpapalawig ay kinakailangan upang matugunan ang mga pagkaantala dahil sa
mga bagay na lampas sa kanilang kontrol o para sa mabuting dahilan, ang Kalihim ay may pagpapasya na
magbigay ng naturang pagpapalawig.
Maaaring humiling ng pagpapalawig ang isang tagapaglaan o pasilidad pagkatapos magsimula ang paglutas ng
hindi pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan. Kapag nasimulan na ang hindi pagkakaunawaan, maaaring
humiling ang mga partido ng pagpapalawig sa pamamagitan ng pagsusumite ng kahilingan para sa
pagpapalawig dahil sa mga pangyayari sa pamamagitan ng Federal IDR portal, o electronic o papel na koreo
kung kinakailangan ang pagpapalawig upang matugunan ang mga pagkaantala dahil sa mga bagay na lampas sa
kontrol ng partido o para sa mabuting layunin.
Ang mga pagpapalawig ay hindi maaaring ibigay sa mga deadline na nauugnay sa pagbabayad, kabilang ang
pagbabayad ng bayad sa pangangasiwa.
Kapag nagsimula na ang proseso ng pagresolba sa hindi pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan, isasaalangalang ng Kalihim ang pagbibigay ng mga pagpapalawig sa sumusunod na sitwasyon:

(i) Ang isang pagpapalawig ay kinakailangan upang matugunan ang mga pagkaantala dahil sa mga
bagay na lampas sa kontrol ng mga partido o para sa mabuting dahilan; at

(ii) Ang mga partido ay nagpapatunay na ang agarang aksyon ay gagawin upang matiyak na ang
pagpapasiya sa ilalim ng seksyong ito ay gagawin sa lalong madaling panahon sa administratibong
magagawa sa ilalim ng mga pangyayari.

Ang notice na ito ay maaaring gamitin ng walang insurance o (sariling nagbabayad) na indibidwal o ng
tagapaglaan o pasilidad upang humiling ng pagpapalawig mula sa HHS. Upang magamit ang standard na
paunawang ito, ang walang insurance o (sariling nagbabayad) na indibidwal o ang tagapagkaloob o pasilidad
ay dapat magbigay ng hinihinging impormasyon sa lugar na inilaan.
TANDAAN: Ang impormasyong ibinigay sa mga tagubiling ito ay nilayon lamang na maging isang
pangkalahatang impormal na buod ng mga teknikal na legal na pamantayan. Hindi ito nilayon na palitan ang
mga batas, regulasyon, o pormal na gabay sa patakaran kung saan ito nakabatay. Ang mga mambabasa ay dapat
sumangguni sa mga naaangkop na batas, regulasyon, at iba pang materyal sa pagpapakahulugan para sa
kumpleto at kasalukuyang impormasyon.
Pahayag ng Batas sa Pagbawas ng mga Papel
Ayon sa Paperwork Reduction Act ng 1995, walang tao ang inaatasang tumugon sa pagkolekta ng
impormasyon maliban kung nagpapakita ito ng balidong numero ng kontrol ng Office of Management and
Budget (OMB). Ang balidong numero ng kontrol ng OMB para sa pagkolekta ng impormasyong ito ay 0938NEW. Ang kailangang oras para kumpletuhin ang pagkolekta ng impormasyong ito ay tinatayang karaniwang
1.3 oras bawat sagot, kasama ang oras para repasuhin ang mga tagubilin, maghanap ng umiiral na dulugang
data, kalapin ang kailangang data, at kumpletuhin at repasuhin ang pagkolekta ng impormasyon. Kung may
mga komento ka tungkol sa katumpakan ng (mga) estima ng oras o mga mungkahi para pabutihin ang form na
ito, mangyaring sumulat sa: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop
C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
Ang lahat ng impormasyong nakolekta sa ilalim ng inisyatiba na ito ay pananatilihin sa mahigpit na alinsunod
sa mga batas at mga regulasyong namamahala sa mga kinakailangan sa pagiging kumpidensyal. Alinsunod
dito, poprotektahan namin ang impormasyon sa alinsunod sa mga kinakailangan ng Public Health Service Act
na sinususugan ng Consolidated Appropriations Act of 2021, ang mga regulasyong ipinahayag sa ilalim ng
HIPAA bilang susugan (45 CFR 160-164), at ang Privacy Act of 1974, bilang susugan (5 U.S.C. Seksiyon
552a). Ang HHS ay nagpapanatili ng isang sistema ng mga talaan para sa ang pagkolekta ng personal na
makikilalang impormasyon kaugnay ng mga hindi pagkakaunawaan ng mga naghahabol. Ang sistema ng
talaan ng notice na may kaugnayan sa personal na impormasyong nakolekta sa mga form at sa loob ng
proseso ng PPDR ay pinamagatang, “Mga Reklamo Laban sa Mga Nag-isyu ng Seguro sa Pangkalusugan at
Mga Planong Pangkalusugan (CAHII),” System No. 09-70-9005, makukuha sa
https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974-system-of-records.
Kung may mga komento ka tungkol sa katumpakan ng (mga) estima ng oras o mga mungkahi para pabutihin ang
form na ito, mangyaring sumulat sa: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail
Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850, o mag-email sa [email protected].

Hindi Naka-insure (o Sariling-Pagbabayad) Indibidwal, Tagapaglaan o Pasilidad na

Abiso sa Kalihim ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao na Humihiling ng

Pagpapalawig

Indibidwal na Hindi Naka-insure (o Sariling Nagbabayad) [To be filled out by
Uninsured (or Self- Pay) Individual]

Hindi Naka-insure (o Sariling Nagbabayad) na Indibiduwal
Unang Pangalan
Gitnang Pangalan

Apelyido

(Opsyonal) Pangalan ng Awtorisadong Kinatawan:
Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan ng Hindi Naka-insure (o Sariling
Nagbabayad) na Indibiduwal (o Awtorisadong Kinatawan kung ang Pangalan ng
Awtorisadong Kinatawan ay ibinigay sa itaas)
Kalye o P.O. Box
Apartment

Lungsod

Estado

Telepono
Kagustuhan sa
Pagkontak:

ZIP Code

Email
Sa koreo

[

Sa email

Sa telepono

Tagapaglaan/Pasilidad (kung angkop) [To be filled out by provider/facility]
Pangalan ng Tagapaglaan/Pasilidad

Klase ng Tagapaglaan/Pasilidad

Address ng Kalye
Lungsod

Estado

ZIP Code

Taong Kaugnay

Telepono

Email

Kagustuhan sa
Pagkontak:

Sa koreo

Sa email

Sa telepono

Pakilagyan ng check ang kahon na pinakamahusay na naaangkop sa iyo at punan ang
kinakailangang impormasyon.

Ako ay walang insurance (o sariling nagbabayad) na Indibiduwal na gustong magsimula
ng hindi pagkakaunawaan. Humihiling ako ng pagpapalawig para simulan ang proseso at
nasa ibaba ang dahilan ng aking nagpapagaang pangyayari.

Nagpapagaang pangyayari:

Ako ay isang hindi naha-insure (o sariling nagbabayad) na indibidwal na matagumpay na
nagpasimula ng isang hindi pagkakaunawaan at humihiling ako ng pagpapalawig upang
magsumite ng dokumentasyon (mangyaring ibigay ang impormasyon sa ibaba at
pagpapatunay).
Ang Sangguniang Numero ng
Aking Pagtanggi
Ang aking nagpapagaang pangyayari ay:

Pinatototohanan ko na ang agarang aksyon ay gagawin upang muling iugnay ang
proseso sa lalong madaling panahon sa administratibong magagawa sa ilalim ng mga
pangyayari.
Ako ay isang tagapaglaan/pasilidad; Humihiling ako ng pagpapalawig upang magsumite
ng sumusuportang dokumentasyon (mangyaring ibigay ang impormasyon sa ibaba at
pagpapatunay).
Sangguniang Numero ng
Pagtanggi
Ang aking nagpapagaang pangyayari ay:

Pinatototohanan ko na ang agarang aksyon ay gagawin upang muling iugnay ang
proseso sa lalong madaling panahon sa administratibong magagawa sa ilalim ng mga
pangyayari.

Maaari kang magsumite ng kahilingang ito para sas pagpapalawig dahil sa nagpapagaang
pangyayari sa paggamit ng Federal IDR portal, o gamit ang electronic o papel na koreo.
Electronic mail: [email protected]
Papel na mail: [SDR Entity’s Address]

Kung mayroon kang mga tanong tungkol sa iyong mga karapatan sa ilalim ng No Surprises Act,
mangyaring bumisita sa https://www.cms.gov/medical-bill-rights o tumawag sa 1-800-985-3059. Kung sa
tingin mo ay maaaring hindi sinusunod ng iyong provider ang mga patakaran, mag-email sa
[email protected] para magsumite ng reklamo. Maaari ka ring mag-email sa
[email protected] kung mayroon kang mga tanong tungkol sa impormasyong
nakapaloob sa paunawa na ito.

PAHAYAG SA BATAS SA PAGKAPRIBADO: Ang Centers for Medicare and Medicaid
Services (CMS) ay awtorisadong kumolekta ng impormasyon sa form na ito at anumang
sumusuportang dokumentasyon sa ilalim ng seksyon 2799B-7 ng Public Health Service Act
(PHSA), gaya ng idinagdag ng seksyon 112 ng No Surprises Act, pamagat I ng Division BB ng
Consolidated Appropriations Act, 2021 (Pub. L. 116-260). Kailangan namin ang impormasyon
sa form upang matugunan ng Kalihim ng Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao ng
U.S. ang mga kinakailangan sa ilalim ng Seksyon 2799B-7 ng PHSA at ang mga regulasyong
nagpapatupad nito upang magtatag at magpatakbo ng proseso ng paglutas ng hindi
pagkakaunawaan ng pasyente-tagapaglaan para sa ilang partikular na hindi nakaseguro (o
sariling pagbabayad) na mga indibidwal na tumatanggap ng singil na labis na labis sa
pagtatantya ng magandang loob na ibinigay ng isang tagapagbigay ng pangangalagang
pangkalusugan o pasilidad bago matanggap ang mga bagay o serbisyo. Maaari naming gamitin
ang impormasyong ito upang iproseso ang isang kahilingan upang simulan ang isang hindi
pagkakaunawaan sa pagbabayad, patotohanan ang pagiging karapat-dapat ng isang hindi
pagkakaunawaan para sa proseso ng PPDR, at upang matukoy kung mayroong anumang
salungatan ng interes sa napiling entity sa pagresolba ng hindi pagkakaunawaan (SDR) na pinili
upang magpasya sa isang hindi pagkakaunawaan. Ang impormasyon ay maaari ring gamitin
para: (1) suportahan ang isang desisyon sa isang hindi pagkakaunawaan; (2) suportahan ang
patuloy na operasyon at pangangasiwa ng programa ng PPDR; (3) suriin ang pagsunod ng
SDR entity sa mga patakaran ng programa. Ang pagbibigay ng hinihiling na impormasyon ay
boluntaryo. Ngunit ang hindi pagbibigay nito ay maaaring maantala o maiwasan ang
pagpoproseso ng isang hindi pagkakaunawaan, o maaari itong maging sanhi ng isang hindi
pagkakaunawaan upang mapagpasyahan pabor sa tagapaglaan o pasilidad.
PAHAYAG SA PAGIGING KUMPIDENSIYAL: Ang lahat ng impormasyong nakolekta sa ilalim
ng inisyatiba na ito ay pananatilihin sa mahigpit na alinsunod sa mga batas at mga regulasyong
namamahala sa mga kinakailangan sa pagiging kumpidensyal. Alinsunod dito, poprotektahan
namin ang impormasyon sa alinsunod sa mga kinakailangan ng Public Health Service Act na
sinususugan ng Consolidated Appropriations Act of 2021, ang mga regulasyong ipinahayag sa
ilalim ng HIPAA bilang susugan (45 CFR 160-164), at ang Privacy Act of 1974, bilang susugan
(5 U.S.C. Seksiyon 552a). Ang HHS ay nagpapanatili ng isang sistema ng mga talaan para sa
ang pagkolekta ng personal na makikilalang impormasyon kaugnay ng mga hindi
pagkakaunawaan ng mga naghahabol. Ang sistema ng mga talaan ng notice na may kaugnayan
sa personal na impormasyong nakolekta sa mga form at sa loob ng proseso ng PPDR ay
pinamagatang, “Mga Reklamo Laban sa Mga Nag-isyu ng Seguro sa Pangkalusugan at Mga
Planong Pangkalusugan (CAHII),” System No. 09-70-9005, na makukuha sa
https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974-systemof-records.