CMS-10853 PPDR Dispute Initiation Form Notice (Vietnamese)

OMB Control Number: 0938-NEW
Expiration Date: XX/XX/XXXX

PHỤ LỤC 2

Biểu mẫu Giải quyết Tranh chấp giữa Bệnh nhân và Nhà cung cấp
Tìm hiểu xem liệu quý vị có đủ điều kiện cho quy trình
giải quyết tranh chấp hay không
Biểu mẫu này chỉ dành cho những người không có bảo hiểm chăm syc sức khoẻ
hoặc quyết định không sử dụng bảo hiểm của họ cho mặt hàng hoặc dịch vụ y tế này.
Nhà cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở chăm syc sức khỏe của quý vị có
cung cấp cho quý vị bản Ước tính Thiện chí cho mặt hàng hoặc dịch
vụ chăm syc sức khỏe (hoặc tài liệu khác về chi phí dự kiến của mặt
hàng hoặc dịch vụ) không?

Có

Không

Hya đơn từ nhà cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở chăm syc sức khỏe có
nhiều hơn ít nhất $400 so với Ước tính Thiện chí (hoặc tài liệu khác)
do nhà cung cấp hoặc cơ sở đy cung cấp không?

Có

Không

Ngây ghi trên hóa đơn mặt hàng hoặc dịch vụ mà quý vị muốn
khiếu nại có nằm trong vòng 120 ngày theo lịch gần đãy (khoảng 4
tháng) không?

Có

Không

Nếu quý vị trả lời KHÔNG cho bất kỳ câu hỏi nào trong số các câu hỏi này:
• Quý vị kh{ng đủ điều kiện cho quy trình giải quyết tranh chấp. Quý vị có

thể liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe của mînh để

thương lượng hya đơn vâ yêu cầu được hỗ trợ tài chính.

• Nếu quý vị cho rằng lẽ ra quý vị phải nhận được bản Ước tính Thiện chí hoặc
quý vị có câu hỏi khác, vui lòng truy cập https://www.cms.gov/medical-bill­
rights hoặc gọi 1-800-985-3059.

Nếu quý vị trả lời CÓ cho TẤT CẢ câu hỏi trong số các câu hỏi này:

Quý vị có thể đủ điều kiện cho quy trình giải quyết tranh chấp. Vui lòng hoàn

thành phần còn lại của biểu mẫu này.

Lưu ý: Trong quá trînh quý vị tranh chấp hya đơn của mình, nhà cung cấp hoặc cơ sở
kh{ng được chuyển hya đơn mặt hàng hoặc dịch vụ đang tranh chấp vào hạng mục thu
nợ hoặc đe dọa lâm như vậy, hoặc nếu hya đơn đã được chuyển vào hạng mục thu nợ,
1 / 8

thì nhà cung cấp hoặc cơ sở đy phải tạm dừng việc thu nợ. Nhà cung cấp hoặc cơ sở
cũng phải đînh chỉ việc tính cộng dồn mọi khoản phí trễ hạn trên số tiền hya đơn chưa
thanh toán cho đến khi quá trình giải quyết tranh chấp kết thúc. Nhà cung cấp hoặc cơ sở
kh{ng được thực hiện hoặc đe dọa thực hiện bất kỳ hânh động nào chống lại quý vị vì
quý vị đã tranh chấp hya đơn. Trong quá trînh giải quyết tranh chấp, quý vị vẫn có thể đề
nghị nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe của mình giảm tiền hya đơn.
Tên bệnh nhân (và tên Người Đại diện được Ủy quyền, nếu có)
Tên Đệm

Tên

Họ

(Tùy chọn) Nếu quý vị điền vào biểu mẫu này thay cho bệnh nhân, vui lòng viết
in hoa tên của quý vị tại đãy:

Đánh dấu ô này nếu quý vị lâ Người Đại diện được Ủy quyền và sẽ được liên hệ thay cho
bệnh nhân. Viết thông tin của quý vị vào phần “địa chỉ nhận thư vâ số điện thoại”.
Lưu ý: Điều này là phổ biến đối với bệnh nhãn dưới 18 tuổi hoặc bệnh nhân cần trợ giúp để điền các
biểu mẫu y tế.

Thông tin Liên hệ của Bệnh nhân (hoặc Người Đại diện được Ủy quyền)
Căn hộ

Tên phố hoặc PO Box

Thành phố

Tiểu bang

Điện thoại
Liên hệ Ưa thích:

ZIP

Địa chỉ Nhận thư
Qua thư

Qua email

Qua điện thoại

Thông tin chi tiết về mặt hàng hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà

quý vị muốn tranh chấp

Tiểu bang nơi bệnh nhân nhận mặt hàng hoặc dịch vụ đy:

2 / 8

Ngày mà mặt hàng hoặc dịch vụ đy được lên lịch (hoặc thời điểm yêu

cầu chi phí ước tính):

Tháng:
Ngày:
Năm:

Ngày bệnh nhân nhận được mặt hàng hoặc dịch vụ:

Tháng:

Ngày:

Năm:

Viết mô tả ngắn gọn về mặt hàng hoặc dịch vụ mà quý vị muốn tranh chấp.
(Bao gồm: Tên của mặt hàng/dịch vụ tranh chấp và mô tả ngắn gọn về mặt hàng/dịch vụ.)

Tôi đã gửi kèm với biểu mẫu này:

[

Bản sao của hya đơn từ nhà cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở chăm syc sức khỏe mà tôi
muốn tranh chấp

[

Bản sao của bản Ước tính Thiện chí (hoặc tài liệu khác về chi phí dự kiến của một
mặt hàng hoặc dịch vụ) cho mặt hàng hoặc dịch vụ mà tôi muốn tranh chấp

Thông tin liên hệ của nhà cung cấp/cơ sở chăm sóc sức khỏe đã cung cấp mặt
hàng hoặc thực hiện dịch vụ đang tranh chấp. Thông tin này sẽ có trong bản
Ước tính Thiện chí của quý vị.
Tên Nhà cung cấp Dịch vụ / Cơ sở

4 chữ số cuối của Số Tài Khoản trên hya đơn của quý vị

Tên phố

3 / 8

Thành phố

Tiểu bang

Email

Điện thoại

ZIP

Đọc và ký tên

• T{i đồng ý cho phép nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe của tôi tiết lộ
tất cả hồ sơ y tế hoặc điều trị cy liên quan đến tranh chấp này cho tổ chức
Giải quyết Tranh chấp được Chọn (SDR) do Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh
Hoa Kỳ (HHS) lựa chọn. Tôi hiểu rằng tổ chức SDR sẽ chỉ sử dụng những
th{ng tin nây để đưa ra quyết định về tranh chấp này. Thông tin của tôi sẽ
được bảo mật và không tiết lộ cho bất kỳ ai khác.

• T{i đồng ý trả khoản phí $25 cho quy trình tranh chấp. Cần phải thanh toán để
bắt đầu quy trình tranh chấp. Không chấp nhận séc cá nhân hoặc tiền mặt.
Các hình thức thanh toán được chấp nhận là: séc thu ngân, phiếu chuyển tiền,
hoặc thanh toán điện tử như thanh toán bằng thẻ tín dụng hoặc thẻ ghi nợ,
hoặc ứng dụng thanh toán. Các khoản thanh toán phải được trả cho [SDR
Entity].

• Khi tổ chức SDR đưa ra quyết định về giá cho các mặt hàng hoặc dịch

vụ chăm syc sức khỏe này, t{i đồng ý thanh toán số tiền đã được

quyết định.

[ Đánh dấu vâo đãy để đồng ý
Chữ ký

Ngày

Tên Viết In Hoa

4 / 8

Cách để gửi biểu mẫu này
Hãy chắc chắn rằng quý vị đã gửi kèm:
• Bản sao của hóa đơn từ nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe hoặc cơ
sở mà quý vị muốn tranh chấp
• Bản sao của bản Ước tính Thiện chí (hoặc tài liệu khác về chi phí dự kiến
của một mặt hàng hoặc dịch vụ) cho mặt hàng hoặc dịch vụ mà quý vị muốn
tranh chấp
• Phí hành chính $25 (Nếu sử dụng đường thư bưu điện)

Quý vị có thể gửi biểu mẫu và các tài liệu này:

• Trực tuyến
https://www.cms.gov/medical-bill-rights/help/dispute-a-bill

• Qua thư bưu điện
[SDR entity name]

Địa chỉ

Ðịa Chỉ

Để được trợ giúp thêm, hãy gọi 1-800-985-3059 hoặc gửi email đến
[email protected]
Nếu quý vị muốn thanh toán bằng phương thức điện tử, thì khi tổ chức SDR nhận
được biểu mẫu này, họ sẽ gửi cho quý vị một liên kết để quý vị có thể thanh toán
phí bằng phương thức điện tử nhằm bắt đầu quá trình tranh chấp. Nếu quý vị gửi
phí qua đường bưu điện, hãy gửi séc thu ngân hoặc phiếu chuyển tiền cho [the
SDR Entity] cùng với biểu mẫu của quý vị. Không gửi tiền mặt hoặc séc cá nhân vì
chúng không phải là hình thức thanh toán phí hânh chính được chấp nhận.

Giữ một bản sao hoặc chụp ảnh biểu mẫu nây sau khi điền xong. Quý vị có thể cần
đến nó sau này.
Để biết thêm thông tin về quyền của quý vị theo luật liên bang trong việc tranh chấp hya đơn y tế, hãy truy

cập:

https://www.cms.gov/medical-bill-rights.

5/8

Nếu quý vị có câu hỏi về các quyền của mînh theo Đạo luật No Surprises, vui lòng truy cập
https://www.cms.gov/medical-bill-rights hoặc gọi 1-800-985-3059. Nếu quý vị cho rằng nhà cung cấp của
mình không tuân thủ các quy tắc, hãy gửi email đến [email protected] để đệ trình
khiếu nại. Quý vị cũng cy thể gửi email đến [email protected] nếu quý vị có câu hỏi
về thông tin trong thông báo này.

6 / 8

Tuyên bố của Đạo luật Giảm bớt Thủ tục Giấy tờ
Theo Đạo luật Giảm bớt Thủ tục Giấy tờ năm 1995, kh{ng ai bắt buộc phải phản hồi một bản thu
thập thông tin trừ khi nó có mã kiểm soát hợp lệ của Văn phzng Quản lý và Ngân sách (OMB). Mã
kiểm soát OMB hợp lệ cho bản thu thập thông tin này là 0938-NEW. Thời gian cần để hoàn tất việc
thu thập th{ng tin nây được ước lượng trung bình là 1.3 phút cho mỗi câu trả lời, bao gồm thời gian
xem xét các hướng dẫn, tìm kiếm các nguồn tài nguyên dữ liệu hiện có, thu thập các dữ liệu cần
thiết, cũng như hoân tất và duyệt qua việc thu thập thông tin. Nếu quý vị có các góp ý liên quan tới
sự chính xác của (các) ước lượng về thời gian hoặc các đề nghị cải thiện cho mẫu đơn nây, xin viết
gửi cho: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26- 05,
Baltimore, Maryland 21244-1850.
Tất cả th{ng tin được thu thập theo sáng kiến này sẽ được lưu giữ nghiêm ngặt tuân theo các đạo luật
vâ quy định chi phối các yêu cầu bảo mật. Theo đy, chúng t{i sẽ bảo vệ thông tin tuân theo các yêu
cầu của Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe Công cộng đã được sửa đổi bởi Đạo luật Phân bổ Ngân sách Hợp
nhất năm 2021, các quy định được ban hành theo HIPAA đã sửa đổi (45 CFR 160-164), vâ Đạo luật
Quyền Riêng tư năm 1974, đã sửa đổi (5 U.S.C. Mục 552a). HHS duy trì một hệ thống hồ sơ để thu
thập thông tin nhận dạng cá nhãn liên quan đến các tranh chấp của nguyên đơn. Hệ thống thông báo
hồ sơ liên quan đến th{ng tin cá nhãn được thu thập trên các biểu mẫu và trong quy trình PPDR có
tiêu đề “Khiếu nại Đối với các Nhà cung cấp Bảo hiểm Sức khỏe vâ các Chương trînh Sức khỏe
(CAHII),” Hệ thống số 09-70-9005, có sẵn tại
https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974-system-of­
records. Nếu quý vị có các góp ý liên quan tới sự chính xác của (các) ước lượng về thời gian hoặc các
đề nghị cải thiện cho mẫu đơn nây, xin viết gửi cho: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA
Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850, hoặc email
[email protected].
TUYÊN BỐ ĐẠO LUẬT QUYỀN RIÊNG TƯ: Trung tâm Dịch vụ Medicare vâ Medicaid (CMS) được
phép thu thập thông tin trên biểu mẫu này và mọi tài liệu chứng minh tuân theo mục 2799B-7 của Đạo
luật Dịch vụ Sức khỏe Công cộng (PHSA), như được bổ sung theo mục 112 của Đạo luật No
Surprises, tiêu đề I của Khoản BB của Đạo luật Phân bổ Ngân sách Hợp nhất, 2021 (Pub. L. 116-260).
Chúng tôi cần thông tin trên biểu mẫu để giúp Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ đáp
ứng các yêu cầu theo Mục 2799B-7 của PHSA vâ các quy định triển khai của PHSA nhằm thiết lập và
vận hành quy trình giải quyết tranh chấp giữa bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ đối với một số cá
nhân không có bảo hiểm (hoặc tự chi trả), mà nhận được hya đơn vượt quá đáng kể so với ước tính
thiện chí do nhà cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe hoặc cơ sở cung cấp trước khi nhận các mặt
hàng hoặc dịch vụ. Chúng tôi có thể sử dụng th{ng tin nây để xử lý yêu cầu khởi xướng tranh chấp
thanh toán, xác minh tính đủ điều kiện của một tranh chấp cho quy trình PPDR, và để xác định xem có
tồn tại xung đột lợi ích với tổ chức giải quyết tranh chấp đã chọn (SDR) được chọn để quyết định tranh
chấp hay kh{ng. Th{ng tin cũng cy thể được sử dụng để: (1) hỗ trợ quyết định về một tranh chấp; (2)
hỗ trợ việc vận hành và giám sát liên tục đối với chương trînh PPDR; (3) đánh giá việc tuân thủ các
quy định của chương trînh của tổ chức SDR. Việc cung cấp th{ng tin được yêu cầu là tự nguyện.
Nhưng việc không cung cấp thông tin có thể trì hoãn hoặc ngăn cản việc xử lý một tranh chấp, hoặc
có thể khiến tranh chấp được quyết định có lợi cho nhà cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở.
TUYÊN BỐ BẢO MẬT THÔNG TIN: Tất cả th{ng tin được thu thập theo sáng kiến này sẽ được lưu
giữ nghiêm ngặt tuãn theo các đạo luật vâ quy định chi phối các yêu cầu bảo mật. Theo đy, chúng t{i

7 / 8

sẽ bảo vệ thông tin tuân theo các yêu cầu của Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe Công cộng đã được sửa đổi
bởi Đạo luật Phân bổ Ngân sách Hợp nhất năm 2021, các quy định được ban hânh theo HIPAA đã
sửa đổi (45 CFR 160-164), vâ Đạo luật Quyền Riêng tư năm 1974, đã sửa đổi (5 U.S.C. Mục 552a).
HHS duy trì một hệ thống hồ sơ để thu thập thông tin nhận dạng cá nhãn liên quan đến các tranh chấp
của nguyên đơn. Hệ thống thông báo hồ sơ liên quan đến thông tin cá nhãn được thu thập trên các
biểu mẫu vâ trong quy trînh PPDR cy tiêu đề “Khiếu nại Đối với các Nhà cung cấp Bảo hiểm Sức khỏe
vâ các Chương trînh Sức khỏe (CAHII),” Hệ thống số 09-70-9005, có sẵn tại
https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974-system-of­
records.

8 / 8