CMS-10853 PPDR Payment Settlement Form Notice (Vietnamese)

OMB Control Number: 0938-NEW
Expiration Date: XX/XX/XXXX
PHỤ LỤC 8
Thông báo Tiêu chuẩn: Cá nhãn Không có Bảo hiểm (hoặc Tự chi trả) vâ Nhâ cung cấp hoặc
Cơ sở Thỏa hiệp về Số tiền Thanh toán Sau khi Bắt đầu Quá trình Giải quyết Tranh chấp giữa
Bệnh nhãn vâ Nhâ cung cấp
(Dânh cho các nhâ cung cấp dịch vụ vâ cơ sở chăm sóc sức khỏe sử dụng bắt đầu từ
ngây 1 Tháng Một, 2022)
Hướng dẫn
Theo Mục 2799B-7 của Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe Cõng cộng vâ các quy định triển khai của đạo luật nây, Bộ
Y tế & Dịch vụ Nhãn sinh Hoa Kỳ (HHS) được yëu cầu thiết lập một quy trình giải quyết tranh chấp giữa
bệnh nhãn vâ nhâ cung cấp dịch vụ trong đó tổ chức Giải quyết Tranh chấp được Chọn (SDR) có thể giải
quyết một tranh chấp về thanh toán giữa các cá nhãn khõng ghi danh tham gia chương trình sức khỏe nhóm,
hoặc bảo hiểm sức khỏe nhóm hoặc cá nhãn, hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe Liën bang, hoặc chương
trình Phõc lợi Sức khỏe Nhãn viën Liën bang (FEHB) (cá nhãn khõng có bảo hiểm), hoặc những người khõng
tìm cách nộp đơn yëu cầu bồi thường cho chương trình sức khỏe nhóm, bảo hiểm y tế, hoặc chương trình phõc
lợi sức khỏe FEHB (cá nhãn tự chi trả), với nhâ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, cơ sở, hoặc nhâ cung
cấp dịch vụ cứu thương bằng đường khõng bằng cách xác định số tiền mâ cá nhãn đó phải trả cho nhâ cung
cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, cơ sở hoặc nhâ cung cấp dịch vụ cứu thương bằng đường hâng khõng của họ.
Theo các tiëu cht liën bang, các tổ chức SDR sẽ xem xét các thõng báo khởi đầu để xác định rằng một cá nhân
khõng có bảo hiểm (hoặc tự chi trả) có đủ điều kiện để tranh chấp hóa đơn hay khõng.
Thõng báo nây được nhâ cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe sử dụng để thõng báo cho tổ chức SDR
trong trường hợp cả hai bën đồng ý thỏa hiệp về số tiền thanh toán sau khi quy trình giải quyết tranh chấp giữa
bệnh nhãn vâ nhâ cung cấp dịch vụ đã được bắt đầu vâ trước khi tổ chức SDR đưa ra quyết định. Trong khi
chờ quyết định của tổ chức SDR, hai (2) bën tham gia quy trình giải quyết tranh chấp giữa bệnh nhãn và nhà
cung cấp dịch vụ (cá nhãn khõng có bảo hiểm (hoặc tự chi trả) vâ người đại diện được ủy quyền của họ vâ nhâ
cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe) có thể đồng ý giải quyết tranh chấp bằng
cách thỏa hiệp về số tiền thanh toán. Khi các bën thỏa hiệp về khoản tiền, các tiëu chuẩn liën bang yëu cầu nhâ
cung cấp hoặc cơ sở phải thõng báo cho tổ chức SDR khõng muộn hơn ba (3) ngây lâm việc sau ngây thỏa thuận.
HHS đã xãy dựng thõng báo mẫu nây để các nhâ cung cấp hoặc cơ sở có thể sử dụng nó để thõng báo cho tổ
chức SDR rằng đã đạt được thỏa hiệp giữa cá nhãn khõng có bảo hiểm (hoặc tự chi trả) với nhâ cung cấp hoặc
cơ sở chăm sóc sức khỏe. Để sử dụng thõng báo mẫu nây, nhâ cung cấp hoặc cơ sở phải điền thõng tin thtch
hợp vâo các chỗ trống.
Lưu ý: Thõng tin được cung cấp trong các hướng dẫn nây chỉ nhằm mục đtch tóm tắt chung khõng chtnh thức
về các tiëu chuẩn pháp lý kỹ thuật. Nó khõng nhằm mục đtch thay thế các đạo luật, quy định, hoặc hướng dẫn
chtnh sách chtnh thức lâm cơ sở cho nó. Người đọc cần tham khảo các đạo luật, quy định hiện hânh, vâ các tư
liệu diễn giải khác để biết thõng tin đầy đủ vâ cập nhật, bao gồm cả các quy tắc cuối cùng tạm thời (IFR) của
HHS có tiëu đề Các Yêu cầu Liên quan đến Lập hóa đơn Bất ngờ; Phần II, được cõng bố vâo ngây 7 Tháng
Mười, 2022.
Các nhâ cung cấp vâ cơ sở khõng đtnh kêm những hướng dẫn nây cùng với các tâi liệu họ cung cấp cho các tổ
chức SDR được lựa chọn.

Tuyên bố của Đạo luật Giảm bớt Thủ tục Giấy tờ
Theo Đạo luật Giảm bớt Thủ tục Giấy tờ năm 1995, khõng ai bắt buộc phải phản hồi một bản thu thập thõng tin trừ
khi nó có mã kiểm soát hợp lệ của Văn phông Quản lý vâ Ngãn sách (OMB). Mã kiểm soát OMB hợp lệ cho bản
thu thập thõng tin nây lâ 0938-NEW. Thời gian cần để hoân tất việc thu thập thõng tin nây được ước lượng trung
bình lâ 1.3 phõt cho mỗi cãu trả lời, bao gồm thời gian xem xét các hướng dẫn, tìm kiếm các nguồn tâi nguyën dữ
liệu hiện có, thu thập các dữ liệu cần thiết, cũng như hoân tất vâ duyệt qua việc thu thập thõng tin. Nếu quý vị có
các góp ý liën quan tới sự chtnh xác của (các) ước lượng về thời gian hoặc các đề nghị cải thiện cho mẫu đơn nây,
xin viết gửi cho: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05,
Baltimore, Maryland 21244-1850.
Tất cả thõng tin được thu thập theo sáng kiến nây sẽ được lưu trữ nghiëm ngặt tuãn theo các đạo luật vâ quy định
chi phối các yëu cầu bảo mật. Theo đó, chõng tõi sẽ bảo vệ thõng tin tuãn các yëu cầu của Đạo luật Dịch vụ Sức
khỏe Cõng cộng đã được sửa đổi bởi Đạo luật Phãn bổ Ngãn sách Hợp nhất năm 2021, các quy định được ban hânh
theo HIPAA đã sửa đổi (45 CFR 160-164), vâ Đạo luật Quyền Riëng tư năm 1974, đã sửa đổi (5 U.S.C. Mục 552a).
HHS duy trì một hệ thống hồ sơ để thu thập thõng tin nhận dạng cá nhãn liën quan đến các tranh chấp của nguyën
đơn. Hệ thống thõng báo hồ sơ liën quan đến thõng tin cá nhãn được thu thập trën các biểu mẫu vâ trong quy trình
PPDR có tiëu đề “Khiếu nại Đối với các Nhâ cung cấp Bảo hiểm Sức khỏe vâ các Chương trình Sức khỏe
(CAHII),” Hệ thống số 09-70-9005, có sẵn tại https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018­
03014/privacy-act-of-1974-system-of-records.
Nếu quý vị có các góp ý liën quan tới sự chtnh xác của (các) ước lượng về thời gian hoặc các đề nghị cải thiện cho
mẫu đơn nây, xin viết gửi cho: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop
C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850, hoặc email [email protected].

Thõng báo của Nhâ cung cấp Dịch vụ hoặc Cơ sở Chăm sóc Sức khỏe về
Thỏa hiệp Thanh toán cho Tổ chức Giải quyết Tranh chấp được Chọn
Nhâ cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe phải hoân thânh
biểu mẫu nây khi họ cûng với cá nhãn không có bảo hiểm (hoặc tự chi trả)
hoặc đại diện được ủy quyền của cá nhãn đó đã giải quyết xong tranh
chấp thanh toán bên ngoâi quy trînh giải quyết tranh chấp.
Các tiêu chuẩn liên bang yêu cầu các nhâ cung cấp dịch vụ vâ cơ sở chăm sóc
sức khỏe phải thông báo cho tổ chức Giải quyết Tranh chấp được Chọn (SDR),
không muộn hơn 3 ngây lâm việc sau ngây thỏa hiệp.
Vui lông điền đầy đủ thông tin về thỏa thuận thanh toán.
Ngày hôm nay:

/

/

Tên của Tổ chức SDR:
Mã Tham Chiếu:
Tên của Nhà cung cấp hoặc Cơ sở:
Số tiền Thanh toán Thỏa thuận
Ngây đạt được thỏa thuận thanh toán mới:
/
/
Chọn một:

Chúng tôi đã đồng ý với số tiền thanh toán mới. Số tiền thanh toán
cuối cùng cho cá nhân không có bảo hiểm (hoặc tự chi trả) là:
$
Chúng tôi đã đồng ý cung cấp hỗ trợ tài chính. Số tiền thanh toán
cuối cùng cho cá nhân không có bảo hiểm (hoặc tự chi trả) là:
$

1

Thông tin về Cá nhân Không có Bảo hiểm (hoặc Tự chi trả)
Tên của Cá nhân Không có Bảo hiểm (hoặc Tự chi trả):
Tên
Đệm

Họ

(Tùy chọn) Tên của Người Đại diện được Ủy quyền:

Thông tin về Nhà cung cấp Dịch vụ hoặc Cơ sở Chăm sóc Sức khỏe
Tên của Nhà cung cấp Dịch vụ hoặc Cơ sở Chăm sóc Sức khỏe

Tên phố

Thành phố

Email

Tiểu bang

ZIP

Điện thoại

Tõi đã gửi kèm theo biểu mẫu này (chọn một):
Tài liệu từ và/hoặc có chữ ký của cá nhân không có bảo hiểm (hoặc tự chi
trả) đồng ý với số tiền thanh toán mới.
Tôi xác nhận rằng số tiền thanh toán cuối cûng đã thỏa thuận bao gồm
khoản hoàn trả ít nhất một nửa chi phí $25 phí hânh chính ($12.50) đã
trả bởi cá nhân không có bảo hiểm (hoặc tự chi trả) hoặc người
đại diện được ủy quyền cho yêu cầu giải quyết tranh chấp.
Sau khi quý vị gửi biểu mẫu nây, tổ chức SDR sẽ xác nhận đã nhận được tâi liệu
vâ thông báo cho cá nhãn không có bảo hiểm (hoặc tự chi trả) về khoản phí
Hânh Chính được giảm. Nếu quý vị có bất kỳ cãu hỏi nâo, hãy gửi email đến
[email protected].

Để biết thêm thông tin, hãy truy cập https://www.cms.gov/medical-bill-rights.

2

TUYÊN BỐ ĐẠO LUẬT QUYỀN RIÊNG TƯ: Trung tãm Dịch vụ Medicare vâ Medicaid
(CMS) được phép thu thập thông tin trên biểu mẫu nây vâ mọi tâi liệu chứng minh tuãn theo
mục 2799B-7 của Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe Công cộng (PHSA), như được bổ sung theo
mục 112 của Đạo luật No Surprises, tiêu đề I của Khoản BB của Đạo luật Phãn bổ Ngãn
sách Hợp nhất, 2021 (Pub. L. 116-260). Chúng tôi cần thông tin trên biểu mẫu để giúp Bộ
trưởng Bộ Y tế vâ Dịch vụ Nhãn sinh Hoa Kỳ đáp ứng các yêu cầu theo Mục 2799B-7 của
PHSA vâ các quy định triển khai của PHSA nhằm thiết lập vâ vận hânh quy trînh giải quyết
tranh chấp giữa bệnh nhãn vâ nhâ cung cấp dịch vụ đối với một số cá nhãn không có bảo
hiểm (hoặc tự chi trả), mâ nhận được hóa đơn vượt quá đáng kể so với ước tính thiện chí do
nhâ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc cơ sở cung cấp trước khi nhận các mặt hâng
hoặc dịch vụ. Chúng tôi có thể sử dụng thông tin nây để xử lý yêu cầu khởi xướng tranh
chấp thanh toán, xác minh tính đủ điều kiện của một tranh chấp cho quy trînh PPDR, vâ để
xác định xem có tồn tại xung đột lợi ích với tổ chức giải quyết tranh chấp đã chọn được chọn
để quyết định tranh chấp hay không. Thông tin cũng có thể được sử dụng để: (1) hỗ trợ
quyết định về một tranh chấp; (2) hỗ trợ việc vận hânh vâ giám sát liên tục đối với chương
trînh PPDR; (3) đánh giá việc tuãn thủ các quy định của chương trînh của tổ chức SDR. Việc
cung cấp thông tin được yêu cầu lâ tự nguyện. Nhưng việc không cung cấp thông tin có thể
trî hoãn hoặc ngăn cản việc xử lý một tranh chấp, hoặc có thể khiến tranh chấp được quyết
định có lợi cho nhâ cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở.
TUYÊN BỐ BẢO MẬT THÔNG TIN: Tất cả thông tin được thu thập theo sáng kiến nây sẽ
được lưu giữ nghiêm ngặt tuãn theo các đạo luật vâ quy định chi phối các yêu cầu bảo mật.
Theo đó, chúng tôi sẽ bảo vệ thông tin tuãn theo các yêu cầu của Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe
Công cộng đã được sửa đổi bởi Đạo luật Phãn bổ Ngãn sách Hợp nhất năm 2021, các quy
định được ban hânh theo HIPAA đã sửa đổi (45 CFR 160-164), vâ Đạo luật Quyền Riêng tư
năm 1974, đã sửa đổi (5 U.S.C. Mục 552a). HHS duy trî một hệ thống hồ sơ để thu thập
thông tin nhận dạng cá nhãn liên quan đến các tranh chấp của nguyên đơn. Hệ thống thông
báo hồ sơ liên quan đến thông tin cá nhãn được thu thập trên các biểu mẫu vâ trong quy trînh
PPDR có tiêu đề ³Khiếu nại Đối với các Nhâ cung cấp Bảo hiểm Sức khỏe vâ các Chương
trînh Sức khỏe (CAHII),´ Hệ thống số 09-70-9005, có sẵn tại
https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974­
system-of-records.