CMS-108i53 Request for Extension Notice (Vietnamese)

OMB Control Number: 0938-NEW
Expiration Date: XX/XX/XXXX

PHỤ LỤC 10
Thông báo Tiêu chuẩn: Thông báo của Cá nhãn Không có Bảo hiểm (hoặc Tự chi trả), Nhâ cung
cấp hoặc Cơ sở gửi đến Bộ trưởng Bộ Y tế vâ Dịch vụ Nhãn sinh Yêu cầu Gia hạn
Hướng dẫn
Theo Mục 2799B-7 của Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe C{ng cộng vâ các quy định triển khai của đạo luật
nây, Bộ Y tế & Dịch vụ Nhãn sinh Hoa Kỳ (HHS) được yêu cầu thiết lập một quy trînh giải quyết
tranh chấp giữa bệnh nhãn vâ nhâ cung cấp dịch vụ trong đy tổ chức Giải quyết Tranh chấp được
Chọn (SDR) cy thể giải quyết một tranh chấp về thanh toán giữa các cá nhãn kh{ng ghi danh tham gia
chương trînh sức khỏe nhym, hoặc bảo hiểm sức khỏe nhym hoặc cá nhãn, hoặc chương trînh chăm
syc sức khỏe Liên bang, hoặc chương trînh Phúc lợi Sức khỏe Nhãn viên Liên bang (FEHB) (cá nhãn
kh{ng cy bảo hiểm), hoặc những người kh{ng tîm cách nộp đơn yêu cầu bồi thường cho chương trînh
sức khỏe nhym, bảo hiểm y tế, hoặc chương trînh phúc lợi sức khỏe FEHB (cá nhãn tự chi trả), với
nhâ cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe, cơ sở, hoặc nhâ cung cấp dịch vụ cứu thương bằng đường
kh{ng bằng cách xác định số tiền mâ cá nhãn đy phải trả cho nhâ cung cấp dịch vụ chăm syc sức khỏe,
cơ sở hoặc nhâ cung cấp dịch vụ cứu thương bằng đường hâng kh{ng của họ. Theo các tiêu chí liên
bang, các tổ chức SDR sẽ xem xét các th{ng báo khởi đầu để xác định rằng một cá nhãn kh{ng cy bảo
hiểm (hoặc tự chi trả) cy đủ điều kiện để tranh chấp hya đơn hay kh{ng.
Cá nhãn kh{ng cy bảo hiểm (hoặc tự chi trả) cy thể yêu cầu gia hạn tại bất kỳ bước nâo trong quy trînh
giải quyết tranh chấp giữa bệnh nhãn vâ nhâ cung cấp bằng cách đệ trînh đơn yêu cầu do cy tînh tiết
giảm nhẹ đến Bộ trưởng HHS th{ng qua cổng th{ng tin IDR liên bang, hoặc qua thư điện tử hoặc thư
giấy. Nếu cá nhãn kh{ng cy bảo hiểm (hoặc tự chi trả) cy thể chứng minh việc gia hạn lâ cần thiết để
giải quyết sự chậm trễ do các vấn đề nằm ngoâi tầm kiểm soát của họ hoặc vî lý do chính đáng, thî Bộ
trưởng cy toân quyền quyết định việc gia hạn như vậy.
Nhà cung cấp hoặc cơ sở cy thể yêu cầu gia hạn sau khi quy trînh giải quyết tranh chấp giữa bệnh nhãn
vâ nhâ cung cấp đã bắt đầu. Khi tranh chấp đã được khởi xướng, các bên cy thể yêu cầu gia hạn bằng
cách đệ trînh đơn yêu cầu gia hạn do cy tînh tiết giảm nhẹ th{ng qua cổng th{ng tin IDR Liên bang,
hoặc qua thư điện tử hoặc thư giấy nếu việc gia hạn lâ cần thiết để giải quyết sự chậm trễ do các vấn đề
nằm ngoâi tầm kiểm soát của các bên hoặc vî lý do chính đáng.
Sẽ kh{ng thể gia hạn vâo các thời hạn chyt liên quan đến thanh toán, bao gồm cả việc thanh toán phí
hành chính.
Sau khi quy trînh giải quyết tranh chấp giữa bệnh nhãn vâ nhâ cung cấp dịch vụ bắt đầu, Bộ trưởng sẽ
xem xét cho phép gia hạn trong trường hợp sau:
(i) Việc gia hạn lâ cần thiết để giải quyết sự chậm trễ do các vấn đề nằm ngoâi tầm kiểm soát
của các bên hoặc vî lý do chính đáng; vâ
(ii) Các bên chứng thực rằng sẽ hânh động nhanh chyng để đảm bảo rằng quyết định theo mục
nây sẽ được đưa ra ngay khi cy thể thực hiện được về mặt hânh chính trong mọi trường hợp.

Th{ng báo nây cy thể được sử dụng bởi cá nhãn kh{ng cy bảo hiểm hoặc (tự chi trả) hoặc nhâ cung
cấp hoặc cơ sở để yêu cầu việc gia hạn từ HHS. Để sử dụng th{ng báo tiêu chuẩn nây, cá nhãn kh{ng
cy bảo hiểm hoặc (tự chi trả) hoặc nhâ cung cấp hoặc cơ sở phải cung cấp th{ng tin được yêu cầu vâo
trong các khoảng trống cy sẵn.
LƯU Ý: Th{ng tin được cung cấp trong các hướng dẫn nây chỉ nhằm mục đích tym tắt chung kh{ng
chính thức về các tiêu chuẩn pháp lý kỹ thuật. Ny kh{ng nhằm mục đích thay thế các đạo luật, quy
định, hoặc hướng dẫn chính sách chính thức lâm cơ sở cho ny. Người đọc cần tham khảo các đạo luật,
quy định hiện hânh, vâ các tư liệu diễn giải khác để biết th{ng tin đầy đủ vâ cập nhật.
Tuyên bố của Đạo luật Giảm bớt Thủ tục Giấy tờ
Theo Đạo luật Giảm bớt Thủ tục Giấy tờ năm 1995, kh{ng ai bắt buộc phải phản hồi một bản thu thập
th{ng tin trừ khi ny cy mã kiểm soát hợp lệ của Văn phzng Quản lý vâ Ngãn sách (OMB). Mã kiểm
soát OMB hợp lệ cho bản thu thập th{ng tin nây lâ 0938-NEW. Thời gian cần để hoân tất việc thu thập
th{ng tin nây được ước lượng trung bînh lâ 1.3 phút cho mỗi cãu trả lời, bao gồm thời gian xem xét
các hướng dẫn, tîm kiếm các nguồn tâi nguyên dữ liệu hiện cy, thu thập các dữ liệu cần thiết, cũng như
hoân tất vâ duyệt qua việc thu thập th{ng tin. Nếu quý vị cy các gyp ý liên quan tới sự chính xác của
(các) ước lượng về thời gian hoặc các đề nghị cải thiện cho mẫu đơn nây, xin viết gửi cho: CMS, 7500
Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland
21244-1850.
Tất cả th{ng tin được thu thập theo sáng kiến nây sẽ được lưu trữ nghiêm ngặt tuãn theo các đạo luật vâ
quy định chi phối các yêu cầu bảo mật. Theo đy, chúng t{i sẽ bảo vệ th{ng tin tuãn các yêu cầu của Đạo
luật Dịch vụ Sức khỏe C{ng cộng đã được sửa đổi bởi Đạo luật Phãn bổ Ngãn sách Hợp nhất năm 2021,
các quy định được ban hânh theo HIPAA đã sửa đổi (45 CFR 160-164), vâ Đạo luật Quyền Riêng tư năm
1974, đã sửa đổi (5 U.S.C. Mục 552a). HHS duy trî một hệ thống hồ sơ để thu thập th{ng tin nhận dạng cá
nhãn liên quan đến các tranh chấp của nguyên đơn. Hệ thống th{ng báo hồ sơ liên quan đến th{ng tin cá
nhãn được thu thập trên các biểu mẫu vâ trong quy trînh PPDR cy tiêu đề “Khiếu nại Đối với các Nhâ cung
cấp Bảo hiểm Sức khỏe vâ các Chương trînh Sức khỏe (CAHII),” Hệ thống số 09-70-9005, cy sẵn tại
https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018-03014/privacy-act-of-1974-system-of­
records.
Nếu quý vị cy các gyp ý liên quan tới sự chính xác của (các) ước lượng về thời gian hoặc các đề nghị cải
thiện cho mẫu đơn nây, xin viết gửi cho: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance
Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850, hoặc email
[email protected].
Thông báo của Cá nhãn Không có Bảo hiểm (hoặc Tự chi trả), Nhâ cung cấp hoặc Cơ sở
gửi đến Bộ trưởng Bộ Y tế vâ Dịch vụ Nhãn sinh Yêu cầu Gia hạn

Cá nhân không có bảo hiểm (hoặc tự chi trả) [To be filled out by Uninsured (or
Self- Pay) Individual]

Cá nhân Không có Bảo hiểm (hoặc Tự chi trả)
Tên
Đệm

Họ

(Tùy chọn) Tên của Người Đại diện được Ủy quyền:
Thông tin Liên hệ của Cá nhân Không có Bảo hiểm (hoặc Tự chi trả) (hoặc
Người Đại diện được Ủy quyền nếu Tên của Người Đại diện được Ủy quyền
được cung cấp ở trên)
Tên Phố hoặc P.O. Box
Căn hộ

Thành phố

Tiểu bang

Điện thoại
Liên hệ Ưa thích:

Mã ZIP

Email
Qua thư bưu điện

Qua điện thoại

Qua
[ email

Nhà cung cấp/Cơ sở (nếu có) [To be filled out by provider/facility]
Tên của Nhà cung cấp hoặc Cơ sở

Loại hình Nhà cung cấp hoặc Cơ sở

Số nhà và Tên phố
Thành phố

Tiểu bang

Mã ZIP

Cá nhân Liên hệ

Điện thoại

Email

Liên hệ Ưa thích:

Qua thư bưu điện

Qua email

Vui lzng đánh dấu vào ô phù hợp nhất với quý vị vâ điền thông tin cần thiết.

Qua điện thoại

Tôi là cá nhân không có bảo hiểm (hoặc tự chi trả) muốn khởi xướng tranh chấp. Tôi
đang yêu cầu gia hạn để bắt đầu quy trînh vâ dưới đãy lâ lý do tînh tiết giảm nhẹ của tôi.

Tình tiết giảm nhẹ:

Tôi là cá nhân không có bảo hiểm (hoặc tự chi trả), đã khởi xướng tranh chấp thành công
và tôi yêu cầu gia hạn để đệ trình tài liệu (vui lòng cung cấp thông tin và chứng thực bên
dưới).
Mã Tham Chiếu cho Tranh chấp của Tôi
Tình tiết giảm nhẹ là:

Tôi chứng thực rằng sẽ hânh động nhanh chyng để tái tham gia quy trình ngay khi có thể
thực hiện được về mặt hành chính trong mọi trường hợp.
Tôi là nhà cung cấp/cơ sở; T{i đang yêu cầu gia hạn để đệ trình tài liệu chứng minh (vui
lòng cung cấp thông tin và chứng thực bên dưới).
Mã Tham Chiếu cho Tranh chấp
Tình tiết giảm nhẹ là:

Tôi chứng thực rằng sẽ hânh động nhanh chyng để tái tham gia quy trình ngay khi có thể
thực hiện được về mặt hành chính trong mọi trường hợp.
Quý vị cy thể gửi đơn yêu cầu gia hạn nây do cy các tînh tiết giảm nhẹ bằng cách sử dụng cổng th{ng

tin IDR Liên bang, hoặc qua thư điện tử hoặc thư giấy.

Thư điện tử: [email protected]

Thư giấy: [SDR Entity’s Address]

Nếu quý vị cy cãu hỏi về các quyền của mînh theo Đạo luật No Surprises, vui lzng truy cập
https://www.cms.gov/medical-bill-rights hoặc gọi 1-800-985-3059. Nếu quý vị cho rằng nhâ cung
cấp của mînh kh{ng tuãn thủ các quy tắc, hãy gửi email đến
[email protected] để đệ trînh khiếu nại. Quý vị cũng cy thể gửi email đến
[email protected] nếu quý vị cy cãu hỏi về th{ng tin trong th{ng báo nây.

TUYÊN BỐ ĐẠO LUẬT QUYỀN RIÊNG TƯ: Trung tãm Dịch vụ Medicare vâ Medicaid (CMS)
được phép thu thập th{ng tin trên biểu mẫu nây vâ mọi tâi liệu chứng minh tuãn theo mục
2799B-7 của Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe C{ng cộng (PHSA), như được bổ sung theo mục 112
của Đạo luật No Surprises, tiêu đề I của Khoản BB của Đạo luật Phãn bổ Ngãn sách Hợp nhất,
2021 (Pub. L. 116-260). Chúng t{i cần th{ng tin trên biểu mẫu để giúp Bộ trưởng Bộ Y tế vâ
Dịch vụ Nhãn sinh Hoa Kỳ đáp ứng các yêu cầu theo Mục 2799B-7 của PHSA vâ các quy định
triển khai của PHSA nhằm thiết lập vâ vận hânh quy trînh giải quyết tranh chấp giữa bệnh nhân
vâ nhâ cung cấp dịch vụ đối với một số cá nhãn kh{ng cy bảo hiểm (hoặc tự chi trả), mâ nhận
được hya đơn vượt quá đáng kể so với ước tính thiện chí do nhâ cung cấp dịch vụ chăm syc
sức khỏe hoặc cơ sở cung cấp trước khi nhận các mặt hâng hoặc dịch vụ. Chúng t{i cy thể sử
dụng th{ng tin nây để xử lý yêu cầu khởi xướng tranh chấp thanh toán, xác minh tính đủ điều
kiện của một tranh chấp cho quy trînh PPDR, vâ để xác định xem cy tồn tại xung đột lợi ích với
tổ chức giải quyết tranh chấp đã chọn (SDR) được chọn để quyết định tranh chấp hay kh{ng.
Th{ng tin cũng cy thể được sử dụng để: (1) hỗ trợ quyết định về một tranh chấp; (2) hỗ trợ việc
vận hânh vâ giám sát liên tục đối với chương trînh PPDR; (3) đánh giá việc tuãn thủ các quy
định của chương trînh của tổ chức SDR. Việc cung cấp th{ng tin được yêu cầu lâ tự nguyện.
Nhưng việc kh{ng cung cấp th{ng tin cy thể trî hoãn hoặc ngăn cản việc xử lý một tranh chấp,
hoặc cy thể khiến tranh chấp được quyết định cy lợi cho nhâ cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở.
TUYÊN BỐ BẢO MẬT THÔNG TIN: Tất cả th{ng tin được thu thập theo sáng kiến nây sẽ được
lưu giữ nghiêm ngặt tuãn theo các đạo luật vâ quy định chi phối các yêu cầu bảo mật. Theo đy,
chúng t{i sẽ bảo vệ th{ng tin tuãn theo các yêu cầu của Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe C{ng cộng
đã được sửa đổi bởi Đạo luật Phãn bổ Ngãn sách Hợp nhất năm 2021, các quy định được ban
hânh theo HIPAA đã sửa đổi (45 CFR 160-164), vâ Đạo luật Quyền Riêng tư năm 1974, đã sửa
đổi (5 U.S.C. Mục 552a). HHS duy trî một hệ thống hồ sơ để thu thập th{ng tin nhận dạng cá
nhãn liên quan đến các tranh chấp của nguyên đơn. Hệ thống th{ng báo hồ sơ liên quan đến
th{ng tin cá nhãn được thu thập trên các biểu mẫu vâ trong quy trînh PPDR cy tiêu đề “Khiếu
nại Đối với các Nhâ cung cấp Bảo hiểm Sức khỏe vâ các Chương trînh Sức khỏe (CAHII),” Hệ
thống số 09-70-9005, cy sẵn tại https://www.federalregister.gov/documents/2018/02/14/2018­
03014/privacy-act-of-1974-system-of-records.