CMS-1490s Patient Request for Medical Payment (Spanish)

Health Insurance Common Claims Form and Supporting Regulations at 42 CFR Part 424, Subpart C (CMS-1500 and CMS-1490S)

CMS-1490S_Spanish

OMB: 0938-1197

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Formulario Aprobado OMB
No. 0938-1197

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID

SOLICITUD DEL PACIENTE PARA PAGO MÉDICO

IMPORTANTE: LEA LAS INSTRUCCIONES ADJUNTAS ANTES DE PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN A MEDICARE.
ENVÍE SOLAMENTE EL FORMULARIO COMPLETADO A SU CONTRATISTA ADMINISTRATIVO DE MEDICARE –
Incluya una copia de la factura detallada y cualquier documento comprobante. Haga una copia de la
presentación del reclamo para su constancia y espere un mínimo de 60 días para que Medicare reciba y
procese la solicitud.
Consulte la Tabla de Direcciones de Contratistas Administrativas de Medicare para encontrar la dirección indicada
a la cual debería enviar el formulario de reclamación.
Medicare no procesará una solicitud de beneficiario para pagos de tiras reactivas para diabéticos, medicamentos de la
Parte B o artículos pagados bajo el programa de Licitación Competitiva DMEPOS.
Sus motivos por presentar esta reclamación: (vea las Instrucciones para más información, marque solamente
una casilla)
El proveedor o suministrador se negó a presentar una reclamación por Servicios Cubiertos de Medicare.

El proveedor o suministrador no puede presentar una reclamación por los Servicios Cubiertos de Medicare.
El proveedor o suministrador no está inscrito con Medicare.

SI USTED NECESITA AYUDA, LLAME AL 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). LOS USUARIOS DE TTY DEBEN
LLAMAR AL 1-877-486-2048.
Tipo de Solicitud del Paciente (vea las instrucciones para más información, marque solamente una casilla):
Vacuna contra influenza/neumococo, Parte B (incluye médico, laboratorio, servicios de imagenología), Viaje
al Exterior (incluyendo Canadá y México) y/o Servicios a Bordo de Buque
Equipo Médico Duradero, Prostéticos, Ortóticos y Suministros

ESCRIBA A MÁQUINA O EN LETRA DE MOLDE

SECCIÓN 1 - DATOS DEL PACIENTE

Nombre del Paciente como aparece en la Tarjeta de Medicare (Apellidos, Nombre, Segundo Nombre)

Número de Medicare del Paciente tal como aparece en la Tarjeta de Medicare:

Fecha de Nacimiento (mm/dd/aaaa)

Masculino

Femenino

Dirección postal (o P.O. Box - incluya el número de apartamento)

Ciudad

Estado

Código postal

Número de teléfono

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SECCIÓN 2 - INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS PROPORCIONADOS

PARA TODA RECLAMACIÓN, incluyendo Vacunas contra la Influenza y Neumococo, describa la enfermedad o lesión por la cual recibió el tratamiento.

Adjunte al formulario todos los comprobantes, incluyendo una factura detallada con los siguientes datos:
• Fecha de servicio
• Lugar de servicio
• Descripción de enfermedad o lesión
• Descripción de cada servicio o suministro quirúrgico o médico proporcionado
• Costo de cada servicio
• Nombre y dirección del médico o suministrador
• Identificador Nacional del Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) del proveedor o suministrador, de conocerlo
IMPORTANTE: Si la factura detallada proviene de:
•
•
•

Un laboratorio clínico para exámenes ordenados
Un centro independiente de imagenología diagnóstica para procedimientos de imagenología ordenados
Un suministrador de Equipo Médico Duradero, Prostéticos, Ortóticos y Suministros (DMEPOS, por sus siglas en
inglés) para DMEPOS ordenados
El nombre legal de todo proveedor que ordena & deriva DEBERÁ incluirse en la factura detallada.

Incluya también el Identificador Nacional del Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) de los proveedores que ordenan y
derivan, de conocerlo.

La afección se relacionaba con:
Sí
No Empleo
Sí
No Accidente de Tránsito
Sí
No Tratamiento para diálisis crónico o trasplante de riñón
Sí
No Otro accidente

SECCIÓN 3 - INFORMACIÓN SOBRE SEGUROS MÉDICOS APARTE DE MEDICARE

Complete esta sección si tiene 65 años o más y está inscrito en un plan de seguro médico a través de su empleo
actual o de su cónyuge y está cubierto por alguna cobertura médica que no sea Medicare.
Sí

¿Usted trabaja y cuenta con cobertura bajo un plan de salud del empleador?

Sí

¿Su cónyuge trabaja y usted cuenta con cobertura bajo el plan de salud para empleados de su cónyuge?

Sí

¿Usted cuenta con cobertura médica distinta a Medicare? Por ejemplo, un seguro privado, MEDIGAP, seguro por el trabajo,
Medicaid o la Administración de Asuntos de los Veteranos (VA, por sus siglas en inglés).

Nombre del otro Seguro Médico

Número de Póliza, incluyendo el Número de Identificación de Medicaid

Nombre del Asegurado (Apellidos, Primer Nombre, Segundo Nombre)

Dirección Postal (o P.O. Box) del otro Seguro Médico

Ciudad

Estado

Código postal

Adjunte una copia de la Explicación de Beneficios si Medicare es secundario.
Formulario CMS-1490S (versión 01/18)

SECCIÓN 4 - FIRMA
Declaro bajo pena de perjurio que he examinado toda la información en este formulario, y en toda declaración o formulario adjunto, y que es verdad
y precisa a mi leal saber y entender. Toda persona que tergiversa o falsifica la información esencial que se solicita en este formulario podrá ser
expuesta a multas y encarcelamiento tras ser condenada, de acuerdo con las leyes Federales.
Autorizo a cualquier titular de información sobre mí, ya sea médica o de otro tipo, a divulgar esa información a los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid o su contratista designado o a la Administración del Seguro Social para esta reclamación a Medicare. Permito el uso de
una copia de esta autorización en lugar del original, y solicito el pago de los beneficios del seguro médico.
Firma del Paciente
Fecha (mm/dd/aaaa)
Si usted no puede firmar su nombre, marque una (X) en el renglón de la firma. Un testigo debe firmar su nombre al lado de la “X” y completar la
sección a continuación.
Si firma este formulario en nombre de un paciente de Medicare, indique el nombre del paciente en el renglón de 'Firma del Paciente’ arriba, seguido
por “Por” y la firma de usted. Proporcione su nombre, dirección y relación/parentesco con el paciente junto con una explicación breve de por qué el
paciente no puede firmar.
Nombre del Testigo (Apellidos, Primer Nombre, Segundo Nombre)
Dirección Postal

Ciudad

Estado

Código postal

Relación/Parentesco con el Paciente

Firma del Testigo

Fecha (mm/dd/aaaa)

Explique en breve por qué el Paciente no puede firmar:

Envíe el formulario completado y la documentación comprobante a su contratista de Medicare. Consulte la Tabla de
Direcciones de Contratistas Administrativas de Medicare para encontrar la dirección correcta a la cual deberá enviar el
formulario de reclamación. Si usted aún no conoce la dirección de su contratista de Medicare, llame al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
De acuerdo con la Ley para la reducción de trámites de 1995, las personas no están obligadas a responder a una recopilación de información a
menos que se exhiba un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 09381197. El tiempo necesario para completar esta recopilación de información es de aproximadamente 15 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo
para revisar las instrucciones, buscar en fuentes de datos existentes, recopilar los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de
información. Si tiene alguna pregunta sobre la precisión de los tiempos estimados o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500
Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland 21244-1850. NO ENVÍE SOLICITUDES A ESTA DIRECCIÓN. Al
enviar la solicitud a esta dirección, el procesamiento de la solicitud se atrasará de manera significante.
Formulario CMS-1490S (versión 01/18)

RECOPILACIÓN Y USO DE LA INFORMACIÓN DE MEDICARE
Contamos con autorización de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para solicitarle la información necesaria en la
administración del programa de Medicare. La autorización para recopilar información se encuentra estipulada en la sección
205(a), 1872 y 1875 de la Ley del Seguro Social, y sus enmiendas.
La información que obtenemos a fin de completar su reclamación para Medicare se utiliza para identificarle y determinar su
elegibilidad. También se utiliza para decidir si los servicios y suministros que recibió están cubiertos por Medicare y para
garantizar que se realice el pago correspondiente.
La información también se podría compartir con otros prestadores de servicios, contratistas administrativos de Medicare
(MAC), juntas de revisión médica y otras organizaciones según se considere necesario para administrar el programa de
Medicare. Por ejemplo, podría ser necesario divulgar información a un hospital o médico en cuanto a los beneficios de
Medicare que ha utilizado.
Salvo por una excepción, que se detalla a continuación, no existen sanciones en virtud de la ley del Seguro Social por rehusarse a
suministrar información. Sin embargo, en caso de no brindar información sobre los servicios médicos prestados o el importe
cobrado podría constituir un impedimento para el pago de la reclamación. De no brindar otro tipo de información, como el nombre o
el número de Medicare, podría retrasar el pago de la reclamación.
Usted tiene la obligación de informarnos si está recibiendo tratamiento por una lesión relacionada con su trabajo a fin de que
podamos determinar si el organismo a cargo de las indemnizaciones por accidentes laborales pagará el tratamiento. La
sección 1877(a)(3) de la Ley del Seguro Social estipula sanciones penales por no divulgar esta información. Si está
recibiendo tratamiento por una lesión relacionada con su trabajo, asegúrese de marcar la casilla correspondiente en la
Sección 2 titulada "Condición relacionada con".
La ley exige que los médicos y otros suplidores, como laboratorios de análisis clínicos, suplidores de servicios de
diagnóstico por imágenes y suplidores de equipos médicos duraderos, presenten una reclamación por los servicios
cubiertos por Medicare que se le han brindado a usted, el beneficiario de Medicare, dentro del plazo de un año de la
prestación del servicio.
Con el objetivo de reducir sus gastos de bolsillo, los beneficiarios de Medicare siempre deberían obtener atención médica de
parte de médicos y otros suplidores inscritos en el programa de Medicare. Si presenta una reclamación por servicios cubiertos
provistos por un médico u otro suplidor que no está inscrito en el programa de Medicare, es posible que su reclamación resulte
denegada.
Para obtener una lista de los médicos inscritos que participan en el programa de Medicare en su zona, visite
www.medicare.gov/physiciancompare o bien puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden
llamar al 1-877-486-2048.
Si un médico o suplidor le brindan servicios cubiertos por Medicare y se niega a presentar una reclamación en su nombre
por tales servicios, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para presentar una queja ante el contratista de Medicare.
Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Cuando presente su propia reclamación ante Medicare, debe completar todo el formulario. Si el formulario tiene información
incompleta o inválida, el contratista de Medicare se lo devolverá junto con una carta que explique qué información faltaba o
era inválida.
Si el paciente falleció, contacte a su oficina del Seguro Social para obtener instrucciones sobre cómo presentar una reclamación.
AVISO: Toda persona que tergiverse o falsifique información esencial solicitada en este formulario podría, en caso de ser declarada
culpable, enfrentar multas y pena de prisión en virtud de la ley federal. No se podrá pagar ninguno de los beneficios conforme a la
Parte B de Medicare, a menos que se reciba este formulario según lo requerido por la ley y las normas existentes (20 CFR
422.510).

Formulario CMS-1490S (versión 01/18)

INSTRUCCIONES

LEER ANTES DE PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN ANTE MEDICARE
(DEVOLVER SÓLO EL FORMULARIO, SIN LAS INSTRUCCIONES)
Solicitud del paciente para el pago de servicios médicos por vacunas contra la influenza/enfermedad neumocócica,
Servicios de la Parte B (incluye servicios de médicos, de laboratorio y de diagnóstico por imágenes), equipos
médicos duraderos, prótesis, equipos ortopédicos y suministros, viajes al extranjero (incluye Canadá y México) y
servicios a bordo de embarcaciones
Vacunas contra la influenza/enfermedad neumocócica:
Medicare podría pagar las vacunas estacionales contra influenza/enfermedad neumocócica. No se aplican cargos anuales de
coseguro ni deducible de la Parte B. Medicare no paga vacunas contra la hepatitis B. Todos los médicos, los profesionales no
médicos y los suplidores que administren vacunas estacionales contra la influenza deben aceptar la asignación pertinente a la
reclamación por la vacuna.
Servicios de la Parte B:
En la mayoría de los casos, su médico, otro profesional o suplidor presentarán su reclamación ante Medicare; si no lo hacen,
usted podrá hacerlo.
Equipos médicos duraderos, prótesis, equipos ortopédicos y suministros:
En la mayoría de los casos, su suplidor de DMEPOS presentará su reclamación ante Medicare; si no lo hace, usted podrá
presentar una reclamación por un artículo o servicio provisto por ese suplidor.
Viajes al extranjero (incluye Canadá y México):
La ley de Medicare prohíbe el pago de servicios de atención médica brindados fuera de los EE.UU., salvo en determinadas
circunstancias limitadas. "Fuera de los EE. UU." se refiere a cualquier lugar que no sea ninguno de los 50 estados de los
EE.UU., el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes de EE.UU., Guam, Samoa Americana y las Islas Marianas del
Norte. Los servicios provistos en una embarcación en un puerto de los EE.UU. o dentro de las 6 horas posteriores a la llegada o
partida de la embarcación de un puerto de los EE.UU. son provistos dentro de los EE. UU.
Existen tres situaciones en las cuales Medicare podría pagar determinados tipos de servicios de atención médica brindados
en un hospital en el extranjero (un hospital fuera de los EE.UU.):
1.
2.

Usted está en los EE.UU. cuando ocurre una emergencia médica y el hospital en el extranjero queda más cerca que el
hospital de los EE.UU. más cercano que puede tratar su enfermedad o lesión.
Usted está viajando hacia Alaska a través de Canadá, sin demora indebida, por la ruta más directa entre Alaska y otro
estado cuando una emergencia médica ocurre, y el hospital canadiense queda más cerca que el hospital de los
EE.UU. más cercano que puede tratar su enfermedad o lesión. Medicare determina qué significa "sin demora indebida"
según el caso específico.
Usted vive en los EE. UU. y el hospital en el extranjero queda más cerca a su hogar que el hospital de los EE.UU. más
cercano que puede tratar su afección médica, ya sea una emergencia o no.

En estos casos, Medicare pagará por los servicios cubiertos por Medicare que recibe en el hospital extranjero y los
servicios médicos y de ambulancia provistos en relación con esa internación en un hospital extranjero.
Servicios a bordo de embarcaciones:
Medicare podría pagar los servicios médicamente necesarios provistos en una embarcación en un puerto de los EE.UU. o
dentro de las 6 horas posteriores a la llegada o partida de la embarcación de un puerto de los EE.UU. sólo si se cumplen
todos los requisitos detallados a continuación:
•
•

Usted tiene beneficios conforme a la Parte B
El médico está legalmente autorizado para ejercer en los EE. UU.

Si la embarcación se encuentra a más de 6 horas de distancia de un puerto de los EE.UU., Medicare puede pagar los
servicios médicamente necesarios sólo si se cumplen todos los requisitos detallados a continuación:
1. Sufre una emergencia médica dentro de las 6 horas posteriores a la llegada o partida de un puerto de los
EE.UU. que requiere servicios de internación hospitalaria.
2. El hospital más cercano o más accesible que puede brindarle tratamiento es un hospital extranjero en lugar de un hospital de
los EE.UU.
3. Los servicios son necesarios para tratar la enfermedad o lesión de emergencia.
4. Usted tiene beneficios conforme a la Parte B.
5. El médico está legalmente autorizado para ejercer donde prestó los servicios.
Para los servicios a bordo de embarcaciones, se debe incluir una copia del itinerario de la embarcación.
Formulario CMS-1490S (versión 01/18)

CÓMO COMPLETAR ESTE FORMULARIO DE MEDICARE
Medicare podrá pagarle directamente a usted cuando complete este formulario y adjunte una factura detallada de su médico
o suplidor. Envíe su formulario completado por correo postal al contratista de Medicare responsable por el procesamiento de
su reclamación. Si necesita ayuda adicional, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden
llamar al 1-877-486-2048.
Usted tiene derecho a obtener información de Medicare en un formato accesible, como impreso en letras grandes, en Braille
o en audio. También tiene derecho a presentar una queja si cree que ha sido discriminado. Visite http://www.cms.gov/aboutcms/agency-information/aboutwebsite/cmsnondescriminationnotice.html, o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para
más información.
SIGA ESTAS INSTRUCCIONES CON ATENCIÓN:
A. Su motivo para presentar esta reclamación
Marque la casilla que corresponda a esta reclamación
B. Tipo de solicitud del paciente
Marque sólo una casilla que corresponda a esta reclamación
Sección 1 – INFORMACIÓN DEL PACIENTE
•
•
•
•
•

Escriba su nombre en letra de imprenta, tal como figura en la tarjeta de Medicare (Apellido, nombre, segundo nombre).
Escriba su número de Medicare, exactamente como figura en la tarjeta de Medicare.
Escriba su fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Marque la casilla correspondiente para el sexo del paciente.
Indique su dirección postal y su número de teléfono.

Sección 2 – INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS PROVISTOS
•
•

Describa la enfermedad o lesión por la cual recibió tratamiento
Condición del paciente relacionada con: Marque las casillas que correspondan

NOTA: Debe adjuntar una factura detallada a fin de que Medicare pueda procesar esta reclamación.
Adjunte al formulario toda la documentación pertinente, incluida la factura detallada con la siguiente información:
•
•
•
•

•
•

•
•
•

Fecha del servicio
Lugar donde se brindó el servicio
Descripción de la enfermedad o lesión
Descripción de cada servicio o suministro
quirúrgico o médico que se brindó

•
•
•

Costo de cada servicio
El nombre y la dirección del médico o suplidor
El Identificador de Proveedor Nacional (NPI) del
proveedor o suplidor, si se conoce.
• El Nombre Legal Completo del proveedor que emite
la orden y la dirección, si corresponde, según se
indica en la Sección 2
Resulta útil que se muestre el diagnóstico en la factura del médico. De lo contrario, asegúrese de completar la Sección 2 del
presente formulario.
Muchas veces, una factura podrá mostrar los nombres de varios médicos o suplidores. Es de suma importancia
que se identifique al proveedor que le brindó tratamiento. Sólo tiene que marcar un círculo sobre su nombre en
la factura.
Marque cualquier servicio en la(s) factura(s) detallada(s) que adjunte para el cual ya haya presentado una
reclamación a Medicare.
Si solicita un pago secundario de Medicare, adjunte una copia de la notificación con la Explicación de beneficios de su
aseguradora principal.
Para los servicios a bordo de embarcaciones, se debe incluir una copia del itinerario de la embarcación.

Sección 3 – INFORMACIÓN SOBRE UN SEGURO DE SALUD DISTINTO DE MEDICARE
•

Complete esta Sección si tiene 65 años de
edad o más y está inscrito en un plan de
seguro de salud donde usted o su cónyuge
se encuentran trabajando y si tiene alguna
cobertura médica distinta de Medicare.

•
•
•
•
•

Marque todas las casillas que correspondan
Nombre del otro seguro médico
Número de póliza, incluido el número de Id. de Medicaid
Nombre del beneficiario de la póliza
Dirección del otro seguro médico

Sección 4 – FIRMA
Firme y feche el formulario
Si el beneficiario de Medicare no puede firmar con su nombre, siga las instrucciones en el formulario.
Formulario CMS-1490S (versión 01/18)

TABLA DE DIRECCIONES DE CONTRATISTAS ADMINISTRATIVOS DE MEDICARE
PARA LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA/ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA, PARTE B (INCLUYE
SERVICIOS MÉDICOS, LABORATORIOS Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES)
Si recibió un
servicio en:

Envíe su formulario, la factura detallada y la documentación correspondiente por correo
postal a:

Alabama

Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100306
Columbia, SC 29202-3306

Alaska

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6703
Fargo, ND 58108-6703

Samoa Americana

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777

Arkansas

Novitas Solutions, Inc.
P.O. Box 3098
Mechanicsburg, PA 17055-1816
Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de
mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O.
Box), utilice la siguiente dirección:
Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050

Arizona

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6704
Fargo, ND 58108-6704

Norte de California
(Para la Parte B)

Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6774
Fargo, ND 58108-6774

Sur de California
(Para la Parte B)

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6775
Fargo, ND 58108-6775

Colorado

Novitas Solutions
P.O. Box 3107
Mechanicsburg, PA 17055-1823
Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de
mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O.
Box), utilice la siguiente dirección:
Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050

Connecticut

National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178

Delaware

Novitas Solutions
P.O. Box 3397
Mechanicsburg, PA 17055-1842

Distrito de Columbia Novitas Solutions
P.O. Box 3396
Mechanicsburg, PA 17055-1841
Formulario CMS-1490S (versión 01/18)

Envíe su formulario, la factura detallada y la documentación correspondiente por correo
postal a:

Florida

First Coast Service Options, Inc.
P.O. Box 2009
Mechanicsburg, PA 17055-0709

Georgia

Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100306
Columbia, SC 29202-3306

Guam

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777

Hawaii

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777

Idaho

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6701
Fargo, ND 58108-6701

Illinois

National Government Services, Inc.
P.O. Box 6475
Indianapolis, IN 46206-6475

Indiana

Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8940
Madison, WI 53708-8940

Iowa

Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8550
Madison, WI 53708-8550

Kansas

Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 7238
Madison, WI 53707-7238

Kentucky

CGS Administrators, LLC
P.O. Box 20019
Nashville, TN 37202
Novitas Solutions, Inc.
P.O. Box 3097
Mechanicsburg, PA 17055-1815

Louisiana

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de
mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O.
Box), utilice la siguiente dirección:
Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Maine

National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178

Formulario CMS-1490S (versión 01/18)

Envíe su formulario, la factura detallada y la documentación correspondiente por correo
postal a:

Maryland

Massachusetts

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
2020
Technology
Parkway,
SuiteInc.
National
Government
Services,
100 Mechanicsburg,
PA 17050
P.O.
Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178

Michigan

Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8987
Madison, WI 53708-8987

Minnesota

National Government Services, Inc.
P.O. Box 6475
Indianapolis, IN 46206-6475

Mississippi

Novitas Solutions
P.O. Box 3129
Mechanicsburg, PA 17055-1834
Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de
mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O.
Box), utilice la siguiente dirección:
Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050

Missouri

Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 14260
Madison, WI 53708-0260

Montana

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6735
Fargo, ND 58108-6735

Nebraska

Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8667
Madison, WI 53708-8667

Nevada

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6776
Fargo, ND 58108-6776

New Hampshire

National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178

Formulario CMS-1490S (versión 01/18)

Envíe su formulario, la factura detallada y la documentación correspondiente por correo
postal a:
Novitas Solutions
P.O. Box 3030
Mechanicsburg, PA 17055-1834
Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de
mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O.
Box), utilice la siguiente dirección:
Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050

New Mexico

Novitas Solutions
P.O. Box 3107
Mechanicsburg, PA 17055-1834
Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de
mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O.
Box), utilice la siguiente dirección:
Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050

New York

National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178

North Carolina

Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100190
Columbia, SC 29202-3190

North Dakota

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6706
Fargo, ND 58108-6706

Islas Marianas
del Norte

Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777

Ohio

CGS Administrators, LLC
P.O. Box 20019
Nashville, TN 37202

Oklahoma

Oregon

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6702
Fargo, ND 58108-6702

Formulario CMS-1490S (versión 01/18)

Envíe su formulario, la factura detallada y la documentación correspondiente por correo
postal a:

Pennsylvania

Novitas Solutions
P.O. Box 3418
Mechanicsburg, PA 17055-1834
Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de
mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O.
Box), utilice la siguiente dirección:
Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050

Puerto Rico

First Coast Service Options, Inc.
P.O. Box 2004
Mechanicsburg, PA 17055-0704

Rhode Island

National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178

South Carolina

Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100190
Columbia, SC 29202-3190

South Dakota

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6707
Fargo, ND 58108-6707

Tennessee

Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100306
Columbia, SC 29202-3306

Texas

Utah

Vermont

Virginia (Condados de Novitas Solutions
P.O. Box 3396
Arlington y Fairfax,
incluyendo la ciudad
Mechanicsburg, PA 17055-1841
de Alexandria)

Virginia (El resto
del estado).

Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100190
Columbia, SC 29202-3190

Formulario CMS-1490S (versión 01/18)

Envíe su formulario, la factura detallada y la documentación correspondiente por correo
postal a:

Islas Vírgenes

First Coast Service Options, Inc.
P.O. Box 2004
Mechanicsburg, PA 17055-0704

Washington

Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6700
Fargo, ND 58108-6700

West Virginia

Palmetto GBA, LLC Mail
Code: AG-600
P.O. Box 100190
Columbia, SC 29202-3190

Wisconsin

National Government Services, Inc.
P.O. Box 6475
Indianapolis, IN 46206-6475

Wyoming

Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6708
Fargo, ND 58108-6708

SÓLO PARA EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS, PRÓTESIS, EQUIPOS ORTOPÉDICOS Y
SUMINISTROS (DMEPOS)
Si vive en:

Envíe su formulario y la documentación correspondiente
por correo a:

Connecticut, Delaware, Distrito de Columbia, Maine,
Maryland, Massachusetts, New Hampshire, New
Jersey, New York, Pennsylvania, Rhode Island,
Vermont

Noridian JA
P.O. Box 6780
Fargo, ND 58108-6780

Illinois, Indiana, Kentucky, Michigan, Minnesota,
Ohio, Wisconsin, Indianapolis, IN 46207-7027

CGS Administrators, LLC
P.O. Box 20013
Nashville, TN 37202-0013

Alabama, Arkansas, Colorado, Florida, Georgia,
Louisiana, Mississippi, New Mexico, North
Carolina, Oklahoma, Puerto Rico, South Carolina,
Tennessee, Texas, Islas Vírgenes de los Estados
Unidos, Virginia, West Virginia

CGS Administrators, LLC
P.O. Box 20010
Nashville, TN 37202-0010

Alaska, Samoa Americana, Arizona, California,
Guam, Hawaii, Idaho, Iowa, Kansas, Missouri,
Montana, Nebraska, Nevada, North Dakota, Islas
Marianas del Norte, Oregon, South Dakota, Utah,
Washington, Wyoming

Noridian JD
P.O. Box 6727
Fargo, ND 58108-6727

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VIAJES AL EXTRANJERO (INCLUYE CANADÁ Y MÉXICO) Y SERVICIOS A BORDO DE EMBARCACIONES
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postal a:

Alabama

Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100306
Columbia, SC 29202-3306

Alaska

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6703
Fargo, ND 58108-6703

Samoa Americana

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777

Arkansas

Novitas Solutions, Inc.
P.O. Box 3098
Mechanicsburg, PA 17055-1816
Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de
mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O.
Box), utilice la siguiente dirección:
Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050

Arizona

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6704
Fargo, ND 58108-6704

Norte de California
(Para la Parte B)

Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6774
Fargo, ND 58108-6774

Sur de California
(Para la Parte B)

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6775
Fargo, ND 58108-6775

Colorado

Connecticut

National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178

Delaware

Novitas Solutions
P.O. Box 3397
Mechanicsburg, PA 17055-1842

Distrito de Columbia Novitas Solutions
P.O. Box 3396
Mechanicsburg, PA 17055-1841

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Florida

First Coast Service Options, Inc.
P.O. Box 2009
Mechanicsburg, PA 17055-0709

Georgia

Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100306
Columbia, SC 29202-3306

Guam

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777

Hawaii

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777

Idaho

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6701
Fargo, ND 58108-6701

Illinois

National Government Services, Inc.
P.O. Box 6475
Indianapolis, IN 46206-6475

Indiana

Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8940
Madison, WI 53708-8940

Iowa

Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8550
Madison, WI 53708-8550

Kansas

Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 7238
Madison, WI 53707-7238

Kentucky

CGS Administrators, LLC
P.O. Box 20019
Nashville, TN 37202
Novitas Solutions, Inc.
P.O. Box 3097
Mechanicsburg, PA 17055-1815

Louisiana

National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178

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Maryland

Novitas Solutions, Inc.
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Mechanicsburg, PA 17055-1843
Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de
mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O.
Box), utilice la siguiente dirección:
Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050

Massachusetts

National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178

Michigan

Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8987
Madison, WI 53708-8987

Minnesota

National Government Services, Inc.
P.O. Box 6475
Indianapolis, IN 46206-6475

Mississippi

Missouri

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 14260
Madison, WI 53708-0260

Montana

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6735
Fargo, ND 58108-6735

Nebraska

Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8667
Madison, WI 53708-8667

Nevada

Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6776
Fargo, ND 58108-6776

New Hampshire

National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178

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New Mexico

New York

North Carolina

North Dakota

Novitas Solutions, Inc.
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2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
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Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
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Columbia, SC 29202-3190
Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6706
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Islas Marianas
del Norte

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Ohio

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Oklahoma

Oregon

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Pennsylvania

Puerto Rico

First Coast Service Options, Inc.
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Mechanicsburg, PA 17055-0704

Rhode Island

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South Carolina

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Columbia, SC 29202-3190

South Dakota

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Tennessee

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P.O. Box 100306
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Texas

Novitas Solutions
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Box), utilice la siguiente dirección:
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Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050

Utah

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Vermont

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Arlington y Fairfax,
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West Virginia

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File Type	application/pdf
File Title	1490S PATIENT’S REQUEST FOR MEDICAL PAYMENT-sp
Subject	1490S, PATIENT’S REQUEST FOR MEDICAL PAYMENT
Author	Sean Thielman
File Modified	2022-06-13
File Created	2019-02-08