SF-5510sp ACUERDO PARA AUTORIZAR PAGOS PREAUTORIZADOS

OMB No. 1530-0015

ACUERDO PARA AUTORIZAR PAGOS PREAUTORIZADOS

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Ley de Reducción de Papeleo/Ley de Privacidad
La información solicitada en esta forma es requerida bajo 15 USC, Capítulo 41, 12 CFR 205 y 31 CFR 202
y 206, con el propósito de autorizar al Departamento del Tesoro a designar instituciones financieras a
cobrar pagos electrónicamente de su cuenta. Esta información será utilizada para igualar la información
de los expedientes de la agencia de gobierno con aquellas instituciones financieras para dirigir sus pagos
al punto que usted autorice. Ninguna transacción de cobro electrónico se podrá hacer de su cuenta a
menos que se reciba una forma de autorización firmada. Proveer esta información es voluntario, sin
embargo, fallar en el suministro de esta información puede atrasar o prevenir el cobro electrónico de su
pago a través de la Oficina de Compensación Automatizada (ACH, por sus siglas en inglés). No se le
requiere responder a una recopilación de información a menos de que presente un número de control válido
de la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de control
válido de OMB para esta recopilación es 1530-0015. Estimamos que el tiempo aproximado para completar
esta forma es 10 minutos.

❑ CAMBIAR

❑ COMENZAR

SELECCIONE UNO:

❑ CANCELAR

INFORMACIÓN PERSONAL/COMPAÑÍA

NOMBRE PERSONAL/ORGANIZACIÓN: (POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE)
DIRECCIÓN:
CIUDAD/ESTADO:

CÓDIGO POSTAL:

CÓDIGO DE ÁREA:

NÚMERO DE TELÉFONO:

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE LA CUENTA DE SU AGENCIA:

TIPO DE PAGO:

Yo autorizo el inicio de la deducción de mi cuenta y la institución financiera nombrada a continuación de retirar de
la cuenta. Yo entiendo que seré notificado si la cantidad que se va a retirar tiene que ser ajustada, ya sea por un
aumento o reducción. Yo además entiendo que tengo el derecho de cancelar el pago automático notificando a
mi institución financiera por escrito tres días antes del día que mi cuenta sea cobrada.
Firma: ______________________________________________

Fecha: _________________________

INFORMACIÓN DE INSTITUCIÓN FINANCIERA

NOMBRE DE INSTITUCIÓN FINANCIERA:
DIRECCIÓN:
CIUDAD/ESTADO:

CÓDIGO POSTAL:

NUEVE DÍGITOS DE NÚMERO DE RUTA:
TÍTULO DE CUENTA:
NÚMERO DE CUENTA:
FIRMA Y TÍTULO DE REPRESENTANTE:

FORMA ESTÁNDAR 5510-S (Septiembre 2023)
REPRODUCCION LOCAL AUTORIZADA

❑
❑

CHEQUES
AHORROS

NÚMERO DE TELÉFONO:

CÓDIGO DE ÁREA:

FECHA:

DEPARTAMENTO DEL TESORO

31 CFR 202 Y 206: I TFM 6-8000