FF-104-FY-21-122-A Application / Registration for Disaster Assistance (pape

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

OMB Control No. 1660-0002
Fecha de Expiración: 30/09/2025

Agencia Federal Para El Manejo De Emergencias

SOLICITUD DE ASISTENCIA POR DESASTRE
REC. #

Desastre #

Fecha de Pérdida

1. Nombre del Solicitante (Apellido, Nombre, Inicial)
3. Núm. de Seguro Social

4. Fecha de Nacimiento

Fecha de Solicitud

2. Nombre Preferido
5. Dirección de Correo Electrónico

6. ¿Tiene usted alguna discapacidad o necesidad para comunicarse que requiera un acomodo para interactuar con el personal de
FEMA y/o para acceder los programas de FEMA?

Sí

No

Si respondió Sí, ¿qué usted necesita? (seleccione todas las que correspondan):
Interprete de lenguaje de señas
Idioma distinto del inglés
Spanish – Español

Comunicación en Tiempo Real (CART por
su siglas en inglés) (En persona o remoto)

Árabe – ‫اﻟﻌرﺑﯾﺔ‬
Haitiano Creole – Kreyòl Ayisyen
Ruso – Русский

Mensajes de Texto para comunicarse
Dispositivo de asistencia auditiva

DRAFT

Braille
Letra Grande
Asistencia Cara a Cara (lector o escritor)

Vietnamita – Tiếng Việt
Samoano – Sāmoa
Mandarin – 中文
Otro

Acceso para silla de ruedas
Otro

7. ¿Usted o alguien en su hogar tiene alguna discapacidad que afecte su habilidad para realizar actividades del diario vivir o que
requiere un dispositivo de asistencia? (NOTA: Un dispositivo de asistencia puede incluir un sillón de ruedas, andador, bastón,
aparato auditivo, dispositivo de comunicación, animal de servicio, asistente de cuidado personal, oxígeno, diálisis, etc.)

Sí

No

Sí

No

Si respondió Sí, seleccione todas las que apliquen:

Movilidad
Cognitiva/Discapacidad del Desarrollo/Salud Mental
Escuchar/Hablar
Visión
Auto-cuidado
Vida Independiente

Otro
Prefiere No Contestar
8. ¿Tenía usted algún dispositivo de asistencia relacionado con la discapacidad, o algún equipo/suministro/servicio de apoyo
requerido médicamente que se dañó, destruyó, perdió, o se interrumpió debido al desastre?
Si respondió Sí, seleccione todas las que apliquen:
Silla de ruedas manual/eléctrica
Scooter
Prótesis
Oxígeno/equipo respiratorio
Equipo médico que depende de la electricidad
Dispositivo de asistencia tecnológica para hogar
escuchar o ver, como un aparato auditivo,
programa para agrandar la pantalla, etc.
Dispositivos para el cuidado personal, como
asiento para la ducha, silla con inodoro, grúa de
traslado, o sillón elevador.

Dispositivo de control o alerta ambiental
Van o vehículo adaptable
Andador/bastón/muletas
Medicamentos/suministros médicos, incluyendo
pañales y catéter y catéteres para adultos
Animal de servicio
Servicio de asistencia personal/cuidado en el
Diálisis
Otro

9. Núm. de Teléfono Actual:
Tipo de Teléfono:
Nota:

10. Núm. de Teléfono Alterno:
Tipo de Teléfono:
Nota:

11. Dirección de la Vivienda Dañada
Núm. de Calle
12. Es usted:

Dueño

Apto/Lote Ciudad

Estado

Código Postal

Inquilino

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13. Dirección Postal
Núm. de Calle

Igual a la Dirección de la Vivienda Dañada
Apto/Lote Ciudad

Estado

Código Postal

En cargo de:
14. Condado/Parroquia/Municipio de la Vivienda Dañada:
15. Tipo de Daño:
Inundación
Huracán/Granizo/Luvia/Lluvia Impulsada por el Viento
Apagón Eléctrico/Relámpagos
Otro

Sí

No

20. ¿Daño al
Vehiculo?
Sí

No

Desconocido

21. ¿Necesidad de comida, ropa,
refugio, gasolina medicamentos
o equipo médico?
Sí
No

No

Desbordamiento
de Aguas Usadas

Fuego/Flujo de
Lava/Ceniza

Tornado/Viento

Hielo/Nieve

22. ¿Gasto nuevo o adicional
para el cuido de niño debido
al desastre?
Sí
No

Sí

No
No

Sí

No

Sí

¿Residencia Principal?
Sí
No
Desconocido
Desconocido
Desconocido

19. ¿Acceso Dañada?
Sí
No

23. ¿Gastos de alojamiento?
Sí
No
¿Recibió asistencia con gastos de alojamiento temporero?
Sí
No

DRAFT

24. ¿Gastos Medicos?
Sí

Terremoto

18. ¿Utilidades fuera de servicio por 3 días o más?
¿Utilidades fuera 3 días o más?
¿Utilidades fuera ahora?

17. ¿Propiedad Personal Dañada
(no incluyendo vehículos)?

16. ¿Vivienda Dañada?
Sí
No
Desconocido

Filtración

¿Gastos Dentales?
Sí
No

¿Gastos Funerales?
Sí
No

25. ¿Gastos Misceláneos?
Sí
No

26. Nivel de daño al hogar o propiedad personal:
Daños menores, pero capaz de vivir en la casa

La casa fue destruida
Desconocido

Daño al Hogar/Propiedad Personal y puede que no sea capaz de vivir en la casa

El daño al Hogar/Propiedad Personal requieren reparaciones mayores. No puedo vivir en la casa
27. ¿Localización Actual?
Mi Hogar
Albergue
Familia/Amigos
Iglesia/Casa de Adoración
Sin Hogar
Hotel/Motel

Unidad Otorgada por FEMA
Nuevo Alquiler Permanente

Nuevo Hogar Comprado
Lugar de Empleo
RV/Remolque

Nuevo Alquiler Temporero

Residencia Secundaria
Mi Vehículo
Carpa

28. ¿Tipo de Vivienda?

Casa Individual/Dúplex
Casa móvil

Condominio
Apartamento

Institución de Vivienda Asistida
Bote

Facilidad Correccional
Vivienda Militar

Townhouse

Casa Rodante

Dormitorio Universitario

Otro

29. ¿Actualmente puede llegar a su hogar?
Sí, capaz de llegar y salir de casa
No, por inundaciones o daños a caminos o puentes en la zona
No, debido a daños a una carretera, puente o muelle de propiedad privada
No, debido a que mis condiciones médicas o de accesibilidad están dañadas (como una rampa o ascensor, etc.)
No, debido a un desalojo obligatorio
30. ¿Necesidad de gastos de mudanza y almacenamiento después del desastre?
31. Seguro de Vivienda/Propiedad Personal
Tipo de Seguro

Sí

No

32. ¿Cuántos vehículos hay en su hogar?

Nombre de Compañía de Seguro

Después del desastre, ¿cuántos se pueden conducir?
¿Algún vehículo dañado tenía funciones de accesibilidad relacionadas con
discapacidades?
No
Sí
¿Los vehículos dañados están cubiertos por un seguro a todo riesgo
(cobertura total)?
No
Sí

No tengo seguro de Vivienda/Propiedad Personal
33. Daños vehiculares relacionados con el desastre
Información del Vehículo
Año

Marca

Modelo

¿Dañado? ¿Conducible?
Sí

NO

Sí

NO

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¿Seguro de
¿Seguro a todo
responsabili- Nombre de Compañía de ¿Registrado?
riesgo?
dad?
Seguro
Sí
NO
Sí
NO
Sí
NO

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34. Necesidades de Emergencia:

Comida, medicamento, equipo médico duradero, o gasolina

Refugio

Ropa

35. Personas viviendo en su hogar al momento del desastre
Apellido

Primer Nombre

Inicial

Relación

Número de Seguro
Social (Solicitante y CoSolicitante solamente)

Edad

36. Financiero
¿La fuente de ingresos del hogar es el trabajo por cuenta propia?

Sí

No

¿Tiene un negocio o una propiedad de alquiler afectada por el desastre?

Sí

No

38. Ingreso familiar antes de que los impuestos sean deducidos $
Ingreso no disponible

37. Núm. de Dependientes (usted incluido)

DRAFT

39. Transferencia electrónica de

Sí

40. ¿Idioma para la correspondencia?
Inglés
Español

No

Nombre del Banco/Institución Financiera:
Tipo de Cuenta:

Cheques

41. ¿Correo postal tradicional o notificaciones
electrónicas?

Ahorro

Núm. de Ruta (9 dígitos):

Núm. de Cuenta:

Correo Postal

Correo electrónico

42. ¿Recibir actualizaciones por mensaje de texto?
No
Núm. de Teléfono Móvil:
Sí

¿Está de acuerdo con los términos para los mensajes de texto?
Sí

No

43. Comentarios:

44. Representante de FEMA:

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Instrucciones para llenar la Solicitud de Asistencia por Desastre
Es importante que comprenda que su solicitud se convierte en un documento legal. FEMA puede utilizar fuentes externas para verificar la exactitud de
la información que usted ingresa.

Sección de Evaluación
Qué tipo de ayuda necesita:
• Daños a la casa o la propiedad personal
○ Daños en el hogar
○ Daños a la Propiedad Personal
○ Daños al Vehículo
• Otros gastos
○ Gastos de funeral o inhumación
○ Gastos Médicos o Dentales
○ Gastos de cuidado de niños nuevos o adicionales
○ Gastos de Artículo Misceláneos

DRAFT

• Necesidades de Emergencia
○ Comida, medicamento, equipo médico duradero, o gasolina
○ Utilidades esenciales
○ Acceso a la Vivienda
• Negocio
• Desempleo
Referidos

NO complete una solicitud SÓLO para Necesidades Comerciales.

Es posible que pueda obtener asistencia de la Administración de Pequeñas Empresas (SBA) de EE. UU. en caso de pérdidas comerciales. Proporcione
referencias a 'Asistencia por Desastre de la SBA' SÓLO para empresas.
NO complete una solicitud SÓLO para Necesidades por desempleo.

Es posible que pueda obtener asistencia de la oficina de desempleo de su Estado. Proporcione referencias al programa de desempleo 'Career One
Stop' de su estado.
Para otras necesidades fuera de la asistencia del Programa para Individuos y Hogares (IHP) de FEMA, comuníquese con la referencia 211/United Way.
¿Es ésta su vivienda principal o secundaria?
• Principal - vive más de 6 meses al año
• Secundaria - Segunda casa o de vacaciones
Hogar secundario - para obtener ciertas asistencias, FEMA solo puede brindar asistencia para su hogar principal.
Puede continuar con su solicitud.
Representante:
Como representante de FEMA, debe tomar medidas para asegurarse de proteger lo que recopila. Asegure físicamente las copias impresas de los
documentos que contienen PII en un archivador, gabinete o caja fuerte cerrados con llave. No deje documentos con PII desatendidos en impresoras,
máquinas de fax, fotocopiadoras o computadoras de escritorio. No recicle ni coloque en contenedores de basura papel triturado cruzado que contenga
PII.

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Instrucciones Para Completar la Solicitud
Representante: Complete la información de la solicitud, asegurándose de tener el número de desastre y la fecha de pérdida
correctos.
Complete la Información Personal
1. Ingrese el apellido, el nombre y la inicial del segundo nombre del solicitante. Ingrese JR, SR, III, etc. después del apellido si corresponde. Si la
solicitud es SOLO para funerales, ingrese el nombre de la persona responsable de los gastos funerarios.
2. Ingrese el nombre preferido del solicitante.
3. Ingrese el número de Seguro Social (SSN) del solicitante. Si el solicitante no tiene un número de Seguro Social, pero tiene un hijo dependiente con
un número de Seguro Social, ingrese el número de Seguro Social del niño y la información en los campos 1-5. Si la solicitud es SOLO para funerales,
ingrese el número de seguro social de la persona responsable de los gastos funerarios.
4. Ingrese la fecha de nacimiento del solicitante.
5. Ingrese la dirección de correo electrónico del solicitante, si está disponible.

Información sobre el Idioma
6. La adaptación o asistencia puede incluir, entre otros, intérprete de lenguaje de señas, Braille, letra grande, formato electrónico accesible o materiales
en un idioma que no sea inglés. Los programas de FEMA pueden incluir, entre otros, inspección de viviendas, reuniones públicas, acceso a centros
de recuperación por desastre o vivienda temporal accesible (si es elegible). Marque Sí o No según corresponda. En caso afirmativo, marque todas
las necesidades que correspondan.

DRAFT
Información Sobre Asistencia Para Otras Necesidades

7. La Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) define la discapacidad como "un impedimento físico o mental que
limita sustancialmente una o más de las principales actividades de la vida de dicha persona". 42 USC 12102(2) (A). Si el solicitante o miembro del
hogar tiene una discapacidad de este tipo, marque Sí. En caso afirmativo, marque todas las que correspondan o Prefiere no responder.
8. Si el solicitante o miembro del hogar tenía algún dispositivo de asistencia relacionado con la discapacidad o equipo/suministros/servicios de apoyo
médicamente requeridos dañados, destruidos, perdidos o interrumpidos debido al desastre, marque Sí y marque todo lo que corresponda.

Números de Teléfono
Representante: Si el solicitante utiliza un servicio de retransmisión de video (VRS, por sus siglas en inglés), teléfono con
subtítulos (CTS, por sus siglas en inglés) u otro servicio, proporcione a FEMA el número de ese servicio.
9. Teléfono principal: Comenzando con el código de área, ingrese el número de teléfono utilizado en la vivienda dañada en el momento del desastre e
ingrese el tipo de teléfono. Utilice el campo Nota si se necesita información de contacto específica.
10. Teléfono alterno: Ingrese un número de teléfono alterno y un tipo de teléfono donde FEMA pueda comunicarse con el solicitante o dejar un
mensaje, si aplica. Use el campo Nota si se necesita información de contacto específica (es decir, el número de teléfono de un miembro de la
familia, un vecino, un ministro, etc.).

Dirección
11. Ingrese la dirección física completa donde ocurrió el daño, incluido el número de la casa o del edificio, el nombre de la calle y cualquier número de
apartamento o lote (exactamente como aparece en una factura de servicios públicos). No utilice abreviaturas, no ingrese un símbolo "#" y no
ingrese un apartado de correos ni una dirección de entrega general.
12. Si el solicitante es nombrado en la escritura, o el solicitante mantiene la casa, no paga alquiler y paga impuestos, o tiene derechos de ocupación de
por vida mientras no tiene el título legal de la casa, marque Dueño.
Si el solicitante no cumple con ninguno de los criterios de propiedad, incluso si el solicitante no paga alquiler, marque Alquiler.
13. Marque la misma dirección dañada, si aplica. Si es diferente, ingrese la dirección donde el solicitante está recibiendo el correo actualmente. Se
puede utilizar un apartado de correos o una dirección de entrega general. Si el correo se recibe al cuidado de otra persona, agregue el nombre de
esa persona.
14. Ingrese el condado/parroquia/municipio donde ocurrió el daño.

Pérdidas
Representante: Solo registre las pérdidas o necesidades del solicitante en la siguiente sección
15. Marque todos los tipos de daño que correspondan. Otros pueden incluir explosiones, sequías, disturbios, etc.
16. Marque Sí si la casa del solicitante fue dañada por el desastre. Marque No si no hay daños en la casa del solicitante o si el solicitante está
solicitando transporte o funeral SOLAMENTE. Marque Desconocido si el solicitante no está seguro de los daños a la vivienda.
Si la selección de daños en el hogar es Sí o Desconocido, marque Sí si la vivienda afectada es la residencia principal del solicitante (donde el
solicitante vive más de 6 meses al año, enumeró la dirección en su declaración de impuestos federales o presenta una exención de vivienda
familiar en la dirección). Marque No si la vivienda afectada es una residencia secundaria o una casa de vacaciones, o si la solicitud es de
transporte o funeral SOLO.

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17. Marque Sí si el solicitante sufrió daños a la propiedad personal (es decir, electrodomésticos, ropa y/o muebles). Marque No si no hay daños a la
propiedad personal del solicitante, o si el solicitante está solicitando transporte o funeral SOLAMENTE. Marque Desconocido si el solicitante no está
seguro de daños a la propiedad personal.
18. Marque Sí si el solicitante tiene necesidades esenciales de servicios públicos.
Marque Sí si el solicitante ha estado sin servicios públicos esenciales durante 3 días o más.
Marque Sí si los servicios públicos no están disponibles al momento de la solicitud.
19. Marque Sí si el solicitante tiene problemas para acceder a la vivienda. (Ejemplo: entrada bloqueada o daños en el equipo de accesibilidad, como
una rampa).
20. Marque Sí si el solicitante tiene daños a su vehículo.
21. Marque Sí si el solicitante necesita alimentos, ropa, refugio, gasolina, medicamentos o equipo médico.
22. Marque Sí si el solicitante tiene algún gasto nuevo o adicional de cuidado infantil debido al desastre.
23. Marque Sí si el solicitante tiene algún gasto de alojamiento (Ejemplo: Hotel, Motel, etc.)
En caso afirmativo, ¿recibió el solicitante ayuda con los gastos de alojamiento temporero de alguna otra fuente?
24. Marque Sí si el solicitante tiene algún gasto médico como resultado del desastre.
Marque Sí si el solicitante tiene algún gasto dental como resultado del desastre.
Marque Sí si el solicitante tiene algún gasto funerario como resultado del desastre.

DRAFT

Representante: Si el solicitante tiene algún gasto funerario causado por un desastre, incluya al difunto en la pestaña Ocupantes con la relación
'fallecido'. El número de social y la fecha de nacimiento son necesarios.
25. Marque Sí si el solicitante tiene gastos varios como resultado del desastre. (Ejemplo; Deshumidificador, motosierra, etc)

26. Si el solicitante reporta daños a la vivienda o a la propiedad personal, seleccione el nivel de daños por desastre a la vivienda y/o propiedad personal
del solicitante que mejor le aplique en función de las opciones proporcionadas:
Tuve daños menores, pero puedo vivir en mi casa.
• Algunas tejas de techo, revestimientos, canaletas, etc. están dañados o faltan.
• Algunos vidrios de ventanas agrietados o rotos.
• Grietas menores en el piso, las paredes o los techos.
• El agua de la inundación o del sistema de alcantarillas entraron por la casa, pero tenían menos de 3 pulgadas de profundidad.
• Necesita comprar suministros y equipos de limpieza para limpiar y desinfectar su hogar O contratar a un profesional para que lo haga.
Tuve daños en mi casa o propiedad personal que requieren muchas reparaciones. Es posible que no pueda vivir en mi casa.
• El agua de la inundación entró en mi casa y tenía entre 3 pulgadas y 2 pies de profundidad.
• Daños en la cubierta del techo (tejas o metal) que resultaron en daños en el interior.
• Daños a puertas, ventanas, revestimientos o cimientos exteriores.
• Daños en pozos, fosas sépticas o HVAC (aire y calefacción centrales). Escombros o árboles colgantes que impiden el acceso seguro a mi casa.
• Pérdida o reparación de algunos electrodomésticos o muebles.
Tuve daños en mi casa o propiedad personal que requieren reparaciones importantes. No puedo vivir en mi casa.
• El agua de la inundación tenía más de 2 pies de profundidad en el primer piso ocupado.
• Daños estructurales importantes en techos, techos, paredes o cimientos.
• Daños en caminos o puentes privados que impidan el acceso a mi casa.
Tuve daños en mi casa o propiedad personal que requieren reparaciones importantes. No puedo vivir en mi casa.
• El agua de la inundación tenía más de 2 pies de profundidad en el primer piso ocupado.
• Daños estructurales importantes en techos, techos, paredes o cimientos.
• Daños en caminos o puentes privados que impidan el acceso a mi casa.
• Una amenaza inmediata para la estabilidad de la vivienda debido a deslizamientos de tierra o erosión.
• Perdió la mayoría o todos los electrodomésticos y muebles.
Mi casa quedó completamente destruida.
• La casa fue arrasada o completamente derrumbada.
• La casa fue arrasada por las aguas.
• La casa fue quemada hasta los cimientos.
Desconocido
• No estoy seguro de qué categoría describe mejor mis daños.
• Evacuación obligatoria y desconozco daños.
27. Verifique la ubicación donde el solicitante vive o se hospeda actualmente.

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28. Verifique el tipo de residencia para el que solicita el solicitante.
29. Marque Sí si el solicitante puede entrar y salir de la casa, o si la solicitud es SOLO Transporte o Funeral. Si el solicitante no puede acceder a la
vivienda, compruebe el motivo.
30. Marque Sí si el solicitante necesita ayuda con los gastos de mudanza y almacenamiento después del desastre.
31. Enumere todos los tipos de seguro que el solicitante tenía en el momento del desastre para la vivienda y/o la propiedad personal, incluidos, entre
otros, del sistema de alcantarillas, de terremoto y/o de inundación, y el nombre de la compañía de seguros.
Marque “No tengo seguro para mi hogar o propiedad personal” si no había cobertura de seguro para las pérdidas de la casa o propiedad personal.
32. Si el solicitante tuvo daños a su vehículo, ¿cuántos vehículos tiene el hogar?, solo incluya aquellos que se podían conducir antes del desastre.
¿Cuántos se pueden conducir después del desastre? ¿Alguno de los vehículos dañados tenía funcione de accesibilidad relacionadas con la
discapacidad (por ejemplo: elevadores y rampas para sillas de ruedas, extensores de pedales o cinturones de seguridad, dispositivos de control
manual y dirección, ¿etc.)?
¿Alguno de los vehículos dañados tenía funciones de accesibilidad relacionadas con una discapacidad (por ejemplo: elevadores y rampas para
sillas de ruedas, extensores de pedales o cinturones de seguridad, dispositivos de control manual y dirección, ¿etc.)?
¿Alguno de los vehículos dañados estaba cubierto por un seguro a todo riesgo (cobertura total)?
33. Ingrese todos los vehículos propiedad del solicitante o de cualquier persona en el hogar. Año: ingrese el año en que se fabricó el vehículo. Marca:
ingrese la marca del vehículo. Modelo: ingrese el modelo del vehículo. Dañado: Marque Sí o No para indicar si el vehículo fue dañado por el
desastre (si se desconoce, marque No). Manejable: Marque Sí o No para indicar si el vehículo se puede conducir actualmente (si se desconoce,
marque No). Seguro a todo riesgo: Marque Sí o No para indicar si el vehículo está cubierto por un seguro a todo riesgo. Seguro de responsabilidad
civil: marque Sí o No para indicar si el vehículo está cubierto por un seguro de responsabilidad civil (si se desconoce, marque No). Ingrese el
nombre de la compañía de seguros si el vehículo está cubierto por un seguro integral o de responsabilidad civil. Matriculado: Marque Sí o No para
indicar si el vehículo está matriculado.

DRAFT

34. Revise cada necesidad de emergencia (elementos esenciales para el día a día). Las necesidades de emergencia no incluyen alimentos
almacenados.

Ocupantes

35. Ingrese la información del solicitante y de todas las personas que consideraron que la casa era su residencia principal en el momento en que no
están relacionadas con el solicitante. Incluya el número de Seguro Social solo para el solicitante y el co-solicitante (si corresponde). Los gastos
representativos incluyen el nombre del fallecido, el número de seguro social y la fecha de nacimiento.
36. Marque Sí o No para indicar si la principal fuente de ingresos del hogar proviene del trabajo por cuenta propia. Marque Sí o No para indicar si el
solicitante posee o representa un negocio o propiedad de alquiler afectada por el desastre.
37. Ingrese el número de dependientes, incluyendo al solicitante y a los que figuran como dependientes en su declaración de impuestos federales.
38. Ingrese el ingreso bruto anual del hogar antes del desastre (el ingreso total del hogar antes de restar cualquier deducción, incluidos los ingresos de
asistencia social, manutención de los hijos, acciones, intereses y/o anualidades). NO incluya cupones de alimentos ni asistencia de la Sección 8 de
HUD). Si el solicitante "vive de ahorros, familiares o amigos", ingrese la cantidad aproximada que recibe anualmente. Ingrese solo dólares enteros,
sin símbolos ni puntos decimales.
39. Si se determina que el solicitante es elegible para recibir asistencia de FEMA y desea que los fondos se depositen directamente en su cuenta
bancaria, marque Sí. En caso afirmativo, ingrese el nombre de la institución financiera del solicitante, su número de ruta de 9 dígitos (el número de 9
dígitos que aparece en la esquina inferior izquierda de un cheque), el tipo de cuenta y el número de cuenta del solicitante (que se encuentra en la
parte inferior de un cheque inmediatamente después del número de ruta). NOTA: El nombre del solicitante debe estar en la cuenta.

Correspondencia
40. Marque el idioma en el que el solicitante prefiere recibir la correspondencia de FEMA.
41. Marque la forma de comunicación a través de la cual el solicitante prefiere recibir la correspondencia de FEMA. Representante: Si el solicitante
opta por recibir actualizaciones por correo electrónico, no recibirá ningún correo postal. Deben tener una cuenta de asistencia por desastre en
DisasterAssistance.gov para recibir actualizaciones por correo electrónico. Verifique la dirección de correo electrónico ingresada en sección 6.
42. Mensajes de texto es un servicio opcional. Marque Sí si el solicitante desea recibir alertas de estado por mensaje de texto además de correo
electrónico o correo postal. En caso afirmativo, ingrese el número de teléfono móvil a través del cual el solicitante desea recibir mensajes de texto.
Marque Sí o No para indicar si el solicitante está de acuerdo con los términos de los mensajes de texto (los mensajes de texto de FEMA no
reemplazan el correo postal o el correo electrónico; El número de mensajes de texto de FEMA es 4FEMA [43362]. Tenga en cuenta que también
puede recibir un mensaje de texto de un inspector de FEMA para programar una cita para su inspección; Se aplican tarifas estándar de mensajes
de texto).
Representante: Capture información demográfica en el Formulario FF-256-FY-21-100-Preguntas demográficas de equidad de FEMA.
43. Escriba comentarios.
44. Ingrese el nombre del representante de FEMA que está llenando el formulario.

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ACTA DE PRIVACIDAD
AUTORIDAD: FEMA recopila, usa, mantiene, recupera y disemina los registros dentro de este sistema bajo la autoridad de la Ley de Asistencia de
Emergencia y Asistencia de Desastre de Robert T. Stafford (Ley Stafford), Pub. L. No. 93-288, según enmendada (42 U.S.C. §§ 5121-5207); 6 USC. §§
776-77, 795; La Ley de Mejoramiento de la Recaudación de Deudas de 1996, 31 U.S.C. §§ 3325 (d), 7701 (c) (1); La Ley de Rendimiento y Resultados
del Gobierno, Pub. L. No. 103-62, según enmendada; Plan de Reorganización No. 3 de 1978; La Orden Ejecutiva 13411, Mejora de la Asistencia para
Víctimas de Desastres, 29 de agosto de 2006; Y la Orden Ejecutiva 12862 'Estableciendo Normas de Servicio al Cliente', 11 de septiembre de 2003,
como se describe en este aviso.
PROPÓSITO(S) PRINCIPAL(ES): Esta información se recopila con el propósito principal de determinar la elegibilidad y administrar la asistencia
financiera en caso de un desastre declarado por el Presidente. Además, la información puede ser revisada internamente por FEMA para fines de
control de calidad y utilizada para evaluar el servicio al cliente de FEMA a los solicitantes de asistencia por desastre. FEMA recopila el número de
seguro social (SSN, por sus siglas en inglés) para verificar la identidad de un solicitante y evitar la duplicación de beneficios.
USO RUTINARIO: FEMA puede compartir la información personal de ciudadanos estadounidenses y residentes permanentes legales contenida en sus
archivos de asistencia por desastre fuera de FEMA como generalmente se permite bajo 5 U.S.C. § 552a(b) de la Ley de Privacidad de 1974, según
enmendada. FEMA puede compartir la información personal de los no ciudadanos, según lo permitan las siguientes Evaluaciones de Impacto en la
Privacidad: DHS/FEMA/PIA-012(a) Disaster Assistance Improvement Plain (DAIP) (Nov. 16, 2012); DHS/FEMA/PIA-027 Sistema Nacional de
Información para el Manejo de Emergencias - Módulos basados en la Web y en el Cliente de Asistencia Individual (NEMIS-IA) (29 de junio de 2012);
Sistema de Registro de Aseguramiento de Calidad DHS/FEMA/PIA-015 (15 de agosto de 2014). Esto incluye compartir su información personal con
agencias federales, estatales, tribales, locales y organizaciones voluntarias para permitir que las personas reciban asistencia adicional por desastre,
para evitar la duplicación de sus beneficios o para que FEMA recupere fondos por desastre recibidos erróneamente, utilizados de manera inapropiada o
a través de fraude, según sea necesario y autorizado por usos de rutina publicados en DHS/FEMA-008 Archivos de Asistencia para la Recuperación
por Desastre Aviso del Sistema de Registros, 78 Fed. Reg. 25,282 (30 de abril de 2013) y previa solicitud por escrito, por acuerdo o según lo exija la
ley.

DRAFT

CONSECUENCIAS DE NO PROPORCIONAR INFORMACIÓN: La divulgación de información, incluido el número de Seguro Social, en este
formulario es voluntaria; sin embargo, no proporcionar la información solicitada puede retrasar o impedir que la persona reciba asistencia por desastre.

AVISO DE DIVULGACIÓN DE CARGA DE PAPELEO 009-0-1 (Solicitud en papel)

Se estima que la carga de información pública para esta recopilación de datos es de un promedio de 18 minutos por respuesta. La estimación de la
carga incluye el tiempo necesario para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y
completar y enviar este formulario. Esta recopilación de información es necesaria para obtener o retener beneficios. No está obligado a responder a
esta recopilación de información a menos que se muestre un número de control válido de la OMB en este formulario. Envíe comentarios sobre la
exactitud de la estimación de la carga y cualquier sugerencia para reducir la carga a: Administración de Colecciones de Información, Departamento de
Seguridad Nacional, Agencia Federal para el Manejo de Emergencias, 500 C St. SW, Washington, DC 20472-3100, Proyecto de Reducción de Trámites
(1660-0002) NOTA: No envíe su formulario completo a esta dirección.

Formulario de FEMA FF-104-FY-21-122-A (anteriormente 009-0-1)
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