CMS-40B (SP) Solicitud De Inscripcion En La Parte De Medicare (Seguro

Forma Aprobada
OMB No. 0938-1230
Expira: 04/24

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN LA PARTE B DE MEDICARE (SEGURO MÉDICO)
¿QUIÉNES PUEDEN UTILIZAR ESTA SOLICITUD?

¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?

Personas con Medicare que tienen la Parte A (seguro de
hospital), pero no la Parte B

Envíe la solicitud cumplimentada y firmada a la oficina local
del Seguro Social. Si tiene alguna pregunta, llame al Seguro
Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-800-325-0778.

NOTA: Si no tiene la Parte A, no llene este formulario. Póngase
en contacto con el Seguro Social si desea solicitar Medicare
por primera vez.

¿CUÁNDO UTILIZAR ESTA SOLICITUD?

¿CÓMO OBTENER AYUDA CON ESTA
SOLICITUD?

Utilice este formulario:

• Teléfono: Llame al Seguro Social al 1-800-772-1213.

• Si se encuentra en su IEP y rechazó la Parte B o no se
inscribió cuando solicitó Medicare, pero ahora quiere la
Parte B.
• Si desea inscribirse en la Parte B durante el Período de
Inscripción General (GEP) del 1 de enero al 31 de
marzo de cada año.
• Si es elegible para un Período de Inscripción Especial (SEP).

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
• En español: Llame a SSA gratis al 1-800-772-1213 y oprima
2 si desea el servicio en español y espere a que le atienda
un agente.
• En persona: La oficina local del Seguro Social.
Para encontrar una oficina cerca de usted, consulte
https://www.ssa.gov/locator.

• Si se encuentra en su Período de Inscripción Inicial (IEP) y
vive en Puerto Rico. Debe utilizar este formulario para
inscribirse en la Parte B.

RECORDATORIOS

NOTA: El IEP dura 7 meses. Comienza 3 meses antes de que
cumpla 65 años (o 25 meses de discapacidad) y finaliza 3 meses
después de cumplir los 65 años (o 3 meses después del 25º mes
de discapacidad).

• Si se inscribe después de su IEP, es posible que tenga que
pagar una multa por inscripción tardía (LEP) del 10% por
cada período completo de 12 meses que no haya tenido la
Parte B pero que era elegible para inscribirse. Es posible que
tenga que pagar esta LEP mientras tenga cobertura de la
Parte B.

¿QUÉ INFORMACIÓN NECESITA PARA LLENAR
ESTA SOLICITUD?
Necesitará:
• Su número de Medicare.

•

Si se inscribe en la Parte B, deberá pagar la prima por
cada mes que tenga la cobertura.

• Si no se inscribe en la Parte B durante su IEP o GEP, puede
ser elegible para un Período de inscripción especial (SEP).
Consulte la página 3 para obtener más información.

• Su dirección y teléfono actuales
Usted tiene derecho a obtener información de Medicare en un formato accesible, como impreso en letras grandes, en Braille o en
audio. También tiene derecho a presentar una queja si considera que se le ha discriminado.
Visite medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice, o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener
más información. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD: El Seguro Social está autorizado a recopilar su información en virtud de los artículos 1836, 1840 y 1872 de la Ley del Seguro
Social y sus modificaciones (42 U.S.C. 1395o, 1395s y 1395ii) para su inscripción en la Parte B de Medicare. El Seguro Social y los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid (CMS) necesitan su información para determinar si usted tiene derecho a la Parte B. Aunque no está obligado a proporcionar su información, el hecho de no
facilitar toda o parte de la información solicitada en este formulario podría retrasar su solicitud de inscripción.
El Seguro Social y los CMS utilizarán su información para inscribirlo en la Parte B. Su información también puede ser utilizada para administrar los programas del
Seguro Social o los CMS u otros programas que se coordinan con el Seguro Social o los CMS para:
1. Determinar sus derechos a los beneficios del Seguro Social y/o a la cobertura de Medicare.
2. Cumplir con las leyes federales que exigen registros del Seguro Social y los CMS (como a la Oficina de Responsabilidad Gubernamental y la Administración
de Veteranos).
3. Ayudar en las actividades de investigación y auditoría necesarias para proteger la integridad y mejorar los programas del Seguro Social y los CMS (como a la
Oficina del Censo y los contratistas del Seguro Social y los CMS). Podemos verificar su información utilizando coincidencias informáticas que ayuden a
administrar los programas del Seguro Social y los CMS de conformidad con la Ley de Protección de la Privacidad y Coincidencias Informáticas de 1988
(P.L. 100-503).
De acuerdo con la Ley para la Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona estará obligada a responder a una recopilación de información a menos que
se exhiba un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0938-1230. El tiempo
necesario para completar esta información es de aproximadamente 15 minutos en promedio por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones,
buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene algún comentario sobre la
precisión de los tiempos estimados o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, Attn: PRA Reports Clearance Officer, 7500 Security Boulevard,
Baltimore, Maryland 21244-1850. Según se autorice, podremos utilizar y divulgar esta información en programas de cotejo informático, en los que nuestros
registros se comparan con otros para establecer o verificar la elegibilidad de una persona para programas de beneficios federales y para el reembolso de
deudas incorrectas o morosas en virtud de estos programas.
CMS-40B (01/24)

1

Forma Aprobada
OMB No. 0938-1230
Expira: 04/24

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN LA PARTE B DE MEDICARE (SEGURO MÉDICO)
1. Su número de Medicare

–

–

2. Su nombre (apellido, nombre, segundo nombre)

3. Dirección postal (número y calle, apartado postal o ruta)
4. Ciudad

Estado

Código Postal

(

5. Número de teléfono (incluya el código de área)

)

6. ¿Desea inscribirse en la Parte B de Medicare (seguro médico)?

–

SÍ

7a. ¿Tiene actualmente (o ha tenido) cobertura en un plan de salud colectivo de su empresa o sindicato? (En caso
afirmativo, pase al punto 7c.)
SÍ
NO
7b. ¿Es actualmente (o fue) voluntario internacional de una organización sin fines de lucro que le proporciona o proporcionó cobertura médica?
(En caso afirmativo, pase al punto 7c.)
SÍ
NO
7c. Indique a continuación las fechas de empleo (o trabajo voluntario) y cobertura médica. (Escriba todas las fechas en formato MM/AAAA)
Fechas en las que usted (o su cónyuge) trabajó
para el empleador que le proporcionó
cobertura médica:
Fecha de inicio:

/

Fecha de finalización:

/

Fechas de la cobertura médica del empleador
(u organización sin fines de lucro):

Fechas en las que trabajó como voluntario
fuera de EE.UU.:

Fecha de inicio:

/

Fecha de inicio:

/

Fecha de finalización:

/

Fecha de finalización:

/

No ha finalizado

No ha finalizado

No ha finalizado

8. ¿Le ha pedido o exigido un empleador, proveedor de seguro médico u otra entidad que se inscriba en la Parte B? (En caso afirmativo,
explique cómo y por qué en el apartado Observaciones, e incluya comprobantes o documentación con este formulario).
SÍ
NO
9. Observaciones:

10. Firma manuscrita (NO ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA)

FIRME AQUÍ

11. Fecha de la firma

/

/

SI ESTA SOLICITUD HA SIDO FIRMADA CON UNA MARCA O UNA (X), UN TESTIGO QUE CONOZCA AL
SOLICITANTE DEBERÁ PROPORCIONAR LA INFORMACIÓN QUE SE SOLICITA A CONTINUACIÓN.
12. Firma del testigo

13. Fecha de la firma

/

/

14. Dirección del testigo (número y nombre de la calle, ciudad, estado, código postal)

CMS-40B (01/24)

2

Forma Aprobada
OMB No. 0938-1230
Expira: 04/24

MENSAJE ESPECIAL PARA SOLICITANTES DE LA PARTE B
Este formulario es su solicitud para la Parte B de Medicare
(seguro médico). Puede utilizar este formulario para
inscribirse en la Parte B:
• Durante su Período de Inscripción Inicial (IEP) cuando sea
elegible para Medicare por primera vez
• Durante el Período de Inscripción General (GEP) del
1 de enero al 31 de marzo de cada año
• Si es elegible para un Período de Inscripción Especial (SEP).
Período de Inscripción Inicial
Su IEP es la primera oportunidad que tiene de inscribirse en
la Parte B. Dura 7 meses. Empieza 3 meses antes del mes en
que usted cumple 65 años y termina 3 meses después de
cumplirlos. Si tiene Medicare por discapacidad, su IEP
comienza 3 meses antes del mes 25 de recibir los beneficios
por discapacidad del Seguro Social y finaliza 3 meses
después del mes 25 de recibir los beneficios por
discapacidad del Seguro Social. Para que la cobertura de la
Parte B comience el mes que cumple 65 años (o el mes 25
de recibir los beneficios del seguro de discapacidad), deberá
inscribirse en los 3 primeros meses de su IEP. Si se inscribe
en cualquiera de los 4 meses restantes, la cobertura de la
Parte B comenzará posteriormente.
Período de Inscripción General
Si no se inscribe en la Parte B durante su IEP, puede hacerlo
durante el GEP. El GEP se extiende desde el 1 de enero hasta el
31 de marzo de cada año. Si se inscribe durante el GEP, su
cobertura de la Parte B comenzará el mes siguiente al de su
inscripción. Es posible que tenga que pagar una multa por
inscripción tardía si se inscribe durante el GEP. El costo de la
prima de la Parte B aumentará un 10% por cada período de
12 meses en el cual podría haber tenido la Parte B, pero no se
inscribió. Es posible que tenga que pagar esta multa por
inscripción tardía mientras tenga cobertura de la Parte B.

Período de Inscripción Especial
Si no se inscribe en la Parte B durante su IEP, puede inscribirse
sin pagar multa por inscripción tardía durante un Período de
Inscripción Especial (SEP). Puede aprovechar un SEP cuando
haya finalizado su IEP. Los SEP más comunes se aplican a las
personas mayores que trabajan, a personas con discapacidad y
a los voluntarios internacionales. Si cree que puede ser elegible
para un SEP, póngase en contacto con el Seguro Social llamando
al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778.
SEP para Condiciones Excepcionales
Si, debido a una condición excepcional, no se inscribió en la
Parte A o B de la prima de Medicare durante su IEP, GEP o SEP,
puede inscribirse durante un SEP para Condiciones
Excepcionales. Si cree que puede ser elegible para un SEP por
Condiciones Excepcionales, complete el formulario CMS 10797
(Solicitud de Medicare Parte A y Parte Especial Período de
Inscripción (Circunstancias Excepcionales)). Visite
cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/cms-formslist/cms10797
Personas mayores que trabajan o con discapacidad
Dispondrá de un período de inscripción especial (SEP) si está
cubierto por un plan de salud colectivo (GHP) basado en su
empleo actual. Para aprovechar este período de inscripción
especial, debe:
• Tener 65 años o más y estar empleado en la actualidad
• Ser cónyuge de una persona empleada y estar cubierto por
el GHP de la empresa de su cónyuge en función de su
empleo actual.
• Ser menor de 65 años, tener una discapacidad y estar
cubierto por un GHP basado en su empleo actual o en el de
su cónyuge.
Puede inscribirse en la Parte B en cualquier momento mientras
tenga cobertura de un GHP basada en el empleo actual o
durante los 8 meses siguientes a la finalización de la cobertura
o del empleo, lo que ocurra primero. Si se inscribe mientras
tiene cobertura de un GHP basado en el empleo actual o
durante el primer mes completo en que ya no tenga esta
cobertura, su cobertura de la Parte B comenzará el primer día
del mes en que se inscriba. También puede elegir que su
cobertura comience en cualquiera de los 3 meses siguientes.
Si se inscribe durante cualquiera de los 7 meses restantes de
su SEP, la cobertura de la Parte B comenzará el mes siguiente a
su inscripción.
Además de esta solicitud, también tendrá que pedir a su
empleador que llene y envíe el formulario "Solicitud de
información sobre el empleo" (CMS-L564/CMS-R-297) con
su solicitud.
NOTA: La cobertura COBRA o un plan de salud para
jubilados no se considera cobertura de un plan de salud
colectivo basado en el empleo actual.
Voluntarios internacionales
Dispondrá de un período de inscripción especial si trabajó como
voluntario fuera de los Estados Unidos durante al menos 12
meses en una organización exenta de impuestos y tuvo un
seguro médico (a través de la organización) que le
proporcionaba cobertura mientras durara el servicio voluntario.

CMS-40B (01/24)

3

Forma Aprobada
OMB No. 0938-1230
Expira: 04/24

INSTRUCCIONES PASO A PASO PARA LLENAR ESTA SOLICITUD
1.

Su número de Medicare:
Escriba su número de Medicare.

2.

Nombre:
Escriba su nombre tal como lo hizo cuando solicitó el
Seguro Social o Medicare. Escriba su apellido, nombre y
segundo nombre en ese orden. Si no tiene segundo
nombre, deje el espacio en blanco.

3.

Dirección postal:
Escriba su dirección postal completa, incluya el número y el
nombre de la calle, el apartado postal o ruta en este campo.

4.

Ciudad, Estado y Código Postal:
Escriba el nombre de la ciudad, el estado y el código
postal de la dirección postal.

5.

Número de teléfono:
Escriba su número de teléfono de 10 dígitos, incluido el
código de área.

6.

¿Desea inscribirse en la Parte B de Medicare (seguro
médico)?
Marque "SÍ" en este campo si desea inscribirse en la Parte
B de Medicare, que proporciona seguro médico dentro de
las pautas de Medicare. Sólo puede inscribirse utilizando
este formulario si ya tiene la Parte A de Medicare (seguro
de hospital). Si su respuesta a esta pregunta es "NO",
entonces no necesita llenar esta solicitud. Esta solicitud es
para inscribirse y recibir el seguro médico de Medicare.
Si no tiene la Parte A y desea inscribirse, póngase
en contacto con el Seguro Social llamando al
1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778.

7a. ¿Tiene actualmente (o ha tenido) cobertura en un plan de
salud colectivo de su empresa o sindicato? Seleccione una
opción: SÍ o NO. En general, un plan de salud colectivo es
aquel que ofrece una empresa u organización de
trabajadores que proporciona cobertura médica a los
empleados y sus familias. Si selecciona "SÍ", conteste el
punto 7c.
7b. ¿Es actualmente (o fue) voluntario internacional de una
organización sin fines de lucro y también tiene
cobertura de salud proporcionada por dicha
organización? Seleccione una opción: SÍ o NO. Para más
información sobre los voluntarios internacionales,
consulte la nota de la página 2. Si selecciona "SÍ",
conteste el punto 7c.

(7c. continuación)
Si respondió SÍ a la pregunta 7b, escriba información sobre
su cobertura médica mientras trabajaba como voluntario
fuera de los EE.UU. Debe indicar tanto las fechas en las que
trabajó como voluntario para la organización sin fines de
lucro que le proporcionó cobertura médica en la tercera
columna del cuadro, como las fechas en las que tuvo
cobertura médica en la segunda columna del cuadro.
Indique las fechas de inicio y fin de cada concepto. Si aún
no ha finalizado, seleccione "NO HA FINALIZADO". Escriba
todas las fechas en formato MM/AAAA. Si necesita más
espacio, añada la información en el apartado
Observaciones de la pregunta 9.
8.

¿Tiene actualmente (o ha tenido) un empleador o entidad
que le haya solicitado (o exigido) que se inscriba en la Parte
B? Seleccione una opción: SÍ o NO. Si seleccionó SÍ, indíquelo
en el apartado de observaciones de la pregunta 9. Envíe la
documentación junto con este formulario.

9.

Observaciones:
Incluya cualquier observación o comentario en el
formulario para aclarar la información sobre su solicitud de
inscripción.

10. Firma manuscrita:
Firme con su nombre en esta sección del mismo modo que
lo haría en cualquier otro documento oficial. No escriba con
letra de imprenta. Si no sabe firmar, coloque una marca "X"
en este campo. En este caso, necesitará un testigo y este
deberá responder las preguntas 12, 13 y 14.
11. Fecha de la firma:
Indique la fecha en que firmó la solicitud.
12. Firma del testigo:
En caso de que en la pregunta 10 el solicitante firme con
una "X" en lugar de hacerlo con su firma manuscrita, se
necesita la firma de un testigo que demuestre que la
persona que firma la solicitud es la persona representada
en la solicitud.
13. Fecha de la firma:
Si un testigo firma esta solicitud, el testigo debe
anotar la fecha de la firma.
14. Dirección del testigo:
Si un testigo firma esta solicitud, debe indicar la dirección
del testigo.

7c. Indique las fechas de empleo (o trabajo voluntario) y
cobertura médica: Conteste este punto solo SÍ respondió
afirmativamente a los puntos 7a o 7b. Únicamente tiene
que mencionar el trabajo y la cobertura médica que haya
tenido desde que cumplió 65 años. Si respondió
afirmativamente a la pregunta 7a, escriba información
sobre la cobertura médica de su empresa (o la de su
cónyuge). Indique las fechas en las que usted (o su
cónyuge) trabajó para la empresa que le proporcionó la
cobertura médica en la primera columna del cuadro, y las
fechas en las que tuvo cobertura médica en la segunda
columna del cuadro.
INSTRUCCIONES: CMS-40B (01/24)

4